医疗保险行业报告-PDF版

22002222年年度度商商业业健健康康保保险险经经营营数数据据分分析析报报告告中国保险行业协会健康保险专业委员会2023年7月目录一,人身险公司业务发展情况,1,一,主悹发展特点,1,二,发展情况分.

59人已浏览 2023-09-23 25页 5星级

微信公众号,今日保条,收集整理,版权归原作者保险行业资料分享,若有侵权,及时联系删除2022健康与养老保险保障指数业人员,各种灵活就业人员等特定人群保障力度,促进商业养老保险高质量发展,7,丰富年金保.

36人已浏览 2023-09-12 120页 5星级

姓名：丁丹（分析师）邮箱：电话：0755-23976735证书编号：S0880514030001201医保规则持续优化、透明化医保谈判2016年试点后2017年首次正式实施，2018年国家医保局才成立，政策和规则都在不断细化和动态调整中，方向是更合理、更贴近临床不断优化、透明化，有利于企业建立合理的预期、经营策略合理布局。0203扩大临床价值购买是医保不变的方向我们认为医保政策方向不变：继续支持真创新、真获益，并提升对创新的支付水平。国家医保局7月发布的谈判药品续约规则（2023 年版征求意见稿）重点变化显示：医保对创新的支付意愿是提升的。国产创新药空间可期2022年医保基金2.4万亿元支出中，新药支付为482亿元。随着新药及其新适应症不断获批，医保纳入范围不断扩大，创新药商业化还有很大提升空间。OYcVlVlYkWfUEVcVlY6MaOaQsQpPmOpMiNpPoRiNnPnN7NqQuNMYtOvMMYrRoM3/CONTENTS0102034国谈规则不断优化，扩大临床价值购买是不变的方向数据来源：国家医保局，国泰君安证券研究医保谈判2016年试点后2017年首次正式实施，2018年国家医保局才成立，政策和规则都在不断细化和动态调整中，方向是更合理、更贴近临床；2022年对续约规则具体化，且配套开放数据平台，有利于企业建立合理的降价预期；2023年意见征求稿进一步优化，提升支付水平。501国家医保局基本医疗保险用药管理暂行办法2020年 4月意见征求，7月正式发布第十八条【谈判续约】原则上谈判药品协议有效期为2年。协议期满后，如谈判药品仍为独家、周边国家及地区价格等市场环境未发生重大变化、未调整限定支付范围或虽然调整了限定支付范围但对医保基金影响较小的，根据协议期内医保基金实际支出（以医保部门统计为准）与谈判前企业提交的预算影响分析进行对比，按差异程度降价，并续签协议。具体降价规则另行制定。谈判药品续约规则是已实践原则的“具体化”谈判药品续约规则2022年6月发布调整规则透明化、具体化核心规则保持一致：核心规则保持一致：以医保基金实际支出和企业预算计算比值A和B为2022年发布文件的核心规则配套政策跟进落地：配套政策跟进落地：6月30日，国家医保局发布关于公布“协议期内谈判药品医保支付数据查询”模块的公告，向谈判药品企业开放了协议期内谈判药品医保基金支付数据查询渠道。数据来源：国家医保局，国泰君安证券研究62023014;20222023202565!020402025315306050 2270p 23 数据来源：国家医保局，国泰君安证券研究7谈判药品续约规则分为三类规则一纳入常规目录管理规则二简易续约规则三重新谈判按照销售越大，续约时价格越要下降的原则，实际支出大于预算一定百分比，续约时支付标准要相应下降一定比例，支出金额越大，超出预算越多，降价幅度越大。更多面对还在成长期的产品。无需谈判，不占用专家资源。专家资源聚焦在超出预算较大的高速增长产品。非独家产品；或2019年谈判进入目录，且连续两个协议周期均未调整支付标准和支付范围的独家药品；谈判进入目录且连续纳入目录“协议期内谈判药品部分”超过 8 年的药品基本为成熟度较高的产品。数据来源：国家医保局，国泰君安证券研究8比值 A未来两年 因调整支付范围所致的基金支出预算 增加值本协议期 基金支出预算和基金实际支出中的高者比值 B基金实际支出基金支出预算不调整支付范围指协议到期的谈判药品。调整支付范围指协议期内，因新增适应证或功能主治发生重大变化的药品，企业主动申报调整支付范围的谈判药品。谈判药品简易续约规则按支付范围分为两大类数据来源：国家医保局，国泰君安证券研究2025年起以实际纳入医保支付范围的药品费用计算此前按销售额65%计算（实际报销比例或低于65%、销售额含off-label）9简易续约降幅由“双因素”法测算：支出增量比 支出量级 基金年均实际支出2 2亿，不增加2-1010亿，下调幅度增加2个百分点10-2020亿，下调幅度增加4个百分点20-4040亿，下调幅度增加6个百分点4040亿，下调幅度增加10个百分点基金年均支出预算的增加值2 2亿，不增加2-1010亿，下调幅度增加2个百分点10-2020亿，下调幅度增加4个百分点20-4040亿，下调幅度增加6个百分点4040亿，下调幅度增加10个百分点 不调整支付范围调整支付范围数据来源：国家医保局，国泰君安证券研究支出增量比支出量级2025年节点调增为：3 3亿15亿30亿60亿2025年节点调增为：3 3亿15亿30亿60亿10A221010202040401100%5%7%90 0!%不调整支付范围的续约规则不调整支付范围的续约规则2025年起A331515303060601100%5%7%90 0!%简易续约降幅仍将落在0-25%，显著低于首谈降幅数据来源：国家医保局，国泰君安证券研究014 A2023意见征求稿原文表述：11/CONTENTS010203121320192023/6/164243428256#74475随着新药和新适应症获批推进，医保的准入范围逐年扩大数据来源：医保局，医药魔方，国泰君安证券研究145创新药的医保支付水平还有较大提升空间59 482 2万数据来源：卫健委卫生统计年鉴、医保局，医药魔方，国泰君安证券研究15国产创新药商业化市场空间依旧可期关键假设：销售额仅统计国产创新西药，含部分专利过期的国产原研药 未纳入国产新冠创新药物 未纳入进口创新药及概念验证阶段之后被中国药企license in的创新药物 根据IMS等第三方数据，我们估算2021年全球创新药市场规模约8000亿美元，2025年约9500亿美元国产新药集群式创新落地，成为主要增速贡献助力,与之前依靠PD-1单品种贡献增量有明显不同；重磅药品保持稳定，国产PD-1（2021年 90亿销售额）、丁苯酞（2021年 66亿销售额）等；布局逐步呈现差异化，国产创新药展示出小分子/大分子/基因细胞疗法多药物范式、肿瘤/神经/自免多适应症百花齐放的格局；国际市场放量，特别是两个全球重磅BIC药物：传奇生物的西达基奥伦赛及百济神州的泽布替尼有望贡献明显增量数据来源：IMS，中金企信，各公司公告，国泰君安证券研究。备注：部分数据为估算值。国产创新药市场规模预测：国产创新药市场驱动因素：580580亿元17001700亿元CAGR 311 21E全球占比1.0 25E全球占比2.5/CONTENTS01020317110 253 451 671 958 1278 1752 2477 3432 4276 5047 6180 7645 9117 10645 12543 14964 19386 23440 27697 31500 36156 42640 910 xIC37A9%$0!%0 00000010000150002000025000300003500040000450002000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022全国医保累计结余（亿元）及增速全国医保累计结余（亿元）及增速以收定支，稳健运行医保基金累计结余迭创新高2023年1-5月，全国医保基金累计结余达4.60万亿，延续之前攀升趋势。与既往几年不同的是，2023年上半年收入端受到影响不大，但支出端快速增加，2023年1-5月医保当期累计结余达3399亿元，较2020-2021年同期（1635/2715亿元）显著提高，但较2022年（4310亿元）有明显下滑。但支出骤增不是常态，预计一过性诊疗量释放 新冠集中就诊 低基数影响消退后，H2医保基金支出增速逐步回归平稳水平。1-5月4.60万亿数据来源：医保局，国泰君安证券研究0318诊疗需求恢复 低基数效应，2023年1-5月支出增速较高 疫情期间对收入端的政策医保缴费缓缴期后四季度整体收支有所恢复。2022年7月国家医保局等四部门联合发文对中小微企业实施阶段性缓缴职工医保单位缴费，预计缓缴规模1500亿。缓缴期后，除年末受疫情影响下，四季度整体收支情况有所恢复。疫情影响就诊支出 基数效应数据来源：医保局，国泰君安证券研究8.1#.1%-20%-10%0 0P%全国当年累计收入与支出增速（截止全国当年累计收入与支出增速（截止20232023年年5 5月）月）当年累计收入增速当年累计支出增速2020年H1疫情影响收支（就诊、缓缴、减免）2020年H2疫情后恢复性增长2022年H1疫情影响就诊支出 高基数影响2023年H1疫放开后就诊量骤增 22H1低基数，支出骤增19医保基金当期单月结余率波动较大单月数据波动历来较大，不宜线性外推职工医保收入主要来自企业扣缴居民医保收入主要来自财政补贴数据来源：医保局，国泰君安证券研究03-100%-80%-60%-40%-20%0 %单月收支结余率增速（截止单月收支结余率增速（截止20232023年年5 5月月）当月合计结余当月职工医保结余率当月居民医保结余率20THANKS FORLISTENING

33人已浏览 2023-07-20 21页 5星级

目录医疗保障安全网的内涵界定一,安全网的概念解析,社会安全网,的概念,社会安全网,的应用范围二,医疗保障安全网的界定,医疗保障安全网的语境界定,医疗保障安全网的定义归纳一,秉持,人民至上,生命至上,理.

44人已浏览 2023-06-12 71页 5星级

1医保谈判历年演进 2历年谈判结果回顾 之 独家新准入 3历年谈判结果回顾 之 竞价准入 4历年谈判结果回顾 之 续约 5医保谈判准入启示 收录于合集#22年医保目录剖析 3上一篇【22年医保目录剖析】药企如何塑造价值、建立生态、做深落地？喜欢此内容的人还喜欢跨国药企在中国|强生、安进、GE医疗、碧迪、阿斯利康、赛诺菲、诺和诺德、艾普、武田等公司新动态医药健闻第九届中国生物医药创新合作大会正式官宣，中国生物医药产业价值榜同步开启参评通道医耘科技佳期如许，IQVIA邀您共赴CMAC年会同号其它内容IQVIA艾昆纬

72人已浏览 2023-04-12 10页 5星级

请务必阅读正文后的声明及说明请务必阅读正文后的声明及说明 Table_Info1Table_Info1计算机计算机 Table_Date发布时间：发布时间：2023-04-07 Table_Invest优于大势优于大势 上次评级:优于大势 Table_PicQuote历史收益率曲线 Table_Trend涨跌幅（%）1M 3M 12M 绝对收益 155%相对收益 1621%Table_Market行业数据 成分股数量（只）347 总市值（亿）49029 流通市值（亿）39814 市盈率（倍）56.4 市净率（倍）6.4 成分股总营收（亿）5457 成分股总净利润（亿）370 成分股资产负债率（%）43.9 Table_Report相关报告 关注 AI 数据&算力&入口应用价值，医保数据要素持续推进-20230405 能源数字化智能化发展意见出炉，相关企业有望受益-20230402 AI&数据要素热度持续升温，关注超级入口低估价值-20230327 Table_Author 证券分析师：吴源恒证券分析师：吴源恒 执业证书编号：S0550522100004 15767875282 Table_Title证券研究报告/行业深度报告 医保数据要素突破临界点，医保医保数据要素突破临界点，医保 IT 成摆渡人成摆渡人-数据要素行业专题：医保数据数据要素行业专题：医保数据报告摘要：报告摘要：Table_Summary医保局成立后，新医保系统快速推进，顶层与行业政策促进医保数据开医保局成立后，新医保系统快速推进，顶层与行业政策促进医保数据开放共享。放共享。2018年 5月 31 日，国家医保局正式挂牌，2022年全国统一的医保信息平台建成投用。医保行业进入挖掘全国医保大数据新动能的新阶段。同时，政策不断落地支持医保改革，促进医保数据开放共享，鼓励商业保险有效补充医疗保险。“十四五”全民医疗保障规划提出“建设智慧医保”的发展目标，强调“医保大数据和智能监控全面应用”；“数据二十条”提出了推进实施公共数据确权授权机制。2023年 3 月 23日，中办国办印发了关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见，提出“加强健康医疗大数据共享交换与保障体系建设”。数字中国建设规划中提出建设公共卫生领域国家数据资源库，预计医保医疗数据会成为优先落地的数据要素开放领域。惠民保珠玉在前，更广阔的医保数据要素市场将紧随其后蓬勃发展，惠民保珠玉在前，更广阔的医保数据要素市场将紧随其后蓬勃发展，商商业业落地落地突破突破临界点临界点。早在 2018 年，商业保险公司就在医疗保险 IT 行业多有布局，平安、国寿等纷纷入股。但由于数据要素的利用壁垒未能取得较大进展。过去医保数据要素发展主要面临三大痛点：数据政策管控严、数据收集质量差、数据流通效率低。随着政策逐步落地、医保大数据体系建设逐渐成熟，惠民保已经迈出了医保数据要素落地第一步，截至 2022 年底，总参保人次已达 2.98 亿。医保和商业保险是多层次医疗保障体系的主体层和补充层，推进两者数据信息的互联互通对双方主体的高质量发展大有裨益，也能更好地满足人民多元化风险保障需求，商业模式突破临界点即将到来。医保数据要素市场空间高达百亿元，医保数据要素市场空间高达百亿元，助力保险获客端降本增助力保险获客端降本增收收，赔付端，赔付端 提高效率、降低骗保风险。提高效率、降低骗保风险。医保供应商对医保数据要素的商业模式探索已经成熟，比如天津的保险机构在当地医院推行依托联网结算的商保直赔经营模式，打通商业医疗保险无缝衔接基本医疗保险的“最后一公里”，截至 2023年 3月 31 日，累计结算金额达 2.7亿元。未来医保数据要素的商业模式里，为实现医院、医保、商业保险之间共享医疗公共数据，需要医保数据服务厂商提供相关的数据清洗、传输、接入、隐私安全、数据分析、用户画像等服务。医保数据厂商为商业保险提供的服务主要包括：获客端帮商业保险挖掘客户降本增收；赔付端通过数据对接提高赔付效率，借助医保高可信数据降低骗保风险。经我们测算，在服务费率 5%，医保数据要素渗透率 30%假设下，医保数据厂商市场空间在 2023/2024/2025分别可达 87/103/132 亿元。相相关标的：久远银海关标的：久远银海、山大地纬山大地纬、创业慧康创业慧康、中科江南中科江南、东软集团东软集团、易联众易联众、国新健康国新健康、博思软件博思软件、万达信息、万达信息。风险提示：相关政策推进不及预期，下游公司应用进展不及预期。风险提示：相关政策推进不及预期，下游公司应用进展不及预期。Table_CompanyFinance-30%-20%-10%0 0 22/42022/72022/102023/1计算机沪深300 请务必阅读正文后的声明及说明请务必阅读正文后的声明及说明 2/38 计算机计算机/行业深度行业深度 目目 录录 1.行业背景与政策行业背景与政策.4 1.1.机构建立：国家医保局挂牌，资源整合联动顺畅.4 1.2.系统完善：新医保系统快速推进，全国统一平台建设完成.5 1.3.政策支持：顶层与行业政策促进医保数据开放共享.6 2.医保数据要素发展历程医保数据要素发展历程.11 2.1.医保数据要素过去发展的三大痛点.11 2.2.新政策带来新机遇，医疗数据商用临界点到来.15 3.医保数据要素的商业模式介绍与市场空间测算医保数据要素的商业模式介绍与市场空间测算.16 3.1.信息化建设：医保系统建设如火如荼，DRG/DIP 解决方案需求巨大.17 3.2.医保数据流通服务费：数据服务厂商收取信息服务费，成医保数据要素摆渡人.19 3.2.1.获客端：打通医疗数据流通壁垒，实现获客降本增效.22 3.2.2.赔付端：医疗信息更新及时准确，有效提高赔付效率，降低骗保风险.22 3.3.医保数据要素市场空间高达百亿元.23 4.相关公司布局相关公司布局.25 4.1.久远银海.26 4.2.山大地纬.27 4.3.创业慧康.28 4.4.中科江南.29 4.5.东软集团.30 4.6.易联众.31 4.7.国新健康.32 4.8.博思软件.33 4.9.万达信息.34 5.投资建议投资建议.35 6.风险提示风险提示.36 图表目录图表目录 图图 1：中国医保体系的发展历史：中国医保体系的发展历史.4 图图 2：国家医保局的成立整合多方资源：国家医保局的成立整合多方资源.5 图图 3：惠民保与大病保险、基本医保和商业保险的关系：惠民保与大病保险、基本医保和商业保险的关系.16 图图 4：久远银海医保核心业务经办系统规划与架构：久远银海医保核心业务经办系统规划与架构.17 图图 5：DRGs 的分组路径与应用价值的分组路径与应用价值.18 图图 6：久远银海：久远银海 DRGs3 端产品平台架构端产品平台架构.19 图图 7：医保数据厂商商业模式：医保数据厂商商业模式.20 图图 8：医保数据要素流通模式：医保数据要素流通模式.21 BVbWiXiY9XkXsXvUvU8OaOaQnPoOsQsRiNnNqMiNqRoOaQrRoOMYnPpNuOmNpQ 请务必阅读正文后的声明及说明请务必阅读正文后的声明及说明 3/38 计算机计算机/行业深度行业深度 图图 9：2021 年中国医保信息系统厂商市场份额年中国医保信息系统厂商市场份额.26 图图 10：久远银海：久远银海 2018-2022 年营收、归母净利润（亿元）年营收、归母净利润（亿元）.27 图图 11：久远银海：久远银海 2018-2022 年销售毛利率、净利率年销售毛利率、净利率.27 图图 12：山大地纬：山大地纬 2018-2022 年营收、归母净利润（亿元）年营收、归母净利润（亿元）.28 图图 13：山大地纬：山大地纬 2018-2022Q3 年销售毛利率、净利率年销售毛利率、净利率.28 图图 14：创业慧康：创业慧康 2018-2022Q3 营收、归母净利润（亿元）营收、归母净利润（亿元）.29 图图 15：创业慧康：创业慧康 2018-2023Q3 销售毛利率、净利率销售毛利率、净利率.29 图图 16：中科江南：中科江南 2018-2022 年营收、归母净利润（亿元）年营收、归母净利润（亿元）.30 图图 17：中科江南：中科江南 2018-2022 年销售毛利率年销售毛利率、净利率、净利率.30 图图 18：东软集团：东软集团 2018-2022Q3 营收、归母净利润（亿元）营收、归母净利润（亿元）.31 图图 19：东软集团：东软集团 2018-2022Q3 年销售毛利率、净利率年销售毛利率、净利率.31 图图 20：易联众：易联众 2017-2021 年营收、归母净利润（亿元）年营收、归母净利润（亿元）.32 图图 21：易联众：易联众 2017-2021 年销售毛利率、净利率年销售毛利率、净利率.32 图图 22：国新健康：国新健康 2017-2021 年营收、归母净利润（亿元）年营收、归母净利润（亿元）.33 图图 23：国新健康：国新健康 2017-2021 年销售毛利率、净利率年销售毛利率、净利率.33 图图 24：博思软件：博思软件 2018-2022Q3 年营收、归母净利润（亿元）年营收、归母净利润（亿元）.34 图图 25：博思软件：博思软件 2018-2022Q3 年销售毛利率、净利率年销售毛利率、净利率.34 图图 26：万达信息：万达信息 2018-2022Q3 年营收、年营收、归母净利润（亿元）归母净利润（亿元）.35 图图 27：万达信息：万达信息 2018-2022Q3 年销售毛利率、净利率年销售毛利率、净利率.35 表表 1：各省市细分数据要素政策（部分）：各省市细分数据要素政策（部分）.10 表表 2：医疗、医保：医疗、医保 IT 公司的商业保险公司入股情况公司的商业保险公司入股情况.12 表表 3：惠民保与百万医疗险对比：惠民保与百万医疗险对比.16 表表 4：惠民保带来的医保数据厂商市场空间测算：惠民保带来的医保数据厂商市场空间测算.23 表表 5：医保数据要素市场空间测算：医保数据要素市场空间测算.24 表表 6：商业健康险投保金额与赔付金额测算：商业健康险投保金额与赔付金额测算.24 请务必阅读正文后的声明及说明请务必阅读正文后的声明及说明 4/38 计算机计算机/行业深度行业深度 1.行业背景与政策行业背景与政策 新中国成立后，我国建立了公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗。改革开放后，我国计划经济向市场经济转型，相应的医疗保障体系进行改革和完善。1998年至 2008年，为解决日益严重的医疗费用增长和医疗卫生浪费，建立医疗保障约束机制。2009年，中共中央国务院提出了建立多层次医疗保障体系。2020 年，中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见中明确强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接。多层次医疗保障已经突破传统基于医疗费用补充型，向服务补充型和互补型发展。图图 1：中国医保体系的发展：中国医保体系的发展历史历史 资料来源：黄国武中国多层次医疗保障发展思辨:基本多层向多元多层转型、东北证券 1.1.机构建立：国家医保局挂牌，资源整合联动顺畅 医保局的成立将消除资源分割格局，使医疗保险基金使用效率得到提升，统一的信医保局的成立将消除资源分割格局，使医疗保险基金使用效率得到提升，统一的信息系统将大幅度降低制度运行成本。息系统将大幅度降低制度运行成本。2018 年 5 月 31 日，国家医保局正式挂牌，将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责，国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合，组建国家医疗保障局，作为国务院直属机构。这将有利于促进公平，让每个人都在同一制度下享受保障，统一管理医保制度，有利于发挥医保对医疗行为的监管作用，减少医保资金的花费，控 请务必阅读正文后的声明及说明请务必阅读正文后的声明及说明 5/38 计算机计算机/行业深度行业深度 制医疗费用不合理增长。此外，医保局的设立有利于“三医”联动，推动公立医院转变运行机制，从而更有效实现医改目标，让老百姓从中受益。对老百姓来说，虽然目前城镇职工医保的保障水平较高，居民医保、新农合仍难与其整合，但是归属同一个部门管理，为制度整合打下基础。图图 2：国家医保局的成立整合多方资源：国家医保局的成立整合多方资源 数据来源：中国医疗保险、东北证券 1.2.系统完善：新医保系统快速推进，全国统一平台建设完成 新医保平台及后续信息化建设快速推进。二十大报告提出“健全社会保障体系”，把保障人民群众病有所医作为国家医疗保障体系的核心目标。国家陆续发布“十四五”全民医疗保障规划、DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划、国家医保监管条例、关于进一步深化推进医保信息化标准化工作的通知、关于进一步深化医保信息平台便民服务应用的通知、医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）及深化医保异地就医改革等相关政策，深入推进“公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保”建设，全面提高医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化水平，充分表明数智化、标准化、网络化在建设现代化医疗保障体系中的重要地位。未来一段时间国家将持续加强优化医保领域便民服务。未来一段时间国家将持续加强优化医保领域便民服务。医保支付改革（DRG/DIP）、门诊费用跨省直接结算、基金使用监督和定点管理等方面要求，具体体现包括优化三重保障制度，加大医疗救助托底功能；着力推进 DRG/DIP支付方式改革，聚焦抓扩面、建机制、打基础、推协同，逐步推进统筹地区、医疗机构、病种、医保基金的全面覆盖；深化长护保险试点，减轻失能照护费用负担；支持医养结合发展，建立医防融合长效机制；建立应急救助机制，应对重大疾病救治风险。鼓励引导商保发展，发挥医商多元保障合力；健全网络安全和数据安全保护制度体系；加强医疗 请务必阅读正文后的声明及说明请务必阅读正文后的声明及说明 6/38 计算机计算机/行业深度行业深度 保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理，实施智能监管，强化监管覆盖，完善举报奖励，促进全民监督，强化现场检查、飞行检查，以提升监管效能，促进基金有效使用；实行信用管理，引导诚实守信；加强经办能力建设，大力推进服务下沉；适应新业态的服务，巩固提升参保质量；持续系统行风建设；不断延伸医保信息平台服务的深度和广度，持续提升智能化服务水平，推进公共服务标准化，医保电子凭证和移动支付广泛应用，就医结算更加便捷，实现一站服务、一窗办理、一单结算。全面提升医保数据治理水平，加快推进医保大数据应用，充分发挥医保大数据为民服务作用，坚持传统与创新并行，加快推动智能化同时提高适老化水平；全面建立医保信息化运维管理体系。2022 年，全国统一的医保信息平台建成投用。年，全国统一的医保信息平台建成投用。医保信息平台涵盖支付方式、跨省份异地就医、公共服务、药品和医用耗材招采等 14 个子系统，目前已陆续落地应用，可满足几百个统筹区多样化的业务需求。新平台已经在异地就医结算、支付方式改革、医保智能监管、药品集中采购、医药价格监测等领域发挥重要作用。新平台功能完备、响应高效、运行稳定，住院结算平均响应时间约 0.8 秒，比旧系统性能平均提升 3 至 5 倍。医保信息平台形成了标准全国统一、数据两级集中、平台分级部署、网络全面覆盖、项目建设规范、安全保障有力的平台格局，支撑医保跨区域、跨层级、跨业务、跨部门、跨系统的信息共享、业务协同和服务融通，实现医保业务“一网通办”“一窗办结”。医疗保障行业进入依托全国统一大平台，挖掘全国医保大数据新动能、打造全国医医疗保障行业进入依托全国统一大平台，挖掘全国医保大数据新动能、打造全国医保大服务新格局的新阶段。保大服务新格局的新阶段。平台建设的投入将继续保持增长，数据要素的价值将得以充分释放。国家将持续推进医保管理全领域、医保服务全流程、医保数据全周期应用，医保行业信息化投入将继续保持增长。1.3.政策支持：顶层与行业政策促进医保数据开放共享 政策不断落地支持医保改革，促进医保数据开放共享，鼓励商业政策不断落地支持医保改革，促进医保数据开放共享，鼓励商业保险有效补充医疗保险有效补充医疗保险保险。中国已基本建立了以基本医疗保险为主体，医疗救助为底线，补充医疗保险为共同发展的多层次医疗保障体系。2019 年实施的新版健康保险管理办法进一步肯定了健康险在我国多层次医疗保障体系的重要地位，鼓励保险公司开发多样的健康保险产品，支持保险公司开展健康管理服务。2020年 2 月颁布的中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见明确了促进多层次医疗保障体系发展，促进各类医疗保障互补衔接。国务院办公厅印发 深化医药卫生体制改革 2022 年重点工作任务指出，2022 年，中国将继续支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，更好地覆盖基本医疗保险不支付的费用。全民医疗保障的“十四五”规划也鼓励商业健康保险的发展。它鼓励产品创新，支持商业保险机构在医疗、疾病、康复、护理和生育等多个领域提供综合性健康保险产品和服务。逐步将新医疗技术、新药物和新设备应用纳入商业健康保险保障范围。“十四五”全民医疗保障规划 2021年 9 月 29日，国务院办公厅印发“十四五”全民医疗保障规划。规划特别提出了“建设智慧医保”的发展目标，并从管理、服务、基础设施等方面，提出了医保信息化建设的重点任务，包括加强信息基础设施建设、运用智慧医保加强管理、请务必阅读正文后的声明及说明请务必阅读正文后的声明及说明 7/38 计算机计算机/行业深度行业深度 提升服务水平、推进数据共享等。从“蓝图”中不难看出，随着数字技术与医疗领域的深入融合，医保的数字化、智慧化发展亦成为重要趋势，其对于提升医疗保障的可及性、公平性具有重要价值。规划在“总体要求”中强调：“建设智慧医保。医疗保障信息化水平显著提升，全国“建设智慧医保。医疗保障信息化水平显著提升，全国统一的医疗保障信息平台全面建成，互联网统一的医疗保障信息平台全面建成，互联网 医疗健康医保服务不断完善，医保医疗健康医保服务不断完善，医保大数据和智能大数据和智能监控全面应用，医保电子凭证普遍推广，就医结算更加便捷。”监控全面应用，医保电子凭证普遍推广，就医结算更加便捷。”在具体措施上，第一，是加强信息基础设施建设；第二，要运用智慧医保加强管理；第三，要提升医保便民服务水平；第四，也是与医保数据要素最为相关的一点，即推进数据共享。通过全国一体化政务服务平台，实现跨地区、跨部门数据共享，做好医保数据分级分类管理，探索建立与卫生健康、药监等部门信息共享机制。按规定探索推进医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台信息共享。如此，商业保险如此，商业保险便能利用医保数据进行客户画像分析从而扩大商业保险服务渗透的程度，使得商业便能利用医保数据进行客户画像分析从而扩大商业保险服务渗透的程度，使得商业保险成为基本医疗保保险成为基本医疗保险的有力补充，也真正成为构建多层次医疗保障体系的重要组险的有力补充，也真正成为构建多层次医疗保障体系的重要组成部分。成部分。“数据二十条”2022年 12月 19 日，中共中央、国务院对外公布了关于构建数据基础制度更好发挥数据要素作用的意见，即“数据二十条”。“数据二十条”在提出建立保障权益、合规使用的数据产权制度中，提出了推进实“数据二十条”在提出建立保障权益、合规使用的数据产权制度中，提出了推进实施公共数据确权授权机制。施公共数据确权授权机制。对各级党政机关、企事业单位依法履职或提供公共服务过程中产生的公共数据，加强汇聚共享和开放开发，强化统筹授权使用和管理，推进互联互通，打破“数据孤岛”。鼓励公共数据在保护个人隐私和确保公共安全的前提下，按照“原始数据不出域、数据可用不可见”的要求，以模型、核验等产品和服务等形式向社会提供，对不承载个人信息和不影响公共安全的公共数据，推动按用途加大供给使用范围。推动用于公共治理、公益事业的公共数据有条件无偿使用，探索用于产业发展、行业发展的公共数据有条件有偿使用。基于此，我们看到了医基于此，我们看到了医疗数据走出医院等医疗健康机构、进入数据要素市场流通的可能性。疗数据走出医院等医疗健康机构、进入数据要素市场流通的可能性。另外，“数据二十条”还提到了，要培育一批数据商和第三方专业服务机构。另外，“数据二十条”还提到了，要培育一批数据商和第三方专业服务机构。培育数据要素流通和交易服务生态。围绕促进数据要素合规高效、安全有序流通和交易需要，培育一批数据商和第三方专业服务机构。通过数据商，为数据交易双方提供数据产品开发、发布、承销和数据资产的合规化、标准化、增值化服务，促进提高数据交易效率。在智能制造、节能降碳、绿色建造、新能源、智慧城市等重点领域，大力培育贴近业务需求的行业性、产业化数据商，鼓励多种所有制数据商共同发展、平等竞争。有序培育数据集成、数据经纪、合规认证、安全审计、数据公证、数据保险、数据托管、资产评估、争议仲裁、风险评估、人才培训等第三方专业服务机构，提升数据流通和交易全流程服务能力。基于此，我们看到了医保基于此，我们看到了医保 IT 等企业作为等企业作为数据商和第三方专业服务机构，参与到数据要素流通的产业链条中的巨大潜力。数据商和第三方专业服务机构，参与到数据要素流通的产业链条中的巨大潜力。关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见 请务必阅读正文后的声明及说明请务必阅读正文后的声明及说明 8/38 计算机计算机/行业深度行业深度 2023 年 3 月 23 日，中办国办印发了关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见，对进一步完善医疗卫生服务体系提出了一系列要求和举措。值得关注的是，意见值得关注的是，意见特别提出了要加强医疗服务体系的信息化支撑。发展“互联网特别提出了要加强医疗服务体系的信息化支撑。发展“互联网 医疗健康”，建设面医疗健康”，建设面向医疗领域的工业互联网平台，加快推进互联网、区块链、物联网、人工智能、云向医疗领域的工业互联网平台，加快推进互联网、区块链、物联网、人工智能、云计算、大数据等在医疗卫计算、大数据等在医疗卫生领域中的应用，加强健康医疗大数据共享交换与保障体生领域中的应用，加强健康医疗大数据共享交换与保障体系建设。系建设。建立跨部门、跨机构公共卫生数据共享调度机制和智慧化预警多点触发机制。推进医疗联合体内信息系统统一运营和互联互通，加强数字化管理。加快健康医疗数据安全体系建设，强化数据安全监测和预警，提高医疗卫生机构数据安全防护能力，加强对重要信息的保护。数字中国建设整体布局规划 2023年 2 月 27日，中共中央、国务院印发了数字中国建设整体布局规划。具体而言，规划对医疗数据要素的促进作用如下：构建国家数据管理体制机制，健全各级数据统筹管理机构构建国家数据管理体制机制，健全各级数据统筹管理机构：规划要求建立健全国家数据管理体制机制，以及各级数据统筹管理机构，这将有助于提高医疗数据的管理水平和效率，从而更好地保护和利用医疗数据。推动公共数据汇聚利用，建设公共卫生、科技、教育等重要领域国家数据资源库推动公共数据汇聚利用，建设公共卫生、科技、教育等重要领域国家数据资源库：规划提出要建设公共卫生、科技、教育等领域的国家数据资源库，这将有助于医疗数据的汇聚和利用，促进医疗信息化和数字化进程，为医疗健康服务提供更加精准、高效、便捷的支持。释放商业数据价值潜能，加快建立数据产权制度，开展数据资产计价研究，建立数释放商业数据价值潜能，加快建立数据产权制度，开展数据资产计价研究，建立数据要素按价值贡献参与分配机制据要素按价值贡献参与分配机制：规划提出要释放商业数据价值潜能，加快建立数据产权制度，这将有助于医疗机构和企业更好地利用医疗数据，推动医疗信息化和数字化进程，提高医疗服务的质量和效率。推动数字技术和实体经济深度融合，在医疗领域加快数字技术创新应用推动数字技术和实体经济深度融合，在医疗领域加快数字技术创新应用：规划提出要在医疗领域加快数字技术创新应用，这将有助于推动医疗信息化和数字化进程，提高医疗服务的质量和效率。同时，数字技术的应用还可以帮助医疗机构提高管理效率、降低成本，促进医疗行业的可持续发展。各省市细分数据要素政策 各地数据要素政策如雨后春笋般出台，与“数据要素各地数据要素政策如雨后春笋般出台，与“数据要素 20 条”形成呼应，将促使数据条”形成呼应，将促使数据要素从政策推向正式落地。要素从政策推向正式落地。促进数据资源的汇聚、共享、开放和流通，提高数据的供给质量和利用效率，激发数据的创新价值和经济价值。此外，还有助于探索建立数据要素市场体系，制定数据确权、定价、交易、资产化等相关规则和标准，培育数据交易平台和市场主体，加强数据交易监管和安全保护。最后，有利于使数据产业集群等落地，支持大数据、云计算、人工智能等领域的创新应用，推动数字经济与实体经济深度融合，助力产业转型升级和高质量发展。为加快公共数据有序开发利用，培育数据要素市场，杭州市数据资源管理局起草了杭州市数据资源管理局起草了杭州市公共数据授权运营实施方案（试行）（征求意见）杭州市公共数据授权运营实施方案（试行）（征求意见）请务必阅读正文后的声明及说明请务必阅读正文后的声明及说明 9/38 计算机计算机/行业深度行业深度，从 2023 年 2 月 17 日至 2023 年 3 月 18 日公开向社会征求意见。方案对于医疗数据要素利用的促进措施如下：加强公共数据资源基础加强公共数据资源基础：方案要求加强公共数据资源的统筹管理、整合归集和共享利用，建立完善的人口、法人、宏观经济、自然资源和空间地理等基础数据库，健全常态化公共数据供需对接机制，实现公共数据应归尽归。这些措施为医疗数据提供了更加丰富的基础数据资源，有利于更好地支持医疗数据的开发和利用。构建公共数据授权运营平台构建公共数据授权运营平台：方案要求依托一体化智能化公共数据平台建设公共数据授权运营平台，为加工使用主体提供加工处理授权运营公共数据服务的特定安全域。这将为医疗数据的加工和运营提供更加便捷、安全的平台，有利于促进医疗数据的开发和利用。建立健全公共数据授权运营工作机制建立健全公共数据授权运营工作机制：方案要求建立公共数据授权运营相关制度规范和工作机制，明确授权主体、工作流程、条件、数据加工处理模式、授权期限、收益分配等。这些措施有利于规范医疗数据的授权和利用行为，促进医疗数据的规范、安全和可持续发展。推动重点场景应用推动重点场景应用：方案提出了医疗健康领域的重点场景应用，如疾病智能筛查诊断场景、普惠健康险场景、健康管理场景等，通过融合医疗数据和其他相关数据，推动医疗数据的应用和创新，促进医疗行业的发展和提升。请务必阅读正文后的声明及说明请务必阅读正文后的声明及说明 10/38 计算机计算机/行业深度行业深度 表表 1：各省市细分数据要素政策（部分）：各省市细分数据要素政策（部分）地地区区 政策政策 主要内容主要内容 北京市 北京市数字经济全产业链开放发展行动方案 该行动方案旨在建成活跃有序的数据要素市场体系，让数据要素赋能经济高质量发展，将北京打造成为数字经济全产业链开放发展和创新高地。天津市 天津市加快数字化发展三年行动方案（2021-2023年）要完善数据要素市场的规则和机制，推进数据的生产、确权、流通、应用和收益分配，建立数据共享、开放、融通的服务体系，打造北方大数据交易中心和数据企业集群，形成覆盖京津冀的数据要素市场。上海市 推进上海经济数字化转型赋能高质量发展行动方案（2021-2023年）探索建立数据要素市场体系，加快数据的流通、开放、创新应用，打造国际数据港。要培育数据经纪、数据信托、数据审计等新业态，培育规范的数据交易平台和市场主体，建设高质量的开放数据集，建设临港“信息飞鱼”等核心承载区，推动跨境数据流通实践，汇聚数据智能头部企业。重庆市 重庆市数字经济“十四五”发展规划（2021-2025 年）完善数据资源共享交换体系，加速数据要素价值化进程，推动数据的高效聚集、顺畅融通、深化融合应用。要推动农业、工业、服务业等领域的数据资源汇聚，建设西部数据交易中心和数据要素交易监管机制，加强第三方大数据服务产业基地建设，打造一批大数据服务产业集聚区。河北省 河北省数字经济发展规划（2020-2025年）培育数字要素市场，探索建立数据要素的定价、交易、保护等机制，促进数据资产市场化流通。要提升数据资源的存储、汇聚、计算和创新应用能力，推动高端要素和数据资源汇聚，打造一批行业大数据中心、云计算中心和大数据应用示范场景，深化在交通物流、智慧海洋、星基授时等领域的数据应用。要培育引进一批大数据核心企业，增加大数据服务器运营规模和相关业务收入，形成完善的大数据产业生态和产业链条。山西省 山西省数字企业发展 2022 年行动计划 在太忻一体化经济区打造数据流量谷，构建流量型数据产业链条，释放数据要素价值。要开展数据管理能力成熟度评估（DCMM）试点，提升各行业企业数据管理能力，培育 DCMM 技术咨询服务人才。要探索建立数据资产登记制度和交易规则，构建市场化的数据资源管理服务机制，推进数据要素流通。吉林省 吉林省国民经济和社会发展第十四个五年规划和 2035 年远景目标纲要 推进数据要素市场化配置，实现数据资源共享。要制定公共数据目录，明确数据范围和提供单位。要建设数据市场交易标准体系，规范数据资源使用行为。要建立数据安全风险评估、监测预警、应急处置等机制。黑龙江省 黑龙江省“十四五”数字经济发展规划 建立公共数据资源开放平台，推动安全高质量的数据开放共享。探索利用数据沙箱技术实现数据流通和应用，促进商业数据、政企数据的融合。探索筹建东北大数据交易中心和哈尔滨大数据交易市场，建立数据资产登记、定价、交易等机制，引进和培育专业的数据服务主体。江苏省 江苏省“十四五”数字经济发展规划 建立公共数据资源开放平台，开展数据开发利用试点，探索数据资源流通交易，加强数据和个人信息安全保护。构建全省数据共享协调机制，完善大数据共享交换体系，加强公共数据资源归集和治理。梳理公共数据资源目录清单，明确数据共享开放的规范，深化数据应用创新。资料来源：各级政府官网、东北证券 请务必阅读正文后的声明及说明请务必阅读正文后的声明及说明 11/38 计算机计算机/行业深度行业深度 2.医保数据要素发展历程医保数据要素发展历程 2.1.医保数据要素过去发展的三大痛点 早在早在 2018 年，商业保险公司就在医疗保险年，商业保险公司就在医疗保险 IT 行业多有布局。但由于数据要素的利行业多有布局。但由于数据要素的利用壁垒未能取得较大进展。用壁垒未能取得较大进展。久远银海与中国平安合作，促进建立医疗、医药、医保的业务发展体系，采用非公开发行股票方式定增，平安人寿认购久远银海股份，持股比例为 5.8274%，成为久远银海第三大股东。平安养老、平安人寿及广发恒定 24 号资管计划共同持有久远银海 8.54%股份，构成一致行动人。国寿入股山大地纬，试图在医保 IT方面布局，但自 2022 年以来一直在进行股份减持。中国人寿出资 6.33 亿元受让万达信息原控股股东上海万豪所持公司 5500 万股份，约占公司当时总股本的 5.0025%，成为万达信息第四大股东。随后数次增持万达信息股份，看中其在智慧医疗、医保、医药领域的深度布局，与商业保险未来实现“三医”联动。双方签订的战略合作协议中，中国人寿方面表示将与万达信息在医疗健康、智慧城市、云计算和大数据等核心业务领域进行深度合作。请务必阅读正文后的声明及说明请务必阅读正文后的声明及说明 12/38 计算机计算机/行业深度行业深度 表表 2：医疗、医保：医疗、医保 IT 公司的商业保险公司入股情况公司的商业保险公司入股情况 医疗、医保医疗、医保 IT 公司名公司名称称 股东股东 入股时间入股时间 股份比例股份比例 久远银海久远银海 中国平安人寿保险股份有限公司（委托平安资产管理有限责任公司）2018 年 2 月 9 日 5.83%平安养老保险股份有限公司 2018 年 2 月 9 日 1.30%广发恒定 24 号集合资管计划 2018 年 2 月 9 日 1.42%山大地纬山大地纬 国寿成达 2018 年 15.29 22 年 14.09 23 年 4 月 5 日 11.09%万达信息万达信息 中国人寿及其一致行动人国寿集团 2018 年 12 月 27 日 5.00 19 年 3 月 27 日至 4 月 4 日 8.99 19 年 4 月 4 日至 6 月 23 日 9.99 19 年 8 月 6 日 10.03 19 年 8 月 28 日至 30 日、9月 9 日至 12 日 14.77 19 年 10 月 18 日 15.03 19 年 10 月 29 日至 11月 6 日 18.33 21 年 19.72 23 年 1 月 13 日 20.32%资料来源：公司公告、东北证券 成立于成立于 2016 年的平安医保科技作为平安集团旗下的创新科技子公司，最终被迫转年的平安医保科技作为平安集团旗下的创新科技子公司，最终被迫转型。型。公司曾通过应用人工智能、大数据和互联网技术来改进医疗保险行业的运作和服务模式。他们推出了一系列创新的医疗保险产品和服务，包括在线健康管理、健康险、重疾险等，积极拓展市场份额。然而，在平安医保科技的发展过程中，面临 请务必阅读正文后的声明及说明请务必阅读正文后的声明及说明 13/38 计算机计算机/行业深度行业深度 了一系列内外因素的影响导致最终被迫转型。首先，医疗保险行业的监管政策不断调整，对于互联网医疗保险的监管趋严，给平安医保科技的业务拓展带来了一定的限制，医疗数据也一直处于不可用状态，公司无法对此形成成熟的商业模式。其次，市场竞争激烈，其他互联网保险公司也纷纷推出了类似的医疗保险产品，使得平安医保科技在市场份额上的竞争压力增加。此外，医疗保险行业的客户需求和市场环境也在不断变化，对平安医保科技的产品和服务提出了更高的要求。在发展过程中，平安医保科技也面临了经营困境。虽然在初期获得了一定的市场份额，但后来由于运营成本高企，未能实现盈利，并且产品和服务的创新力度不足，导致竞争力下降，影响了公司的持续发展。此外，由于平安医保科技作为一家创新科技子公司，其在管理、运营和人才引进等方面也存在一定的困难，影响了公司的整体运作和管理。由于以上种种因素的影响，平安医保科由于以上种种因素的影响，平安医保科技最终未能实现持续的健康发展，面临了业务收缩和亏损技最终未能实现持续的健康发展，面临了业务收缩和亏损的局面。最终，平安医保的局面。最终，平安医保科技未能实现其初期设定的发展目标，被迫转型。科技未能实现其初期设定的发展目标，被迫转型。由此，我们认为过去数据要素发展的三大痛点可以被总结为：数据政策管控严、数由此，我们认为过去数据要素发展的三大痛点可以被总结为：数据政策管控严、数据收集质量差、数据流通效率低。据收集质量差、数据流通效率低。数据政策管控严数据政策管控严 国家在对于医疗数据要素推广的时候会在安全合规方面有所顾虑。国家在对于医疗数据要素推广的时候会在安全合规方面有所顾虑。医疗数据要素是指与医疗健康相关的各类数据，包括个人健康信息、医疗机构信息、医疗服务信息、医疗保障信息等。医疗数据要素具有敏感性、价值性和复杂性的特点，涉及个人隐私、公共利益和国家安全等多方面的问题。也因此在过去，中国的数据政策管控较也因此在过去，中国的数据政策管控较为严格，这对数据的流通产生了为严格，这对数据的流通产生了一定的阻碍。一定的阻碍。首先，医疗数据要素的泄露、滥用或篡改可能会对个人健康、生命权和隐私权造成首先，医疗数据要素的泄露、滥用或篡改可能会对个人健康、生命权和隐私权造成严重的损害，甚至引发社会不安和道德争议。严重的损害，甚至引发社会不安和道德争议。例如，个人健康信息被用于商业目的、歧视目的或非法目的，可能会影响个人的就业、教育、保险等机会，或者遭受勒索、诈骗等犯罪行为。其次，医疗数据要素的共享、交换或开放可能会对医疗行业的竞争秩序、创新活力其次，医疗数据要素的共享、交换或开放可能会对医疗行业的竞争秩序、创新活力和服务质量产生不利的影响，甚至威胁国家的医疗安全和公共卫生安全。和服务质量产生不利的影响，甚至威胁国家的医疗安全和公共卫生安全。例如，医疗数据要素被外国势力或恶意竞争者获取、利用或控制，可能会导致我国在医疗技术、药品研发、疾病防控等方面的优势丧失，或者遭受生物恐怖主义等攻击。另外，医疗数据要素的管理、监管或保护可能会面临法律法规、技术标准和行业规另外，医疗数据要素的管理、监管或保护可能会面临法律法规、技术标准和行业规范等方面的不足或不一致，导致医疗数据要素的安全合规水平不高，存在法律风险范等方面的不足或不一致，导致医疗数据要素的安全合规水平不高，存在法律风险和责任风险。和责任风险。例如，目前我国尚未出台专门针对医疗数据要素的法律法规，而现有的相关法律法规如 网络安全法 个人信息保护法 民法典 等还存在适用范围、定义标准、权责分配等方面的不明确或不统一。数据收集质量差数据收集质量差 在过去，医疗数据的质量较差，数据要素价值与数据质量息息相关，少量或者低质在过去，医疗数据的质量较差，数据要素价值与数据质量息息相关，少量或者低质数据通常价值不高，只有通过聚合整理后的大数据或者拥有高质量标注的数据才具数据通常价值不高，只有通过聚合整理后的大数据或者拥有高质量标注的数据才具 请务必阅读正文后的声明及说明请务必阅读正文后的声明及说明 14/38 计算机计算机/行业深度行业深度 有实用价值。有实用价值。首先，电子病历书写不规范，缺乏质控管理和智能化工具，导致数据不完整、不准首先，电子病历书写不规范，缺乏质控管理和智能化工具，导致数据不完整、不准确、不一致。确、不一致。这意味着电子病历中的信息可能存在遗漏、错误、重复、矛盾等问题，影响了数据的质量和可信度。例如，有些电子病历中没有记录患者的诊断结果、治疗方案、用药情况等关键信息，或者记录的信息与实际情况不符，或者同一患者在不同医疗机构的电子病历中有不一致的信息。这些问题会给后续的数据分析和应用带来困难和风险，也会影响患者的医疗质量和安全。其次，医疗信息系统技术规范和数据标准不统一，导致数据异构、不互通、不互认，其次，医疗信息系统技术规范和数据标准不统一，导致数据异构、不互通、不互认，形成“数据孤岛”。形成“数据孤岛”。这意味着不同医疗机构或部门使用的医疗信息系统可能有不同的技术架构、功能模块、数据格式、编码方式等，导致数据之间存在差异和隔阂，无法实现有效的数据共享和交换。例如，有些医疗信息系统使用的是自行开发的软件或硬件，与其他系统不兼容，或者使用的是不同的数据标准或编码规范，导致数据无法识别或对接。这些问题会造成数据资源的浪费和重复建设，也会限制数据的整合和利用。此此外，医疗机构对数据利用和科研应用缺乏重视，没有有效的数据治理和分析方法，外，医疗机构对数据利用和科研应用缺乏重视，没有有效的数据治理和分析方法，导致数据价值无法挖掘。导致数据价值无法挖掘。这意味着医疗机构没有充分认识到数据在提升医疗水平、促进科学发现、改善公共卫生等方面的重要作用，没有将数据作为一种战略资源来管理和利用。例如，有些医疗机构没有建立完善的数据治理体系和流程，没有制定合理的数据采集、存储、保护、共享等规范和政策，也没有配备专业的数据分析人员和工具，导致数据无法形成有效的闭环。这些问题会导致数据潜在的价值无法发挥，也会错失数据驱动创新的机遇。数据流通效率低数据流通效率低 在过去，我国的医疗数据流通效率低，主要有以下几方面的问题：首先，数据采集整合问题。首先，数据采集整合问题。上报数据往往涉及的数据来源多，常需要从 HIS、EMR、LIS 等各种系统中整理数据，数据采集和整理的存在比较大的问题。这意味着上报数据的质量和准确性可能受到影响，因为不同系统之间的数据可能存在不一致、不完整、不标准等问题，而数据采集和整理的过程可能存在人为的失误、遗漏、篡改等问题。例如，有些系统中的数据可能没有及时更新或校验，或者有些系统中的数据可能使用了不同的编码或格式，或者有些数据在采集和整理的过程中可能被错误地修改或删除。其次，系统间数据不其次，系统间数据不通。通。不论是医院内部系统，还是医院内外部系统，大多为相对独立的系统，数据无法互通共享，数据上报多靠人工实现。这意味着数据的流通和利用效率低下，因为数据无法实现快速、准确、安全的传输和交换，而且数据上报依赖于人工操作，容易出现延误、错误、重复等问题。例如，有些系统之间没有建立有效的接口或协议，或者有些系统之间存在技术或安全障碍，或者有些数据在上报的过程中可能被遗漏或篡改。另外，开放接口难度大。另外，开放接口难度大。开放接口需在软件厂商协调一致的情况下落实执行，但不 请务必阅读正文后的声明及说明请务必阅读正文后的声明及说明 15/38 计算机计算机/行业深度行业深度 同系统、不同设备的数据对接和协调工作并不容易，加之上级上报平台大多由大型软件厂家承建，常因价格谈不拢，或联系不上等原因告终。这意味着数据的互联互通和标准化难以实现，因为开放接口需要各方面的合作和支持，而且需要考虑各种技术和商业因素，而这些因素往往存在冲突和难题。例如，有些软件厂商可能对开放接口持保留或拒绝的态度，或者有些软件厂商可能对开放接口提出过高的要求或收费，或者有些软件厂商可能无法及时响应或满足开放接口的需求。最后，人工上报效率低。最后，人工上报效率低。目前，没有开发接口的大多由人工逐条进行上报为主，即手动把要上报的数据复制整理好，然后一条一条把数据再粘贴填入到指定的上报平台，过程机械枯燥、浪费人力成本不说，也容易出现错填漏填的情况。这意味着数据的上报速度和质量低下，因为人工操作既耗时又易错，而且无法保证数据的完整性和一致性。例如，有些人员可能在复制或粘贴数据时出现失误或遗漏，或者有些人员可能在填入数据时出现错误或混淆。我国数据交易规则和治理体系还有待完善，亟需开展数据确权及定价服务探索试验我国数据交易规则和治理体系还有待完善，亟需开展数据确权及定价服务探索试验以提高数据流通效率。以提高数据流通效率。市场化定价体系是构建数据交易规则的重要组成部分。由于数据要素的非竞争性和价值异质性，导致了数据市场不同于其他生产要素的市场。应鼓励市场主体探索更灵活的数据交易模式，帮助更多中小企业及个人从数据增值中受益。在构建市场交易规则之外，还应提升数据交易平台服务质量，通过发展登记结算、资产评估、交易撮合、争议仲裁等配套服务完善市场运营和治理体系，实现和维护各参与主体的合法权益 2.2.新政策带来新机遇，医疗数据商用临界点到来 打破数据孤岛、促进数据共享对于医保和商保之间数据互通，进而实现商业健康险打破数据孤岛、促进数据共享对于医保和商保之间数据互通，进而实现商业健康险补充医疗保险，对于实现全民多层次医疗保障大有裨益。随着新政策的落地，医疗补充医疗保险，对于实现全民多层次医疗保障大有裨益。随着新政策的落地，医疗数据商用临界点到来。数据商用临界点到来。数据共享有助于打击欺诈骗保，利用大数据挖掘分析骗保行为，有效遏制恶意重复投保和欺诈骗保等不良行为。此外，实现脱敏数据信息的合规性互联互通，不仅有利于商保基于更丰富的医疗数据开发带病体保险等创新型健康险产品，推动商业健康险的发展，也有利于发挥商业保险机构的专业优势帮助医保和医疗机构提高医疗服务质量。惠民保作为衔接医保与商保的中间保险，已经迈出了惠民保作为衔接医保与商保的中间保险，已经迈出了医疗数据要素落地的第一步。医疗数据要素落地的第一步。惠民保是一种新型的健康保险模式，由政府、保险公司和第三方平台共同推动，集普惠属性与商业属性于一体。自 2015 年深圳市首次推出“重特大疾病补充医疗保险”以来，惠民保产品于 2020年快速推进。这种高速发展的趋势得益于国家政策和社会需求的共同作用。我国不断推进医疗保障制度改革，推动构建多层次医疗保障制度体系。惠民保作为普惠保险在健康管理领域的重要探索，既是社商融合健康险的典型模式，也是适应当前我国医疗保障体系发展需要的新探索。该产品定价低廉、核保宽松大大提高了产品的普惠性，而大多数惠民保险附加的健康管理服务更有利于为居民打造健康管理网络，切实保障居民的健康安全。2020 年惠民保成为保险行业现象级热点，呈现出快速推进、爆发增长的态势。请务必阅读正文后的声明及说明请务必阅读正文后的声明及说明 16/38 计算机计算机/行业深度行业深度 图图 3：惠民保与大病保险、基本医保和商业保险的关系：惠民保与大病保险、基本医保和商业保险的关系 数据来源：中科软、东北证券 在当前的医疗保障体系中，基本医保作为主体层，覆盖人群最广，影响力最大。但基本医保的定位是“广覆盖，保基本”，更多样化的保障需求需要由补充层来满足。而商业健康险作为补充层的重要部分，其发展对提高居民医疗保障水平、减轻基本医保压力、促进多层次医疗保障体系进一步完善和可持续发展均有重要价值。当前我国商业健康险的重点创新领域，如带病体保险、老年人保险、长期护理保险等，最主要的制约点即是缺乏丰富的医疗相关数据，无法科学精准的实现产品设计和精算定价。表表 3：惠民保与百万医疗险对比：惠民保与百万医疗险对比 对比项目对比项目 百万医疗险百万医疗险 惠民保惠民保 年龄限制年龄限制 通常为 0-60 周岁 无年龄限制 职业限制职业限制 对从事特殊职业的投保人不予投保 无职业限制 不保既往症不保既往症 通常多达 40 种以上 通常在 10-12 种，部分城市无不保既往症 核保状况核保状况 核保严格，稍不符合健康告知即被拒保 社会医疗保险参保人均可投保 数据来源：复旦大学中国保险与社会安全研究中心、东北证券 我们认为，有“惠民保”模式珠玉在前，医保数据很有可能紧随其后蓬勃发展，从我们认为，有“惠民保”模式珠玉在前，医保数据很有可能紧随其后蓬勃发展，从而带动相关产业的增长。而带动相关产业的增长。基本医保和商业健康险是多层次医疗保障体系的主体层和补充层，推进两者数据信息的互联互通对双方各自的高质量发展和有效衔接均有较大裨益。商业健康险的高质量发展和创新发展离不开数据的支持。实现医保商保的数据信息互联互通，将有力推动我国商业健康险行业的进一步突破和创新发展，更好地满足人民多元化风险保障需求。3.医保数据要素的商业模式介绍与市场空间测算医保数据要素的商业模式介绍与市场空间测算 请务必阅读正文后的声明及说明请务必阅读正文后的声明及说明 17/38 计算机计算机/行业深度行业深度 3.1.信息化建设：医保系统建设如火如荼，DRG/DIP 解决方案需求巨大 国家国家医保局成立后，我国医保信息化建设加速，全国统一医保信息平台基本建成并医保局成立后，我国医保信息化建设加速，全国统一医保信息平台基本建成并投用，各地医保信息平台也在快速推进，医保信息化进入建设高峰期。投用，各地医保信息平台也在快速推进，医保信息化进入建设高峰期。医保支付方式改革，如 DRG/DIP 等，为医保信息化建设带来新机遇，需要医院和医保部门升级改造原有系统，提高信息化水平。医疗保障制度的根本目的是解除全体人民的疾病医疗后顾之忧，需要多个部门协同推进，建设协同医保是助推医保高质量发展的重要保障。久远银海为全国 10 余个省份近 100 个地级以上城市提供医保核心业务经办系统，实现医疗保险、生育保险、工伤保险、长期照护险、医疗救助等医保领域核心业务系统集中建设，提供覆盖全业务、贯通全层级、面向全对象的集中式、一体化经办服务支撑，同时适应各区域医保待遇差异化、特色化管理需求，显著增强医保业务经办能力。图图 4：久远银海医保核心业务经办系统规划与架构：久远银海医保核心业务经办系统规划与架构 数据来源：久远银海、东北证券 DRGs/DIP 相关解决方案需求巨大。相关解决方案需求巨大。DRGs 是诊断相关分组（Diagnosis Related Groups）的缩写，是一种按病种分类的医疗付费方式，将具有相似临床特征和治疗费用的住院病人分为一个组，按照该组的平均费用或标准费用支付医疗费用。DIP 是按疾病诊断付费（Diagnosis-based Payment）的缩写，是一种按照门诊病人的诊断结果确定支付标准的医疗付费方式，以促进医疗机构提高诊断质量和效率，控制不必要的检查和治疗。2021 年 11月，国家医疗保障局关于印发 DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知（医保发202148号）提出，到 2025年底，DRG/DIP 支付方式 请务必阅读正文后的声明及说明请务必阅读正文后的声明及说明 18/38 计算机计算机/行业深度行业深度 覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。由此我们认为相关解决方案提供商的业务将迎来较大增长。图图 5：DRGs 的分组路径与应用价值的分组路径与应用价值 资料来源：艾瑞咨询、东北证券 另外，医保控费公司切入智慧病案与 DRGs 相结合的赛道，在纵向领域深入探索，可以提供完整的技术与业务解决方案。久远银海 DRGs 以各级医疗机构住院患者医疗数据与医保结算数据为基础，遵循国家医保卫健行业标准规范，结合病组分组规则、大数据技术，形成基金精算模型、分组定价模型、绩效考核模型、监管模型，聚合形成智识库及规则库，为医保、卫健、医院三端用户提供统一的应用及服务。请务必阅读正文后的声明及说明请务必阅读正文后的声明及说明 19/38 计算机计算机/行业深度行业深度 图图 6：久远银海：久远银海 DRGs3 端产品平台架构端产品平台架构 数据来源：久远银海、东北证券 此外，万达信息在智慧医保此外，万达信息在智慧医保/医药板块重点推动市场布局，涉及医保标准信息化、支医药板块重点推动市场布局，涉及医保标准信息化、支付制度改革和服务商保三大领域。付制度改革和服务商保三大领域。其中，在医保标准信息化方面，万达信息凭借其技术实力和丰富的项目实践经验积累，助力多个省级国家医保平台系统的落地和验收；在支付制度改革方面，万达信息在多个地市的 DIP业务项目上继续占据领先地位，助力这些试点城市的国家医保局交叉调研评估考核；在服务商保方面，万达信息与中国人寿合作，为相关地市医保管理部门提供智能监管和支付改革等技术服务，通过线上线下相结合的一体化专业技术服务模式，完成多个省市的医保飞行检查工作。3.2.医保数据流通服务费：数据服务厂商收取信息服务费，成医保数据要素摆渡人 天津保险机构在当地医院推行依托联网结算的商保直赔经营模式，用科技创新手段天津保险机构在当地医院推行依托联网结算的商保直赔经营模式，用科技创新手段打通商业医疗保险无缝衔接基本医疗保险的“最后一公里”。打通商业医疗保险无缝衔接基本医疗保险的“最后一公里”。自 2015年开始，人保健康天津分公司开始在静海区尝试推动医疗机构实时联网、即时结算项目落地等改革。尽管阻力重重，通过静海区人大和保险公司的极力推动，联网结算还是在该区全部 26家医院徐徐铺开。该项目首次在一个区域内，集中将新的信息化技术、数据网络传输技术和运营流程应用到健康保险的理赔过程中。相当于在医院和社区门诊部建立起“客户医院保险公司”的一体化就诊结算平台、医疗审核平台和网络监控平台，颠覆了传统模式，以客户为中心重新定义了商业健康保险的运营服务模 请务必阅读正文后的声明及说明请务必阅读正文后的声明及说明 20/38 计算机计算机/行业深度行业深度 式。目前，该项目已经覆盖天津市 350 家医院，其中三级医院 9家、二级医院 34家，还包括 300 余家一级医院和社区门诊部。截至今年 3 月 31 日，累计联网刷卡人数63.06 万人，联网结算人数 1484万人次，结算金额达 2.7 亿元。在当下国家大力推广数据要素应用的环境下，我们可以由此推断出一种商业模式：政府出台政策，支持医院、医保和商业保险之间共享医疗公共数据，以提高医疗服务的效率和质量。为了实现数据的流通和共享，需要引入专业的医保数据服务厂商，以提供相关的数据清洗、整理、传输、接入、隐私安全、数据分析、用户画像等服务，同时向商业保险公司收取相应的信息服务费。医保数据厂商提供的服务包括获客端与赔付端：1、在获客端，利用数据整合、共享、分析和挖掘的技术手段帮助商业保险公司降低在获客端，利用数据整合、共享、分析和挖掘的技术手段帮助商业保险公司降低获客成本，从而收取一定比例的服务费；获客成本，从而收取一定比例的服务费；2、在在赔付端赔付端，利用数据集成、风险评估、赔付审核等技术手段提高商业保险公司的，利用数据集成、风险评估、赔付审核等技术手段提高商业保险公司的赔付效率，降低骗保风险，帮助商业保险公司增收，并从中收取一定比例的服务费。赔付效率，降低骗保风险，帮助商业保险公司增收，并从中收取一定比例的服务费。图图 7：医保数据厂商商业模式：医保数据厂商商业模式 资料来源：东北证券 在这个过程中，患者前往医院就诊后信息可同步传输给商业保险和医保，就诊完毕后直接根据医院上传的数据进行报销结算，实现无感医保 商保的报销。各方的职责和作用如下：政府：政府：政府负责制定相关政策和标准，促进医疗公共数据在医院、医保和商业 请务必阅读正文后的声明及说明请务必阅读正文后的声明及说明 21/38 计算机计算机/行业深度行业深度 保险之间流通。政府还负责监管和审核医保数据服务厂商的资质和服务质量，确保数据的安全和合法性。医院：医院：医院负责收集和整理医疗数据，以提供给医保和商业保险使用。医院需要确保数据的真实性和完整性，并将数据传输给医保数据服务厂商进行清洗和处理。商业保险公司：商业保险公司：商业保险公司需要使用医疗数据来评估风险和制定保险政策，并进行相应的获客和保费赔付。商业保险公司需要与医保数据服务厂商合作，以获取所需的数据，并确保数据的准确性和安全性。医保数据服务厂商：医保数据服务厂商：医保数据服务厂商是专业的科技公司，负责在医疗数据流通和共享的过程中提供相关的服务，包括数据清洗、整理、传输、接入、隐私安全、数据分析、用户画像等。医保数据服务厂商需要与政府、医院、医保和商业保险等各方合作，以确保数据的安全和合法性，同时收取相应的信息服务费。患者：患者：患者可以通过医保卡或社保卡来实现医保和商保的报销，无需再进行额外的报销手续。图图 8：医保数据要素流通模式：医保数据要素流通模式 数据来源：东北证券 惠民保作为普惠保险在健康管理领域的重要探索，是当前我国医疗保障制度改革，惠民保作为普惠保险在健康管理领域的重要探索，是当前我国医疗保障制度改革，国家医疗保险基金承压下商业健康保险发展的一大突破。因此，后续商业保险领域国家医疗保险基金承压下商业健康保险发展的一大突破。因此，后续商业保险领域数据流通先行试点模式将会借鉴参考惠民保已有的模式。数据流通先行试点模式将会借鉴参考惠民保已有的模式。惠民保的参与主体包括政府、保险公司和平台公司，实现了多方合作和产业融合。其中，政府部门提供数据 请务必阅读正文后的声明及说明请务必阅读正文后的声明及说明 22/38 计算机计算机/行业深度行业深度 支持和信用背书，有不同程度的参与，有些地区支持用医保个人账户购买惠民保。保险公司负责产品设计、宣传、保障、赔付，有多家公司共保的情况，也有不同类型的保险公司参与，财险公司参与最多。平台公司包括保险经纪公司、保险科技公司、医疗科技公司和健康管理公司，发挥营销、引流、技术、服务等优势，优化惠民保的流程和效果。医疗科技公司可以连接医疗资源，为惠民保提供健康管理和特药服务，帮助参保人员预防和治疗重大疾病。医疗科技公司可以提供系统建设支持和市场推广支持，帮助惠民保实现信息化、智能化和规范化。3.2.1.获客端：打通医疗数据流通壁垒，实现获客降本增效 商业保险利用医疗数据要素，可以帮助保险公司更准确地评估风险，制定更优质的保险产品，同时提高理赔效率和服务质量。医保医保 IT 在其中可以扮演重要的角色，帮在其中可以扮演重要的角色，帮助商业保险打通医疗数据流通壁垒，实现获客降本增效。助商业保险打通医疗数据流通壁垒，实现获客降本增效。在获客端，医保 IT可以通过以下几个方面实现获客降本增效：数据整合和标准化：数据整合和标准化：整合和标准化医疗数据，让保险公司能够更好地了解潜在客户的健康状况和风险情况。医保 IT可以通过各种医疗信息系统收集数据，将其整合为可用于商业保险产品设计和风险评估的数据格式。数据共享和交换：数据共享和交换：建立医疗数据共享和交换平台，使保险公司能够更便捷地获取医疗数据。该平台可以与医院、医疗机构和个人健康档案等相关数据源进行连接和交换。医保 IT 可以利用先进的技术手段确保数据的安全和隐私保护。数据分析和挖掘：数据分析和挖掘：通过数据分析和挖掘技术，深度挖掘医疗数据的价值，帮助商业保险公司更好地了解潜在客户的健康需求和风险特征。通过对医疗数据的挖掘，商业保险可以设计更具有吸引力的保险产品，提高获客效率和降低成本。健康管理和预防：健康管理和预防：为商业保险公司提供健康管理和预防服务，帮助潜在客户提高健康意识和健康素养，降低患病风险。这些服务可以通过保险公司的移动应用、在线问诊、健康管理平台等形式进行提供，医保 IT可以为这些服务提供支持和技术保障。因此，在获客端，医保因此，在获客端，医保 IT 企业可以通过对数据进行整合处理、共享交换、分析挖掘企业可以通过对数据进行整合处理、共享交换、分析挖掘等从而帮助商业保险公司建立更加完备的用户画像，降低商业保险公司获客的成本，等从而帮助商业保险公司建立更加完备的用户画像，降低商业保险公司获客的成本，从而对商业保险公司收取一定比例的服务费。从而对商业保险公司收取一定比例的服务费。3.2.2.赔付端：医疗信息更新及时准确，有效提高赔付效率，降低骗保风险 在医疗数据的应用中，针对报销端，保险欺诈在我国是一个严重的问题，据中国人民大学应用统计学教授孟生旺，中国每年保费欺诈比例高达 10 %左右。医保医保 IT可以通过打通医疗数据流通的壁垒，实现医疗数可以通过打通医疗数据流通的壁垒，实现医疗数据的快速更新和共享，有效提高赔据的快速更新和共享，有效提高赔付效率，利用大数据降低骗保风险，从而为商业保险公司提供更好的服务，降低成付效率，利用大数据降低骗保风险，从而为商业保险公司提供更好的服务，降低成本，提高保险兑付效率。本，提高保险兑付效率。具体来说可以通过以下几点实现报销端的服务优化：数据集成和更新：数据集成和更新：通过整合不同医疗机构的电子病历、检查报告、处方等数据，建立起一个全面、准确、实时的医疗数据平台。同时，医保 IT可以及时更新医疗数据，使得保险公司可以快速获取最新的医疗信息，提高报销效率。风险评估：风险评估：利用医疗数据平台进行风险评估，通过对数据的分析和挖掘，发现 请务必阅读正文后的声明及说明请务必阅读正文后的声明及说明 23/38 计算机计算机/行业深度行业深度 潜在的骗保风险，及时进行调查和处理，降低骗保风险。赔付审核：赔付审核：对医疗数据进行自动审核，判断保险索赔是否符合要求，同时可以通过自动审核减少人工干预的程度，提高赔付效率和准确性。信息共享：信息共享：通过信息共享，将保险公司和医疗机构的信息连接起来，实现医疗信息的快速传递和共享，加快报销速度，提高医保赔付效率。因此，在报销端，医保因此，在报销端，医保 IT 可以通过对数据进行集成与及时更新、智能风险评估、智可以通过对数据进行集成与及时更新、智能风险评估、智能赔付审核等打通赔付报销各环节，有效提高赔付的效率，降低商业保险公司健康能赔付审核等打通赔付报销各环节，有效提高赔付的效率，降低商业保险公司健康险骗保的风险，帮助商业保险公司增收，在此环节中医保险骗保的风险，帮助商业保险公司增收，在此环节中医保 IT 企业也能对商业保险企业也能对商业保险公司收取一定比例的服务费。公司收取一定比例的服务费。3.3.医保数据要素市场空间高达百亿元 医保数据要素市场空间巨大，当前医保数据要素未完全开放的情况下，惠民保的市医保数据要素市场空间巨大，当前医保数据要素未完全开放的情况下，惠民保的市场体量也相当可观。场体量也相当可观。2022年惠民保可持续发展趋势洞察统计显示，截至 2021年12月 31 日，已有 27 个省份推出了 200余款“惠民保”产品，参保总人次达 1.4 亿，保费总收入已突破 140 亿元。其中仅 2021 年上市的惠民保产品就达 94 款，累计参保人数 10117 万人，较 2020 年参保人数增长 152%。复旦大学许闲团队发布的 2022城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱 数据显示，截至 2022年 12 月 1日，全国共推出 263 款“惠民保”产品，共有超 1.23 亿人次参保，保费超过 130 亿元，覆盖 29个省级行政区。假设惠民保每人次价格约为假设惠民保每人次价格约为 100 元，医保数据厂商收取元，医保数据厂商收取 5 元元/人次的数据服务费，即人次的数据服务费，即保费的保费的 5%。2023/2024/2025 惠民保的惠民保的市场空间为市场空间为 7.1/8.1/9.4 亿元亿元。表表 4：惠民保带来的医保数据厂商市场空间测算：惠民保带来的医保数据厂商市场空间测算 年份年份 惠民保参保人次（亿次）惠民保参保人次（亿次）医保数据厂商收入（亿元）医保数据厂商收入（亿元）2022 1.23 6.15 2023E 1.41 7.07 2024E 1.63 8.13 2025E 1.87 9.35 数据来源：银保监会、东北证券 可想而知，当医保数据要素放开进入公共市场后，医保数据服务提供商的渗透率提可想而知，当医保数据要素放开进入公共市场后，医保数据服务提供商的渗透率提升，将会带动巨大的医保数据厂商利润增长。升，将会带动巨大的医保数据厂商利润增长。假设医保数据厂商服务费率假设医保数据厂商服务费率 5%，则在医保数据要素渗透率为，则在医保数据要素渗透率为 20%时，时，2023/2024/2025 市场空间为市场空间为 58/68/88 亿元；医保数据要素渗透率为亿元；医保数据要素渗透率为 30%时，时，2023/2024/2025 市场空间为市场空间为 87/103/132 亿元。亿元。请务必阅读正文后的声明及说明请务必阅读正文后的声明及说明 24/38 计算机计算机/行业深度行业深度 表表 5：医保数据要素市场空间测算：医保数据要素市场空间测算 年份年份 假设费率假设费率 5%假设费率假设费率 8%市场空间（渗透率市场空间（渗透率=20%）（亿元）（亿元）市场空间（渗透率市场空间（渗透率=30%）（亿元）（亿元）市场空间（渗透率市场空间（渗透率=20%）（亿元）（亿元）市场空间（渗透率市场空间（渗透率=30%）（亿元）（亿元）2023E 57.77 86.65 92.43 138.64 2024E 68.41 102.62 109.46 164.19 2025E 87.89 131.83 140.62 210.93 数据来源：银保监会、东北证券 医保数据厂商的收入由获客端和报销端的收入构成。医保数据厂商的收入由获客端和报销端的收入构成。获客端的收入来源为：医保数据厂商提供客户相关数据帮助商业保险公司建立用户画像，建立数据档案等，降低商业保险公司获客的成本，向商业保险公司收取一定比例的服务费。报销端的收入来源为：医保数据厂商打通各机构之间的数据流通通道并进行运维，对医疗数据进行监测与智能分析，从而在提高赔付效率的同时有效降低骗保的风险，同样地，由商业保险公司支付一定比例的数据服务费。表表 6：商业健康险投保金额与赔付金额测算：商业健康险投保金额与赔付金额测算 年份年份 IA/投保金额（亿投保金额（亿元）元）投保金额增速投保金额增速 NIA/年度新增年度新增投保金额（亿投保金额（亿元）元）RA/赔付金额赔付金额（亿元）（亿元）赔付金额增速赔付金额增速 2018 5,448.13 24.1%1,089.63 1,744.34 34.7 19 7,066.00 29.7%1,413.20 2,351.00 34.8 20 8,172.71 15.7%1,634.54 2,921.16 24.3 21 8,447.02 3.4%1,689.40 4,028.50 37.9 22 8,652.94 2.4%1,730.59 3,599.53-10.6 23E 9,085.59 5.0%1,817.12 3,959.48 10.0 24E 10,448.43 15.0%2,089.69 4,751.38 20.0 25E 13,060.53 25.0%2,612.11 6,176.79 30.0%请务必阅读正文后的声明及说明请务必阅读正文后的声明及说明 25/38 计算机计算机/行业深度行业深度 投保金额 CAGR（2018-2022）：15.1%；赔付赔付金额 CAGR（2018-2022）：24.2%数据来源：银保监会、东北证券 具体测算公式如下：医保数据厂商市场空间具体测算公式如下：医保数据厂商市场空间=新增保险额对应收入新增保险额对应收入 赔付保险额对赔付保险额对应收入应收入=新增投保总金额新增投保总金额*医保数据要素渗透率医保数据要素渗透率*新增投保服务费率新增投保服务费率 报销总报销总金额金额*医保数据要素渗透率医保数据要素渗透率*赔付服务费率赔付服务费率 即健康险保险 IT 市场空间=TD RD 其中，TD=NIA*PR*SP；RD=RA*PR*FR 其中，NIA 表示年度新增投保金额，PR 表示医保数据要素渗透率，假设为 10 %，SP 表示新增投保服务费率，以惠民保为参考，约为 310%，在这里以 5%进行测算。RA 表示赔付金额，FR 表示赔付服务费率，在这里以 5%进行测算，其上限为健康险欺诈率，健康险欺诈率，以 15%进行测算。估算健康险欺诈率的过程涉及多个因素。美国 14 年的健康险欺诈率在 3-10%之间。根据 ACA 法案，预计 2015-2021年健康险欺诈率将以平均增长率增长。如果以 2014年 6%的健康险欺诈率为基础进行计算，那么 2022 年的欺诈率应该达到 19.67%。印度的医疗保险欺诈率为 15%，考虑到印度与中国人口相当且是一个发展中国家，因此印度的数据可以作为参考。根据国际保险监管者协会（IAIS）的测算，全球每年大约有 20%-30%的保险赔款涉嫌欺诈。中国人民大学教授孟生旺指出，我国保险公司每年至少有 10-20的赔款属于保险欺诈。根据银保监会的数据，2021年全年保险公司各类保险赔款与给付支出达 1.56万亿元，同比增长 14%。据推算，2021 年的保险欺诈规模高达 1600-3200亿元。其中，保险公司车险产品因欺诈而导致的损失高达数百亿，甚至可能超过千亿元。（2020 年我国车险理赔支出总计 4725.50 亿元）。如果假设车险欺诈损失为 1000亿，则车险的欺诈占比为 21%。从这个角度来看，我们估算的健康险欺诈率应该低于车险，并且在 10-20的范围内，这是一个合理的估算。4.相关公司布局相关公司布局 以东软集团、久远银海、山大地纬、创业慧康、易联众等企业为代表的细分领域服务商，在医保、医疗公卫、医药、健康服务等医疗健康行业各细分领域深耕多年，与传统信息化厂商相比，在医疗健康信息化领域积累了丰富的经验，对于医疗健康行业的理解更加深刻，对于横跨多学科知识的掌握更加透彻，能够更好地挖掘、满足医疗健康行业客户需求，不仅能够为客户提供定制化开发和系统建设、系统集成服务，还能够为客户提供技术咨询服务、运营服务等第三方服务，通过全方位一体化的解决方案持续为客户赋能。请务必阅读正文后的声明及说明请务必阅读正文后的声明及说明 26/38 计算机计算机/行业深度行业深度 图图 9：2021 年中国医保信息系统厂商市场份额年中国医保信息系统厂商市场份额 资料来源：IDC中国、东北证券 4.1.久远银海 久远银海公司在医保信息化领域拥有巨大优势。久远银海公司在医保信息化领域拥有巨大优势。首先，在国家医保信息平台的运维方面，公司中标并承担了多个子系统的运维工作，全力保障了国家医保信息平台和22 个省份医保信息平台的高效、稳定、安全运行，得到了各地医保用户的良好反馈。其次，在医保便民服务方面，公司积极配合各地医保部门开展医保电子凭证应用场景丰富，推进医保移动支付落地应用，成功上线了多个省份的医保电子凭证“一码通”、医保移动支付“一次付”等场景应用。最后，在医保基金监管方面，公司持续深耕医保基金智能监管市场，参与多个省份年度医保基金飞行检查工作，为飞检提供多品类的信息化服务，并在国家医保局终期验收中获评优秀，成为打击欺诈骗保的样板。久远银海公司的这些优势，巩固了其在医保信息化领域的领先地位，得到了进一步认同。公司在医疗医保业务方面有卡位优势、高速增长和强大竞争力，将继续加大投入，公司在医疗医保业务方面有卡位优势、高速增长和强大竞争力，将继续加大投入，提升营收占比。提升营收占比。医疗医保是公司未来发展核心业务板块之一，公司将借助医保的卡位优势，将医疗与医保业务深度整合，进而提升公司医疗医保业务的市场竞争力，2021 年度公司医疗医保营业收入增长超过了 25%。截至目前，在医保领域，公司在国家医保局新一代省级信息化平台招标和建设中取得较好的业绩，将会进一步提升公司医保优势地位，以及服务的医院药店等医疗机构的数量；在医疗信息化上，公司近三年保持了订单和收入的高速增长，公司在智慧医院、医共体等方面均具有了一定的竟争能力和优势。未来将继续加大在医疗医保业务领域的投入，进一步提升医疗医保业务在公司营收中的占比。24.20.10.30%5.70%4.60%3.906.20%东软集团久远银海易联众创智和宇山大地纬用友网络其他 请务必阅读正文后的声明及说明请务必阅读正文后的声明及说明 27/38 计算机计算机/行业深度行业深度 图图 10：久远银海久远银海 2018-2022 年营收、归母净利润（亿元）年营收、归母净利润（亿元）图图 11：久远银海久远银海 2018-2022 年销售毛利率、净利率年销售毛利率、净利率 数据来源：同花顺 iFind、东北证券 数据来源：同花顺 iFind、东北证券 4.2.山大地纬 公司是智慧医保领域的领先企业，拥有丰富的经验和案例，致力于创新产品和服务，公司是智慧医保领域的领先企业，拥有丰富的经验和案例，致力于创新产品和服务，发挥优势，拓展市场，引领行业发展。发挥优势，拓展市场，引领行业发展。公司在智慧医保领域，拥有 20 余年的从业经验，覆盖逾 20 个省市，10 万家医疗机构，致力于构建“服务 治理 协同”的智慧医保运行新模式，服务建设山东、浙江、深圳等多省、市医保信息化项目，在多领域、多城市打造了一批典型案例。未来，一是依托国家医保局核心开发商优势，持续深耕医保经办服务，做大做强优势产品及服务，以优势带动发展；二是依托现有市场区域不断拓展其他省市市场，逐步形成全国性市场区域格局；三是依托现有产品，研发更具市场推广价值的新产品，不断提升产品的创新能力和迭代升级；四是聚焦差异化优势，继续发挥医保在“业务、服务、数据”的传统业务优势，同时积极探索通过区块链、云计算、人工智能等新一代数字技术的创新应用，形成更具竞争优势的产品应用模式。公司第三季度业绩大幅增长，创历史新高，主要得益于订单增加、项目质量提升和公司第三季度业绩大幅增长，创历史新高，主要得益于订单增加、项目质量提升和管理效率提高。管理效率提高。第三季度，公司实现营业收入 1.57亿元，同比增长 32.18%；归母净利润3741.82万元，同比增长153.77%；扣非净利润3240.57万元，同比增长162.96%，均创下历史同期新高，主要原因为：一是虽受疫情和经济增速下行影响，但公司今年新中标及签订合同金额有所增长，在手订单充足；二是项目整体质量提高，毛利率有所提升；三是上半年公司主要业务地区疫情反复，公司项目执行进度受到一定影响，三季度公司新任管理层重点加强项目交付管理，提高执行效率，取得了明显的效果。公司在公司在 DRG/DIP 付费改革领域有着丰富的经验和完善的方案，支持山东省多个地付费改革领域有着丰富的经验和完善的方案，支持山东省多个地市和医院进行试点工作，并取得了良好效果，展望未来有着广阔的市场前景。市和医院进行试点工作，并取得了良好效果，展望未来有着广阔的市场前景。在DRG/DIP 付费改革领域，公司一直深度参与山东省 DRG/DIP 付费改革，已经形成了比较完整的 DRG/DIP解决方案，包括局端产品体系和医院端产品体系，在医保局端产品覆盖了结算清单数据的采集、质控、结算、审核、考核评价、费用监管等，8.6410.1611.5413.0612.831.191.611.872.191.84-20-100102030400246810121420182019202020212022营业收入(亿元)归属母公司股东的净利润（亿元）营业收入同比增长率(%)归属母公司股东的净利润同比增长率(%)42.7049.4953.2556.1155.2415.3317.8418.6517.8415.24010203040506020182019202020212022销售毛利率(%)销售净利率(%)请务必阅读正文后的声明及说明请务必阅读正文后的声明及说明 28/38 计算机计算机/行业深度行业深度 在院端涉及数据治理、结果反馈、绩效评价等。目前在山东省开展的 DRG/DIP试点工作中，公司支持大部分地市医保局开展试运行和实际付费，并已有部分医院用户采用了公司的相应解决方案，并取得了良好效果，未来随着 DRG/DIP 工作进程的推进，将会给公司带来良好的市场机会。图图 12：山大地纬山大地纬 2018-2022 年营收、归母净利润（亿元）年营收、归母净利润（亿元）图图 13：山大地纬山大地纬 2018-2022Q3 年销售毛利率、净利率年销售毛利率、净利率 数据来源：同花顺 iFind、东北证券 数据来源：同花顺 iFind、东北证券 4.3.创业慧康 公司以大数据和人工智能为核心，按照国家政策，推出“慧康云公司以大数据和人工智能为核心，按照国家政策，推出“慧康云 2.0”战略，转型”战略，转型为医疗卫生信息化的云生态企业。为医疗卫生信息化的云生态企业。公司始终坚持将大数据和人工智能技术应用到医疗卫生行业中，用科技服务全民健康事业。公司将依据“健康中国 2030”规划纲要 国民经济和社会发展第十四个五年规划和 2035年远景目标纲要等政策，紧跟产业步伐，结合自身市场拓展、业务特点及产品服务优势，启动“慧康云 2.0”的整体云化转型发展战略，专注于医疗卫生信息化的建设、研发及服务创新，坚持以市场为导向，以客户需求为出发点，不断深化拓展医疗卫生健康信息化行业市场，持续加大对新产品研发，挖掘行业潜能，确保市场竞争力稳固提升；同时，依托于“慧康云 2.0”发展战略，公司将继续推进 HIT 产品的全面云化解决方案、混合云的子系统解决方案，以慧康云架构来实现云边端的医疗业务协同，完成从传统 IT信息产品服务公司到科技云生态企业的转变。电子病历的需求仍然较大。电子病历的需求仍然较大。根据“十四五”规划，到 2025年，全国要初步建设统一权威、互联互通的全民健康信息平台支撑保障体系，基本 实现公立医疗卫生机构与全民健康信息平台联通全覆盖。而完成这一目标需要二级、三级医院基本实现院内医疗服务信息互主要内容介绍 通共享、核心信息全国互通共享，即对应二级、三级医院为满要求其电子病历等级分别要达到 4 级、5 级水平。根据国家卫生部发布数据来看，三级医院电子病历水平为 3.86级，大量二级和二级以下的医院的电子病历水平在 3 级以下。如前述，要实现“十四五”规划的目标，电子病历等级至少需要到达 4 级，可见大量二级和二级以下医院电子病例水平还远远达不到实现目标所需要的等级要求。另外，根据国家医疗保障 DRG 分组与付费技术规范，DRGs 实施的基本条件之一为信息互联互通，要求医疗机构具有内部 HIS 系统、病历系统、4.064.894.956.384.670.820.780.911.030.62-100102030400123456720182019202020212022营业总收入(亿元)归属母公司股东的净利润（亿元）营业总收入同比增长率(%)归属母公司股东的净利润同比增长率(%)47.1745.3655.3748.0356.6820.2516.0018.4116.179.71010203040506020182019202020212022Q3销售毛利率(%)销售净利率(%)请务必阅读正文后的声明及说明请务必阅读正文后的声明及说明 29/38 计算机计算机/行业深度行业深度 收费系统和医保结算系统互联互通，提升病案质控的效率。按照卫健委发布的电子病历分级标准，为充分保证病案质量满足 DRG/DIP应用要求，电子病历系统应用需实现统一数据管理，中级医疗决策支持。此外，依据今后的新医保付费模式，现在基层医疗机构、二、三级医院还需改造现有的医院业务流程，将医生评价体系，医护整个流程规范性嵌入 DRG/DIP，也会对电子病历提出新的要求。图图 14：创业慧康创业慧康 2018-2022Q3 营收、归母净利润（亿元）营收、归母净利润（亿元）图图 15：创业慧康创业慧康 2018-2023Q3 销售毛利率、净利率销售毛利率、净利率 数据来源：同花顺 iFind、东北证券 数据来源：同花顺 iFind、东北证券 4.4.中科江南 2022 年公司以“数字经济基础设施建设者”为目标，参与数字政府建设，研发新产年公司以“数字经济基础设施建设者”为目标，参与数字政府建设，研发新产品，拓展新市场，提升客户服务质量，实现营业收入和净利润的双增长。品，拓展新市场，提升客户服务质量，实现营业收入和净利润的双增长。2022 年，公司坚定围绕着“数字经济基础设施建设者”这一企业发展目标，立足本位、与时偕行，积极融入国家信息 化发展战略，投身数字经济发展，参与数字政府建设。这一年，公司聚焦于前瞻性的研发布局、核心技术的攻坚、产品线 的完善与升级、客户服务质量的不断提升，促进公司经营业绩持续稳定增长。报告期内，公司积极研发新产品，努力拓展新市场，稳步推进各项重点工作，销售、研发、实施均保持了良好发展态 势，经营业绩持续提升。本年度，公司实现营业收入 91,285.19 万元，与上年同比增加 17,465.33 万元，增幅 23.66%。公 司实现归属于上市公司股东的净利润 25,854.70 万元，较去年同比增加 10,249.41 万元，增幅 65.68%。公司利用电子凭证库和区块链等技术，为国家医保局和各地医保部门提供医疗电子公司利用电子凭证库和区块链等技术，为国家医保局和各地医保部门提供医疗电子票据、医保基金财务管理等电子化产品和服务，助力医保信息化建设。票据、医保基金财务管理等电子化产品和服务，助力医保信息化建设。公司立足打造多元化产品和多行业应用解决方案，形成电子政务产品矩阵，公司以电子凭证库为核心的电子化产品能 力向周边行业、用户扩展。公司基于“电子凭证库”的研发积累和业务优势，采用国家密码技术、充分应用区块链等新型 技术，按照国家政务服务平台相关标准建设，为各级政府部门、社会团体、会计师事务所等提供电子合同、数字函证、电 子证照、非税缴库电子化、对账电子化、基于国库集中支付电子化的数字人民币应用等产品及服务。报告期内，公司开拓了国家知识产权局商标局商标电子印章管理项目、国家医保局医疗电子票据应用区块链平台及电 子票据共享12.9014.8016.3318.9911.392.133.143.324.131.71-30-20-1001020304050600510152020182019202020212022Q3营业收入（亿元）归属母公司股东的净利润（亿元）营业收入同比增长率(%)归属母公司股东的净利润同比增长率(%)49.7553.4555.4254.2255.1917.0621.5420.5921.8115.02010203040506020182019202020212022Q3销售毛利率(%)销售净利率(%)请务必阅读正文后的声明及说明请务必阅读正文后的声明及说明 30/38 计算机计算机/行业深度行业深度 项目、湖北省银行端医保局医保基金业财一体化项目、湖南医疗保险基金财务一体化管理项目、会计行业电子 证照、数字人民币在财政领域应用项目等，为公司行业电子化应用打下坚实基础。图图 16：中科江南中科江南 2018-2022 年营收、归母净利润（亿元）年营收、归母净利润（亿元）图图 17：中科江南中科江南 2018-2022 年销售毛利率、净利率年销售毛利率、净利率 数据来源：同花顺 iFind、东北证券 数据来源：同花顺 iFind、东北证券 4.5.东软集团 东软集团推动医疗信息化建设，提供三大行业领先解决方案以赋能医疗全场景发展。东软集团推动医疗信息化建设，提供三大行业领先解决方案以赋能医疗全场景发展。第一，公司面向大型医疗机构提供“一站式“整体解决方案 RealOneSuite，已经涵盖了超过 600 家三甲医院，公司在 2022 年上半年签署了洛阳市中心医院等多个千万级项目。第二，面向中小型医疗卫生机构，东软 CloudOneSuite提供全面云化的产品和技术服务，目前已经覆盖了超过 1800 家中小型医院和 50000 多家基层医疗卫生机构客户。第三，面向各级卫健委和疾控局，该公司基于”数字化新基建“提供卫生健康数字化转型解决方案HealthOneSuite，目前已经服务于超过 200家卫健委，其中包含国家卫健委、21个省级卫健委以及 72个地市级卫健委。东软集团盈利基本盘扎实，东软集团盈利基本盘扎实，2023 有望扭亏为盈。有望扭亏为盈。东软集团公布了 2022 年度业绩预告。2022 年度实现归属于上市公司股东的净利润为-3.5 亿元到-2.8 亿元，与上年同期（法定披露数据）相比，将出现亏损。预计 2022 年度实现归属于上市公司股东的扣除非经常性损益的净利润为-5.5 亿元到-4.8 亿元。基于公司所属的软件行业特性，第四季度通常是全年客户验收、回款最为集中的时间。而 2022 年第四季度，由于国内各地疫情的特殊情况，部分项目延后，投入成本相应增加，而既有在执行项目截至年末的验收和回款进度未达预期，公司利润受到较大冲击。但公司的创新实力强劲，2023 年随着市场形势好转，项目交付完成，公司有望扭亏为盈。2.843.935.877.389.130.500.711.251.562.5901020304050607080024681020182019202020212022营业收入(亿元)归属母公司股东的净利润（亿元）营业收入同比增长率(%)归属母公司股东的净利润同比增长率(%)59.3258.2357.3754.7058.4417.9818.1821.4221.2428.6401020304050607020182019202020212022销售毛利率(%)销售净利率(%)请务必阅读正文后的声明及说明请务必阅读正文后的声明及说明 31/38 计算机计算机/行业深度行业深度 图图 18：东软集团东软集团 2018-2022Q3 营收、归母净利润（亿元）营收、归母净利润（亿元）图图 19：东软集团东软集团 2018-2022Q3 年销售毛利率、净利率年销售毛利率、净利率 数据来源：同花顺 iFind、东北证券 数据来源：同花顺 iFind、东北证券 4.6.易联众 公司是国家医保信息平台承建商之一，同时承建了二十多个省的医保信息平台，具公司是国家医保信息平台承建商之一，同时承建了二十多个省的医保信息平台，具备整体解决方案与技术服务的优势。备整体解决方案与技术服务的优势。2018 年底，国家医保局启动 DRG 付费准备工作，2019 年 5 月公布 30 个国家试点城市名单。2020年 10 月，国家医保局开展区域预算总控和基于大数据的按病种分值付费（DIP）改革试点工作，公布 71 个国家试点城市名单。改革试点期间，30 个 DRG 试点城市已基本实现全部付费；71 个 DIP试点城市全面实现实际付费。2022年 1 月以来，国家医疗保障局发布一系列政策文件，推进全国统一的医保信息平台深化应用和运行维护。公司是国家医保信息平台承建商之一，承建了二十多个省的医保信息平台。2020年 1 月起，公司承建的福建省 DRG疾病分组省级平台及医保结算支付系统和稽核改造项目实现DRG预结算支撑。2021 年公司承建了五个国家试点地市 DIP项目，其中厦门、龙岩获评优秀并被广泛推广。2022 年公司新增四个地市 DIP 与福州 DRG 试点改革承建工作，目前项目建设正在平稳推进中。医疗保障业务是公司的核心业务之一，公司保持自主创新，累积了丰富的行业经验。医疗保障业务是公司的核心业务之一，公司保持自主创新，累积了丰富的行业经验。2015年公司成为三明医改信息化软件总集成商，构建“三保合一”系统。2016 年公司成为福建医保管理服务平台总开发商，构建了全国第一个省级医疗保障综合管理服务平台。2017 年公司率先实现互联网 医保实时结算。2018年公司基于医保监管服务模式，率先上线医保电子处方流转服务平台。2019年公司中标国家医保局信息化平台建设项目中的五个核心子系统。2019 年 11 月公司承建的国家医保 APP 和医保电子凭证正式上线。2020 年 4月公司中标全国新一轮首个医保信息化建设招标项目（青海省）中的医保公共服务子系统。公司已累计承建 21 个省级（含自治区、直辖市）医疗保障信息平台建设，且全部上线投入使用。公司积累了丰富的经验，并结合前沿技术，不断创新，以提供更符合新医改需求的医保信息化整体解决方案。2023 年，随着全国疫情趋于平稳，项目实施与验收进度预计将更为顺利。年，随着全国疫情趋于平稳，项目实施与验收进度预计将更为顺利。公司继续为国家医保局、国家卫健委、国家人社部、全国老龄委等民生部委提供信息化技术服务，巩固和深化基础业务，进一步向地市级市场拓展，深挖业务发展潜力，新兴71.7183.6676.2287.3555.641.100.371.3111.731.29-2000200400600800100002040608010020182019202020212022Q3营业收入（亿元）归属母公司股东的净利润（亿元）营业收入同比增长率(%)归属母公司股东的净利润同比增长率(%)30.0026.1926.2126.1630.50-1.44-2.00-0.2211.812.26-50510152025303520182019202020212022Q3销售毛利率(%)销售净利率(%)请务必阅读正文后的声明及说明请务必阅读正文后的声明及说明 32/38 计算机计算机/行业深度行业深度 业务实现战略突破，进一步巩固和提高在民生健康数字化行业创新实践、先行先试的优势地位，从而进一步提升行业影响力。图图 20：易联众易联众 2017-2021 年营收、归母净利润（亿元）年营收、归母净利润（亿元）图图 21：易联众易联众 2017-2021 年销售毛利率、净利率年销售毛利率、净利率 数据来源：同花顺 iFind、东北证券 数据来源：同花顺 iFind、东北证券 4.7.国新健康 国新健康在医保领域持续创新，打造产品系列，服务覆盖广泛，市场占有率位居行国新健康在医保领域持续创新，打造产品系列，服务覆盖广泛，市场占有率位居行业第一梯队，取得了多项成绩。业第一梯队，取得了多项成绩。公司持续打造医保领域“医保精准支付第三方服务、大数据智能监控服务”产品系列。在医保支付方式改革服务方面，公司已服务 50多个 DRG地区和 30 余个 DIP 地区，市场占有率位居行业第一梯队。公司探索成功全国首创的门诊支付方式（APG）改革方案并成功落地。大数据智能监控业务已经覆盖全国 200 多个地区。公司已承建 10 个省份的支付方式管理和基金智能监管相关子系统。公司“全国医保支付结算（DRG）大数据监管服务系统”和“全国医保 DIP大数据监管服务系统”被工信部列为大数据产业发展试点示范项目。2022年，在智慧医保解决方案大赛中，公司获得全国三等奖和团队优胜奖。国新健康建立了底层数据标准及知识库体系，拥有专业的人才支撑体系，具有优秀国新健康建立了底层数据标准及知识库体系，拥有专业的人才支撑体系，具有优秀的研发创新能力，积累了丰富的行业经验，同时具备股东协同赋能的优势。的研发创新能力，积累了丰富的行业经验，同时具备股东协同赋能的优势。在医保、医疗、医药等领域经过多年深耕，建立了底层数据标准及知识库体系，包括医学知识库、药学知识库、标准数据库和循证医学信息库等。拥有专业的人才支撑体系，员工具备多年的医药行业数据标准化经验和数据库积累经验。具有优秀的研发创新能力，已成功自主研发并获得 260 余项著作权。积累了深厚的行业经验，形成了强大的数据处理能力、数据技术能力和数据应用能力。股东协同赋能，实际控制人中国国新是国务院国资委监管的中央企业之一，可为公司业务开展提供协同和赋能。6.267.309.4910.518.710.180.150.110.11-1.09-1200-1000-800-600-400-2000200-202468101220172018201920202021营业收入（亿元）归属母公司股东的净利润（亿元）营业收入同比增长率(%)归属母公司股东的净利润同比增长率(%)48.4852.8751.5546.9849.764.355.225.965.84-15.00-20-10010203040506020172018201920202021销售毛利率(%)销售净利率(%)请务必阅读正文后的声明及说明请务必阅读正文后的声明及说明 33/38 计算机计算机/行业深度行业深度 图图 22：国新健康国新健康 2017-2021 年营收、归母净利润（亿元）年营收、归母净利润（亿元）图图 23：国新健康国新健康 2017-2021 年销售毛利率、净利率年销售毛利率、净利率 数据来源：同花顺 iFind、东北证券 数据来源：同花顺 iFind、东北证券 4.8.博思软件 公司主营业务为软件产品的开发、销售与服务，聚焦于财政电子票据及非税收入、政府智慧财政财务、公共采购、智慧城市 数字乡村领域，助力政府创新城市治理新模式，助推产业数字化升级。博思软件专注于财政电子票据及非税收入领域，为财政票据用票单位、各级财政部博思软件专注于财政电子票据及非税收入领域，为财政票据用票单位、各级财政部门提供财政票据电子化管理及政府非税收入信息化管理相关的软件产品和服务。门提供财政票据电子化管理及政府非税收入信息化管理相关的软件产品和服务。公司自主研发的统一公共支付平台实现了执收单位业务系统、非税票据管理系统和银行中间业务系统的互联互通，提供了一站式网上业务办理服务，让公众可以方便地进行“开单、缴费、开票”。博思云易联合中国人博思云易联合中国人寿推出的医疗电子票据理赔服务模式，将医疗电子票据数据直寿推出的医疗电子票据理赔服务模式，将医疗电子票据数据直连，极大地简化了理赔服务流程。连，极大地简化了理赔服务流程。该服务模式实现了系统智能识别客户医疗费用票据信息，并对客户保单信息进行自动匹配，从而实现了“客户出险自动提醒报案、主动慰问客户协助理赔、后台智能作业快捷支付”的一系列流程，有效提升了理赔作业效率，缩短了出险支付时效。1.840.951.302.072.530.17-1.880.17-2.43-1.76-1600-1400-1200-1000-800-600-400-2000200-3-2-1012320172018201920202021营业收入（亿元）归属母公司股东的净利润（亿元）营业收入同比增长率(%)归属母公司股东的净利润同比增长率(%)1.75-62.92-25.7114.6813.40-0.16-197.6411.93-117.35-70.14-250-200-150-100-5005020172018201920202021销售毛利率(%)销售净利率(%)请务必阅读正文后的声明及说明请务必阅读正文后的声明及说明 34/38 计算机计算机/行业深度行业深度 图图 24：博思软件博思软件 2018-2022Q3 年营收、归母净利润（亿元）年营收、归母净利润（亿元）图图 25：博思软件博思软件 2018-2022Q3 年销售毛利率、净利率年销售毛利率、净利率 数据来源：同花顺 iFind、东北证券 数据来源：同花顺 iFind、东北证券 4.9.万达信息 万达信息是国内城市信息化领域的领军企业之一，公司主营业务包括智慧医卫、智万达信息是国内城市信息化领域的领军企业之一，公司主营业务包括智慧医卫、智慧政务、智慧城市和健康管理等城市服务关键领域。慧政务、智慧城市和健康管理等城市服务关键领域。公司的总部位于上海，在北京、深圳、广州、天津、杭州、南京、成都、重庆等主要城市设立了分支机构，形成基本覆盖全国的服务体系。在智慧医卫领域，公司承建了国家卫生健康委员会“全民健康保障信息平台”，旨在汇聚全国个人健康档案及电子病历等医疗数据，为基于平台的业务协同提供基础。同时，公司也通过打造共享开放的健康管理平台健康云，汇聚各类医疗健康服务资源和数据资源，打造城市级医疗健康服务的一站式互联网总入口。万达信息的主营业务分为软件开发、系统集成和运营服务三部分。万达信息的主营业务分为软件开发、系统集成和运营服务三部分。其中，软件开发主要涉及智慧政务、智慧医卫、智慧城市、健康管理等城市公共服务领域，提供医疗信息系统、区域卫生信息平台系统、政务办公系统、智慧交通与监控系列平台等各类产品。系统集成主要包括软硬件集成、网络布线等，旨在根据用户需求和资金规模，通过各种计算机网络相关技术，选择各种软硬件设备，经过集成设计、安装调试等技术性工作，使系统能够满足用户对实际工作要求。运营服务主要采用云计算、大数据、物联网、移动互联网、人工智能、区块链等技术手段，为公司传统业务和创新业务板块客户提供各类应用服务，形成多级服务体系，保障服务的质量和深度。万达信息的核心技术优势主要集中在云计算、大数据、物联网、移动互联网、人工万达信息的核心技术优势主要集中在云计算、大数据、物联网、移动互联网、人工智能等领域。智能等领域。在云计算方面，公司研发了多项关键技术，包括容量决策算法设计、弹性调度算法设计、镜像分发设计、跨域资源调度框架及调度模型等；在大数据方面，公司着重研发医疗大数据分层分级分域数据管理体系构建及管理机制、全流程医疗大数据访问安全审计监管技术、大数据挖掘算法设计等关键技术；在物联网方面，公司主要在医疗健康、食品安全等行业领域进行研发应用；在人工智能方面，公司主要在机器学习、自然语言处理、知识图谱、图像分析等领域进行研发应用，5.598.9911.3615.649.580.851.071.622.290.1105010015020025030002468101214161820182019202020212022Q3营业收入（亿元）归属母公司股东的净利润（亿元）营业收入同比增长率(%)归属母公司股东的净利润同比增长率(%)59.0465.0863.5564.4864.54-2.4016.2615.7814.6417.52-100102030405060702022Q32021202020192018销售毛利率(%)销售净利率(%)请务必阅读正文后的声明及说明请务必阅读正文后的声明及说明 35/38 计算机计算机/行业深度行业深度 孵化出智能化电子病历分析、医学影像智能诊断分析、健康精准管理等解决方案。除此之外，公司还不断优化公共服务云及具体应用产品，如在物联网方面，公司目前主要在医疗健康、养老、食品安全等行业领域进行研发应用，覆盖食品全生命周期的安全监管，开展慢性病的监测管理等。图图 26：万达信息万达信息 2018-2022Q3 年营收、归母净利润（亿元）年营收、归母净利润（亿元）图图 27：万达信息万达信息 2018-2022Q3 年销售毛利率、净利率年销售毛利率、净利率 数据来源：同花顺 iFind、东北证券 数据来源：同花顺 iFind、东北证券 5.投资建议投资建议 医保数据要素投资建议：看好医保数据共享开放渗透商业健康险市场，看好医保数据共享开放渗透商业健康险市场，医保医保 IT 公公司可以通过技术手段帮助商业保险公司降低成本、提高效率、增加收入，并从中收司可以通过技术手段帮助商业保险公司降低成本、提高效率、增加收入，并从中收取一定比例的服务费。此外，市场具有持续增长的趋势，对医保数据的需求也会不取一定比例的服务费。此外，市场具有持续增长的趋势，对医保数据的需求也会不断增加，为断增加，为医保医保 IT 公司的业务增长提供了良好的机会。公司的业务增长提供了良好的机会。推荐逻辑如下：数据局建立后医保数据共享开放渗透商业健康险市场，提供了医保 IT公司的投资机会。这一市场前景看好，因为通过数据整合、共享、分析和挖掘的技术手段，可以帮助商业保险公司降低获客成本，从而收取一定比例的服务费。在获客端，医保 IT 公司可以利用技术手段帮助商业保险公司提高获客效率，通过数据整合、共享、分析和挖掘，降低获客成本，从而吸引更多的商业保险公司合作，增加收入。在报销端，医保 IT 公司可以利用数据集成、风险评估、赔付审核等技术手段提高商业保险公司的赔付效率，降低骗保风险，帮助商业保险公司增收，并从中收取一定比例的服务费。医保数据共享开放渗透商业健康险市场一旦落地，还具有持续增长的趋势。因为随着医疗技术的不断发展和人们对健康保障需求的增加，商业保险公司对医保数据的需求也会不断增加，从而带动医保 IT 公司的业务增长。22.0521.2530.0835.1322.302.32-13.97-12.920.69-3.20-1200-1000-800-600-400-2000200-20-1001020304020182019202020212022Q3营业收入（亿元）归属母公司股东的净利润（亿元）营业收入同比增长率(%)归属母公司股东的净利润同比增长率(%)44.5022.8615.8533.4925.4410.22-66.01-42.741.23-15.35-80-60-40-20020406020182019202020212022Q3销售毛利率(%)销售净利率(%)请务必阅读正文后的声明及说明请务必阅读正文后的声明及说明 36/38 计算机计算机/行业深度行业深度 建议关注：久远银海、山大地纬、创业慧康、中科江南、东软集团、易联众、国新建议关注：久远银海、山大地纬、创业慧康、中科江南、东软集团、易联众、国新健康、博思软件、万达信息等。健康、博思软件、万达信息等。6.风险提示风险提示 相关政策推进不及预期，下游公司应用进展不及预期。请务必阅读正文后的声明及说明请务必阅读正文后的声明及说明 37/38 计算机计算机/行业深度行业深度 研究研究团队团队简介：简介：Table_Introduction 吴源恒：武汉大学遥感工程学士，伯明翰大学国际商务硕士，曾在湖北省测绘局从事测绘地理信息数据处理、遥感地理信息解译等工作，对卫星遥感应用产业有较深的认识。2020 年加入万联证券 TMT 团队，2022 年加入东北证券数字经济团队。目前主要研究 5G、卫星互联网、遥感、物联网、光通信等数字经济相关领域。分析师声明分析师声明 作者具有中国证券业协会授予的证券投资咨询执业资格，并在中国证券业协会注册登记为证券分析师。本报告遵循合规、客观、专业、审慎的制作原则，所采用数据、资料的来源合法合规，文字阐述反映了作者的真实观点，报告结论未受任何第三方的授意或影响，特此声明。投资投资评级说明评级说明 股票 投资 评级 说明 买入 未来 6 个月内，股价涨幅超越市场基准 15%以上。投资评级中所涉及的市场基准：A 股市场以沪深 300 指数为市场基准，新三板市场以三板成指（针对协议转让标的）或三板做市指数（针对做市转让标的）为市场基准；香港市场以摩根士丹利中国指数为市场基准；美国市场以纳斯达克综合指数或标普 500 指数为市场基准。增持 未来 6 个月内，股价涨幅超越市场基准 5%至 15%之间。中性 未来 6 个月内，股价涨幅介于市场基准-5%至 5%之间。减持 未来 6 个月内，股价涨幅落后市场基准 5%至 15%之间。卖出 未来 6 个月内，股价涨幅落后市场基准 15%以上。行业 投资 评级 说明 优于大势 未来 6 个月内，行业指数的收益超越市场基准。同步大势 未来 6 个月内，行业指数的收益与市场基准持平。落后大势 未来 6 个月内，行业指数的收益落后于市场基准。请务必阅读正文后的声明及说明请务必阅读正文后的声明及说明 38/38 计算机计算机/行业深度行业深度 重要声明重要声明 本报告由东北证券股份有限公司（以下称“本公司”）制作并仅向本公司客户发布，本公司不会因任何机构或个人接收到本报告而视其为本公司的当然客户。本公司具有中国证监会核准的证券投资咨询业务资格。本报告中的信息均来源于公开资料，本公司对这些信息的准确性和完整性不作任何保证。报告中的内容和意见仅反映本公司于发布本报告当日的判断，不保证所包含的内容和意见不发生变化。本报告仅供参考，并不构成对所述证券买卖的出价或征价。在任何情况下，本报告中的信息或所表述的意见均不构成对任何人的证券买卖建议。本公司及其雇员不承诺投资者一定获利，不与投资者分享投资收益，在任何情况下，我公司及其雇员对任何人使用本报告及其内容所引发的任何直接或间接损失概不负责。本公司或其关联机构可能会持有本报告中涉及到的公司所发行的证券头寸并进行交易，并在法律许可的情况下不进行披露；可能为这些公司提供或争取提供投资银行业务、财务顾问等相关服务。本报告版权归本公司所有。未经本公司书面许可，任何机构和个人不得以任何形式翻版、复制、发表或引用。如征得本公司同意进行引用、刊发的，须在本公司允许的范围内使用，并注明本报告的发布人和发布日期，提示使用本报告的风险。若本公司客户（以下称“该客户”）向第三方发送本报告，则由该客户独自为此发送行为负责。提醒通过此途径获得本报告的投资者注意，本公司不对通过此种途径获得本报告所引起的任何损失承担任何责任。Table_Sales东北证券股份有限公司东北证券股份有限公司 网址：网址：http:/电话：电话：95360,400-600-0686 研究所公众号：研究所公众号：dbzqyanjiusuo 地址地址 邮编邮编 中国吉林省长春市生态大街 6666 号 130119 中国北京市西城区锦什坊街 28号恒奥中心 D座 100033 中国上海市浦东新区杨高南路 799 号陆家嘴世纪金融广场 3号楼 10 层 200127 中国深圳市福田区福中三路 1006 号诺德中心 34D 518038 中国广东省广州市天河区冼村街道黄埔大道西 122 号之二星辉中心 15 楼 510630

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点击查看更多丁香园：2022年医保谈判分析及医保谈判的回顾展望（47页）.pdf精彩内容。

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复旦大学许闲团队2022年12月12345612021年5月31日-2022年12月1日，新增惠民保产品123款截至2022年12月1日，共推出263款产品，覆盖29个省级行政区05101520253035全国安徽北京重庆福建广东广西贵州甘肃 黑龙江 湖南湖北河南河北海南江苏吉林江西辽宁宁夏上海四川山东山西天津云南浙江 内蒙古 青海陕西20212022新增多家共保单独承保多家共保单独承保财险公司寿险公司养老险公司农险公司健康险公司20212022多家共保比例由51%提升为62%财险公司持续布局，农险公司布局较少20212022产品费率更多的集中于60-100元区间20212022注：图表展示内容为单一定价产品费率分布。202120220,1(1,2(2,3(3,4(4,5(5,6(6,7(7,820212022医保内住院责任医保外住院责任特定高额药品责任22015年深圳市首次推出“重特大疾病补充医疗保险”以来，惠民保市场于2020年快速推进2021年2022年市场持续下沉，覆盖地区和人群不断扩大截至2022年12月1日，共推出263款产品，覆盖29个省级行政区2.94.76g.65v.47.291111402632015.122020.012020.122021.062022.12注：城市排名引用Gybrand发布的2022年中国百强城市排行榜。从东部沿海发达城市兴起，向中西部、二三线城市发展，经济发达地区及直辖市的参与程度更高4个一线城市均开发了地区专属惠民保产品15个准一线城市中，西安和郑州未开发地区专属惠民保产品30个二线城市中，泉州、石家庄和金华3个城市未开发地区专属惠民保产品51个三线城市中，17个城市未开发地区专属惠民保产品有当地专属惠民保产品无当地专属惠民保产品一线城市北京、上海、广州、深圳/准一线城市杭州、成都、苏州、南京、重庆、武汉、天津、长沙、青岛、宁波、佛山、东莞、合肥西安、郑州二线城市无锡、厦门、福州、济南、沈阳、大连、昆明、哈尔滨、长春、温州、贵阳、南宁、南昌、常州、南通、珠海、烟台、绍兴、嘉兴、惠州、太原、唐山、潍坊、台州、中山、扬州、兰州泉州、石家庄、金华三线城市徐州、江门、镇江、临沂、洛阳、盐城、湖州、赣州、泰州、济宁、芜湖、汕头、咸阳、遵义、连云港、莆田、绵阳、淄博、湛江、宁德、肇庆、桂林、岳阳、阜阳、揭阳、宿迁、九江、威海、株洲、上饶、潮州、常德、宜昌、柳州乌鲁木齐、呼和浩特、廊坊、海口、漳州、保定、银川、淮安、衡阳、邯郸、三亚、襄阳、南阳、沧州、滁州、新乡、荆州3惠民保的参与主体已形成了“政府部门 保险公司 第三方平台公司”共同参与的发展模式政府部门保险公司保险经纪公司健康管理公司药企设计支持宣传支持信用背书产品设计营销推广风险保障损失赔付辅助宣传销售支持投保平台健康管理增值服务辅助宣传药品谈判用药审核风险控制明确有政府部门参与的产品约为75%保险公司以财险公司参与最多，寿险、养老险公司次之明确公布保险经纪公司的产品约为63%明确公布健康管理公司的产品约为40%明确公布合作药企的产品约为54%注：图中面积反映各政府部门参与频次，面积越大表示政府部门参与频次越多。注：图中面积反映各保险公司参与频次，面积越大表示该保险公司参与频次越多。参与惠民保产品运营的保险经纪公司共57家，参与频次最高的前五家公司依次为腾讯微保、镁信保险经纪、银邦保险经纪、鲲鹏保险经纪和远通保险经纪注：图中面积反映各保险经纪公司参与频次，面积越大表示该保险经纪公司参与频次越多。明确公布健康管理公司的产品约为40%。参与频次前三位的健康管理公司为镁信健康、思派健康和圆心惠保。镁信健康核心服务版图药品服务增值服务理赔服务医保目录外药品服务新特药直通服务在线咨询、体检服务、健康科普等医疗服务理算系统技术支持、人工审核、直赔协助反哺产品、优化迭代在公布了合作药企的142款惠民保产品中，平均单个产品有超过18家药企提供支持4注：产品既往症数量统计已剔除既往症信息不可得以及上市停售的产品。86.59%的惠民保产品采取单一定价，其中80.09%的产品费率集中在0-100元。相较于去年的费率水平，初代惠民保产品的费率有所上调。费率的差异主要受到保障责任和统筹地区的影响。020406080100120140160180200220240260280300320340360380400单一价格产品费率分布图注：产品费率统计已剔除已发布已停售、已发布未开售的产品。以内蒙古惠民保为例020040060080010001200140016001800200005101520253035404550556065707580859095100105阶梯式定价产品费率梯度图城惠保（基础款）全民普惠保58惠民保趣易保百万医疗全民保普惠医疗险E家无忧（基础版）全民普惠保（升级版）中民惠民保众民保安惠保（升级版）蚌惠保城惠保惠医保2021南粤全民保惠康保惠桂保星惠保全民保湘惠保城惠保豫健保张家口惠民保冀惠保江苏惠e保赣州城惠保大连普惠保内蒙古惠民保齐鲁爱心保民生保市民保威你保永保健康惠民保商洛惠民保天一甬宁保工惠保60708090100110120015304560759010586106注：产品年度累计免赔额统计已剔除年度累计免赔额无法叠加、已发布已停售、已发布未开售的产品。注：产品基本赔付比例统计已剔除未包含上述责任、已发布已停售、已发布未开售的产品。在可统计的产品数据中又进一步剔除既往症的赔付比例、分段的赔付比例、医保内外特药的赔付比例不一致的产品。此外，对于首次投保与连续投保赔付比例不一致的情况，按首次投保的赔付比例纳入分析。200 0 0%频次最高的五款特药分别为欧狄沃、可瑞达、泰圣奇、百泽安和赫赛莱，主要覆盖疾病包括肺癌、胃癌、食管癌、肝癌等发生率高且治疗困难、治疗费用高的疾病。药品名频次治疗疾病欧狄沃153肺癌、头颈部鳞癌、胃癌、恶性胸膜间皮瘤、食管癌、胃食管结合部癌可瑞达141头颈部鳞癌、结直肠癌、食管癌、胃食管结合部、肺癌、黑色素瘤、肝癌泰圣奇129肺癌、肝癌百泽安114肺癌、食管癌、鼻咽癌赫赛莱99乳腺癌保障项目产品举例具体责任超高额医疗费用珠海大爱无疆参保人社保年度内发生的住院核准医疗费用累计在60万元以上、100万元以内（含100万元）的部分,支付90%。质子重离子费用上海沪惠保在保险期间内，被保险人因恶性肿瘤在上海市具备质子、重离子治疗资质的医疗机构内接受质子、重离子治疗的，保险公司对其所发生的合理且必要的定位及制定放疗计划费用，以及实施质子、重离子放射治费用（不包括床位费、化疗费等其他费用），非既往症人群按 70%、既往症人群按 30%给付保险金。保险公司对被保险人给付质子、重离子医疗保险金总额以30万元为限，一次或多次累计给付质子、重离子医疗保险金金额达到30万元时，保险公司对该被保险人该项责任终止。新冠肺炎相关责任贵港惠民保在保险期间内，被保险人患新冠肺炎在医保定点医疗机构住院诊疗，给付住院津贴200元/天，按实际住院天数给付，累计最高给付365天。恶性肿瘤相关责任苏惠保被保险人初次罹患恶性肿瘤-重度在二级及以上医疗机构进行住院治疗的，按照每日100元给付重度恶性肿瘤住院津贴保险金。被保险人首次住院如未满10天，保底给付1000元，后续住院按照实际住院天数给付重度恶性肿瘤住院津贴保险金。对被保险人给付重度恶性肿瘤住院津贴保险金以6000元为限。一次或累计赔付金额达到6000元时，对该被保险人的该项保险责任终止。罕见病相关责任肇福保首次确诊罹患6种指定罕见病，无免赔额，赔付比例80%，保额100万元。指定罕见病包括：庞贝病、ATTR-PN病、戈谢病、黏多糖贮积症、法布雷病、Castle man病。先进疗法费用宁德惠民保在保险期间内，被保险人经指定医院的指定专科医生初次诊断认定并开具处方，符合 CAR-T 治疗条件且在指定医院进行 CAR-T 治疗，在指定医院或指定药店购买和使用指定CAR-T疗法药品，实际支出的CAR-T疗法药品费用，保险人按照保险合同约定给付。本项责任年免赔额为 2 万元，赔付比例为 80%，最高赔付限额为 100 万元。注：产品年度保险金额统计已剔除年度累计保险金额无法叠加、已发布已停售、已发布未开售的产品。050100150200250300350400450500550600650700年度累计保险金额（单位：万元）增值服务主要包括药品服务、咨询服务、就医服务和预防筛查服务。药品服务：特药直付、送药上门、新药试验等；咨询服务：健康咨询、肿瘤咨询、处方咨询等；就医服务：重疾就医绿通、质子重离子就医直通车、海南博鳌乐城就医服务等；预防筛查服务：重大疾病早筛、癌症基因检测等。5上海沪惠保2021版本特药清单中7种药品纳入国家基本医疗保险药品目录，起到良好的先行先试作用一见：惠民保助推基本医疗保险改革发展商品名通用名疾病种类多泽润达可替尼肺癌百泽安替雷利珠单抗肺癌则乐尼拉帕利卵巢癌拓益特瑞普利单抗鼻咽癌宜诺凯奥布替尼淋巴瘤、白血病达希纳尼诺替尼胶囊白血病瑞普佳阿加糖酶法布雷病产品购买方式由仅支持个人购买，逐步向开放个账划扣、个账购买方式转变，并鼓励个人为家庭成员购买开放电子病历理赔渠道，统一基本医保、大病保险赔付信息，推动一站式理赔结算数据来源：“惠民保”发展模式研究课题组,金小桃,王琴,陈诗雨,王起国,戚开铭,谢远涛.“惠民保”发展模式研究J.保险研究,2022（01）:3-20.惠民保政府参与度与参保率关系二见：惠民保推动多层次医疗保障体系加速融合广州穗岁康 2022 版广州市医保参保人及其他医疗保障人员、广州户籍人员、广州市办理居住证满 2 年人员、广州市见义勇为人员上海沪惠保 2022（市民版）普通版：全体参加上海医保的在保人员 关爱版：参加上海市市民社区医疗互助帮困计划的人员、返沪知青 新市民版：在上海部分大型企业（试点物流配送、外卖快递等保供平台企业）工作并参加当地基本医保（非上海市）的务工人员湘潭惠民保湘潭市（含雨湖区、岳塘区、湘潭县、湘乡市、韶山市）城镇职工和城乡居民医保参保人及在湘潭市居住的“新市民”（“新市民”约定为在湘潭市（含湘潭县、湘乡市、韶山市）长期居住且在其他地区参保基本医保的人员，理赔时需提供居住证或其他居住的相关证明即可）三见：惠民保覆盖“新市民”群体，更多发挥社会价值一问：死亡螺旋如何破局？平衡与是惠民保应对死亡螺旋的重要手段。减少健康体退出，同时维持既往症群体的保障水平，降低参保率低导致保险资金池规模不足的风险，从而降低产品陷入死亡螺旋的可能性。2012-2021年职工医保、居民医保次均住院费用较低，普通疾病经医保报销后往往未达惠民保设置的免赔额，群众“获赔”感知较低拓展增值服务维度，突破肿瘤类服务和药品配送服务边界，打造健康体友好、有感的增值服务生态93139693100951041410825110001118111888126571294856986146665368216663610065777049754680230.00%2.00%4.00%6.00%8.00.00.00.00.00.00 .0000010000150002000025000300002012年2013年2014年2015年2016年2017年2018年2019年2020年2021年职工医保次均住院费用（单位：元）居民医保次均住院费用（单位：元）职工医保住院率居民医保住院率2012-2021年职工医保、居民医保次均住院费用和住院率（数据来源：2021年全国医疗保障事业发展统计公报）更多的产品由不可保、可保不可赔向可保折扣赔的方式转变惠民保针对既往症患者在承保（不可保）、理赔（可保不可赔、可保折扣赔）两端加以限制既往症限制内涵分析产品举例不可保既往症人群无法投保类似商业健康险，既往症人群无法获得保障惠桂保可保不可赔既往症人群可以正常参保，但在保单生效日期因既往症及其并发症导致的医疗费用不在保单承保范围内不报销既往症及并发症费用，但其他疾病产生的医疗费用可以获得保障北京京惠保可保折扣赔既往症人群可以正常参保，既往症医疗费用按照一定比例赔付，赔付比例往往低于健康群体赔付比例较低，但仍能够获得保障，对既往症人群最为友好沪惠保二问：“一城多保”是否良策？北京、大连、长春等地出现“一城多保”现象，为当地居民提供多种选择，实现人群聚类，改善资金池结构；但不可避免地分散了投保人群，规模效应难以实现。“一城多保”城市统计三问：多平台如何更好联动？依托第三方平台资源优势，从产品销售、产品设计、理赔服务多方面优化产品服务，提高性价比苏惠保全流程综合运营服务与产品迭代优化方案2020版推出药品目录药品目录涵盖15种纯自费肿瘤特药2021版纳入患病人群产品升级为带病体项目，保障责任包含门诊住院医疗费用100万元，以及20种特定高额自费药品费用100万元为参保人提供36种慢病药88折福利、特药直付服务、国内预约购药及配送服务等8大健康增值服务2022版纳入CAR-T药品升级增值服务纳入两种CAR-T药品，且列为单项责任，保额高达100万增值服务再升级，全国首个提供慢病药品7折权益的惠民保2023版优化产品责任扩展保障范围协助保险公司将特定高额自费药械扩展至38种，推动设立苏州本地生物医药库，将赔付最高比例提升至90%6复旦大学复旦简称上海市位于马相伯创始人创始人“日月光华，旦复旦兮”源自祖籍江苏丹阳是中华人民共和国直辖市“博学而笃志，切问而近思”校训北京市有取自尚书大传虞夏传上海财经大学位于毗邻是人工智能技术的重要组成部分，它是具有语义处理与信息互联互通能力的知识库。知识图谱旨在描述真实世界中存在的各种实体或概念及其关系，其构成一张巨大的语义网络图，节点表示实体或概念，边则由属性或关系构成。数据来源：许闲,张航.保险行业的知识图谱构建及应用J.中国保险,2019(03):24-29.9个一级标签构建完整惠民保市场生态保险智酷专注于保险新经济价值发掘数据门户咨询洞察媒体合作咨询洞察监管合规需求调研市场策略产品精算库惠民保数据库法规库媒体合作数据门户机构信披客群代理人宏观数据库内容专题报告合作品牌打造

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致谢感谢辉瑞生物制药集团的赞助和支持，艾社康课题组完成了本次白皮书的调研和撰写。在过程中，研究团队与多个专注于商业健康保险领域研究和实践的国内外政策专家、研究学者、协会组织及产业代表开展了相关探讨，我们十分感谢他们给予的宝贵建议与指导。感谢美国药品研发与制造企业协会（PhRMA）和中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会（RDPAC）提出的见解和意见。另外，来自保险、制药、商业健康保险TPA、互联网平台等产业的合作伙伴和业内专家也为本报告提供了建设性的行业洞察和政策建议等丰富内容，我们也在此表示感谢，并殷切希望看到行业创新未来共同持续推动我国商业健康保险的可持续发展。最后，对来自艾社康、中国药学会科技开发中心等多方的项目团队成员表示感谢，报告的成文离不开他们对政策研究和产业创新的热情以及专业表现。序疾病是人生难以避免的风险，健康是最具普遍性的民生诉求，医疗保障则是应对人生疾病风险和促进人民健康素质提升的基本制度保障。在国家进入全面建设现代化强国新时代、健康中国建设成为重要发展目标的大背景下，加快建成中国特色的、多层次医疗保障制度体系事实上已成为一项非常重要且紧迫的任务。我国曾在上世纪50年代建立了由公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗组成的医疗保障体系，实现过覆盖全民的目标。该体系建立在传统的社会主义公有制基础之上，纳入国家高度集中的计划体制之中，对解除国民面对疾病时的后顾之忧、增进全民的健康素质、实现人均期望寿命的持续延长做出过巨大的贡献，但也存在着城乡分割、封闭运行、责任主体与保障层次单一等弊端。改革开放后，伴随经济体制从计划经济到市场经济的转型以及社会结构的深刻变化，支撑原有医疗保障体系的组织基础和财政基础亦被动摇，改革原有医疗保障制度便成为了我国社会保障制度变革的核心内容之一。经过近20多年来的探索，原来的三大制度已经被社会化的城镇职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险（两者构成了基本医疗保险）和医疗救助制度所替代，再加上逐渐发展的商业健康保险，已形成了城乡一体、责任分担、社会化运行、多层次结构的医疗保障制度体系框架。特别是自2009年全面推进医疗卫生体制与医疗保险改革以来，我国基本医疗保险已经覆盖了全国95%以上的人口，全民医保的目标初步实现。2016年，中共中央、国务院发布“健康中国2030”规划纲要，提出了健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系的目标任务。2020年2月，中共中央、国务院发布关于深化医疗保障制度改革的意见，这份建设中国特色医疗保障体系的纲领性文件中，进一步明确了这一制度的建设目标是到2030年全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。这两份重要的政策性文件适应了新时代的发展要求和人民群众对多层次、多样性医疗保障的需求，为建设中国特色的、多层次医疗保障体系提供了清晰的指引。然而，在基本医疗保险走向普惠全民的同时，商业健康保险的发展却非常滞后，多层次医疗保障体系建设仍是残缺状态，致使人民群众多层次、多样性医疗保障需求无法得到有效满足，亦使整个医疗保障制度的物质基础因不能充分调动商业保险公司等市场主体的积极性和民间日益丰厚的资源而无法持续壮大，进而制约着医疗保障制度的持续健康发展和人民健康福祉的持续提升。因此，在全民医疗保险制度即将进入定型、稳定、持续发展时期的条件下，如何发展商业健康保险，不仅是值得我国商业健康保险行业认真思考的问题，也是国家推进整个医疗保障体系实现可持续发展需要直面的重大问题。我国的商业健康保险是伴随上世纪80年代开始恢复国内保险业务以来出现的，近10年来在产品结构、服务内涵、保障人群等方面均已发生了巨大变化。但与较为成熟的保险市场相比，商业健康保险作为一个新兴市场并未得到真正有效的开拓。从现实出发，目前的商业健康保险专业化水平不高，特别是早期异化成了一种理财产品；补充医疗保险规模有限、功能过弱；代办社会保险性质的大病保险业务并非真正意义的商业健康保险；这表明商业健康保险的作用并未得到充分发挥，“多层次性”作为医疗保障改革追求的基本政策目标并没有实现。实际上，基本医疗保险与商业健康保险都是人类应对疾病风险和促进健康的基本工具与管理手段，特别是新冠疫情给人类带来了应对现代后工业风险社会不确定性事件的思考，两者无法相互替代，应当在分工明确的前提下实现协同发展、合作共赢。同时，之所以将构建多层次医疗保障体系作为改革的重要目标，就是要充分利用市场机制和社会机制，最大限度地调动各种资源，壮大国民福利的物质基础，同时使社会保障责任在主体各方得到更为合理的配置，并确保整个制度可持续发展。促进商业健康保险最为主要的方面是明确社会医疗保险的边界与鼓励商业健康保险专业化发展的政策环境。一方面，应当坚守基本医疗保险“保基本、促公平”的属性，维持政府的有限责任，既防止全民医保演变成全民免费医疗，又为商业健康保险的发展留出空间。在操作上，可以促使以基本医疗保险政策范围内的报销水平为衡量指标转变为以医疗费用实际补偿水平达到避免疾病导致贫困、重特大疾病导致灾难性生活后果为评价指标，基本医疗保险的保障水平偏低不足以解决人民群众的疾病后顾之忧，偏高则无法保障制度的持续发展，而让个人适当自负一定的医疗费用是其作为自身健康第一责任人必要且合理的付出；同时还要充分体现出基本医疗保险制度的公平性，以此促使高收入阶层通过市场寻求更高水平的健康保障。另一方面，需要制定有利于商业健康保险发展的财政与税收政策，优惠税率等。这些内容在中共中央、国务院发布的“健康中国2030”规划纲要和关于深化医疗保障制度改革的意见中都有体现，接下来需要通过相应的具体政策进行落地，更需要商业健康保险行业加强自身建设。具体而言，我国商业健康保险的发展空间主要是高收入人群和基本医保报销范围之外的自负费用。可以假设一下，如果有5%的高收入者成为商业健康保险的现实客户，其总量也超过了法国的总人口，如果达到10%，将超过日本的总人口，这无疑是世界最大的商业健康保险市场。我国即将跨入高收入国家行列，中产阶级群体规模在快速壮大，潜在的庞大保险客户群体决定了我国商业健康保险将是一个可供商业保险公司等市场主体开拓的巨大市场。在这样广阔的市场前景面前，除了不断优化政策环境，关键是市场主体要有战略眼光并在坚守保险本义的前提下精耕健康保险市场，而顺应公众需求开发适销对路的、专业的健康保险产品，实现跨产业合作无疑是必由之路。正如本白皮书所观察到的，跨产业的多方合作，将有助于商业健康保险的加速发展。当前，监管方和商业健康保险行业都在致力于推动商业健康保险的专业运营，这需要商业健康保险公司在疾病知识图谱、真实世界数据、医疗服务网络和健康管理体系等方面形成核心能力，在这方面，医药产业具备了强有力的基础。近年来，医药行业与商业健康保险公司在肿瘤领域的靶向疗法推广、特药疗效保险以及慢病领域都开展了相关探索，取得了积极的成效。如果多方合作的局面能够全面打开，则医保、医药、医疗“三医”之间就可以形成良性互动、协同发展的格局，最终造福全体人民。总之，在健康中国战略和关于深化医疗保障制度改革的意见指引下，在充满不确定事件的现代后工业风险社会中，作为多层次医疗保障体系不可或缺的一个层次和基本医疗保险的重要补充力量，商业健康保险的定位将会更加准确，目标将会更加明确，努力的方向也将会更加正确。在这样的时代背景下，健康中国图景下商业健康保险的转型与创新白皮书的发布正当其时。白皮书回顾了我国医疗保障体系和商业健康保险的发展历程，对商业健康保险的现状与转型过程中发生的具体场景进行了描述和剖析，同时也借鉴了国际经验，对商业健康保险与医药行业等多方共建的案例进行了分析，最后提出了具有相应的政策建议和产业发展建议，所有这些，均为中国特色多层次医疗保障体系建设的探索并最终促使其尽快走向成熟、定型提供了有价值的参考。郑功成（中国社会保障学会会长）2020年5月15日于北京内容概述改革开放四十年来，中国的经济高速发展，居民生活水平显著提升，城市中产阶层逐步壮大，带动了消费升级加速。以基本医疗保险制度为主的多层次医疗保障体系对中国经济的快速发展起到了保驾护航的作用，不仅给企业稳定的劳动力提供了保障，而且也降低了家庭对未来的不确定性，从而促进了消费。但是，经济的发展和生活水平的提升也带来了对医疗服务需求井喷式的增长，医疗费用增长的速度更是远超居民收入增长速度，加上人口老龄化和城镇化带来的人口结构和疾病流行病学变化等因素，对医疗服务的供给和筹资都带来了重大的挑战。另外，新冠疫情又对当前严峻的形势增加了新的不确定性，这种变化对全球格局的影响是广泛、深入和深刻的，而对我国医保、医疗、医药的冲击也是“核弹级”的。随着疫情的消除，世界将进入后疫情时代，人们需要重新审视现有的医疗保障制度。对于风险的防范以及风险到来之后的分担问题，抗疫中呈现出的合作团结和科学机制应该是重要的方向。无论是最近发布的顶层设计的文件还是政策执行层面的文件，基本医疗保险的覆盖范围和保障程度以“保基本”为主基调，而作为补充作用的商业健康保险的发展却有巨大的空间。2016年，国务院发布“健康中国2030”规划纲要，提出了健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。2020年2月，中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见进一步提出，到2030年全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。在健康中国2030的战略目标和新的医保改革文件指导下，一方面，基本医疗保险需要在制度全覆盖的基础上“补短板、强弱项”，实现提质增效。另一方面，商业健康保险应明确其定位，在国家政策范围内大胆探索，通过实践创新不断明确和丰富其“补充”的内涵。基于以上考虑，课题组设立了健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药产业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展的课题。希望通过这个课题，从中国多层次医疗保障体系发展的历程中寻找商业健康保险的发展定位；从商业健康保险的发展历程中了解过去，从现状中探索创新和转型的方向；从国际经验中挖掘可供借鉴的经验；从医药行业等多方参与推进商业健康保险的案例中提炼共建共享的路径，最后提出实现专业化、生态化发展的政策建议和产业建议。中国的医疗保障制度经历了半个多世纪的探索、发展和改革，展现了从无到有，从割裂到整合，从部分保障到制度全覆盖，从保障单一到多层次医疗保障体系形成的发展脉络。该体系在健康公平性、可及性及资金投入产出效率方面取得了显著的成就，为改善国民健康以及推动经济社会发展转型做出了巨大的贡献。相较于基本医疗保险，商业健康保险虽然在多层次医疗保障体系中的笔墨显得不够浓重，但是我国商业健康保险的发展历程也是丰富和精彩的。自上世纪80年代开始恢复业务以来，我国的商业健康保险伴随着基本医疗保险的演进改革而持续发展。两者相互依赖、共同推进，主要可划分为起步与初步发展、专业化探索与尝试和新时期新起点的发展的三个阶段。近几年，明确我国商业健康保险发展方向的相关法规和行业政策密集出台，包括2019年中国卫生健康领域第一部基础性综合性法律中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法、银保监会颁布了新修订的健康保险管理办法、银保监会等13部门联合发布关于促进社会服务领域商业保险发展的意见等。在政策支持下，商业健康保险的保费收入在2018年突破了五千亿大关，至2019已达七千亿。目前，传统的人身险和财险公司依然是主要的供给主体，但随着商业健康保险的高速发展，更多元化的市场参与者已进入了中国商业健康保险行业。例如，专业商业健康保险公司、再保险公司的加入进一步提升了定价风控能力和业务专业度；大量创新型TPA公司（Third Party Administrator，第三方服务机构）、互联网保险公司和互联网保险中介平台的涌入，进一步激发了商业健康保险市场的活力，为创新产品开发、优化用户体验、健康管理服务等环节提供了全新的解决方案。在国民快速释放的健康需求和互联网技术迅速发展的推动下，以2016年百万医疗险的出现为起点，商业健康保险行业出现了快速发展和百花齐放的繁荣景象。在直接面向消费者的商业健康保险市场上，商业健康保险加快推动产品和业务模式创新，持续扩大覆盖人群，积极融合健康服务，不仅百万医疗险不断迭代更新，而且特药险、专病险和互助计划等创新产品层出不穷。在与政府和基本医疗保险合作方面，商业健康保险公司探索不同的落地路径，深入参与地方基本医疗保险和大病保险等业务，推进地方医改和地方医疗体系升级。近年，商业健康健康保险公司积极推动着与地方政府合作的城市补充医疗保险创新业务，践行助力多层次医疗保障体系的建设。展望我国商业健康保险的未来发展，今后万亿的市场增量和产品创新方向应聚焦于三方面：（1）商业健康保险产品应进一步多样化，积极拓展保障人群和保障责任，提高整体人群，尤其是高风险群体的保障水平。（2）商业健康保险的产品属性应从目前赔付为主的支付型商业健康保险，积极向主动管理型商业健康保险转型，丰富参保人的医疗和健康服务。（3）推动城市补充医疗保险等紧密衔接基本医疗保险的商业健康保险业务发展，探索商业健康保险与基本医疗保险相互补充的新业务形态，以及商业健康保险参与地方医改的新途径，从而共同织密织牢多层次医疗保障网络。为了加快推动商业健康保险在以上三方面的发展，以实现向生态化、专业化经营转变，建立相应的支撑机制至关重要。对外需要建立产业生态，具备医疗、医药、基本医疗保险等多方联动合作的能力。对内需要提高专业化经营能力，通过产业链上下游的专业分工和医保科技赋能，不断强化客户洞察、产品研发、渠道、运营和风控等方面的运营能力。支撑机制具体包括：（1）加速商业健康保险公司与医疗、医药等行业的融合，加强整合式医疗服务能力。（2）加强政府与商业健康保险公司的深入合作，做好顶层制度设计，以及数据共享和系统整合。（3）产业各方推动产业链上下游的专业分工和医保科技发展，赋能商业健康保险的产品创新和运营提效。为了有效应对行业未来发展和支撑机制建设中的挑战，中国商业健康保险应放眼全球，吸收国际上不同医疗保障体系中商业健康保险发展的优秀经验，取长补短。典型的医疗保障体系包括以美国为代表的政府医保与商业健康保险覆盖不同人群的混合型医疗保障体系、以德国、日本为代表的社会医疗保障体系、以英国为代表的全民医保体系、以新加坡为代表的储蓄型医疗保障体系。通过比较分析不同医疗保障体系国家中商业健康保险的定位、与法定公共保险的衔接机制，总结出了一些共同的经验，包括：（1）政府主导做好顶层设计，法定公共保险与商业健康保险职责定位清晰明确，建立多层级医疗保障。（2）竞争与合作，法定公共保险与商业健康保险联合建立运营高效、价格合理、服务优质的多层级保障体系。（3）强化商业健康保险的专业化经营能力，加强专业人才队伍建设，重视与健康产业上下游的链接，推动商业健康保险走专业化道路。（4）发挥保险行业协会的作用，推动与政府和医疗、医药产业的多方沟通与合作。这其中，第一条和第二条与政府的顶层设计、商业健康保险的未来定位以及政府和产业的合作紧密相关，尤其值得我国政府在政策制定、以及商业健康保险实践时借鉴和参考。无论是中国商业健康保险的现状还是国际上该行业成熟的发展经验，促进商业健康保险与医药产业等利益相关方的跨领域多方合作将有助于商业健康保险的加速发展。实现商业健康保险的专业运营需要商业健康保险公司在疾病知识图谱、真实世界数据、医疗服务网络和患者管理体系等方面建立核心能力，并且可以在不同城市因地制宜设计适合当地需求、与基本医疗保险紧密衔接的商业健康保险项目，而医药产业在以上各个方面都具备了强有力的基础。回顾双方的合作历史，早期合作项目试点主要聚焦在肿瘤领域靶向疗法的推广上（例如罗氏最早联合商业健康保险公司推出的防癌险）。近几年，不仅创新药的疗效保险和基本医疗保险外的特药险逐渐在行业内普及，而且在慢病普药PBM（Pharmacy Benefit Manager）领域也开展了探索。但是，医药产业与商业健康保险的整体合作深度和广度仍比较欠缺。例如，制药企业与作为中间桥梁的TPA企业合作较多，落地的商业健康保险项目也多局限于服务制药企业的个别产品而受众有限。今后，双方的合作应以人群健康和患者全生命周期为出发点，在推动产品创新和变革、升级疾病管理和患者服务体系、以及推动产业标准建立等多个层面开展探讨与合作，致力于提升更多人群的医疗保障水平和医疗服务可及性。无论是我国医疗保障体系方面的宏观政策分析，还是商业健康保险行业发展的梳理，亦或是国际经验的借鉴，“专业化、生态化”是中国商业健康保险实现创新转型的重要方向，这需要从政策和产业两方面同时发力，互相配合。在政策层面，主要有三个方面值得关注：一、从中央顶层设计到地方具体执行为商业健康保险与基本医疗保险的有效衔接创造积极的政策环境。包括:（1）从顶层设计进一步明确商业健康保险补充作用发挥的具体环节。政府应界定好基本医疗保险“保基本”的范围，从而更加明确商业健康保险可以发挥作用的界限。（2）商业健康保险应持续推进基本医保的治理创新，积极参与基本医疗保险的经办服务，助力打造共建、共治、共享的医保治理新格局。二、政府应推动商业健康保险与其他补充医疗保险的共同发展。包括：（1）制定行业统一的基本医疗保险目录外的税优商业健康保险的赔付目录，提高税优额度和税优范围，用足用好商业健康保险的个人所得税政策。（2）政府与商业健康保险公司合力探索，继续推进城市补充医疗保险等社商合作项目，以构建高效率、低成本、优质体验的多层级医疗保障体系。三、政府为推动商业健康保险专业化和规范发展提供政策激励。包括：（1）进一步完善促进商业健康保险与健康服务行业间合作的政策环境，以推动商业健康保险公司与医疗、体检、护理等机构间的合作，为商业健康保险的产品和业务创新奠定基础。（2）完善商业健康保险的信息化建设工作，以推动与其他医疗健康相关的数据库之间实现互联互通与信息共享。（3）需要建立银保监会、国家医保局、国家卫健委等多部门间的联动机制，成立专门的监管部门和队伍，以提高商业健康保险监管的专业化程度，为商业健康保险的发展提供制度保障。在产业层面，主要有四个方面的建议：一、大力推动商业健康保险的产品创新。包括：（1）商业健康保险的产品创新应朝着长期医疗保险、专病险、管理式医疗保险等方向推动，综合考量产品的商业价值和产业能力建设方面的价值。（2）商业健康保险产品应进一步拓展保障人群覆盖和保障责任。例如，“相互宝”纳入罕见病保障；部分保险公司为流动务工群体提供定制保险产品等。二、进一步促进商业健康保险产品与基本医疗保险的紧密衔接，探索政府和商业健康保险公司合作模式，以共建多层次医疗保障体系。包括：（1）产业应形成合力，积极推动社商合作的成功模式。例如，泰康凭借其在管理型专病险方面积累的实践经验，致力于协助地方政府设计满足当地参保人医疗支出需求，提供疾病管理和疾病进展保障的城市补充医疗保险。（2）参考美国政府医保引入商业健康保险公司经营Medicare Advantage Plan计划，以实现在政府顶层设计的支持下，商业健康保险公司充分发挥市场机制，为参保人提供高性价比的保险产品。三、积极探索商业健康保险的医疗服务模式，把握互联网医疗的发展契机，并通过社商合作项目探索与线下医疗服务机构的合作模式。首先，商业健康保险应把握在新冠疫情推动下，互联网医疗与基本医疗保障体系间的“破冰”契机，积极推进与互联网医疗机构间的合作，探索商业健康保险客户的健康管理服务模式。其次，商业健康保险应继续探索与传统公立医疗服务机构的线下合作。四、开展与医药产业的深入合作，注重以人群健康和患者全生命周期服务为中心的产品创新、医疗服务提升以及行业标准制定等多方面的合作，推动商业健康保险行业发展。包括：（1）在商业健康保险产品方面，商业健康保险公司应与制药企业强强联手，在专病险、特药险、城市补充医疗保险等不同险种领域，充分发挥制药企业在疾病知识等方面的专业能力。例如，赛诺菲协助“相互宝”产品的保障范围拓展，纳入了5种相对高发的罕见病，丰富了互助产品的保障人群和责任。（2）在商业健康保险医疗服务能力提升和后台运营体系建设方面，双方应合力形成优势互补。制药企业发挥其在疾病数据、医疗服务资源网络和患者管理体系方面积累的经验。同时，商业健康保险公司应用其先进的软硬件技术，共同推动商业健康保险行业发展。例如，赛诺菲与平安集团签署战略合作协议，以慢性病为切入口把合作范围扩大到疾病管理、医疗健康大数据以及创新商业健康保险等多重领域。（3）商业健康保险公司、专业权威的第三方精算咨询公司、再保险公司，以及制药企业、PBM等市场主体，需多方合作，共同推动银保监会和医保局及相关行业协会及社团组织，进行跨部门、跨地域沟通，以共同制定商保行业的特药目录。”目 录致谢序内容概述第一章 多层次医疗保障体系中商业健康保险的定位一、多层次医疗保障体系的发展历程、现状及挑战 二、“健康中国2030”图景下商业健康保险的功能定位 第二章 起步与发展：商业健康保险在中国的发展和现状一、中国商业健康保险行业发展回顾 二、中国商业健康保险行业发展现状 第三章 转型与创新：商业健康保险产品和业务创新一、市场导向的商业健康保险和相关业务模式创新 二、以基本医保和政府合作为导向的商业健康保险业务 三、商业健康保险的未来发展趋势 四、商业健康保险未来发展所面临的挑战 第四章 竞争与合作：典型国家商业健康保险的经验与启示一、典型国家商业健康保险发展现状 二、典型国家经验对中国发展商业健康保险的借鉴与启示 第五章 共建共享：医药行业参与助推商业健康保险在中国的可持续发展一、医药产业的独特价值可助推商业健康保险的产业发展二、医药行业与商业健康保险的合作历程 三、制药产业与商业健康保险合作趋势 四、医药行业参与推动商业健康保险产业发展所面临的挑战 1 10 15 21 37 65 76 84 89 101 107 110 113 115目 录第六章：专业化和生态化发展：政策与行业建议一、政策建议 二、产业建议 附录：中国商业健康保险市场主要参与者列表关于作者其他团队成员参考文献 121 124 146 147 148 第一章多层次医疗保障体系中商业健康保险的定位第一章 多层次医疗保障体系中商业健康保险的定位1第一章 多层次医疗保障体系中商业健康保险的定位一、多层次医疗保障体系的发展历程、现状及挑战我国的医疗保障制度经历了半个多世纪的探索、发展和改革，展现了从无到有，从割裂到整合，从部分保障到制度全覆盖，从保障单一到形成多层次的医疗保障体系的发展脉络。特别是改革开放40年以来，中国经历了深刻的经济发展模式转变和社会转型，六亿多人口摆脱了贫困。在这些成就中，中国的医疗保障体系发挥了不可替代的作用。在改革开放初期，为了给企业减负，之前单位体制留下的各种福利制度亟需实现社会化改革，医疗保障就是非常主要的方面。医疗保障制度的改革为企业大大减轻了负担，同时也保障了劳动者的安全和合法权益，为经济的快速发展和社会的进步保驾护航，同时，以基本医疗保险为主体的基本医疗保障制度也发挥了社会收入再分配的作用，大大促进了社会公平。目前，中国达到了一个转折点，经历了许多高收入国家曾经历过的挑战和压力。中国65岁以上的人口有1.5亿以上，预计到2030年将增加至2.3亿，人口老龄化直接给我国医疗保障体系提出了严峻的挑战。同时，慢性非传染性疾病已成为最主要的健康威胁，在每年1030万死亡病例中占比超过80%。同时，2019年底在中国武汉暴发的新型冠状病毒疫情作为突发公共卫生事件更是为风险社会下如何应对健康不确定性事件提出了新的课题，医疗保障体系的重要性更加凸显。综上，新的历史时期亟待建立一个可以满足当前需求，高效和可持续的医疗保障体系。医疗保障体系的发展脉络及其发展过程中积累的经验和面临的挑战、存在的问题都是本白皮书探讨的主题商业健康保险的重要背景和环境。因此，本章首先主要描述以基本医疗保险为主体的医疗保障体系的发展历程、发展现状、取得的成就及其存在的问题。另外，对健康中国2030规划提出的有关医疗保障体系的内容和近期出台的中共中央国务院关于深化医疗保障体系改革的意见进行简要的政策解读。这些内容都直接关乎未来商业健康保险的发展。2健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展（一）多层次医疗保障体系的发展历程新中国成立后，在计划经济体制下，我国建立了针对不同人群的三类医疗保障制度。一是针对机关事业单位职工及其家属、伤残军人、大学生的公费医疗制度。二是覆盖工厂、交通等行业职工及其家属的劳保医疗制度。三是在农村建立了个人与集体分担医疗费用的农村合作医疗制度。三种制度对保障国民健康做出了重要的贡献，并对后来的多层次医疗保障体系提供了重要的参照和基础。随着改革开放进入社会主义市场经济时期，农村合作医疗和城市劳保制度所依赖的社会经济基础发生了重大变化。农村合作医疗因集体经济的解体导致筹资“断粮”而崩溃，依托于计划经济体制和国有企业制度的“免费式”公费医疗和劳保医疗制度，因缺乏制约机制，在市场化改革浪潮冲击下难以为继。在转轨时期，原有制度的保障功能不再发挥作用，亟需建立适应新的社会经济环境的医疗保障制度。自20世纪80年代末开始，我国政府开始探索建立新的医疗保障体系。1998年，国务院发布了关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，面向全体正式就业人群建立城镇职工医疗保险制度，新的职工医保制度将原劳保制度和部分原公费医疗的人群囊括进来，而职工家属如果没有就业则不在新的制度框架内。2003年，原卫生部等三部门联合发布关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知，开始针对农村居民建立新型农村合作医疗制度。2007年，国务院发布了关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见，开始针对儿童、老人和非正式就业人群开展城镇居民基本医疗保险试点工作。此外，医疗救助制度也在同步发展，2003年开始开展的农村医疗救助制度试点和2005年开始开展的城市医疗救助制度试点，构建了医疗救助的雏形，随着2013年国务院发布关于建立疾病应急救助制度的指导意见，城乡医疗救助制度初步建立。2009年，中共中央、国务院出台的关于深化医药卫生体制改革的意见提出，建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，形成四位一体的基本医疗卫生制度。关于医疗保障制度的改革提出加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系，做好制度之间的衔接，探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度。第一章 多层次医疗保障体系中商业健康保险的定位3针对大病保障不足的问题，以2012年8月国家发展改革委等六部门发布的关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见和2015年7月国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见为标志，旨在保障城乡居民的大额灾难性医疗费用支出的城乡居民大病保险制度于2012年开始试点、2015年在全国全面实施。2017年民政部等六部门发布关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知，提出有效衔接大病保险与城乡居民医疗救助制度。随着城乡一体化的推进，城市和农村居民身份边界逐渐模糊，医疗保障体系二元分割的矛盾逐渐突出。2016年，国务院出台关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见，提出了合并城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的要求。另外，补充医疗保险和商业健康保险也不断发展，逐渐成为多层次医疗保障体系的重要组成部分。2016年，国务院发布“健康中国2030”规划纲要，提出了健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。经过多年的发展与改革，我国多层次医疗保障体系已经基本成型（图1.1）。为了解决医疗保障制度由不同部门管理而带来的问题，同时进一步健全医保管理服务体系，2018年5月国家医疗保障局正式成立。作为国务院直属机构，国家医疗保障局统一管理较为分散的医疗保障制度，同时也负责医保基金的运行、定价、支付等。2020年2月，中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见进一步图1.1：我国多层次医疗保障体系4健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展提出，到2030年全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。由此可见，在未来较长一段时间内，多层次医疗保障体系的基本框架已基本定型，其内涵将会随着经济社会的发展而不断丰富。（二）多层次医疗保障体系的主要成效历经多年的发展，以基本医疗保险为主体的“多层次、广覆盖、保基本”的医疗保障体系在我国已基本实现制度的全覆盖，多层次医疗保障网络的建立为改善国民健康以及推动经济社会发展转型发展做出了巨大的贡献。我国医疗保障制度在健康公平性、可及性及资金投入产出效率方面取得了显著的成就。1.医疗保障制度实现全覆盖，医疗保障公平性得到显著改善2018年职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三项基本医保参保（合）率稳定在95%以上。2018年全国参加基本医疗保险人数为13.47亿人，人均筹资比例不断增加。其中，参加城镇职工基本医疗保险人数3.17亿人，人均筹资为4,273元；参加城乡居民基本医疗保险人数为10.3亿人，人均筹资为776元。另外，有11.29亿城乡居民（包括部分城镇职工）参加了大病保险；医疗救助方面，全国资助参加基本医疗保险人数4,971.59万人，直接救助了3,824.59万人次。新农合与城镇居民实现了城乡整合，农民和城镇居民医保目录实现了统一，加上城乡居民大病医保的保障，城乡居民与城镇职工在医保待遇上的差距在显著缩小。整体来看，医疗保障体系覆盖了95%以上的人群，实现了医疗保障制度全覆盖的目标，并且缩小了长期以来的城乡差距，显著改善了医疗保障的公平性。我国医疗保障体系在保障居民日常医疗保障的范围和水平提高的同时，对应对突发公共卫生事件的保障水平也得到了提升。相比2003年SARS，2013年禽流感，2020年应对新冠肺炎疫情的医保保障能力得到了显著的提升。在应对新冠肺炎疫情期间，我国出台了一系列疫情期间的医疗保障特殊规定，高效地保障了确诊患者的治疗费用，从而确保定点医疗机构不因费用影响救治。例如，采取了“三第一章 多层次医疗保障体系中商业健康保险的定位5免”措施，即免除支付目录、支付限额和用药量限制，同时预先拨付医保专项资金，以高效率的医疗保障支持了抗疫狙击战。在突发公共卫生事件中既保障了感染人群就医的可及性，又有利于疫情的整体防控，体现了基本医保的公益性和公共性。2.医疗服务可及性增加随着医疗保障体系的覆盖面和保障程度的改善，居民对于医疗服务的利用快速释放。两周患病率是反映居民卫生服务需要的重要指标之一，其计算如下：两周患病率=调查居民中两周内患病人数或人次数/调查总人数之比（百分率或千分率）。“患病”是从居民对卫生服务需要角度考虑，并非严格意义上的由客观医学检查确认的“患病”，包括被调查者的自身感受的“不适”和调查员（医务人员）客观判断的患病、受伤和中毒，具体有如下情况：自觉身体不适，去医疗卫生单位就诊确认有病或伤或中毒，接受了治疗；自觉身体不适，未去医疗单位诊治，但自服药物或采取一些辅助治疗；自觉身体不适，未去就诊治疗，也未采取自服药物或辅助疗法，但因身体不适休工、休学或卧床一天及以上者。上述三种情况有其一者，均认为“患病”。根据国家的统计数据，居民的两周患病率由2003年的14.3上升到2013年的24.1，特别是参加城镇职工基本医保的居民，同一时期该指标由17.8大幅上升到38.3。一方面是由于社会发展和生活方式等的改变导致患病率的升高，另一方面则是随着医疗保障体系的完善，基本医保保障的服务和人群的持续扩面，使居民能够更加便捷地寻求医疗服务并进行相应诊疗。3.以较低医疗支出获得了相对理想的健康产出我国人口众多和地区差异较大，对我国医疗保障体系的运行模式和效率提出了更高的要求。经过多阶段循序渐进的改革，我国实现了用较为经济的医疗卫生支出获得了较高的健康产出水平。从1978年到2018年，人均卫生总费用由人均11.5元增长到4,148.1元，卫生总费用占GDP的比例由1978年的3.02%增长到6.39%。而从健康产出来看，我国人口总体平均预期寿命得到了显著提升。根据世界银行的统计，我国人口总体平均预期寿命从1980年的67岁增加到2018年的77岁，出生婴儿死亡率相应从48下降到6.1，均处于发展中国家的较高水平。6健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展4.医疗保障的改革与社会发展转型相适应随着我国从计划经济体制向市场经济转型，医疗保障制度也从免费医疗制度顺利地实现了向现代保险制度的转变。无论是城镇职工医保还是城乡居民医保，不仅顺应了城乡经济体制改革，也更加有效地分散风险和保障公平，而且推动实现劳动者从“单位人”向“社会人”的转变，促进劳动力在市场上的自由流动，减轻企业负担，为经济发展贡献了独特的力量。总之，我国医疗保障体系的演变是与社会和经济发展相适应的，特别是与经济过渡时期居民的需求高度契合的。在较短时间内，完成了多层次医疗保障体系的制度框架建设，织起了世界上最大的医疗保障网，加速实现制度覆盖向人群全覆盖的目标，为全民健康覆盖（Universal Health Coverage）目标的实现打下了坚实的基础。（三）医疗保障体系存在的主要问题1.人人有保障的目标仍未全面实现虽然我国建立了多层次的医疗保障体系，织起了世界上最大的医疗保障网，但是这张网刚刚织成，还有部分未覆盖的人群，保障网还存在一些漏洞。2018年全国基本医保参保率稳定在95%以上，仍有5%的人群（约7,079万人）未被基本医疗保险计划覆盖。尽管目前城乡居民医保主要由政府补贴，但由于是自愿参保，无法实现人群的全覆盖，城乡居民中不愿参保的低收入人群体量巨大，低收入流动人口、随迁老人和儿童等就成为了漏保人群的主体。这部分人群恰恰是最应该被保障的部分，一旦发生疾病风险极易陷入因病致贫的境地。另外，城镇职工医保尽管实行了强制保险，但由于新业态、新工种的出现以及管理的薄弱，工作人群中未参保的人群也不在少数。值得注意的是，大量流动人口的保障问题不容乐观。一方面就业流动人口因其自身原因未参保，缺乏健康风险意识而且不愿意缴纳医疗保险费用。另一方面流动就业人口参保但无保障，研究结果显示，44%的就业流动人口在其户籍所在地参加第一章 多层次医疗保障体系中商业健康保险的定位7了医疗保险，但在其实际工作地很难享受医疗保险服务；虽然有25.7%的就业流动人口在户籍地和工作地都参加了医疗保险，但重复参保增加了他们经济负担。2.过于倚重基本医疗保险，补充性医疗保险发展缓慢我国已经形成了基本医疗保险为主，医疗救助和疾病应急救助托底，商业健康保险等为补充的多层次医疗保障体系，但长期以来发挥主要保障作用的，仍然是基本医疗保险。随着基本医疗保险的保障范围逐步扩大、保障力度逐步增强，提升了各方对基本医疗保险模式的预期，出现了“基本医疗保险是个筐，什么都往里装”的现象。过于依赖基本医疗保险、其他医疗保障制度发展缓慢的现状，既不利于持续提高居民的医疗保障水平，对于基本医疗保险自身的可持续发展也是极为不利的。一是基本医疗保险的资金增长乏力。目前城镇职工基本医疗保险采取统帐模式（职工缴费的现收现付制度与基金积累结合），城乡居民医保是居民缴费的现收现付制度加上政府补贴。基于此，医疗保险基金的可持续性由三个主要因素决定：医保基金收入增长水平、医疗费用增长速度、缴费人员与参保人员抚养比。具体来说，城镇职工基本医保的基金收入增长取决于职工工资的增长水平，城乡居民医保的基金收入增长取决于财政增长水平。鉴于目前我国经济发展已经进入新常态，职工基本医保基金收入增长的空间十分有限，政府对城乡居民医保基金补贴水平的持续提高也逐渐面临压力。医疗费用过快增长的势头在深化医改的情况下虽然得到了遏制，但是整体支出水平和增速仍然较高。人口老龄化带来的参保人员抚养比逐年上升，在职退休比从2012年3.0降低到2018年的2.78。以上三个因素对于基本医疗保险基金的挑战日益增大，依靠基本医疗保险模式包打天下在现实中已不太可能，亟需加强医疗保障体系其他部分的发展，以实现对基本医疗保障的有效补充和支持。二是基本医疗保险的风险分担能力有限。基本医疗保险是多层次医疗保障体系的主体，是很多专家认为是“保基本”这一层次的主体，对于保基本以外的需求需要其他保障部分的参与。对于“保基本”的概念尽管存在着争议，但是可以从基本8健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展医疗保险的保障水平得到一些启示。从保障水平来看，首先城乡居民和城镇职工门诊和住院报销必须在（基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录）范围之内，范围之外的诊疗项目和药品仍需自费或者通过其他方式解决。其次，基本医保的实际补偿比仍然较低，自费比例仍然不小。根据2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报，2018年城乡居民医保、城镇职工医保的住院实际补偿比例分别为56.1%、70.1%。所以如果面临大额的医疗费用，无论是城镇职工还是城乡居民，自付的部分仍然是不小的负担。此外，我国城镇职工和城乡居民基本医保一般都有最高支付限额。2016年以来，各地全面推进城镇居民基本医疗保险和新农合制度的整合，通过城乡统筹来建立统一的城乡居民医保，从而提升农村居民的基本医疗保障水平。目前，政策范围内职工医保和居民医保住院最高支付限额为当地职工和居民人均可支配收入的6倍左右。以中国经济发展水平较高的北京市为例，2019年其对城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险住院最高支付限额分别为50万元和25万元。此外，城乡居民大病保险已覆盖城乡居民医保参保人群，政策范围内支付比例为50%左右。2019年，大病保险起付线降为上年人均可支配收入的50%，政策范围内医疗费用支付比例提高到60%，并对贫困人口实行倾斜支付政策。但是对于我国大部分地区的城乡居民医保人群来说，应对灾图1.2：多层次医疗保障体系的保障范围第一章 多层次医疗保障体系中商业健康保险的定位9难性卫生支出的风险仍然很大。最后，对于门诊部分，城镇职工医保采取的是统帐结合模式，门诊小病用药基本可以通过个人账户解决，在此基础上，部分地区结合个人账户改革，开始探索普通门诊统筹；城乡居民医保普遍建立了普通门诊统筹，只能主要保障常见病、多发病的门诊医疗费用，支付比例在50%左右（图1.2）。综上，无论是基本医疗保险未覆盖的人群，还是基本医疗保险未保障的范围，抑或是基本医保报销不能覆盖的部分，寄希望于基本医保基金的增长存在着较大的挑战。而基本医保之外的商业健康保险发展较为缓慢，一定程度上也受到了基本医保待遇的逐年上升提高了居民对基本医保的期望，甚至造成了对基本医保“全能型”的错误概念的影响。3.不同保障制度之间缺乏衔接机制随着多层次医疗保障体系的发展，不同层次保障制度仍存在部分领域定位不清的问题，以及不同保障制度功能重复和缺位并存的现象，主要原因是不同保障制度间尚缺乏有效的衔接机制。基本医保和医疗救助的保障内容与保障水平相互挤占。医疗救助的作用是保障经济困难居民的基本医疗权益，作为发挥“兜底”作用的医疗保障制度，其应该解决基本医疗保险不能解决的医药费用，其目标救助对象是城乡低保、特困、低收入家庭等贫困人口。然而，一方面医疗救助的范围仍以基本医疗保险目录为基础，这意味着贫困人口因为基本医保目录外药物所产生的自费支出，无法被医疗救助所解决。另一方面，目前的医疗救助结算环节是和基本医保分开经办，导致患者的治疗费用信息存在传输障碍。患者需要经历较为复杂的申报过程和长时间的审查程序，因此存在很多不能获得及时救助的情况。这种情况会影响到发挥医疗救助的兜底保障功能，并导致部分患者因病返贫的情况发生。4.医疗保障以治疗为中心，对健康管理的激励作用不足长期以来，我国医疗服务体系主要着眼点在疾病治疗，医疗保障体系也是以疾病为中心的思路，而忽视了对于健康的关注。因为医疗文化、制度设计、医保管理能力和资源限制等因素，无论是基本医疗10健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展保险还是其他医疗保障形式，主要扮演的是以疾病治疗为中心的被动支付者角色，有病才能获得报销，城乡居民基本医保的制度设计是只能报销住院这一环节的所谓大病部分，造成了制度奖励“得病的人”。一方面，医疗机构有动力做大服务量，多收多支；另一方面，居民认为有医疗保障兜底，因此放松了对自身的健康管理，特别是随着生活水平的提升和工作生活方式的改变，居民缺乏主动管理自身健康的动力。在该制度初步发展阶段，医保基金尚能够支撑制度的有效运行。但是，由于人口老龄化和慢性非传染性疾病的快速发展，加上按项目付费等支付方式的扭曲激励机制，以城市大医院和住院部分的诊疗费用飞速增长，已经远远超过了经济社会的发展速度，越来越加大了城乡居民负担，并给医保基金风险带来了极大的风险。慢性病管理需要改变自身行为生活方式，需要通过施加外力克服“惰性”。因此，以疾病治疗为中心的医保模式既不利于保障居民健康，也不利于医保基金安全和医疗保障制度的可持续运行，亟需实现向以健康为中心的转变，医疗保障制度是实现这一以转变的重要抓手。二、“健康中国2030”图景下商业健康保险的功能定位“健康中国2030”规划纲要和中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见等规划作为健康中国建设和医疗体系改革领域重要的指导意见和行动纲领，对健康中国背景下商业健康保险在多层次保障体系中的功能定位也有非常清晰的表述。“健康中国2030”规划纲要首先对完善全民医疗保障体系提出的多层次医疗保障体系的内容为“健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系”。因此，基本医疗保障制度为主体的地位仍然要保持不变，通过健全筹资机制和待遇水平调整机制，实现基金的可持续和基金的安全。同时，在内部需要改革城镇职工医保个人账户，开展门诊统筹。另外，“其他多种形式的补充保险”为未来补充保险的形式提供了较大的发展空间，商业健康保险仍然是补充的定位，被明确地提出来作为多层次医疗保障体系的组成部分，也是2030年成熟定型的全民医保体系的一部分。当然，商业健康保险仍然第一章 多层次医疗保障体系中商业健康保险的定位11需要继续在现有重特大疾病医疗保障体系中贡献力量。其次，在健全医保管理服务体系中提出了“逐步引入社会力量参与医保经办”，从政策上明确了商业健康保险可以继续参与医保经办。此外，将积极发展商业健康保险做为单独的一节列出，也体现出国家对促进商业健康保险发展的关注，已经对其在健康中国战略中所发挥作用的强调。文件一方面提出了落实税收优惠、鼓励开发与健康管理相关的健康保险产品、发展新型组织形式等发展商业健康保险的发展路径。另一方面，还为商业健康保险进一步发展提出了目标，即“2030年，现代商业健康保险服务业进一步发展，商业健康保险赔付支出占卫生总费用比重显著提高。”综上所述，健康中国2030规划对医疗保障体系赋予的重要目标是实现成熟定型的全民医疗保障体系、监管医保管理服务体系、积极发展商业健康保险，这些目标都需要商业健康保险贡献独特的力量。作为国家健康战略性的文件，对商业健康保险的发展释放出了积极的政策信号。2020年2月，由中共中央国务院发布的中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见对未来医疗保障体系改革和制度建设提出更为明确的要求。第一，更加明确了基本医疗保障体系“保基本”的原则，即“坚持应保尽保、保障基本，基本医疗保障依法覆盖全民，尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准”。第二，对于多层次医疗保障体系的构成更为明确，“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”。第三，明确了医疗保障待遇是“公平适度的”，提出“强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平”，再次对商业健康保险的发展路径提出了要求，并增加了“研究扩大保险产品范围”的新内容。第四，将推进医保经办的完善提到推进医保治理创新的高度。而在推进医疗保障经办机构法人治理中，提出了“积极引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局”。同时要“规范和加强与商业健康保险公司、社会组织的合作，完善激励约束机制”。12健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展尽管对于“保基本”的具体范围仍有待进一步细化，扩大商业健康保险产品范围仍有待研究，但该文件对框定基本医疗的范围和划定商业健康保险的发展空间，以及将商业健康保险公司纳入到推进医保治理创新的参与者中，实现“共建共治共享”，相对于之前的很多文件，具有显著的改变。但是，商业健康保险如何发挥其补充作用仍有待在后续政策执行的实践中进一步明确。总结本章内容来看，在健康中国2030的战略目标和新的医保改革文件背景下，下一步将迈向高质量、统一覆盖的医疗保障体系。一方面，基本医疗保险需要在制度全覆盖的基础上“补短板、强弱项”，实现提质增效。另一方面，商业健康保险与其他医保制度共建多层次医疗保障体系，在国家政策范围内大胆探索，通过实践创新不断明确和丰富“补充”的内涵。例如，商业健康保险应该为居民提供基本医疗保险之外的医疗与健康服务，以满足“非基本”的差异化需求；通过与政府合作开发补充性保险，为较低保障的城乡居民、流动人口等提升保障；进一步深化与基本医保的衔接与合作，在经办和承办工作中发挥专业风控及科技手段的优势，促进医疗保障体系的精准化发展。我国的商业健康保险将有望发挥出更重要的作用，形成与基本医疗保险相互衔接、补充的运作机制，共建我国多层次医疗保障体系。第二章起步与发展：商业健康保险在中国的发展和现状15第二章 起步与发展：商业健康保险在中国的发展和现状第二章 起步与发展：商业健康保险在中国的发展和现状商业健康保险是指以被保险人为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种人身保险。商业健康保险与基本医保共同构成了我国多层次医疗保障体系。从图2.1我们可以发现，区别于基本医疗保险，商业健康保险具有目标定位和融资渠道广泛、非强制性、产品设计灵活，给付丰富等特点，在满足人们多样化医疗需求方面扮演着重要角色。从筹资渠道和参与方式来看，商业健康保险的筹资渠道主要参保人和企业自愿缴纳的投保费用，可以实现在不增加国家财政负担的基础上，以商业筹资方式帮助部分人群实现风险分散和解决医疗保障需求。从产品设计和保障范围来看，商业健康保险可根据客户的需求定制保单，保障范围纳入医保目录外的医疗技术和相关服务。根据银保监会规定，我国商业健康保险主要分五类（图2.2），分别为疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险、护理保险、以及2019年底刚纳入的医疗意外保险。本报告主要聚焦于目前市场主流的疾病保险和医疗保险两大类险种，第二章将结合政策环境和医疗体系的发展，回顾中国商业健康保险的发展历程，并分析最新的市场现状；第三章将重点剖析我国商业健康保险市场中的业务创新和参与多层次保障体系建设的情况，包括重疾险、百万医疗险、特药险、专病险、互助计划以来源：中国发展研究基金会，织牢织密健康保障网：商业健康保险与基本医疗保险衔接机制研究图2.1：基本医疗保险和商业健康保险的对比16健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展及城市补充医疗险，以及与基本医保合作和参与地方医改的等不同社商合作模式。一、中国商业健康保险行业发展回顾上世纪80年代我国商业健康保险开始恢复业务以来，商业健康保险行业伴随着基本医疗保险的演进改革而持续发展。两者相互依赖、共同推进，可划分三个阶段，分别是发展起步与初步发展、专业化探索与尝试和新时期新起点的发展（图2.3）。图2.2：我国商业健康保险的分类图2.3：我国商业健康保险发展历程17第二章 起步与发展：商业健康保险在中国的发展和现状（一）起步与初步发展：19832003年改革开放后，公费医疗和劳保医疗逐渐与新型市场经济体制不相适应，我国基本医疗保险体制开始了医疗控费、个人缴费、社会统筹等探索。与此同时，1982年中国人保开办了第一个商业健康保险业务“上海市合作社职工医疗保险”。1995年保险法出台后，中资商业健康保险公司陆续成立，外资公司友邦人寿开始在部分地区开展业务，个人附加定期重大疾病保险首次推出。80年代初期至90年代中后期，我国商业健康保险有了初步的发展，商业健康保险产品多为重疾险的形式。但是由于公费医疗和劳保医疗制度仍然存在，医疗费用负担总体较低，保险行业也刚起步，人们对商业健康保险普遍缺乏认知。整体而言，商业健康保险的供给端和需求端都处于发展初期，1997年全国商业健康保险的保费收入仅15亿元。1998年国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定出台，不仅标志着公费和劳保医疗制度逐步被新的社会医疗保险制度取代，而且文件中提出“超出最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决”、“允许建立企业补充医疗保险”。这是国家政策层面最早提出商业医疗保险的补充定位。2001年开始，保险业开始参与政府基本医保经办业务，开创了社商合作发展的新局面，拓展了健康保险的服务领域。其次在监管方面，政府也相继出台了一系列强化商业健康保险专业化经营和管理的政策文件。新的社会医疗保险制度的探索与建立，为我国商业健康保险的发展创造了较大的空间。此阶段健康保险业务增长迅速，不仅有资格经营商业健康保险的市场主体增加到60个以上，而且健康保险产品更加丰富，个人险、团体险等均得到不同程度的发展，逐渐形成了以寿险公司为主的健康保险市场格局。商业健康保险保费于2001年破百亿元大关，2003年达242亿元。（二）专业化探索与尝试：2004年2016年 以2004年中国保监会批准设立人保健康等专业商业健康保险公司为标志，改变了商业健康保险依附于寿险和财险的状态，开始进入专业化经营时代。但从当时的市场格局来看，民众对商业健康保险的整体认知度仍然较低，险企对商业健康保18健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展险的整体认知度仍然较低，险企对商业健康保险的控费手段有限，多数保险机构对商业健康保险业务持谨慎态度，商业健康保险的发展速度有限。随着2009年新一轮医药卫生体制改革启动，党中央国务院和相关部委密集出台相关文件，其中商业健康保险的发展上升到了国家战略。2014年，中央政府首次就商业健康保险发布的政策性文件国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见，将商业健康保险定位于要在深化医药卫生体制改革、发展健康服务业、促进经济提质增效升级中发挥“生力军”作用。2016年，中共中央、国务院发布“健康中国2030”规划纲要（以下简称“纲要”），作为建国以来首次在国家层面提出的健康领域中长期战略规划和行动纲领，提出了“到2030年，健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次全民医疗保障体系”。纲要进一步明确了商业健康保险在健康中国建设中的战略地位，与基本医疗保险同属于医疗保障体系的重要组成部分。“健康中国”对商业健康保险的发展提出了更高要求，尤其是在满足多元化健康需求中，需要充分发挥市场机制的作用，增加健康产品和服务供给，减少疾病发生，助推“健康中国”的国家战略落地。在社商合作方面，国家有关政策也给予了明确的方向。2012年国家发改委等六部委联合出台大病保险制度，引入商业健康保险公司承办城乡居民大病保险；四部委联合出台鼓励保险业参与新农合经办的制度；出台商业健康保险税优制度等推动商业健康保险积极参与“健康中国”建设，在国家民生保障体系建设中发挥更大作用。在监管方面，2006年保监会颁布我国第一部健康保险专业化监管规章健康保险管理办法，统一了经营主体的监管规则，明确了商业健康保险经营的监管要求。2013年后，保监会先后出台了一系列大病保险和税优健康险配套制度，促进了大病保险制度和税优健康险从推广发展走向规范完善。在此阶段，商业健康保险在我国多层次医疗保障体系中承担的作用愈加重要，功能定位逐步明确。商业健康保险开始在大病保险、税优健康险和参与长期护理保险试点等领域探索。从供给侧来看，全行业近150家保险公司经营健康保险业务，形成了寿险、财险公司以及专业健康保险公司等多元经营主体共同经营商业健康保险的格局。但是专业健康保险公司仍然处在起步阶段，市场依然以占据90%市场份19第二章 起步与发展：商业健康保险在中国的发展和现状额的寿险公司为主。健康保险市场在这一阶段快速发展，从2004年的260亿元保费收入，增至2016年超过4,000亿元。（三）新时期新起点的发展：2017 年至今2018年国家医疗保障局的成立标志着支付方改革的进一步深化，赋予了医保管理部门更多职责，对医保管理也提出了更多要求。2019年，国家层面成立了健康中国行动推进委员会，并印发健康中国行动（2019-2030年），为实施健康中国战略绘就了路线图，健康模式逐渐从“以治病为中心”向“以健康为中心”发生转变。伴随着我国经济社会发展，人民生活水平的提升，城镇化、老龄化进程的加快，现行的医疗保障体系与人们日益增长的健康需求之间的不平衡逐渐凸显，给商业健康保险带来了重要的发展机遇，同时也给商业健康保险监管提出了新的要求。基于此背景，在立法方面，2019年底，我国卫生健康领域第一部基础性、综合性法律中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法（以下简称“促进法”）于十三届全国人大常委会第十五次会议通过发布，明确提出“国家建立以基本医疗保险为主体，商业健康保险、医疗救助、职工互助医疗和医疗慈善服务等为补充的、多层次的医疗保障体系。国家鼓励发展商业健康保险，满足人民群众多样化健康保障需求。”作为医疗领域的母法，以法律形式明确规定了商业健康保险在健康保障体系中的地位和作用，改变了原来只有立法层级低、行政法规滞后的困境，为今后商业健康保险参与多层次医疗保障体系、推进健康产业发展提供了法律支撑。同年，在监管方面，银保监会正式颁布了新修订的健康保险管理办法（以下简称“新办法”），这是自2006年其发布和实施以来一次重要的修订完善。新办法积极推进供给侧改革，满足多元化需求，主要体现在：扩容健康保险范围，将医疗意外险首次纳入；允许长期医疗保险进行费率调整；规定财险公司只能经营短期商业健康保险；健康保险产品不得强制搭售其他产品；鼓励对新药品、新医疗器械和新诊疗方法进行保障、将康复性支出纳入费用补偿型医疗保险范围等；鼓励健康产业生态融合，要求保险公司加强与医疗机构、健康管理机构、康复服务机构等合作，推动健康管理与健康保险的融合，保险公司可将健康保险产品与健康风险评估和干预、疾病预防、健康体检等健康管理服务相结合，且健康管理服务成本可提至20%。另外在鼓励大数据和科技应用、强化专业化经营、规范销售20健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展行为等方面也提出了要求。与原办法相比，新办法首先突出了健康保险的保障属性、强化了消费者权益保护、强调健康保险专业化经营及风险管控等，有助于推动商业健康保险行业做专做强。其次，强调了医疗保障和健康管理服务并重发展，消除了以往由于经营规范、分摊比例等监管限制导致健康保险和健康产业融合困难的障碍，加速了商业健康保险助力建设“健康中国”的前进脚步。最后，与时俱进的制度保障有助于激发保险公司开发多元化产品的动力，提升商业健康保险的保障价值。与促进法共同完善了监管体系，使商业健康保险监管工作有法可依，依法办事，从而推动健康保险进一步发展。但是另一方面，尽管近年来银保监各部门引导行业积极参与多层次医疗保障体系建设并取得了一定成效，但总体看还存在优质产品服务供给不足、配套政策支持不足、已有政策落实不到位等问题。2020年1月，银保监会等13部门联合发布于促进社会服务领域商业保险发展的意见（以下简称“意见”），提出“将完善健康保险产品和服务”，“加快60岁及以上老年人专属人身保险产品审批备案工作”，“鼓励保险机构提供医疗、疾病、照护、生育等综合保障服务”，“要支持商业保险机构参与医保服务和医保控费，并与医保机构合作”，“力争到2025年，商业健康保险市场规模超过2万亿元”。在老龄化日趋严峻，慢病人群日益庞大的当下，意见有针对性的提出老年人专属保险产品、健康保险与健康管理服务融合发展等内容，可以发现以需求为导向的政策力度正在不断强化。同时，多个部委联合发布有利于促进商业健康保险和其他行业间的深入合作，进一步推动已有政策的落地，使得健康保障和健康服务能够有效衔接和融合。在配套政策的支持和指引下，商业健康保险将更高效地在社会服务领域发挥积极作用，促进健康服务产业链网络的建立，实现医疗机构、保险公司和投保者的三方共赢。另外，2018年起我国保险业对外开放提速，银保监会陆续发布了外资保险公司管理条例实施细则和关于明确取消合资寿险公司外资股比限制时点的通知等法规，对放宽和取消外资持股比例的限制，放宽外资机构在总资产、经营年限、股东资质等方面的限制等做出了指引，大大增强了外资公司经营的灵活性与自由度。自2019年以来，已有5家外资保险公司陆续开业。通过引入具备先进技术和丰富经验的外资保险公司，不仅有助于丰富健康保险市场的供给侧的多样性，而且通过充分竞争，提升我国健康保险市场整体专业度和竞争力。21第二章 起步与发展：商业健康保险在中国的发展和现状在政策向好、全民健康意识提升的环境下，商业健康保险的保费收入在2018年突破了5千亿元大关，至2019已达7千亿元。高速增长背后也出现了许多问题，例如各大险企推出的重疾险、百万医疗险产品同质化严重，医疗服务介入程度低，健康管理保障不足等问题依然没有得到很好的解决。回顾商业健康保险发展的历史，可以看到商业健康保险产品结构、服务内涵、保障人群都发生了巨大变化。通过对我国商业健康保险政策环境和发展脉络进行梳理，我们可以发现，我国政府一直高度重视商业健康保险的发展壮大，特别是新医改启动以来，在产业发展、立法保障、加强监管等各方面政策频频出台，推动商业健康保险深入参与我国多层次医疗保障体系的建设。但是与商业健康保险较为成熟的市场相比，我国商业健康保险与基本医保的衔接与合作仍然有待完善，商业健康保险尚未能充分发挥其补充、健全医疗保障网络的作用。公立医疗机构为主的医疗服务体系也一定程度上限制了商业健康保险作为产业链融合的桥梁作用。在健康中国2030的目标愿景下，医疗保障体系将以人为本、以价值为核心、向整合式服务发展。这样新的市场环境、政策环境也赋予了商业健康保险更多的职责，在外部，商业健康保险将与多层次医疗保障体系建设深度融合，日益发挥重要作用；在内部，健康管理伴随着健康保险的发展，将成为保险公司的重要业务方向。二、中国商业健康保险行业发展现状（一）市场规模和发展水平在供给规模方面，我国商业健康保险供给规模快速扩大，原保费收入不断攀升,对保险业的业务贡献日益突出。由图2.4和图2.5可知，至2019年，商业健康保险原保费收入已达7,066亿元，在全年保险业原保费收入占比约17%，与2018年年末相比，提高了2.3个百分点。在保险业最近几年的产品结构转型过程中，商业健康保险保费增速经过2017年短暂下滑之后，2018年率先恢复，2019年增速接近30%，增速远超意外险、寿险和财产险，是全行业增速最快的业务板块。22健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展但是目前我国的商业健康保险市场规模仍然较小。一般来说，一个成熟的保险市场中，商业健康保险保费收入占人身险保费收入的比例约为30%。尽管最近几年，商业健康保险保费收入占人身险保费收入比重有了较大的增长，但是截至2019年，占比仍然小于20%，所以我国的商业健康保险市场仍有很大的发展空间。来源：银保监会数据整理图2.4：20142019年保险业原保费收入结构与商业健康保险原保费收入规模来源：银保监会数据整理图2.5：2014年2019年分险种原保费收入增速23第二章 起步与发展：商业健康保险在中国的发展和现状在保障水平方面（图2.6），健康保险赔付支出不断在提高，2019年健康保险赔付支出达2,351亿，年增长率达35%。但是商业健康保险赔付支出与健康保险规模保费收入比值来看，2019年仅为33.27%，相较于美国商业健康保险赔付率普遍高达80%而言，仍处于较低水平。而且根据统计部门和银保监会数据计算得出，2018年我国商业健康保险实际赔付支出占个人卫生支出比例仍只有10.3%，对于个人的保障力度仍然十分有限。来源：银保监会公开数据整理图2.6：商业健康保险赔付支出与年增长率，及商业健康保险赔付支出占个人卫生支出比重来源：公开数据整理图2.7：2014-2019年我国商业健康保险密度与深度24健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展在发展水平方面，保险密度和保险深度是衡量一个地区保险市场成熟程度的指标。保险密度是按照一国的人口计算的人均保费收入，它反映了一个国家保险的普及程度和保险业的发展水平。保险深度是指保费收入占国内生产总值（GDP）的比例，它反映一个国家的保险业在整个国民经济中的地位。随着国民健康意识的提升，我国商业健康保险密度与保险深度呈现出不断增长的趋势。根据银保监会等公开数据计算（图2.7），2019年保险密度为509元/人，保险深度增长至0.71%，无论是深度还是密度都与发达国家有一定差距，存在较大的提升空间。例如与我国医疗体制相近的德国，其商业健康保险密度和深度2016年已分别达到3,538元和4.68%。（二）主要的市场参与方1.我国商业健康保险产业生态圈随着我国商业健康保险的高速发展，更多元化的市场参与者进入了商业健康保险行业（图2.8）。其中传统的保险公司（人身险、财险公司）依然是主要的供给图2.8：我国商业健康保险产业生态圈25第二章 起步与发展：商业健康保险在中国的发展和现状主体，而专业商业健康保险公司、再保险公司的加入进一步提升了定价风控能力和业务专业度。伴随着信息技术进步和互联网平台的发展，大量创新型第三方服务机构公司（TPA，Third Party Administrator）、互联网保险公司和互联网保险中介平台的涌入，进一步激发了商业健康保险市场的活力，为创新产品开发、优化用户体验、健康管理服务等环节提供了全新的解决方案。此外，医疗服务机构、制药和医疗器械等健康相关服务提供商也开始积极探索与商业健康保险的合作。2.主要参与方和竞争格局（1）商业保险公司随着我国商业健康保险市场规模的快速增长，作为供给主体的保险公司也不断增加。截至2019年11月我国市场上经营健康保险业务的主体约150家，可分为人身险公司、财产险公司、专业健康险公司和互联网保险公司四大类。从公司类别出发，由于经营监管限制、产品件均、市场拓展等原因，从图2.9中各类公司商业健康保险保费收入占比可以发现，目前我国商业健康保险市场销售主力仍然是以经营疾病险等长期商业健康保险为主的人身险公司，保费收入占商业健康保险总保费收入接近90%。从资方类别出发，从图2.10中可以看到，中资商业健康保险公司占有绝对市场优势，外资商业健康保险公司在我国商业健康保险市场的占有份额不足10%。图2.9：我国四类商业健康保险公司业务对比26健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展来源：公开数据整理图2.10：2017年中、外资商业健康保险公司保费及占比虽然各类险企数量众多，但我国商业健康保险市场的集中度较高。根据银保监会的2018年保费收入数据，中国平安、中国人寿、新华人寿、太平洋保险、泰康保险、人保股份等前10家保险公司占比接近50%（和谐健康、AIA和太平人寿等未公布收入）。其中两家头部险企包括中国平安（901亿元）与中国人寿（836亿元）市场份额占比接近25%。大中型保险公司凭借其多年累积的资源优势，竞争力强，是目前商业健康保险市场的主要领导者。起步较晚的互联网保险公司的商业健康保险业务规模虽然较小，但是增速明显，众安在线、泰康在线、安心财险和易安保险四大互联网保险公司商业健康保险业务规模保费从2015年的10.3亿元增长至2018年的122.9亿元，三年间增长了11倍。相较于传统保险公司，互联网渠道具有不受地域限制、触及人群广、产品推陈出新快的优势，所以在件均较低的短期商业健康保险领域竞争力强，例如百万医疗险。而且，今年初新冠肺炎疫情进一步推动保险线上化的进程加速，特殊时期传统27第二章 起步与发展：商业健康保险在中国的发展和现状营销渠道受阻，消费者更倾向于在线上“非接触式”咨询和购买保险，给互联网保险获客创造了有利条件。根据行业调研数据，2020年2月份线上销售的百万保额医疗险保费增长了900%，一部分适合线上销售的重疾险产品保费增长了30%。专业健康险公司方面，目前我国有人保健康、平安健康、和谐健康、太保安联健康、昆仑健康、复星联合健康、瑞华健康等七家。从市场竞争来看，目前其产品尚未与综合性的保险公司形成差异化，专业化的优势不明显，面临较大的竞争和生存压力。根据2018年七家专业健康险公司披露的年报数据显示，仅有平安健康和人保健康实现盈利，其余都出现不同程度的亏损。近几年，随着保险越来越脱离纯金融产品属性，而更偏向医疗服务方向演进。各类保险公司加速了在医疗健康生态领域的拓展。一方面，科技赋能和线上诊疗能力建设已成为了各大险企的重要发展战略之一。另一方面，打通线下医疗健康服务端也是各大险企开拓商业健康保险业务的重要抓手。整体来看可分为以下三种模式：第一，以平安、泰康为代表，自建医疗服务体系。平安不仅成立了平安好医生、平安医保科技等医疗健康平台，也收购或投资了大量的医疗机构，包括万家医疗、联想智慧医疗等。泰康围绕“大健康”进行布局，包括综合性医院、康复医院和口腔医院，收购和注资和美医疗和百汇中国。平安和泰康旨在自己的生态内部打通医疗端和保险端，令服务与健康保险产品协同对接，相互联动，以助力自身的保险业务更具市场竞争力。第二，以人保健康为代表，向第三方服务商采购医疗服务的模式。人保健康与爱康、慈记、益医生、北大康复、汉琨医等五家专业健康管理服务机构建立全面战略合作关系，在标准化服务、高端定制、康复理疗、慢性病管理等方面强强联合，进一步拓展人保健康的健康管理服务链条。第三，以众安保险为代表，搭建平台链接用户和服务供应商。众安将尊享e生产品定位为医疗健康生态的新连接器，广泛连接医院、体检中心、可穿戴设备、康复和28健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展护理机构、预防接种机构、药品流通、基因检测、医疗平台等医疗生态合作伙伴，建立保险公司、医疗服务供给方和用户三方之间的开放式闭环。相较于成熟市场的商业健康保险公司，我国目前各类保险公司在整合资源方面仍然处于较初期阶段。即使是自己体系内的医疗服务机构，由于各医疗服务机构都有自己的利益主张，保险公司想要完全实现保险和医疗的融合仍然困难重重。在资源和知识都是高壁垒的商业健康保险市场，整合能力依然会是未来保险公司的制胜关键。（2）推动产品创新的TPA企业商业健康保险市场高速增长和科技驱动的趋势下，除了保险公司在医疗资源整合上大展拳脚之外，市场上也涌现出了大量商业健康保险TPA公司从数据赋能、医疗服务供应网络搭建、药品福利等切入口来撬动行业创新。区别于传统上专注为保险公司提供发票报销、理赔、核赔等服务的TPA公司，2015年以后涌现出越来越多的创新TPA企业，包括数据和科技型TPA、医疗服务型TPA、PBM（药品福利和创新支付）等（图2.11）。图2.11：3种商业健康保险TPA的业务模式29第二章 起步与发展：商业健康保险在中国的发展和现状第一，数据和科技型TPA以大数据为基础，通过云计算、人工智能、区块链、物联网等先进科技，为保险公司的业务流程和服务环节提供数字化解决方案。目前主要有两类：（1）以平安医保科技、众安科技为代表的保险科技公司。通过部署业务中台和智能运营平台等，将保险公司核心系统中的业务功能剥离出来，全面解决保险公司在商业健康保险产品设计、精准营销、核保核赔、运营管理与服务等诸多方面痛点，帮助险企实现优化承保经营效率及用户体验，并同时降低运营成本，进而快速实现数字化转型。例如，独角兽企业平安医保科技以支付端为入口，向服务提供方延伸，通过“好保险”（针对特殊人群、疾病、治疗设计保险）、“好风控”（核保、理赔、商业健康保险和医保经办系统）、“好服务”（绿通就医等健康管理和咨询）三大系列核心产品，赋能险企覆盖售前、售中、售后全流程的一体化解决方案。而众安科技主要专注于深化保险公司支付端业务，以最大化实现运营与销售业务的降本增效。其商业健康保险数字化运营解决方案不仅可帮助保险公司搭建专业的商业健康保险核心系统，支持契约、核保、理赔等传统业务运营，满足商业健康保险在线业务的快速响应要求，而且也可支持保险公司搭建针对C端在线直销平台，及针对B端第三方流量平台的系统对接工作的优化，帮助保险公司快速有效开展商业健康保险业务。（2）以因数云为代表的脱胎于医疗大数据基因的、以数据驱动的TPA。它们依托医疗大数据构建专业医学知识图谱和专病模型，帮助保险公司深入了解非标准体的投保风险和产品设计，为患病人群及亚健康群体提供个性化的保障需求。区别于保险科技公司，以数据驱动的TPA对特定疾病领域的知识和数据积累更加丰富，较多深耕于专病险/单病种保险等垂直细分领域。第二，医疗服务型TPA通过搭建线上线下的医疗服务网络响应保险公司商业健康保险中健康服务的需求，以赋能保险公司服务端的专业能力。例如，以微医互联网商业健康保险平台为代表的线上医疗服务网络平台。它们通过协同微医链接的2,400多家医院，为保险公司参保人提供便捷就医、在线问诊、健康管理、直付快赔等增值服务，提升30健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展用户体验。另外，以妙健康、善诊为代表，协助保险公司的商业健康保险业务向互动式保险解决方向转型的专业化健康科技企业也开始探索与保险行业的结合，应用AI、大数据等科技实现线上线下联动，帮助保险公司进一步深化支付端与服务端的协同。它们在线上，给予参保人疾病预防、饮食运动、养生保健等较为轻度的健康管理服务；在线下，搭建体检中心、健康管理中心等实体服务网络，可进一步为参保人提供风险筛查、健康评估、疾病干预和慢病管理等服务，为保险公司提供多维度、全周期的健康管理方案的同时，过程中所采集到的用户信息可协助保险的前端提供风控的支撑。第三，PBM（药品福利和创新支付）企业多以药品的支付和服务为切入口，推动特药险产品的设计，并提供药品供应链服务，协助保险公司为参保人提升药品的可支付性和可及性。部分PBM也与药企合作，针对具体特药产品，设计提高患者购药能力的金融解决方案。PBM的发展路径也各有不同，例如健易保主要针对慢性病为主；诺惠医疗主要针对包括罕见病在内的重大疾病为主等；镁信健康一开始主要为各大药企的肿瘤特药设计以金融分期、疗效保险为主的创新支付项目，2018年底开始联手中再寿险助力多家直保公司推出特药险并提供药品供应服务，2020年进一步把特药险拓展到城市补充医疗险领域。在商业健康保险市场快速发展结合医药产业变革的背景下，商业健康保险作为整合多方资源的粘合剂，为保险和医疗、医药产业的合作提供了土壤。然而，跨行业间的沟通成本高、执行落地困难，商业健康保险TPA的出现恰逢其时。数据型TPA、服务型TPA和PBM借由其资源及技术上的优势，不仅一定程度上解决了传统保险公司商业健康保险专业运营能力欠缺、缺乏医疗服务融合的痛点，提升了保险公司运营效率，而且还推动了特药险、专病险等创新产品的发展，为商业健康保险细分市场的拓展和业务模式创新提供了新思路。（3）助力销售保险产品的第三方互联网销售平台互联网的普及和渗透使得保险产品不再仅依赖于线下代理人，获客成本低且触31第二章 起步与发展：商业健康保险在中国的发展和现状达范围广的网销渠道发展迅猛。网销渠道可分为保险公司官方自建平台和第三方互联网公司平台。相较于险企自建平台，以社交、金融、公益互助、电商、自媒体等平台为代表的第三方互联网平台凭借着流量入口优势，成为互联网保险保费收入的主要来源，2019年通过第三方平台累计实现保费收入1,619.8亿元，较2018年同比增长63.3%，占互联网人身保险总规模保费的87.2%（图2.12）。近年来互联网巨头纷纷开始在互联网金融领域广泛布局，已积累了一定的用户规模。例如蚂蚁金服的商业健康保险业务两年多时间已累计千万级的商业险用户规模，超过1亿的互助产品用户规模；微保两年时间也已拥有超过5,500万注册用户，并为超过2,500万用户提供了保险服务。早期它们主要通过流量变现、场景模式代销保险产品，如今大多数流量平台已不满足于做单纯的销售平台，正在逐渐地依托自身具备的场景以及数据和技术积累，深入探索商业健康保险的产品创新和业务流程重构等环节。以蚂蚁金服为例（图2.13），在产品创新方面，蚂蚁金服不再局限于简单地把线下产品搬上来，而是致力于整个业务流程重构和数字化，充分利用大平台流量和用户资源，从前端的触达、用户的教育、产品的呈现、核保，支付，理赔，整个链条做互联网改造，快速地响应用户需求进行产品的迭代更新。自2017年蚂蚁金服推出支付送健康保障（即用户完成支付之后将免费获赠健康医疗来源：公开数据整理图2.12：第三方互联网平台在互联网保险网销渠道中的市场份额占比32健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展保险，保额可累加，用户住院发生医疗费用可以报销）以来，2年内推出了短期医疗险“好医保第一代”、长期医疗险“好医保第二代”、重疾险“健康福”及互助产品“相互宝”，逐步丰富产品体系以满足用户多维度的需求。在技术支撑方面，结合科技手段，陆续上线了在线理赔、智能核保等功能服务，提升用户体验的同时，为有效应对用户快速增长，保险业务的高效迭代奠定了基础。百花齐放的商业健康保险市场参与方推动了商业健康保险供给侧的变革，为商业健康保险创新注入了新的动力。今后，商业健康保险各个环节的参与者将协同发展，共生共赢，不仅为参保人提供个性化的“保险 健康管理”综合解决方案，而且要积极应用新技术，推动触达与教育、转化与核保、健康管理、理赔支付等全流程的重构和数优化，进一步提升商业健康保险产品的可及性、服务的便捷度以及需求响应的时效性。（三）主要商业健康保险产品和业务1.面向消费者的商业健康保险市场 我国商业健康保险产品结构失衡，由2018年的保费收入规模（图2.14）可知，疾病保险以65.2%的市场份额占据商业健康保险保费收入的主要来源，医疗保险仅占约34%。来源：雪球，蚂蚁金服徐海军：医疗险品类创新和规模空间巨大，重疾险短期难有爆发图2.13：蚂蚁金服的商业健康保险历程33第二章 起步与发展：商业健康保险在中国的发展和现状以重疾险为代表的疾病险占主流地位的原因一方面来自我国人民对于“因病致贫、因病返贫”的担忧，尤其是肿瘤类等重大疾病对家庭经济带来的巨大冲击。重疾险可以满足消费者对于大额医疗费用支出的保障需求。另一方面，类似于寿险的疾病险对于保险公司而言，风控要求相对较低，保费件均高、缴费期限长，能给保险公司贡献更稳定的现金流。医疗险方面，传统上的主要保费来源以团体医疗险为主，面对个人的医疗险则主要是一些附加住院医疗险和高端医疗险。2016年，由众安保险推出的低保费、高杠杆的百万医疗险一举推动了个人中端医疗险的发展，现已成为了众多保险公司的必备产品。医疗险件均保费基本都在500元以内，大多仍然以短期产品为主，对保险公司而言保费主要收入还要倚重长期重疾险产品。而且相较于重疾险，医疗险要求与医疗机构的更深入合作，加上及医保目录的不断扩容等不确定风险，一定程度上也限制了医疗险市场的发展。因此总体而言，虽然重疾险的产品创新弱于医疗险，但是短期内受制于保险公司业务增长等战略诉求，重疾险在一定时期内仍然是我国商业健康保险市场上的重要保障性产品。2.与政府合作的的主要业务形态商业保险公司参与基本医保的经办承办，是商业健康保险参与建设多层次医疗保障体系的另一个重要方式。从商业健康保险参与基本医保的经办看，2010年至来源：公开数据整理图2.14：2018年四大类商业健康保险保费收入规模34健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展2015年9月底，保险业累计受托管理医保基金860亿元，支付补偿金550亿元；商业保险保费收入711亿元，赔付金额575亿元，累计服务超过3亿人次。经办基本医保的险企相对集中，中国人寿的市场占有率超过90%，人保财险、人保健康和太平洋寿险等位列其后。从大病医保的承办来看，据监管部门数据显示，截至2017年末商业保险公司承保全国90%以上的大病保险业务，服务人口达到10.6亿人，保费收入达389亿元。十几家险企参与了大病保险承办业务，其中中国人寿、中国人保、太保寿险和泰康养老四家保险公司占据的市场份额超过84%。第一章 多层次医疗保障体系中商业健康保险的定位35第三章转型与创新：商业健康保险产品和业务创新37第三章 转型与创新：商业健康保险产品和业务创新第三章 转型与创新：商业健康保险产品和业务创新商业健康保险在中国市场多年来的发展以类寿险的、定额给付的重疾险为主要保费来源，报销型和保长期的医疗险发展相对缓慢。传统的销售渠道以线下代理人为主，主要针对健康人群和中高收入社会阶层进行销售。整体来看，商业健康保险的人群覆盖、产品创新等方面的历史发展并不尽人意。保费收入稳定增长的同时，仍然存在保险渗透率低、保障范围窄、与医保无法有效衔接等行业痛点。最近几年，随着社会需求的发展，以及新兴技术和互联网流量平台的推动，以2016年百万医疗险的推出为起点，商业健康保险产业不断推动产品和业务模式创新，持续扩大覆盖人群，积极融合健康服务，并推进与政府和和基本医保的紧密合作，行业出现了快速发展和百花齐放的繁荣景象。针对商业健康保险行业发展的痛点，以及居民健康的保障需求，我国的商业健康保险市场目前从保障人群、保障责任以及社商合作等几个方面，开展了相关的产品设计、客户触达、服务模式升级以及政企紧密合作的多种创新尝试（图3.1）。来源：银保监数据、中保协报告、公开报道新闻报道等图3.1:中国商业健康保险的产品创新38健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展第一，扩展保障人群针对公立医保和传统商业健康保险市场覆盖不足的人群，创新保险产品形态，完善产品矩阵，覆盖更多人群的健康保障需求；并通过渠道创新触达广大范围的潜在客户，扩大商业健康保险供给，提供有效的补充保障。例如特定的非标群体，如特定的带病人群以及老年人等，之前被视为商业健康保险的高风险人群常被拒保，而未来将在健康保险产品上拥有更多选择权。另外传统商业健康保险产品和渠道较难触达的中低收入社会阶层，例如低线城乡居民、流动就业人口等，其医保保障和风险意识都不足，可通过互联网平台等新型渠道进行快速获客、教育和转化，使其成为商业健康保险保障人群扩张的主要来源之一。第二，丰富保障责任和内容扩大医保目录外的特药覆盖范围，扩展保障期限，推动健康保险与健康管理融合发展，提升疾病和健康管理水平。例如“特药险”作为重大疾病保险和百万医疗险的补充升级，把医保目录外的靶向药、免疫药等先进疗法纳入保障范围。在保障期限上，目前的创新医疗险产品也在风险可控的基础上最长延伸到了六年；而最近监管法规的更新，市场上已经出现可调费率的终身医疗险上市销售。另外，“保险 健康服务”已成为商业健康保险的发展共识，险企针对不同参保群体的健康和医疗需求，从被动治疗转向主动预防管理，用健康管理服务代替疾病发生后的医疗服务，从源头降低用户疾病发生和进展概率。为此众多险企开始尝试建立健康管理平台（包括自建与第三方合作），从事后理赔逐渐延伸到前期预防、中期治疗、后期康复全流程。在此过程中，险企也积极探索与公立医疗机构的合作模式，参与政府医疗体系改革的进程，逐步提高商业健康保险的话语权。第三，衔接地方医保和医疗体系中共中央、国务院发布的关于深化医疗保障制度改革的意见中提出促进多层次医疗保障体系发展，以及“促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平”。险企与各地政府合作积极探索衔接地方医疗服务和医疗保障体系，包括赋能地方整合式医疗体系的转型和升级，推出社商合作的普惠型商业39第三章 转型与创新：商业健康保险产品和业务创新补充医疗保险、试行单病种委托商业健康保险管理等模式。险企与地方政府合作推出的商业健康保险产品，克服了市场上现有商业健康保险产品的局限（例如渗透率低、保障范围不够定制化等），既能拓宽医保基金保障护城河，更精准地满足当地居民的健康需求，并能使商业健康保险深度参与推动地方医改落地。一、市场导向的商业健康保险和相关业务模式创新（一）重疾险以重疾险为主的疾病险是当前我国商业健康保险市场上占比最大的险种，占2018年商业健康保险总保费的65%，2019年预计保费收入超过4,000亿元。重疾之所以成为主流产品，从客户需求角度可以满足消费者对于大额医疗费用支出的保障需求，从保险公司角度看，重疾险是商业健康保险中为数不多可以同时贡献规模和价值的产品类型。重疾险发展也与我国目前的保险销售模式和医疗健康生态有直接关系。医疗费用补偿类的保险需要和医疗生态紧密结合，在医疗费用审核以及和医疗服务机构的管理上有显著的难度。重疾险则以诊断为触发机制给付固定金额，管理难度较低，同时高保费可以支持线下代理人的销售成本，与寿险的销售模式较为类似。目前大部分的财产险或者寿险公司尚未建立起医疗险相关的专业管理技能，图3.2:近几年市场导向的商业健康保险和相关模式创新40健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展因此选择相对简单的重疾险起步经营商业健康保险。1.产品设计和业务创新业界关于重疾险的分类一直存在一些争论，国外之前主要保障危重疾病（香港地区直接翻译为危重疾病保险），尽管近年来拓展到一些轻症，部分从业人员仍然认为重疾险本质上是特定的定期寿险，风险特征包括现有的管理模式都比较接近寿险。重疾险作为险企的重点产品，产品创新和迭代非常快速。在重大疾病保险的疾病定义使用规范中定义的重大疾病基础上，2007年起重疾险的保险责任中加入了轻度重症（“轻症”）的概念，2018年险企通过对疾病进行多级细分，引入“中症”理赔概念。最近几年由于市场竞争激烈，重疾险产品创新层出不穷，包括病种数量增加、重疾多次赔付、癌症多次赔付、费率下降和赔付金额提升等。2.覆盖人群和市场体量根据2018年的官方数据统计，以重疾险为主的疾病险保费规模为3,553亿元。截至2019年三季度，根据国盛证券的重疾险与上市险企产品格局梳理分析统计，我国重疾险保单数量已超过3亿张，平均每年新增3,000万张新单，新单保费千亿以上。由于保单的统计口径问题，参保人数应小于存量保单数，业内人士估计实际参保人数应该在2亿至3亿人之间。3.综合评价优点：重疾险这类定额给付的险种在不同市场的特定发展阶段都发挥过重要作用，部分市场甚至考虑强制重疾保险以缓解医保支付压力。重疾险产品设计简单、核保管理和理赔风控的难度都比较低，在部分相对欠发达地区，包括广大的农村市场提供基础的保障仍然是主要的产品选择。不足：重疾险和保险公司的定位比较多是被保险人个人或者家庭不愿意承担的财务风险接收方，管理侧重是如何集中尽可能比较多的风险相对同质的个人，使得集中的风险池风险平稳可控，同时降本增效，作为支付方尽可能更有效率。因此重疾险在降低医疗管理难度的同时，一方面会失去保险行业与医疗行业以及医改管41第三章 转型与创新：商业健康保险产品和业务创新理方的深度连接，成为主流医疗体系之外的单纯财务风险成本分摊的角色；另一方面，保险企业也没有把握参保人健康风险改善、医疗机构行为管理和控费等重要医疗环节，保险产品的差异化程度低，保险企业的医疗险专业能力弱，产品和企业在市场端会面临持续的竞争挑战。这和寿险市场的格局比较类似，相对同质化的重疾险产品进行基于细节的竞争，保障疾病数量和赔付次数持续增加，保费面临竞争稳中有降，而销售佣金等获客成本和营销费用并没有下降，导致产品的利润空间持续收窄。4.市场格局和未来发展目前主流险企都在积极推出重疾险产品，单一险企（包括集团内不同子公司）甚至有超过十款重疾险产品同时在市场上销售，产品同质化较为严重。根据中再寿险的人身险产品分析相关分析，2019年重疾险的产品形态无明显变化，普通型终身重疾附带轻症多次赔付仍是市场上最主流的重疾险架构，各家公司采取定期迭代的策略，通常以保持原有产品架构不变，在原有基础上做小改款升级，费率水平略有提升。从国际发达保险市场的经验看，医疗险会逐渐取代重疾险的地位，但短期内受制于保险公司业务增长等战略诉求，重疾险在一定时期内仍然是最重要的保障性产品。从产品发展来看，重疾险在病种丰富程度、疾病保障责任方面的创新空间较小，费率进一步下降的空间也比较有限。未来的产品创新应关注差异化设计以及差异化定价，精细区分人群，差异化定价，开发专门的少儿重疾险（例如少儿白血病重疾险）、专门的老年疾病险（例如老年心脑血管疾病保险、失能/护理型重疾等）等。另一方面，随着居民健康意识的提升和商业健康保险产品的丰富，重疾险市场可能面临医疗险的竞争。重疾险的医疗补偿的能力和医疗险有一定的重叠，中端医疗险流行后，重疾险的医疗费用支持功能被挤占，重疾险的需求将不再迫切。重疾险的未来发展需要重新思考产品功能和定位，在产品的设计、目标人群等方面需要继续尝试摸索。（二）百万医疗险百万医疗险是我国商业健康保险市场上一个非常重要的产品创新，以较低的保42健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展费提供较高的保额，弥补了现有医保体系在高额医疗费用报销保障方面的不足，对于满足人民群众医疗保障需求，完善健康保险产品市场结构具有重要意义。比较长的一段时间商业医疗险市场低端和高端产品供给相对来说比较丰富，中端市场产品供给比较有限。低端主要的医保补充医疗产品，通常限定于医保目录，补偿被保险人因为医保免赔和自付比例需要患者自付的医疗费用。产品销售以团体渠道为主，保险公司的价值比较多是风险池集中和医疗费用结算管理人的角色，市场充分竞争，通常盈利状况比较差。高端市场期初主要服务在中国境内短期工作的境外人士，保障比较全面，相应的单均保费也较高，主要的销售渠道是特定经纪公司。中端产品基于两者之间，补偿必要合理的医疗费用，但就医需求集中在境内，且可能排除部分私立医院和公立医院的国际部，销售还是依赖传统的销售渠道。2016年众安率先推出的“尊享e生”，产品保障基本延续中端产品，但产品设计上进行了免赔额和保额的创新升级，带动百万医疗险成为中端医疗险市场的爆红产品。目前各大险企争先跟进，销售渠道也从传统线下渠道拓展到线上，进一步助推该产品实现快速增长，目前已经成为我国人身险市场发展最快的产品线。1.产品设计和业务创新与传统的医疗险相比，百万医疗险产品设计具有保额较高、保费较低、免赔额较高以及保障范围较广等几个特点：（1）保额较高，多数百万医疗产品保障额度初始设计在100万至300万元之间，最近很多产品开始上探到400万至600万的范围。（2）保费较低，根据对2017年至2019年上半年在售的300多个百万医疗险产品统计来看，其件均保费约为550元，这一价格水平在高保额的前提下对于普通消费者而言具备较高的性价比。（3）免赔额较高，多数产品免赔额为1万元，整体产品免赔额在5,000至2万元之间。百万医疗险产品通过引入两次杠杆放大机制，做到了低保费、高保额。基本医保和普通商业医疗保险的主要杠杆是扩大投保人群，通过大量投保人和少量理赔人数的比值来分散风险、设定赔付标准和保费费率。而百万医疗险在此基础上，通过较高免赔额再次缩减理赔人数和理赔范围，将资金集中用于大额医疗费用的赔付，形成二次杠杆放大，大幅提高赔偿额度。43第三章 转型与创新：商业健康保险产品和业务创新（4）保障范围较广，其保障范围一般是住院医疗费用和恶性疾病（肿瘤为主）的医疗费用，并覆盖了很多医保目录外的特效药和医疗服务。作为增值服务，很多产品还包含门诊、住院津贴和重疾定额给付费用，以及就医绿色通道和健康管理等服务。百万医疗险上市以来的主要产品创新和迭代集中在四个方面：扩展保障人群，延长保障期限，增加肿瘤特药保障或服务，扩展医院范围。（1）扩展保障人群：将客群扩展到带病人群和老年人群等非标准体人群。例如针对各类患病人群，不同险企推出可投保的百万医疗产品逐步丰富，包括三高人群、甲亢、骨科疾病等慢病人群，甲状腺癌术后康复患者等；针对老年人，也陆续推出了60岁/70岁以上人群可投保、续保年龄最高可到100岁以上的不同产品。后文在“针对带病人群的新型商业健康保险”的部分会进行详述。（2）保障期限延长：2018年以前百万医疗险产品的保险期间均为一年，不含有保证续保条款。随着市场的发展和产品的迭代，开始出现可保证续保最长达六年的中长期百万医疗产品。在2020年之前，由于医疗险费率调整的限制，以及未来会面临医疗通货膨胀等确定风险以及医改和新药引进等不确定风险，市场上中端医疗产品的保证续保期间最长不超过六年。而随着2020年4月银保监会发布关于长期医疗保险产品费率调整有关问题的通知，市场上已经出现可调费率的终身医疗险上市销售，未来预计将迎来长期医疗险产品创新的一轮高潮。（3）增加肿瘤特药责任或服务：过去百万医疗险产品对院外购药是否在赔付范围内的处理不尽相同，2019年中端医疗产品的一个升级热点就是通过附加险或增值服务的形式提供肿瘤特药用药保障。此升级能够通过更为具象化的保障场景，让客户意识到特药保障的价值，增加产品的卖点。还有公司推出了可独立销售的特药保险，用于获客或促进重疾、中端医疗等主力产品的销售。后文在“特药险”的部分会进行详述。（4）扩展医院范围：针对追求较高就医品质且的客户群体，将可保医院范围拓展到了特需部、国际部以及海外医院，产品责任范围向高端医疗延伸。以最早推出的百万医疗险产品“尊享e生”为例，从推出到现在已经历经15次产品迭代，持续扩展保障人群。例如2018年推出针对糖尿病人群、高血压人群的产品，2019年针对慢性肾病人群和甲状腺结节及甲状腺术后人群推出相关保障产44健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展品，2020年将我国第一批罕见病目录中的121种罕见病纳入其住院保障范围。虽然其产品还存在一定局限，例如保障期为短期产品（一年期）、罕见病费用限于住院保障等，但其创新思路和迭代速度体现了百万医疗险产品的发展方向。以2020年5月中国保险市场上首款可调费率的终身医疗险（蚂蚁保险联合中国人民健康保险推出的“好医保终身防癌险”）为例，其保障范围聚焦于防癌，其医疗险保障范围相对聚焦，长期风险比不限病种的百万医疗险相对可控。保险期间的设计采取一年期保证续保长期，其灵活性比保险期间为长期的产品更强，每年可以调整产品责任。从具体的责任设计上，“好医保终身防癌险”和主流短期防癌医疗险有两个差别，第一、给付比例90%，参保人有10%自付；第二、对于靶向药和免疫药设置了正面清单，通过这两个设置对产品的长期风险进行了一定的管控。2.覆盖人群和市场体量百万医疗险早期主要通过互联网渠道销售，较受青年人青睐。随着产品的热销，线下渠道也得到了充分的拓展，20岁至54岁年龄段人群已成为购买主力。从覆盖人数来看，百万险通过3年时间的发展实现了全人口8%的渗透率，被保用户数从2016年的63万，增长至2019年近1亿。业内预计到2021年以百万医疗险为代表的中端医疗险可累计覆盖近3亿人。保费方面，根据中再统计，2018年百万医疗险全年的新单保费规模达到170亿，2019年预计全年新单保费规模可达到300亿。3.综合评价优点：在产品设计方面，百万医疗险是纯保障型产品，保费低廉，保障额度高，杠杆率高，主要保障高额自付医疗费用，可有效解决投保人对高额医疗费用的风险保障问题。百万医疗险可与传统费用报销型医疗保险形成互补，形成合理的医疗保险产品结构体系。在人群覆盖方面，百万医疗险通过互联网等新兴渠道销售，较为有效的渗透到保险意识较为薄弱的年轻人群体；同时通过低保费、高保额的产品设计吸引中低收入阶层的参保，协助较为脆弱的社会群体抵御灾难性的医疗费用支出风险。截至2019年6月，百万医疗险累计为23万人赔付29亿元，人均赔付1.26万元。从赔案金额分布情况来看，绝大多数消费者获赔金额低于5万元，其中45第三章 转型与创新：商业健康保险产品和业务创新71%的消费者获赔金额在1万元以下。高额赔案方面，有234人获得超过50万元的赔付，其中单人最高获赔131万元，对高额医疗费用的保障效果明显。不足：百万医疗险产品热销的同时也存在一些问题。第一，精算定价基础缺乏，产品创新缺乏医疗费用实际发生率基础，未按照长期数据来进行精算假设和定价，很多公司的定价普遍采用锚定竞品的方式，导致特定群体定价不足风险（例如非医保人群和50岁以上人群存在明显的定价不充分）。在以上问题基础上，还存在行业的价格竞争、核保有效性衰退、客户逆选择、医疗通胀等要素影响，产品的盈利能力和续保问题需要持续监控。根据行业数据，目前百万医疗的报销赔付成本正以每年15%-20%的速度增加。第二、百万医疗产品保险公司的角色仍然是财务风险转移接收方的角色，虽然小额赔案对应的医疗费用仍然由被保险人承担，一定程度可能影响被保险人的就医行为，但对医疗服务供应方的影响比较有限，对被保险人的健康风险管理也干预较少。第三，消费者保护问题较为突出，包括：保额虚高噱头严重，个别公司甚至推出保额超千万元的产品，存在诱导过度医疗可能；过度筛选投保人，部分公司通过“精准营销”只承保年轻健康群体，部分通过“产品升级”淘汰患病被保险人；百万医疗险主要在互联网领域销售，保险人、网络平台和投保人之间信息不对称、产品捆绑、销售误导、健康告知虚化、理赔维权困难等情况仍不同程度地存在。4.市场格局和未来发展近两年以来，头部寿险公司均开发了自己的百万医疗代表产品，销售以线下渠道为主，凭借多年积累的代理人队伍，可实现数十亿的年新单保费规模。在线上渠道，百万医疗凭借产品简单、满足刚需且高性价比的特点，成为支付宝、微信等超大流量平台保险业务的主力产品。2018年中端医疗市场的大事件是蚂蚁金服长期好医保的上市大幅度提升了中端医疗险在网销渠道的占比。而到了2019年，各主要险企代理人渠道更加掌握了中端医疗险的产品定位和销售方法，代理人渠道的中端医疗险销量激增，几家公司在2019前半年的保费收入与2018年全年基本持平，个险代理人渠道仍然是中端医疗险的绝对主力渠道。财险公司也纷纷加入短期商业健康保险市场，把创新型百万医疗险作为增量业46健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展务拓展的发力点和商业健康保险业务盈利的重要来源，行业竞争非常激烈。但另一方面，财险公司由于专业医疗技术人才匮乏、精算技术落后、核保核赔力量薄弱、专业化信息管理水平低等因素的制约，经营风险难以管控到位。伴随着业务规模的高速扩张，财险行业的商业健康保险运营出现了亏损风险，2018年财险行业商业健康保险业务承保亏损20.38亿元。另外随着关于规范短期健康保险业务有关问题的通知（征求意见稿）的发布，众多短期商业健康保险产品面临整改、停售的问题，加之面临长期医疗险的竞争，财险公司未来经营短期医疗险需要重新思考目标客户和产品定位。未来发展方面，第一，长期医疗险的发展。根据银保监会信息，目前国内医疗险绝大部分还是一年期业务，长期医疗险保费占比仅20%左右。随着新版商业健康保险管理办法以及关于长期医疗保险产品费率调整有关问题的通知的发布，长期医疗险费率调整将放行，保险公司对中长期风险进行有效的识别和管控，产业将有望迎来长期医疗险的创新高潮，从而进一步加强对参保人的中长期保障能力。第二，提供增值服务、打造健康管理闭环。目前险企已经意识到医疗增值服务的重要性，绿色通道、在线问诊、海外就医等增值服务逐渐成为抢夺商业健康保险中高端用户的核心竞争要素。（三）围绕药品福利的商业健康保险创新：疗效险和特药险在传统的综合赔付型医疗险基础上，近几年险企和第三方TPA围绕药品开发了新的商业健康保险种。第一类是“疗效险”，通常以特定创新药品或医疗器械的使用疗效为基准，将治疗效果或者病情进展事件与保险赔付相挂钩。这一类商业健康保险产品通常以TPA和药械企业为主进行设计和推广，属于一个单独的细分市场。第二类是前文提及的“特药险”，覆盖医保外特定创新药费用，并提供协助就医、院外购药等增值服务。此类险种通常作为重大疾病保险和百万医疗险的补充升级，也有独立销售的产品。除前述两类依托商业健康保险的创新之外，TPA企业也推出了分期支付、会员购药福利等创新服务，进一步改进患者支付能力问题。1.疗效险47第三章 转型与创新：商业健康保险产品和业务创新以药物或医疗器械为基础的疗效保险是一种将治疗效果与保险赔付相挂钩的模式。通常情况下，药械企业与第三方创新支付企业共同设计产品，并由合作的商业保险公司出单。这类模式中，参保患者在使用与保险项目绑定的药物和医疗器械之后，若在一定治疗时间内未达到提前设立的疗效目标时将获得赔付。在国内，包括镁信健康、健易保在内的第三方创新支付企业均在这个领域有所尝试。疗效险项目通过与治疗结果挂钩的赔付机制，不仅推动了创新疗法的临床推广，并且也保障了未达疗效的部分患者的财务风险，从传统的按药品付费转变为按疗效付费，通过疗效衡量和风险共担机制来确保患者为真实的医疗价值付费。我国的药物审批制度改革加速了大批创新疗法的上市，但是其中很多疗法由于其特殊作用机制（例如PD-1免疫疗法）和临床实验设计的特点（例如小规模、单臂实验），在真实世界的疗效存在一定的不确定性。而且这类产品的定价也往往较为昂贵。通过商业健康保险的参与，推动基本医保采取按疗效付费等创新支付模式，来提高这类临床急需的治疗手段的可及性，确保基本医保资金的使用效率，是一个非常值得推动的方向。另一方面来看，此类商业健康保险产品的发展仍然存在着一定的局限性，例如项目期限短、规模小，实施过程中涉及到较多落地操作的问题，大多服务于创新医疗产品的上市阶段，没有延伸到与医保的合作等。另外相比于传统商业健康保险，产品保额较低、参保人群较少，也局限了大中型商业健康保险企业推动此类产品的商业驱动力。2.特药险特药险是继百万医疗险之后的又一个所谓爆款商业健康保险产品。2018年7月，电影我不是药神的大火，揭示了我国癌症患者用药可及性的突出社会矛盾，引发了全社会关于“大病用药困境”的关注和讨论，也由此推动了“特药险”的市场需求和产品创新。（1）产品设计和业务创新所谓“特药险”主要是指为医保外特药（特药指治疗重特大疾病需要使用的一些费用较高、疗效确切且无其他治疗方案可替代的特殊治疗药品，主要包括抗癌所48健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展需的靶向药物、免疫药物等）提供费用保障的一类新型健康保险。与传统意义上的医疗保险不同，特药险并不直接提供费用补偿，而是将其转化为药品服务提供给客户，这其中的药品服务一方面指提供药品直赔本身，另一方面也包括药品配送、疾病进展跟踪以及绿通等增值服务。特药服务的运营需要理顺保险公司和不同供方（药品流通商、药企、患者服务等）的合作，为参保人提供更稳定的特药供应和服务渠道。由于院外购药逐步放开并纳入保险公司的理赔范围，因此要求保险公司提高对赔付成本的管控能力，同时确保参保人院外购药和保险报销过程的服务质量。对药品和服务供应段而言，也需要通过保险公司的客户流量来触达更多的患者。因此特药险的开发一方面可以使保险公司把院外购药的风险责任转移给特药服务商，并获取高质量的特药供应服务；另一方面药品供应商通过特药服务与保险捆绑，获得稳定的客源和产品销量。2018年7月平安养老率先在团险渠道推出“平安特定疾病靶向药团体医疗险”，覆盖或部分覆盖医保内外特定疾病靶向药费用，并提供就医资源协调等服务。2018年8月泰康人寿推出业内首款“个人特药保险”，为肺癌等7种常见癌症的17种常用靶向药提供院外购药保障。2019年4月微保联手泰康在线、镁信健康推出“药神保抗癌特药保障计划”，其中基础版将价格降至1元/月，通过极低的费率、微信的流量优势，推动“药神保”迅速成为爆款。特药险件均保费很低，普遍每年只需几十元，目前市面上畅销的多款特药险保额均在百万以上，但产品价格多数在百元以内。但对于保险公司而言，其看重的并非单纯的保费收入，而是特药险直击用户痛点、费用低廉的特点之下所产生的强大获客能力。例如从“药神保”的产品定价角度来看，该产品基础版的成本应超过1元，但这部分的损失可由其他产品的销售弥补。从微保此前公开披露的数据也能看出低价带来的流量效应，特药险的转化率要远远高于百万医疗险。“药神保”成为微保产品投保转化率的“冠军”、是微医保投保转化率的4倍、人均单数达1.37。另一方面，由于险企在价格和营销上的竞争，需要警惕特药险在定价和赔付上的风险控制。在这类产品的开发中，直保公司不掌握经验数据，一般是作为出单平台，主要产品设计和风险承担方是再保险公司和PBM公司。随着特药险的市场体量49第三章 转型与创新：商业健康保险产品和业务创新逐步提升，产业需要进一步优化产品设计，并在赔付风险上明确各参与方的合理分配，确保特药险产品创新的可持续发展。（2）市场体量与市场格局2019年，在几款爆款产品带动下，市场上几乎所有经营百万医疗险、重疾险的保险公司都纷纷开始展开深入研究，密集推出新产品。不完全统计显示，目前涉足这个市场的寿险、商业健康保险和产险公司数目超过28家，产品数量已有数十款，供给端已迎来一波小高潮。根据中再的统计数据，截止2019年底，特药险累计销量超过800万单，保费收入超过2亿元。从未来的市场体量来看，根据费率测算，特药险约为百万医疗险的10%，业内人士据此推算特药险潜在市场规模应在35亿元左右，并随着中端医疗险市场的不断发展而持续增长。市场格局方面，由于特药险围绕特药赔付和用药服务的特点，在特药险的开发经营中会涉及多个主体，除了保险和再保险公司之外，需要提供特药服务的PBM（药品福利管理公司）和制药企业的积极参与。在特药险的生态中，这些不同类型的企业互相配合，各自发挥着不同的作用。第一，保险公司及其合作渠道是产品的生产方、销售方，起着触达客户、销售产品并提供相应保单服务的作用。第二，再保险公司是特药险产品开发经营的核心环节。特药险与百万医疗险有类似之处，即很多保险公司不掌握经验数据，无法进行精准定价，需要依靠再保险公司给予定价支持。目前在我国的特药险再保环节上，中再寿险市场占有率最高，业内人士估计其市场份额在50%以上。第三，在特药险的经营中，由于最终的“支付”是以提供特药服务的方式来完成，所以可提供特药服务的PBM以及相关医药流通企业也成为了生态中至关重要的一环。目前在特药险领域表现比较突出的PBM企业主要有镁信健康、思派健康等，重点布局院外DTP药房、制药企业对接、患者管理服务等核心能力的建设。第四，制药企业作为特药的提供方，在特药目录的制定、药物价格、药物供应等方面，也逐步参与到特药险的生态圈中。但由于特药险的整体市场体量还相对较小，制药企业目前的重视程度和参与度相对较低。50健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展（3）未来发展特药险市场发展迅速，从其产品设计的未来发展看，在人群覆盖和责任保障上仍有创新的空间。另外作为其他商业健康保险的有效补充，特药险逐步成为百万医疗险的“标配”组成，并出现与地方政府和基本医保直接开展合作的试探。第一，扩展产品保障：（1）保障人群扩展：类似其他商业健康保险的保障人群扩展，特药险也在逐步探索非标体人群的市场空间。例如作为“药神保”的扩展，2019年9月微保再次联合泰康在线、镁信健康推出了癌症患者也能买的抗癌险“药神保患者保障计划”，提供分期、打折、捐赠、疗效保障等功能。（2）保障责任扩展：特药险市场的竞争激烈，产品同质化较为普遍，因此不同保险企业也试图在保障责任上进一步创新。例如2020年3月，友邦保险、镁信和中再在海南乐城先行区联合推出国内首款境内外特药费用医疗险。产品将提供境内外特药一揽子方案，包括基因检测、72种境内特药、5种境外特药的费用补偿。第二，扩展产品场景：（1）百万医疗险标配化：随着特药险产品的逐步成熟，2019年特药险成为百万医疗险产品的升级热点。众多保险公司通过附加险或增值服务的形式开始提供肿瘤特药用药保障，使其成为百万医疗险的“标配”。（2）政府合作：另一方面，不少保险公司也将目光瞄准政府合作，与地方政府推出的补充医疗险产品，将区域性高发疾病对应药纳入保障范围。例如近期，广州市医疗保障局、广州市开发区管委会指导平安商业健康保险、思派健康针对广州医保参保人推出的“广州惠民保”项目，对广州当地恶性肿瘤及罕见病患者提供15种特药报销。由于基本医保和公立医院的优势地位，商业特药险和院外DTP用药的市场体量目前相对较小，我国本土的PBM公司还没有充分发挥其作为产业桥梁的重要职能。以美国的PBM发展来看，PBM代表保险公司和患者与药厂进行谈判，以更低的价格51第三章 转型与创新：商业健康保险产品和业务创新为保险公司和患者谋取福利；其次 PBM 会扮演核保的角色，为保险公司审核被保人的用药申请，通过管理药品费用来达成医疗险的风险管控；最后PBM也会为患者提供包括送药、费用直付等一系列服务。随着特药险市场的成熟和扩容，有望看到本土PBM产业的逐步成形，通过协助保险公司管控和分散风险、以及推动制药行业和商业健康保险的深度融合，更好的服务于商业健康保险的发展。（三）围绕非标体人群保障的商业健康保险创新：专病险、单病种商业健康保险等产品创新随着商业健康保险市场在健康投保人群市场的竞争日益激烈，保险企业开始涉足到了亚健康和带病人群的等非标体人群的风险保障和疾病管理需求。目前我国亚健康和带病人群的数量巨大（图3.3），包括特定高危人群（例如老年人）、慢病人群（心脑血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等）以及以癌症为代表的大病患者。这些疾病周期长、危害大，严重影响患者劳动能力和生活质量，给社会、家庭以及基本医保带来了巨大的负担。从商业健康保险供给来看，这部分人群的健康管理和风险保障需求在快增长的同时面临着供给的严重不足。“健康中国2030”规划纲要等国家健康政策和规划的颁布，要求商业健康保险公司从被动的赔付型的商业健康保险转型到主动管理型的运营思路，保险公司不应仅是健康风险转移的接受方，和被保险人之间零和博弈，更应该是积极的健康风险管理方。发展以带病人群为目标、以疾病管理为导向的新型商业健康保险能够有效降低经济、社会运行成本，并将保险公司的定位从风险集中和支付方调整为来源：城市蓝皮书：中国城市发展报告、健康中国行动(20192030)图3.3：我国亚健康和患病人群的保障需求52健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展积极的健康风险管理方，力图有效控制医疗成本的同时，能够改善整个人群的健康状况，改善患者接受医疗服务的体验，更加契合健康中国2030和健康产业高质量发展的行动纲要。目前针对非标体人群的商业健康保险创新十分活跃，不同险企在2019年推出多款保险产品，一个新的细分市场正在被迅速孵化出来。但另一方面，在相关商业健康保险产品上并没有一个较为明确的定义，业内有专病险、单病种商业健康保险、带病险等不同命名，赔付模式上涵盖了重疾险、医疗险等不同类型，运营上有重前期风控和重投保后疾病管理的不同导向。从最近几年的发展整体来看，我们把商业保险公司在专病险方面的探索可分为前后衔接的两个方向：（1）首先在传统重疾险和医疗险基础上，针对特定非标体人群（例如有基础疾病和特定疾病风险人群，特定年龄或性别人群老年人/女性/少儿等）开发专病险，聚焦于参保人群的风险识别和差别定价，并可能附加基本的健康管理服务。（2）在此基础上，针对部分病种（慢病为主，例如三高、慢阻肺、乙肝等，也包括部分可干预管理的癌症）的带病参保人群，险企根据其疾病进展风险和临床治疗路径，提供积极干预管理以及不良预后的赔付，有险企称之为管理型单病种商业健康保险。相对前一种专病险关注前期的风险识别和差别定价，单病种商业健康保险更聚焦于患病人群的疾病管理和长期预后改善，进而降低整体的赔付风险，这需要险企在单病种的患者服务和管理、医疗服务资源整合和数据平台上建立较强能力。为便于理解，本文把所有相关产品统称为“专病险”，把后者单独称为“管理型单病种商业健康保险”或“单病种商业健康保险”；可以认为单病种商业健康保险属于广义的专病险范围，但有独特的保障人群和保障责任设计。另外，以创新药械产品疗效为主的疗效险，虽然也涉及到特定疾病的用药服务和患者管理，但由于其围绕特定的药械产品开发，我们本文分析中归入前面的“围绕药品福利的商业健康保险创新”类型。1.产品设计和业务创新由于专病险与传统商业健康保险在面向人群和保障责任上有本质的区别（图3.4），因此要求在在产品设计和运营上，一方面要进行投保前的风险识别和差别53第三章 转型与创新：商业健康保险产品和业务创新定价，另一方面要在投保后的医疗服务和风险管理的两方面的创新。（1）风险识别和差别定价如前文所述，百万医疗险创新的一个主要方式是扩展保障人群，将客群扩展到带病人群和老年人群等非标准体人群。在传统的医疗险核保风控过程中，非标体的人群由于特定的疾病风险，例如既有的基础疾病、高危因素（例如乳腺结节、甲状腺结节等）等而遭到拒保。而随着近两年来医疗大数据产业的兴起，逐步建立了相关的疾病知识图谱、专科疾病模型和真实世界数据洞察，险企有能力对原来不可保的人群进行分析，并对其不可保的风险进行定价，进行专病险的创新。以女性高发的乳腺癌为例，传统上认为乳腺癌的前置疾病往往是乳腺结节，所以保险产品往往将乳腺结节列入免责条件。然而通过真实世界数据的研究和分析，业界发现乳腺癌其实有很多风险因素，乳腺结节对于乳腺癌发病率的影响并不是最高的一个因素，这使得保险产品可以将乳腺结节从免责条件中剔除，制定合适的费率承保。而罹患乳腺癌的患者，其术后的复发风险基于分子分型和分期也有所不同，可以进一步设计个性化的产品费率，打破了癌症人群不能投保的限制，帮助乳腺癌患者大幅减轻经济负担。图3.5展示了不同阶段（潜在患者、带病人群）的乳腺癌专病险产品案例和思路（备注：条款来自于市场在售的相关商业健康保险产品，仅供示例）。来源：因数云，数据智能如何驱动专病险创新图3.4:专病险与传统商业健康保险的对比54健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展（2）投保后的医疗服务和风险管理从投保后的专病患者服务和管理来看，针对带病人群的专病险注重与健康管理相结合，向病前、病中、病后的综合性健康保障管理延伸，并与医疗服务机构、药械企业进行紧密合作，共同探索新的商业模式和针对患者健康结果的整体解决方案。单病种商业健康保险是近年出现的创新商业健康保险，也代表着商业保险公司从支付型商业健康保险向管理型商业健康保险的转型探索。与其他商业健康保险类似，单病种保险的赔付也是与疾病的进展和复发等事件挂钩，但不同的是单病种保险以加强对参保患者的疾病管理和降低疾病风险作为发展的核心业务内容。在该模式下，商业保险公司与医疗服务机构、第三方健康管理机构以及药械企业等多方合作，在选定的疾病领域中（慢病为主）科学地将医疗产品和服务体系相结合，包括诊疗路径、系统建设、数据积累、医患运营和疾病管理等。从投保后的服务和风险管控的具体内容上来看，可以分为慢病管理防大病和癌症早筛早诊早治两类单病种商业健康保险产品。第一，慢病管理类产品针对慢病人群，保险保障期应与病程管理期保持一致，才能做到疾病过程管理。所以慢病管理类商业健康保险以患者为被保险人做带病投保，将单病种商业健康保险的产品保障和单病种随访中心的服务相结合。单病种保险产品本身的设计和定价需要具有相当的医学技术背景，同时因为包含了交互频次更高的健康管理服务，该产品不再是单来源：根据市场推出的乳腺癌专病险产品综合分析图3.5：围绕非标体人群保障的商业健康保险创新55第三章 转型与创新：商业健康保险产品和业务创新纯保险产品的概念，而是综合了保障和服务的项目概念，保险人和被保险人产生更密切的互动关联。第二，癌症早筛早诊早治类产品以按各癌种诊疗路径的不同限项来引导客户走标准筛查和诊疗路径，以及长期随访服务提高癌症五年生存率。这不仅能让被保险人的生存获益最大化，还能最大程度上避免不规范和过度医疗，为广大人群提供最优肿瘤治疗解决方案。2.覆盖人群和市场体量近几年医疗险在扩展至非标人群、开发专病险产品方面非常活跃，针对各类患病人群，不同险企推出可投保的高保额的医疗险产品逐步丰富，主要包括三类：（1）针对特定慢病和肿瘤患者的专病险产品目前的专病险的慢病领域集中在三高、乙肝、慢阻肺、甲亢、骨科疾病等慢病人群的产品开发上，癌症等重症领域集中在甲状腺结节、肺结节、乳腺结节等高危人群、以及甲状腺癌和乳腺癌等癌症术后康复患者等。目前有几十个相关专病险产品在售，但整体来看单产品的市场规模都有限，险企更多致力于深入到具体病种的专业医疗领域中锻炼核心能力，并寄望于这些能力未来在医疗险这样的主流产品上赋能和增值。（2）针对特定年龄或性别人群例如老年人/女性/少儿等特定疾病高发人群。其中，老年人专属医疗险从政策引导和产品创新上较为活跃，尤其是抗癌险产品较多，陆续推出了60岁/70岁以上人群可投保、续保年龄最高可到100岁以上的不同产品。其次，针对女性和少儿的特定高发疾病，险企也在乳腺癌、少儿特定高发癌症（例如白血病）等专病险上进行了前期探索，但整体市场体量有限。在老年人的专病险市场中，以2017年为例，我国老年人群以17%的人口数量消耗了近70%的医疗费用，2018年全国60岁以上人口达2.49亿，占总人口的18%。另一方面由于投保年龄受限、身体健康状况不符合传统保险标准体定义等原因，老年56健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展人群面临巨大的健康保险供给缺口。近年来国家不断出台政策引导商业健康保险在老龄化社会中发挥重要作用，从2013年起险企开始陆续推出针对老年人群的健康保险，其中以老年防癌险为主（包括医疗险和重疾险不同产品）。中国保险行业协会发布的人身险产品联盟老年防癌疾病保险分析报告显示，老年防癌险的累计规模保费从2015年6月份的6.5亿元增至2017年6月份的31.38亿元，114万老年人参保，平均保额10.8万元，1.7万人获得赔付。但整体来看，目前的产品设计缺乏老年保险人群数据积累，保障范围仅限癌症过于单一，产品保额与保费间的“杠杆效应”不足。从需求端来看，老年人风险保障的理念尚不成熟，存在逆选择风险。整体来看，目前针对老年人的带病商业健康保险产品供应不足，受众范围有限，市场尚处于发展早期。在女性和少儿群体的专病险市场上，目前以较为高发的乳腺癌为主，多家保险公司推出了针对不同阶段女性人群的乳腺癌商业健康保险产品。从单产品的销售情况来看，由于触达女性人群高发癌症的痛点，市场接受度较高，以某外资险企推出的含特药服务的乳腺癌百万医疗险，目前销售在六万单以上。针对少儿群体的高发疾病，也有多家保险公司在现有少儿重疾险的基础上，推出选定高发疾病（例如血液病）的专病险，通过专病专保的形式降低保费门槛。女性和少儿等群体的专病险市场还在早期发展阶段，存在产品价值定位、销售渠道不畅等问题，已经出现部分产品取消单独销售、采取绑定其他重疾险产品的现象。（3）税优商业健康保险也是政府鼓励的一种带病人群投保的商业健康保险试点方向2015年个人税优商业健康保险开始试点，政府鼓励险企允许患者带病投保。税优商业健康保险涵盖了健康人群和患病人群，在要求保险公司不得因被保险人既往病史拒保的同时还需要保证续保，并且险企的简单赔付率不得低于80%，保险企业开展税优商业健康保险的积极不高。另外由于税优商业健康保险的产品费率比较高，投保流程比较复杂，人群的参保积极性也不高。所以税优商业健康保险目前的市场规模非常有限。3.多方合作赋能专病险57第三章 转型与创新：商业健康保险产品和业务创新目前之所以还没有出现专病险产品和市场的爆发，存在几方面的原因：一是专病人群的风险比较高、产品开发和风控较为复杂；二是产品的获客渠道、患者服务和风险管控与传统商业健康保险的模式差异很大、所需投入资源要求较高；三是在这些原因的叠加之下，产品的前期投入和短期销售量给险企带来的商业回报有较高的不确定性。某TPA企业在分析这个市场时做了很好的总结：“有想法，没数据支撑有产品，没有智能核保客户在哪，如何精准转化有客户，没有健康管理有赔付，无有效控制手段”。在这种背景下，近几年众多依托医学数据智能和医疗健康服务的TPA企业进入到专病险市场，赋能专病险的产品开发、运营等各个环节，与险企一起推动专病险市场的发展（图3.6）。（1）医学数据智能赋能产品设计和风控：起源于医疗大数据（例如源于HLT的因数云）和健康医疗服务（例如善诊）的第三方TPA企业，基于自身掌握的真实世界人群数据、专病医学知识图谱和医学AI技术能力，积极地进入医保科技领域，与险企一起推动专病险的产品设计，提升两核风控能力。产品设计方面，TPA企业通过对医疗大数据的挖掘、分析和应用，图3.6：第三方赋能专病险开发和运营58健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展理清每一个专病的诊疗路径、疾病事件选择、疾病不同节点间发生率。基于这些分析结果，可以针对特定风险人群联合设计保障责任，厘定保费费率，例如针对特定癌症患者可以根据不同分型进行灵活定价。智能两核方面，掌握医学AI技术的TPA企业可以建立智能审核引擎，自动读取体检报告中的异常项与病历中的疾病信息，结合保单既往理赔、既往核保史等处理结果，智能给出核保和理赔结论，提升审核效率。从产品开发的实际案例来看，因数云基于自身在肿瘤大数据的经验积累，联合阳光人寿于2019年11月推出少儿特定血液疾病医疗保险、2020年3月推出乳腺癌术后患者保障计划，并推出了智能两核技术平台；善诊基于在老年人健康服务方面的经验和数据积累，面向险企提供中老年群体的精准风控方案，2019年3月联合安心保险、RGA美国再保险在水滴保平台推出了国内首款80岁可保的老年医疗保险，2019年7月再次联合国泰产险（蚂蚁金服旗下）在支付宝蚂蚁保险平台上推出了第二款老年医疗险产品。可以看到，这些TPA企业是商业健康保险市场上的专病险产品设计理念和风控机制建立背后的推手，是推动专病险发展的重要创新驱动力。（2）整合医疗/医药资源赋能专病险的患者服务环节：与传统重疾和百万医疗险相比，专病险的参保人对医疗服务的需求是有针对性的和较高频的，而险企也有更多的动力来管理参保患者的健康状况来降低赔付风险。目前险企在通过PBM企业整合院外特药服务方面的实践较为成熟，但是如何整合现有公立机构为主的专家资源和医疗服务体系，服务于专病险患者（以及其他商业健康保险参保人），是险企面临的主要挑战。起源于健康医疗服务的第三方TPA企业在这方面在积极探索，弥补专病险患者服务环节上的空缺。例如在老年医疗险领域，善诊拥有内部的医学团队，为参保的老年人进行体检解读，并为未通过体检的“非标群体”提供相应的健康管理服务，帮助用户持续提升健康水平；圆心惠保通过整合内部互联网医疗、DTP药房等资源，建立多个专病险的专业医学服务能力，协助险企为参保人提供医患复诊及用药管理业务；妙健康致力于建立线上到线下的健康管理和慢病管理服务闭环，线上结合多纬度的生活方式指导来提供轻度的健康管理，也可以结合其健康训练营提供人工 AI的中度健康管理，而其在线下健康管理中心，用户可体验从风险筛查、健康评估到处方和慢病干预的服务。59第三章 转型与创新：商业健康保险产品和业务创新（3）客户转化和渠道创新：针对健康人群体的商业健康保险销售常常依附于寿险和财险的销售渠道，或者通过新兴的互联网商业健康保险平台。但对于非标体的专病险潜在客户，通过传统方式较难精准触达，需要挖掘能够触达患病人群的创新渠道，例如与药店、医院、患者管理平台或服务类企业合作。拥有患者资源的第三方企业将成为专病险客户转化的重要环节，例如掌上糖医、微糖和血糖高管是糖尿病专病险“退糖保”的合作伙伴，作为患者管理平台拥有一定基础的糖尿病患者用户，协助专病险产品精准触及客户。（4）产业链的闭环发展：TPA企业在积极通过内生发展、外延并购等方式向上下游延展，不断拓宽服务边界，打通产业链上的更多环节，实现产品开发、产品定价、医疗服务与理赔风控，完成专病险的服务闭环。例如脱胎于医疗大数据的因数云，以医学数据智能技术支持险企设计专病险产品和提供智能两核技术，目前也在积极往患者疾病管理、客户精准营销等环节拓展，以期打造全生态平台。4.未来发展专病险的发展还处在探索阶段，作为商业健康保险细分市场的蓝海领域，从产品设计、客户服务到销售渠道都还是非常初级的阶段。很多产品是一年期的短期产品，试水市场潜力和运营模式，还没有形成针对带病人群的长期保障模式。专病险产品目前面临的主要问题包括：（1）专病险的疾病模型和前期风控较为完备的基础上，如何整合医疗资源和智能技术，优化参保患者的健康管理和医疗服务模式，在健康管理投入和降低长期赔付风险方面达成平衡；（2）单病种险种本身的风险分担和杠杆比较小，从市场体量和保费收入上较难做大单一险种，商业模式的长期可持续发展需要考量；（3）慢病和癌症等专病是基本医保的沉重负担，商业健康保险如何与政府紧密合60健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展作来解决医保负担、做大专病险市场，也是值得探索的一个问题。相应的从专病险的未来发展来看，也应在这三个方向进行产品创新、整合资源和能力、以及加强政府合作等几个方面的努力。第一，“保险 健康服务”双轮驱动专病险发展从专病险的未来发展来看：（1）在产品设计和风控方面，针对非标群体个体差异大、健康状况复杂等特点，应摒弃传统的以阳性指标“一刀切”的核保模式，保险产品和风控方式要更为精准和个性化；（2）从被动治疗到主动预防管理，整合线下医疗资源和线上技术手段，为已经出现的健康异常匹配相应的健康服务，从源头提升投保人身体健康水平，实现专病险的可持续运营。险企一方面在积极融合线下传统的医疗机构资源，另一方面与互联网医疗企业展开积极合作，互联网医疗平台致力提供高效的健康管理服务，商业健康保险则作为健康管理服务的支付方将健康服务和医疗保障整合销售，为互联网医疗平台带来更有价值的营业收入和盈利模式。第二，专病险的产品整合面对单病种险种本身的风险分担和杠杆比较小，单产品体量有限的问题，业界提出可以把单病种险作为管理手段和附加险，打包到更大险种里面。如前文所述，某险企前期开发的乳腺癌专病险产品虽然受到市场好评，但由于整体体量较小、与现有商业健康保险产品的价值定位有重叠，目前已经改变为绑定重疾险的销售策略。未来随着专病险的逐步开发，可以根据参保人的具体情况灵活定制，与现有主要商业健康保险种形成“1 X”的组合。第三，与政府和基本医保开展合作从项目特点来看，管理型的单病种商业健康保险的模式可以成为商业保险公司与医保、公立医疗服务机构合作的切入点。慢病是基本医保未来难以承受之重，也61第三章 转型与创新：商业健康保险产品和业务创新是实现医保和商业健康保险打通的契机。慢病的按病种人头付费是医保趋势，商业健康保险要积极融入按病种人头付费，协同推动实现医改目标。商业健康保险对医保的价值贡献是可以直接触达医患服务和市场化支付手段的优势，凭借其在单病种商业健康保险上的风控手段和患者管理经验，建立合理诊疗、合理施治、合理控费的专家共识，助推医保的人头付费制度实现量化控费。医保商业健康保险协力通过市场化激励手段和医患的动员，切实推动专家共识执行，补充医保健康管理费和自付费用的支付空白，持续推进更大范围的医疗服务采用按病种或按人付费，助力医改成功落地。以泰康保险在试运行的肝病项目为例，商业保险公司联合医疗服务机构对参保患者的临床效果和全病程数据进行长期跟踪，将疗效和成本数据应用于临床一线用药的改进和创新。通过支付和技术手段，激励医生关注院后随访管理和全程跟踪，建立专科随访中心来提供以患者为中心的医疗管理服务等。此项目致力于推动患者疗效的跟踪和量化，激励高性价比的医疗行为，来达成管理型商业健康保险以价值为导向的目标。建立多层次医疗保障体系是未来的发展方向，以单病种商业健康保险为契机，可以探索医保 商业健康保险合作方向，以患者为中心的相互协作，商业健康保险助力以医生为服务主体、医保为支付主体的价值医疗理念的落地实施。（五）互助项目在基本医疗保险保障水平有限，商业健康保险普及率还不到10%的当下，中低收入劳动力阶层发生灾难性卫生支出的风险仍然很大，家庭财务脆弱性问题突出。借着互联网渗透的东风，门槛低、普惠、自传播性强的网络互助应运而生，为解决中低收入人群提高大病重病保障提供了新的思路。而近日下发的中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见中，也提及“医疗互助”作为多层次保障体系的组成部分。1.产品设计和业务创新网络互助类似于众筹的模式，即注册成为会员后，通过零费用或缴纳象征性会费加入互助计划。在某一会员得了计划保障的疾病并确认后，由其他成员以均摊的形式众筹到一定额度的保障金形成一个风险契约池，最后一次性给付给确诊的会62健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展员。从严格意义上来说，网络互助并不是真正的保险产品，带有非营利性的属性，是兴起于移动互联网时代的一种创新模式。从2011年最早的网络互助平台“康爱公社”诞生至今，网络互助已走过了近10个年头。虽然都有着成本低廉、普惠互助的共性，但目前逐渐形成了两个不同业务模式。一种是以轻松互助、水滴互助为代表，依赖等第三方流量社交平台，通过众筹案例唤起潜在健康保障需求实现获客后，再针对用户销售保险产品达到“曲线变现”。另一种是以相互宝为代表，通过支付宝自身的流量直接实现获客，并完成用户教育，为蚂蚁金服商业健康保险业务引流。不管是前者的曲线获客还是后者的直接获客，两者都是旨在通过互助平台完成对用户的保险场景教育，最终在其保险商城实现流量的变现。在经历过2016年监管风波、管理更加透明化后，网络互助的运营和产品设计开始精耕细作，回归保障本源。首先保障人群拓展至老年人、带病人群，为以被商业健康保险拒保的高风险人群提供了选择空间。例如，2019年支付宝专为60-70岁的老年人成立防癌互助社群，符合健康要求加入的老年人若患上恶性肿瘤，可申请最高5万-10万的互助金。同年水滴互助试水首个“病友互助计划”，主要面向包括中风、糖尿病、乙肝、心脑血管疾病等轻疾慢疾的带病人群，覆盖的病症种类多达近60种，受助人最高可获得10万元的互助金保障。2020年5月，“相互宝-慢病人群防癌互助计划”上线，在老年防癌互助计划的基础上进一步升级产品，为60周岁以下的慢病人群提供防癌保障。其次，与时俱进优化保障范围，有针对性地为真正有需要的人抵御风险。原来互助产品多聚焦于恶性肿瘤，2019年年底，相互宝新增了戈谢病、法布里病、黏多糖贮积症、庞贝氏病、朗格汉斯细胞组织细胞增生症五种罕见病保障，并取消了轻度甲状腺癌和轻度前列腺癌两种轻症疾病，致力于将互助金用的更科学、更有效。最后，互助规则的制定更加趋于人性化，降低了草根基层获得大病保障的门槛。例如，从早期不同形式的预付费缴纳入会、事前扣款制度，依托着互联网新兴技术的渗透，目前开始向“免费加入、后分摊费用”模式转变。再例如，水滴互助、相互宝相继推出“评审团”制度，由会员集体表决处理赔付争议案件的判决。只要过半数以上的会员支持，申请人即可获得互助金，增加了用户参与感的同时，也进一步加深了平台与用户之间的信任度。63第三章 转型与创新：商业健康保险产品和业务创新2.市场体量与市场格局根据业内不完全统计，截止到2019年三季度，网络互助行业主要平台累计注册用户数已超过2.62亿（未去重），累计筹集资金33.3亿元，受助人数超过2.3万。虽然近年来，BAT、滴滴、360、美团等网络巨头也纷纷开始布局互助市场，但目前还是以相互宝、轻松互助和水滴互助为主。以用户规模为标准，可以将我国网络互助市场分为4个梯队。第一梯队：相互宝是唯一用户过亿的头部平台。2018年才上线的后起之秀已成为全球最大的互助社群，背靠着支付宝流量和蚂蚁金服技术的加持，其优势将进一步扩大。第二梯队：轻松互助和水滴互助。同为2016年上线，会员规模已过5,000万量级。第三梯队：康爱公社、e互动、壁虎互助等传统互助平台，目前会员规模都没有超过400万。第四梯队：新进入这个领域的互联网巨头，其表现还需进一步观察。3.综合评价优点：一方面，从社会意义的视角出发，低门槛、高性价比的网络互助产品的出现，补充和完善了我国多层次的医疗保障体系，借助不受地域限制的互联网渠道，快速渗透和填补了中低收入人群的健康风险保障能力，尤其是三四线以下城市和乡镇“下沉市场”人群。以相互宝为例，数据显示1亿成员中，三分之一的成员来自农村和县域，近6成成员来自三线及以下城市。另一方面，立足于对产业的贡献，网络互助不仅为保险行业的用户教育打好了基础，能够推动保障意识的教育和服务的普及，而且过亿、且有一定健康保障意识的用户体量为保险产业低成本获客留下了合作的空间。另外，由于网络互助主要由互联网科技企业发起，有动力、有条件引入科技创新，如区块链技术等来解决长期困扰保险业发展的道德风险、逆向选择等难题，进一步推动商业健康保险产业的专业化发展。不足：但是，我们也应注意到，由于监管体系尚未明确，介于保险和慈善公益平台之间网络互助仍然受到较大争议。模糊的功能定位导致监管归属的不确定，主要导致三大问题，第一，在现行的条件下，“类保险”的网络互助并没有受保险法约束，产品也没有银保监部门批准。所以，一旦遇到赔付危机，并无法在法律64健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展角度切实的保障互助会员的刚性赔付权益；第二，资金池问题也依然存在。虽然目前行业内推出0元加入的产品也会有分摊金额结余，平台或多或少会存在互助资金池。但由于缺乏统一的监管机构，目前每个平台对于互助资金池的问题处理方式各不同；第三，新晋崛起的互助医疗，采用后付制，中间费用低，价格低廉，但也有费用分担不稳定，人数过少时，自我分散体系崩塌，不能长期提供保障等缺点。4.未来发展未来，强化监管对行业规范管理和指导是发展的外部环境发展的必然趋势之外，网络互助平台依然需要继续探索出更多针对不同人群的健康问题的互助产品。另一方面，虽然目前商业保险和网络存在着一定程度上的相互制衡与竞争，但保险和互助应更多地应该朝着开放合作、互促互利的方向发展。网络互助和保险行业形成合力，共同推进人们健康教育保障知识的普及，共同开发定制化、多元化的升级保障产品，这样才能为用户和保险行业都带来更大价值。回顾商业健康保险最近几年的市场创新，可以说在产品创新质量和创新生态圈发展上都得到了显著的发展。商业健康保险产品创新发展蓬勃，在保障人群和保障责任上持续扩展，并涌现出互助产品等普惠大众的新思路。在市场拓展方面，近几年的社会议题和公卫事件助推了大众风险意识的提升，企业也通过互联网平台持续渗透和转化人群，深入到原来线下代理人较难触及的市场领域。另一方，我们也可图3.1（部分）:中国商业健康保险的产品创新65第三章 转型与创新：商业健康保险产品和业务创新以看到，商业健康保险市场转型和产品创新还在较早期阶段，目前市场还是以传统重疾险和短期医疗险为主，长期医疗险和专病险等新产品的开发方兴未艾，而商业健康保险如何与基本医保紧密衔接的合作机制也还在探索中。二、以基本医保和政府合作为导向的商业健康保险业务在市场导向、直接面向消费者的商业健康保险创新之外，“社商合作”也是商业健康保险发展的一个重要方向，商业健康保险通过直接与地方政府和基本医保的合作，更深入的参与到多层次医疗保障体系建设和地方医疗体系改革。社商合作的主要模式分为三个方面：（一）参与地方的基本医疗保险、大病保险等业务经办，致力于解决医保经办机构因体制机制原因的经办能力不足问题。（二）开发城市补充医疗保险等商业健康保险产品，协助搭建社商紧密衔接的多层次保障体系，推动地方的健康扶贫和疾病管理。（三）融合公立医疗服务体系，推动地方医疗体系升级，探索参与医改的新途径。（一）参与基本医保经办承办商业保险公司积极参与基本医疗保险、大病保险等业务经办，致力于解决医保经办机构因体制机制原因的经办能力不足问题。最初从经办新农合业务开始，当前的经办业务包括：承办大病保险；参与部分长期护理保险试点地区的经办业务；参与原新农合经办业务，以及部分地区基本医疗保险的部分非核心经办业务，如异地就医审核、智能监控、驻院代表队伍建设（负责政策宣传、改善就医体验、核实就医行为等）。大病保险作为在基本医保的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。自2012年国家发改委等六部门联合发布关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见明确大病保险制度引入商业保险机构承办以来，大病保险已是商业保险公司的重要业务。据监管部门数据显示，截至2017年末，保险公司承保全国90%以上的大病保险业务，服务覆盖全国31个省（区、市）66健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展人口达到10.6亿人，较2013年末增长194.4%，保费收入达389亿元，赔付680万人，大病患者住院医疗费用支付比例平均提高12个百分点。目前整体市场较为集中，16家险企参与大病保险承办业务中的中国人寿、中国人保、太保寿险和泰康养老4家保险公司占据的市场份额超过84%。在一定程度上缓解了大病患者及家庭的经济负担的同时，保险公司承办大病保险业务也极大地提高了医疗资金的运行效率。但另一方面，在保险公司承办的过程中，制度衔接、部门信息对接、承办专业性等方面都存在着较为明显的问题。制度衔接方面，城乡医保统筹、精准扶贫、基本药品目录调整等政策的相继出台，进一步拓宽了大病医保的保障范围，一定程度上增加了大病医保支出，使得一些险企出现政策性亏损，也导致险企动力不足。据统计，2017年经办大病业务的64%的地区、70%的险企都出现了亏损，亏损总额达15亿元。信息对接方面，险企大病医保信息系统与医院、医保之间的信息系统仍存在一定的缺口，导致险企游离于就医过程的核心风险管理之外，致使后续数据分析受阻。承办业务专业性不强，一方面，部分公司仍然采用寿险模式，片面追求保费、追求市场规模，另一方面，部分地区政府将承办的险企定位于“出纳”的角色，核心管理部分介入程度低，导致未能充分发挥出其风险管控优势。商业健康保险经办基本医保是另一个保险公司参与医疗保障体系建设的重要途径。从经办形式来看，除以浙江建德市等部分地区为代表的保险合同，以北京平谷模式为代表的共保联办型，大部分险企参与基本医保经办服务均为委托管理模式，不承担基金风险，基金仍然放在政府财政专户。商业健康保险参与基本医保经办工作的具体内容通常会因地制宜，因此参与的深度和广度各个地方都有所区别。在参与深度方面，根据各地经办资源短缺程度等因素，有些地区险企会整体接管基本医保相关制度的经办服务，多为新农合业务，也有少数城镇居民医保、城乡居民医保和城镇职工医保业务；有些地区则仅将一些案件审核、医疗费用调查工作交由险企。从经办规模来看，2010年至2015年9月底，保险业累计受托管理医保基金860亿元，支付补偿金550亿元；商业保险保费收入711亿元，支付赔款575亿元，累计服务超过3亿人次。经办基本医保的商业健康保险也较为集中，中国人寿在基本医保经办业务中的市场占有率超过90%，人保财险、人保健康、太平洋寿险等位列其后。67第三章 转型与创新：商业健康保险产品和业务创新但是，与大病保险承办业务相同，在经办基本医保实践中也面临一系列问题。首先顶层设计缺失，国家文件仅作原则性规定，实际执行地区政府政策各异，导致险企的参与运营成本较高。其次，险企经办管理服务费缺乏稳固保障，现阶段还存在一定程度行政指令式工作方法，如出现零管理费、在中标管理费标准基础上二次下压标准等做法，影响了险企的参与积极性。最后，部分地区政府习惯于自己办理各类医疗保险的核心部分，客观上也挤占了险企的发展空间。无论是险企承办大病医保还是经办基本医保，都一定程度上提高了医保的运营效率，提升了人民群众的医疗保障水平和服务体验，健全了我国多层次医疗保障体系。但是，受限于制度不完善、各部门信息不对称、专业化能力等各方因素，险企尚未通过参与承办、经办业务介入医保管理核心体系，也未能充分发挥出险企的风控和精算优势。（二）社商合作推出普惠型城市补充险，探索健康扶贫新途径险企参与基本医保经办承办，基本上还是协助政府在基本医保的政策框架和保障范围之内做文章。作为基本医疗保险待遇范围外费用保障的主要承担者，部分险企开始积极探索与政府的社商合作新模式，开发与基本医保紧密衔接的商业补充险产品，织牢织密健康保障网络。来源：明德精算，引自八点健闻，两天之内4个城市推出普惠险，一个新兴的医疗支付方正冉冉升起图3.7:普惠城市补充医疗险的定位68健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展1.城市补充险的设计思路我国的商业保险公司传统上开展的社商合作或商企合作的模式有多种探索，包括部分地区委托商业健康保险经办或购买产品的职工医保大额医疗互助，承保企业补充医疗保险产品，提供税优商业健康保险产品等（图3.7）。但从整体效果来看，其参保人群和保障责任还较为有限，没有系统性的解决市民的保障问题。目前，我国的部分险企（平安、泰康、太保、国寿等）和TPA企业已经开始积极探索与地方政府合作，推动新型的普惠型城市补充医疗险的项目落地和模式优化。其设计思路一般为：（1）政府主导发起，险企根据当地的疾病谱特点、医保基金运营情况、可纳入的医保目录外特药等综合因素进行精算和设计。（2）面向本地所有市民开放投保，政府与险企共同推广宣传，确保人群的广覆盖，解决因病致贫、因病返贫的问题，消除家庭的灾难性医疗支出。（3）保障范围包括医保目录范围内个人负担医疗费用补偿、医保目录范围外个人自费费用补充，以及根据当地需求定制的医保外特药目录（例如肿瘤、罕见病等）的药费补偿。以深圳、珠海等地的补充医疗保险创新项目的经验来看，这类产品的设计具备政府背书、普惠人群、保障精准而全面等特点，如图3.8所示。从实际运行的效果来看，这一类的社商合作的商业健康保险项目可以使医保和商业健康保险的协同效应逐步发挥，商业健康保险在参与多层次保障体系建设中的合作方地位得到明确落实，更紧密的发挥对基本医保的补充支持作用。值得注意的是，随着城市补充医疗险的发展，其项目设计也在积极探索健康服务和患者管理上的模式，并与当地公立医疗服务体系紧密合作，推动相关疾病诊疗和管理模式的转型。险企利用自身在专病管理和信息技术方面的积累，积极推动以治疗为中心向以预防为中心转变，提高参保人的疾病预防和健康管理意识，有利于医疗费用的节约，同时也有助于商业健康保险参与地方医疗体系改革进程（后文将利用黄骅的案例进行相关介绍）。69第三章 转型与创新：商业健康保险产品和业务创新2.目前的发展进程各地政府与险企合作在积极探索商业健康保险衔接医保的模式，目前已经有深圳、广东多个城市（广州、珠海、佛山、惠州）、上海、南京、金华等地开展了城市补充险的项目落地。其中深圳政府最早在2015年推出、由平安保险承办可个账购买的重疾险补充险；广州于2019年由广州市医保局、广州开发区管委会联合太保推出的广州惠民保，2020年惠民保项目在惠州市上线；此外还有佛山的佛医保（平安承办）、珠海的大爱无疆（中国人寿承办），广东地区走在了社商合作、完善多层次医疗保障体系的前列。比较不同城市的项目设计（见图3.9），其中上海为个账购买非定制商业健康保险商业健康保险模式，其他城市则是为当地医保定制的普惠型补充险产品。其设计理念类似，但在具体保障范围和特药目录上有一定差异，在是否开放个账购买以及医保直赔上也有所不同。从运行效果来看，以较早开展的深圳“政府主导型商业健康保险”补充医疗保障为例，其整体设计较为科学，调动了包括平安等多方资源和积极性。2015-2019医保年度，深圳政府重疾险累计参保3,069万人次，累计案件量为182,611起，累计59,463人受益，累计赔付金额7.61亿元，是国内多层级医疗保障方面的重要探索。图3.8：城市补充医疗险的设计理念70健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展城市补充险在保障责任上与市场上的百万医疗产品看似比较类似，但其设计和运营思路差异较大（图3.10）。百万险面向社会发售，参保人群年龄和健康状况受限，参保人群分布各地统一管理难度大，产品的营销成本也较高因此影响定价。而城市险由当地政府部门指导，根据当地疾病和医保情况定制开发，产品在定价上、覆盖范围上、投保前端审核上、保障责任上的普惠性、适用性更强。因此可以说普惠型城市补充险作为一种新业态的商业健康保险，通过与政府部门的相互协同，克服了原有商业健康保险产品的诸多局限，既能为社会保障筹集资金，拓宽社会医保基金保障护城河，又能更好地满足居民的健康保障需求，是一种适应当前我国医疗保障体系发展需要的新探索。城市补充商业险的发展方兴未艾，但推动此模式的推广落地也存在一定挑战。首先是目前项目大多由地方政府发起，保险公司参与设计和承办，而全国各地政府的意愿和开放度差异较大，决定了无法像面向消费者的商业健康保险创新产品一样迅速推广铺开。其次，在项目落地中需要确保政府和企业双赢，由政府制定和提供顶层设计、监管原则、财政支持、准入规则、风险调节等关键内容，保险公司在政府制定的框架下享受支持，并提供质优价廉的保险产品。保险公司承办大病保险项目中遇到的政策不衔接、信息不共享、专业性不强等问题，应避免再次发生。来源：公开资料整理图3.9:各地推出的城市补充医疗保险项目对比71第三章 转型与创新：商业健康保险产品和业务创新3.未来展望城市商业健康保险是高效率、低成本、优质体验的多层级医疗保障体系的重要发展方向，推动其未来发展需要加强政企合作。政府方面应做好顶层设计，给与充分的政策支持和系统对接，提供社商合作共建多层次医疗保障体系的良好土壤。企业方面做好产品设计，提高保障力度，加强专病管理等医疗服务环节，助力地方政府的健康扶贫和医疗体系转型等重要目标达成。从政府推动此类项目的加速发展角度，业内专家建议：（1）政府应做好顶层设计，为险企提供政策和行政支持，满足市民的健康保障需求。（2）保障责任上合理衔接基本医保，适度扩展目录范围，实现提升和增宽保障的效果，例如实施医保外的特药目录。（3）实现保险缴费和理赔报销的紧密衔接，为参保人提供高效、优质、一站式的投保和理赔服务。投保方面，居民可以考虑在基本医保缴费的通道外增加补充医图3.10:社商合作的城市补充险与纯商业健康保险的优劣势对比72健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展疗保险作为可选项目，针对职工可以借鉴自动加入机制。理赔方面，保险可通过共享基本医保的结算网络实现一站式理赔。（4）建立补充医疗保险的市场规则、服务评价体系，实现补充医疗保险有序发展。从险企和相关市场主体的积极参与推动角度来看，也观察到了几个发展动向，有望进一步拓展覆盖范围和优化产品模式。（1）多个市场主体的参与推动。目前这个市场除了险企的参与，部分PBM企业也较为活跃。例如在惠民保的产品推出过程中，思派健康根据自身积累的医学数据和医疗服务经验，与太平洋保险共同设计产品，并提供医疗服务、系统开发、推广运营、特药管理等技术支持。未来预计有更多的险企和PBM企业参与到这个市场上，将自身在特药险等商业健康保险产品运营经验拓展到城市补充险市场，积极的推动地方政府合作。（2）引入专病险和单病种管理经验，解决患者医疗过程管理和疾病进展保障问题。险企在专病险市场上的积累，可以通过补充医疗险的社商合作契机引入到地方落地。商业健康保险凭借其在单病种商业健康保险上的风控手段和患者管理经验，建立合理诊疗、合理施治、合理控费的专家共识，助推医保的人头付费制度实现量化控费。医保商业健康保险协力通过市场化激励手段和医患的动员，切实推动专家共识执行，补充医保健康管理费和自付费用的支付空白，持续推进更大范围的医疗服务采用按病种或按人付费，助力医改成功落地(后文的黄骅案例也部分涉及到)。4.关于特药的行业目录的几点思考在推动城市险发展的过程中，重大疾病的特药保障和报销是比较突出的需求之一，不同城市补充险的特药保障范围也有一定差异。虽然市场上特药险产品的销售已经成为各个险企的标配，但实际上产品的具体设计和运营在很大程度上倚重于PBM企业和DTP药房等药品流通企业的支持。不少险企自身对特药模式还在摸索阶段，商业健康保险行业也没有形成统一的特药目录。未来发展城市险（以及市场导向的特药险），需要逐步形成一个行业的商业健康保险特药目录，从新药的临床疗73第三章 转型与创新：商业健康保险产品和业务创新效和药物经济学角度进行动态调整，供全行业参考使用。这样在推动具体商业健康保险产品设计时，可以不受限于单个PBM或者药品流通企业的特药目录范围，更全面的服务于客户的医疗需求。制定行业的特药目录，涉及到险企、制药企业、第三方精算公司、PBM等多方参与，并需要通过行业协会来推动与银保监等监管部门的沟通。其中应推动制药企业的积极参与，如前文所述，由于多方面原因，制药企业目前在特药险的发展过程中参与程度较低，与险企之间的直接合作较少。随着未来商业健康保险的业务模式创新和重要性提升，制药行业应持前瞻性的视角，以特药目录等合作为契机，积极寻求与险企的合作。从目前发展来看，部分触角较为灵敏的制药企业，已经在着手与险企、第三方精算公司等积极合作，推动地方城市险及其特药目录的方案设计和落地。（三）融合公立医疗服务体系，推动医改进程如前所述，国外政府医保（例如德国或者美国）在引入险企成承办补充保险时，也会委托险企通过管理式医疗模式对患者进行管理。借鉴其成功经验，国内部分险企在参与地方医保承办的过程中，积极参与推动地方医疗服务体系升级，向整合式医疗体系发展。黄骅市政府与商业保险公司的合作是这方面的重要探索和参考案例。2016年，在当地卫健、医保以及财政等多部门的协同下，黄骅市引入了太平洋保险开展政企合作，把保险企业作为助推整合式医疗的第三方，探索以预防为基础、以健康为中心的整合医疗服务，为医疗资源较为匮乏的农村地区的提供解决方案。太平洋保险在与黄骅政府合作中优势互补，发挥企业的大数据分析、慢病管理体系设计和健康险产品设计等专业优势，并探索利用绩效考核和激励手段来推动基层医生的参与，其采取的主要措施包括：74健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展（1）发挥保险公司的大数据分析能力通过对历年医保支出的数据分析，筛选出对本地人群健康影响大、医疗费用占比高的病种，并基于循证指南制定适合本地的慢病管理规范，以及推荐采用远程监控等性价比较高的医疗技术手段，来配合医生进行患者的慢病管理和及时干预。（2）建立分级诊疗制度基于医保大数据和卫生经济学评估，制定转诊指引，并推动医疗机构之间建立绿色转诊通道；明确不同风险程度患者的转诊路径管理规范，并根据掌握的数据来确定患者个体的风险分层，指导家庭医生为签约居民提供针对性的诊疗服务。（3）建立家庭医生绩效考核体系并设立绩效考核启动基金，通过签约/转诊、慢病管理/健康改善、控费等多个指标对家庭医生按月考核，并按绩效支付，激励其履行社区健康管理职能。（4）发挥险企健康险产品创新的专业能力为脑卒中和心梗等黄骅基本医保大病赔付的常见病种设计大病额外保险计划，由政府出资购买，为签约居民提供慢病管理和并发症保障。根据太平洋保险的项目评估来看，双方合作取得了初步成效。从患者端来看，患者体验改善，患者签约率较高，转外就医和次均费用有所下降，分级诊疗的就医秩序初步形成。从医疗端来看，双向转诊体系运转较为通畅，家庭医生的收入得到了增加，分级诊疗制度初步建立。从医保端来看，推进整合式医疗后，黄骅市因病致贫、返贫率以及大病保险支出比例显著降低。从黄骅案例的经验可以看到，商业健康保险在参与地方医保经办的过程中，可以更深入的参与到医改的不同环节，利用专业化运营、市场激励手段、先进医疗技术等优势，来推动医疗服务体系的升级。在此基础上，医保可考虑与险企建立共享健康风险和利益的激励机制，对预防和健康促进的服务给予额外的绩效奖励，顺应国家医保支付方式改革的内容，逐步75第三章 转型与创新：商业健康保险产品和业务创新将按项目支付改革为按绩效支付。（四）社商合作的问题总结第一，“社商合作”机制有待进一步完善基本医疗保障制度与商业健康保险产品、商业健康保险机构和医保经办机构间的边界和定位不清，各自发展空间不明确。二是共同建设多层次医疗保障体系的共建、共治、共享机制并不完善，特别是信息互联、数据互通、合作互信方面仍缺乏可行办法和实际措施。三是基本医疗保险引入商业健康保险等社会化服务的机制有待完善，医保经办机构在“社商合作”中的角色和作用并不清晰；政府政策调整时并未给出商业保险公司空间，商业健康保险缺乏稳定发展预期导致政策性亏损，特别是大病保险。第二，商业保险公司自身也有待完善一是商业保险公司以专业化管理优势为出发点参与基本医疗保险经办，但实践中商业健康保险公司的专业化水平、管理效率优势并未完全显现，其中可能也与商业保险参与基本医疗保险程度不深、信息共享有限有关。二是商业保险公司定位不清，商业保险公司并非依靠更高效率、更好服务的市场优选策略获取市场，而是依托政府干预、强制指定经办的方式。三是商业保险产品复杂，条款多样，民众难以选择，并不适应市场实际需求，缺乏与基本医保无缝衔接的产品。76健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展三、商业健康保险的未来发展趋势（一）商业健康保险对我国多层次医疗保障体系的贡献商业健康保险近几年的积极创新和加速发展，为建设我国多层次医疗保障体系做出了有益的探索，在加强人群覆盖、丰富保障责任等方面有了显著的突破。但另一方面，我们可以看到，由于我国政府医保和公立医疗机构为主的体系特点，商业保险的整体渗透率还处于较低水平，医疗机构合作和医疗服务能力建设还处于非常早期的阶段，商业健康保险产品与基本医保的衔接程度也相对较低（图3.11）。图备注：(1)专病人群代指特定非标人群，例如老年人、带病人群等；(2)渗透率指标由于缺乏具体参保人数据，采取半定量评估方式，参考商业健康保险产品的销售和开发情况等。图3.11:我国商业健康保险提供多元保障体系的发展现状评价77第三章 转型与创新：商业健康保险产品和业务创新1.保障水平有显著突破，但还存在较多不足 作为多元医疗保障体系中基本医保的有效补充，商业健康保险应有效的触达人群，尤其是低保障的社会群体，并在基本医保基础之上提供既全面、又有针对性的补充保障。从实际发展历程来看，商业险由于其商业属性，优先覆盖的是城市中高收入和健康人群体，近几年才逐渐扩展到中低收入阶层和非标人群。整体人群渗透率：从受保人触达的角度来看，最近几年随着产品设计创新和渠道创新，商业健康保险的整体人群渗透率得到了较快的提升。行业人士估计，目前我国整体的商业健康保险参保人数为2-3亿，互助产品参与人数超过2亿。以百万商业健康保险为例，百万险通过3年时间的发展实现了全人口8%的渗透率，被保用户数2019年增长至近1亿，业内预计到2021年可累计覆盖近3亿人。以互助产品为例，相互宝作为其中的头部企业，于2018年才上线，目前已成为用户过亿、全球最大的互助社群。非标和专病人群的渗透率：专病险还在早期发展阶段，产品创新在部分疾病知识图谱和治疗路径比较成熟的疾病领域较为活跃，但从产品销售来看，在整体非标人群的覆盖率上还非常低。以发展较早的老年人抗癌险为例，根据行业协会数据，截止到2017年6月全国只有114万老年人参保。其他在售的各类肿瘤和慢病的专病险销售量估计在几万到十几万单之间，距离专病人群（4.5亿慢性病人群，400万每年新发恶性肿瘤患者）的广泛覆盖还相差较远。有业内人士估计，这一市场目前总保费规模应该在50-100亿之间，保费规模有限。保障责任：从我国目前的商业健康保险产品结构来看，赔付型的重疾险占比较高；从商业健康保险赔付占保费规模、当期保费收入来看，比例均低于35%。因此整体来看，目前市场上的商业健康保险产品有明显的准寿险特征，保障功能相对弱化。但另一方面，近几年商业健康保险产品在市场竞争的驱动下得到了快速迭代，保险责任和服务内容不断扩大，例如赔付额度、特药保障、保障期限的延长等。同时在医疗大数据和智能技术发展带动下，商业健康保险也开始探索到非标人群的保障。未来随着风控技术发展和费率规则调整，商业健康保险的长期保障能力和健康服务内容等还需进一步优化和提升。78健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展2.与医疗服务机构的衔接不足，对参保人的医疗和健康服务较为欠缺从最近几年的发展来看，商业保险公司积极致力于整合数字医疗平台和线下医疗资源，为参保人群提供相应的健康服务，实现商业健康保险的长期可持续运营。但从实际效果来看，商业健康保险对参保人群的健康管理和就医行为干预较弱，对医疗费用的控制能力弱。一方面是目前的数字医疗技术手段和在线诊疗平台在发展前期阶段，还未能解决参保人的健康管理和就医问诊的需求，形成系统的健康管理模式或者疾病管理体系。另一方面主要还在于险企对线下医疗资源的整合和合作能力较弱，保险公司收购或者自建线下私营医疗体系的努力目前还在前期布局阶段，而主流的医疗服务机构还处于公立、垄断的状态。公立医院缺乏与商业健康保险深入合作的动力和制度基础，险企无力影响其医疗服务行为。公立医疗机构发生的费用报销缺乏行业统一目录和联盟议价，险企较难控制相关医疗费用。整体来看，公立医院与商业保险公司的深入合作模式还需要继续摸索。3.商业健康保险参与医保经办，但目前商业健康保险产品与医保衔接不紧密，未形成相互补充的多层次保障体系险企广泛参与了经办基本医保，并深入了解相关的健康保险需求、医保数据，并可以借鉴其在筹资参保、待遇保障、基金监管、管理服务方面的经验。但另一方面，现有的大部分商业健康保险产品与基本医保衔接不紧密，从目前直接面向消费者销售的商业健康保险产品来看，在保障人群、保障期限和保障责任上存在较多的空白。部分险企与地方政府合作推出了普惠型城市补充医疗险，这种商业健康保险业务可以使医保和商业健康保险的协同效逐步发挥，更紧密的发挥商业健康保险对基本医保的补充支持作用。但目前这类业务仅在部分地区试点，未来推广还面临地方政府意愿、顶层设计和政策支持等多方面挑战。（二）我国商业健康保险的未来发展趋势以上商业健康保险目前发展的进展和不足，也指出了产业未来发展的努力方79第三章 转型与创新：商业健康保险产品和业务创新向。从商业健康保险产品供给的发展角度看，未来万亿的市场增量和产品创新方向应聚焦于三方面：（1）商业健康保险产品应进一步多样化，积极拓展保障人群和保障责任，提高整体人群尤其是高风险群体的保障水平。（2）商业健康保险的产品属性应从目前的赔付为主的支付型商业健康保险，积极向管理型商业健康保险转型，提升对参保人的医疗和健康服务。（3）推动城市补充险等紧密衔接医保的商业健康保险业务发展，探索商业健康保险与基本医保相互补充新业务形态以及商业健康保险参与地方医改的新途径，织密织牢多层次医疗保障网络。另一方面，从产业发展的支撑机制来看，商业健康保险目前的发展态势已经具备了“天时”（发展时机）和“地利”（良好布局）。在发展时机上，政府连续出台重要行业政策，明确商业健康保险在我国多层次保障体系的重要地位，而民众的参保意识随着过去几年癌症大病的风险意识教育、新产品新渠道的普及、以及最近疫情带来的冲击而不断提升。在目前的发展布局上，商业健康保险通过产品和渠道创新开展了深入的市场渗透，通过经办承办基本医保与各地地方政府建立了合作关系，传统险企和新兴市场主体都已经入场进行了未来的发展布局。接下来应进一步关注“人和”，推动各方合作，建立产业生态和提高专业运营能力（图3.12），包括：（1）加速与医疗、医药等行业的融合，加强整合式的医疗服务能力。（2）加强政府与险企的深入合作，做好顶层的制度设计，以及数据共享和系统整合。（3）推动产业链上下游的专业分工和医保科技发展，赋能商业健康保险的产品创新和运营提效。80健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展1 商业健康保险产品创新和业务发展的三个方向第一，做好多样化的商业健康保险保障在产品布局上，险企将不断创新保险产品形态，完善产品矩阵，覆盖更多人群的健康保障需求。（1）通过医学数据技术赋能、产品创新和渠道扩展，积极拓展保障人群，提高整体人群尤其是高风险、低保障群体的商业健康保险覆盖水平。特定的非标群体，如慢病和重大疾病等带病人群，特定年龄或性别人群（例如儿童、女性以及中老年人等），将在健康保险产品上拥有更多选择权。面向特定社会阶层的普惠商业健康保险，例如农村居民、城镇低收入人群、流动就业人员，也应有序发展。（2）科学拓展保障责任：随着健康保险管理办法修订以及相关行业规范的不断完善，商业健康保险产品未来在病种覆盖种类、新医疗技术保障、健康管理服务提供、延长保障期限等多个方面预计有显著的改进和创新。图3.12：我国商业健康保险的未来发展趋势81第三章 转型与创新：商业健康保险产品和业务创新第二，从事后支付型向主动管理型转型商业健康保险公司的角色，将从索赔和福利的支付者转变为医疗保健咨询和解决方案的提供者，服务方式应由提供单一的健康保险产品向全周期健康服务转变，保险功能由医疗费用补偿向参与社会治理体系建设、提高国民健康水平等新的领域扩展。在此过程中，商业健康保险公司应逐渐建成几项核心能力：第一、疾病知识图谱和全周期健康管理模式：通过主动的健康管理与诊疗路径干预，降低疾病发生率或者疾病进展，从而控制医疗赔付。第二、医疗服务资源整合：以商业健康保险为核心链条，与医疗服务机构形成有效激励、共担风险的合作，并引导不同医疗机构之间的协作，为患者提供连续有效但不过度的医疗服务。第三，推动城市补充险等紧密衔接医保的商业健康保险产品关于基本医保和商业保险的定位和分界，以及双方如何互相衔接，业界一直存在不同的理解和实践。从目前直接面向消费者的商业健康保险产品来看，在保障人群、保障期限和保障责任上存在较多的空白，与医保的衔接程度较弱，离“织牢织密健康保障网络”的目标还存在较大的差距。从普惠型的城市补充险的实践来看，由政府制定和提供顶层设计，保险公司在政府支持下提供质优价廉的补充医疗保险产品，这一类模式推动了政府医保与商业健康保险的合作共赢，值得未来广泛推广。在这种模式下，由于政府的组织和主导，保险公司可节约在销售、运营方面的成本，并能精准有效的渗透目标人群。而节约了这些成本，最大的好处就是老百姓可以获得高性价比的保障产品，实现多方共赢。2 商业健康保险产业发展的三个支撑机制商业健康保险的未来发展需要相应的重要支撑机制，向“生态化、专业化”经营转变。对外需要建立产业生态，具备医疗、医药、基本医保等多方面的生态联动能力。对内需要提高专业化经营能力，通过产业链上下游的专业分工和医保科技赋能，在客户洞察、产品研发、渠道、运营和风控等方面不断能提高。82健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展（1）加速与医疗、医药等行业的融合，加强整合式的医疗服务能力未来的商业健康保险运营需要覆盖客户需求的多个阶段，以“重疾 医疗（包括专病） 特药”的等产品组合，形成“健康 医疗 医药”的整合式和全周期的管理方案。因此要求险企与医疗、医药等行业进一步加强合作与融合。包括：首先，围绕医疗资源，多家保险公司尝试自建医院网络和内部健康管理平台，进行相关领域的建设和投资，并与互联网医疗产业等大健康生态体系进行相关合作探索，但整体规模较小，与核心圈层的公立医疗资源之间的联动还较为欠缺。从我国的医疗健康体系发展来看，核心的公立医疗机构正处于剧烈的变革期，商业健康保险可积极参与支持其转型；外围的大健康生态体系比较碎片化，需要商业健康保险从支付端赋能业务增长。商业健康保险公司未来将发挥支付方的力量，一方面逐步深化医疗机构以及大健康生态体系的协作，打通商业健康保险与公立医疗的直联式资源对接，构建自身的客户健康管理闭环；另一方面商业健康保险将更深层次地参与到医疗体系改革中，优化医疗资源供给方式，补充医疗资源供给来源。其次，围绕医药资源，险企应加强与制药、医疗器械行业的交流与合作。药械产业在药械产品供应、专病知识和医学数据、专家关系和医疗网络、患者管理体系等方面具备独特的优势与行业积累，未来险企的在商业健康保险产品创新、健康服务能力赋能、行业标准建设等方面都将起到重要作用。本文将在下一章节来重点阐述制药行业参与推动商业健康保险发展的着力点。（2）加强政府与险企的深入合作，做好顶层的制度设计，以及数据共享和系统整合政府应进一步推动商业保险机构深化参与医保服务，利用商业保险机构的技术和运营优势，支持商业健康保险在更多领域、更大力度、更深程度参与医保经办和体制改革。经办承办方面，加强政策延续性，明确政策性亏损，优化长期可持续发展的制度设计。参与医疗医保体系改革方面，鼓励商业保险机构参与医保改革项目试点，例如DRG和慢病等支付方式改革、长期护理保险试点、整合式医疗体系和慢病单病种管理体系建设等，更好服务医保政策制定和医疗费用管理，从根本上推动商业健康保险与基本医保体系的融合。83第三章 转型与创新：商业健康保险产品和业务创新为支持商业健康保险的深度参与，医保部门应积极探索建立信息共享交换机制，在保障信息安全管理和个人隐私信息保护的前提下，实现医保、医疗有关信息与商业保险公司的资源共享。从目前实践来看，在目前商业健康保险参与地方医保经办的过程中，实现了参保人就医结算信息与负责经办的保险公司之间的部分信息共享，但整体的数据对接和共享机制还尚未建立。（3）推动产业链上下游的专业分工和医保科技发展，赋能商业健康保险的产品创新和运营提效商业健康保险产业链上下游的专业分工和医保科技的快速发展，将协助险企在客户洞察、产品研发、渠道、运营和风控等方面的运营能力不断能提高。流量优势、技术发展和专业分工已经使部分新兴企业在部分细分赛场上开始领跑，例如互联网保险平台在平台获客和新产品开发上已经走出了独特的模式，PBM企业在特药险开发以及拓展城市补充医疗险市场上开始加速，大数据TPA在赋能专病险开发和智能两核的同时积极往药事和医疗服务的后端扩展。行业创新和产业链整合将推动商业健康保险产业的积极发展，同时也会给传统商业保险公司带来一定的竞争压力。四、商业健康保险未来发展所面临的挑战 从之前的三个发展支撑机制来看，向“生态化、专业化”经营转变过程中，险企还面临着一定的挑战。在通过产业链的专业分工和医保科技赋能“专业化”运营方面，随着上下游和第三方专业TPA的蓬勃发展，将推动医疗大数据和人工智能等技术赋能商业险的发展，并在营销渠道、优化健康服务等方面助力。其发展机遇和问题在相关报告中已有比较广泛和深入的研究和探讨，本报告将不再赘述。而在与医疗、医保、医药多方生态联动的发展方面，我们认为是商业险未来发展面临的主要挑战。其中联动医疗机构、基本医保是行业高度关注的问题，险企已经开展了多方探索，并通过社商合作、城市补充医疗险等业务形态探明了部分路径；而另一方面联动医药和医疗器械产业，对于险企和药械企业都是个新课题，需84健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展要推动行业间的沟通与合作。（一）联动医疗机构，融合医疗服务险企未来向管理式商业健康保险发展，寄望于发挥支付方的力量，一方面逐步深化医疗机构以及大健康生态体系的协作，打通商业健康保险与公立医疗的直联式资源对接，构建自身的客户健康管理闭环；另一方面商业健康保险将更深层次地参与到医疗体系改革中，优化医疗资源供给方式，补充医疗资源供给来源。这个过程，险企需要思考以下重要的问题和解决方案：1.a融合医疗服务的必要性：哪些商业健康保险产品是未来的重点发展领域，需要配备哪些健康和医疗管理的核心能力，如何衡量健康和疾病管理的投入产出比。2.a联动医疗服务体系：需要与哪些医疗服务机构建立深度合作服务于公司的主要客户群，配合不同商业健康保险产品需要建立全国层面还是区域的医疗网络，参与哪些地方医疗体系转型工作有助于商业健康保险业务发展。3.a整合外围大健康生态：不同健康服务对客户满意度的提升效果如何，通过何种方式（投资、战略合作等）巩固公司在健康管理领域的差异化竞争优势。（二）联动基本医保，衔接商业健康保险与医保商业健康保险在参与医保经办承办领域已经积累了与政府合作的多方面经验，并于近几年进一步开拓了城市补充险的新业务模式。以此为基础进一步推动商业健康保险产品与基本医保的衔接过程中，需要思考以下重要的问题和解决方案：1.a补充基本医保的商业健康保险产品形态：城市补充医疗险和纯商业保险如何对基本医保形成紧密的补充，城市补充险如何系统的解决市民的医疗支出和健康扶贫问题，如果通过城市补充险联动到当地医疗服务机构，城市险之外是否有其他的商业健康保险产品形态。2.a政府的合作意愿问题：如何选择合适的区域落地此类模式，政府合作主要的动力和顾虑如何，如何合理利用地方政府关系启动项目，如何利用试点项目进行倡导和推广。85第三章 转型与创新：商业健康保险产品和业务创新3.a数据互通和系统融合基础：如何推动医保数据和信息互通，如何确保数据安全和患者隐私，医保、商业健康保险和医疗大数据等多方如何协同合作。本报告第四章将介绍商业健康保险与法定医保合作的国际经验，来参考其他国家如何通过根据自身的医疗体系特点，通过顶层设计、激励措施和落地保障，来支持和引导险企参与本国的多层次医疗保障建设。（三）联动医药产业，整合医药医疗服务医药产业在疾病和医学知识、真实世界数据、医疗资源、患者管理、地方合作等方面拥有长期的积累，可以助力商业健康保险业务创新和专业运营。但目前商业健康保险目前与医药行业的合作较为有限，限于产品层面的项目合作较多，多数是经过第三方PBM或者创新支付企业。部分公司开展了深入合作的探索，例如赛诺菲与平安保险在慢病管理上的战略合作，但跨产业的交流和沟通还较少，合作模式与跨产业沟通未来还需探索。本报告第五章节将重点来讨论商业健康保险和医药产业之间的合作探索。第一章 多层次医疗保障体系中商业健康保险的定位87第四章竞争与合作：典型国家商业健康保险的经验与启示89第四章 竞争与合作：典型国家商业健康保险的经验与启示第四章 竞争与合作：典型国家商业健康保险的经验与启示在全球范围内，有许多国家的商业健康保险已经有了比较成熟的运营机制，与政府的法定医保形成了互补或竞争等适应自身国情的明确的定位。本章节选取国际范围内多个具有代表性的医疗保障体系（图4.1），包括以美国为代表的政府医保与商业健康保险覆盖不同人群的混合型、以德国为代表的社会医疗保险体系、以英国为代表的全民医保型，以及以新加坡为代表的储蓄型医疗保障体系，深入分析不同医疗保障体系下商业健康保险与其政府医保体系间的衔接机制，并总结其商业健康保险参与的成功经验对健全我国多层次医疗保障体系的借鉴意义。一、典型国家商业健康保险发展现状（一）美国：政府医保和商业健康保险为两大主体的多支柱型1.基本概要美国医疗保障体系（图4.2）分为政府公共医疗保障和商业健康保险两个部分，美国联邦医保中心（CMS，Centers for Medicareand Medicaid）提供的图4.1：国际上主要的医疗保障体系中商业健康保险的参与情况概览90健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展共医疗保障主要覆盖老年人、低收入人群和特殊人群(军人、联邦雇员等），占比约29%。其余超过六成的美国民众需要通过购买商业健康保险来获得医疗保障，从而催生了发达的美国商业健康保险市场，并成为了医疗保障体系的重要支柱。2.商业健康保险与政府医疗保障制度间的衔接与合作虽然美国公共医保和商业健康保险各自覆盖不同的人群，但是政府也积极支持商业健康保险公司参与到公共医保体系的管理之中。一方面，美国政府委托商业健康保险公司参与经办管理等，提升公共医疗保障的资金运用效率和服务提供水平。另一方面，美国政府提供顶层设计、制定监管和准入等关键政策后，由专业的商业健康保险公司承办，进行质优价廉的补充医疗保险产品研发和运营，共同建立专业高效、有序发展的多层级医疗保障体系。本节以老年人医疗保障计划（Medicare）为例，对商业健康保险公司如何在美国政府主导下有序参与公共医疗保障体系管理进行阐述。Medicare是美国最大的政府医保计划之一，2019年底覆盖6,400万人口,支出的医疗费用为7,820亿美元。虽然Medicare是政府公共医疗保障组成部分之一，但是商业健康保险公司深度参与其中，超过40%的保费通过商业健康保险计划运营。Medicare不依靠设立行政性的分支经办机构，通过调动市场力量，实现了全国性的医保的运营，是政府和商业健康保险公司合作的一个范例。图4.2：美国医疗保障体系构成91第四章 竞争与合作：典型国家商业健康保险的经验与启示Medicare共有Part A、Part B、Part C、Part D四类保障计划组成（图4.3），秉持政府财政主导、分段保障的原则，主要以政府补贴为主、兼顾个人缴费的形式运营。Part A和Part B是政府部门提供的住院医疗保障待遇和门诊保障待遇，为老年人提供基础保障。Part C（Medicare Advantage Plan，简称“MA计划”）和Part D（Medicare Prescription DrugPlans，简称“处方药计划”）由政府引入的商业健康保险公司提供和运营，满足参保人多元化的健康保障需求，也对政府提供的基础保障形成有效补充。MA计划为Part6A/B的替代型产品，参保人可以选择参加政府提供的基础保障计划或者商业健康保险公司提供的MA计划。政府按人头费方式支付给保险公司，且在运营方面给予更多发挥专业能力的空间，保险公司承担风险、自负盈亏。MA计划保障待遇包括Part A和Part B规定的基础服务，及牙科、眼科、健身计划、处方药物等附加保障待遇。同时为了节约医疗费用和控制风险，险企通过健康维护组织（HMO，Health Maintenance Organization）、优选医疗服务机构（PPO，Preferred Provider Organization）等不同形式的管理式医疗服务，建立分级诊疗的模式，限定参保人的就医网络范围。对于政府来说应保障参保人的福利待遇公平性和就医选择，但通过保险公司提供额外保障待遇作为激励，吸引参保人自愿加入管理式医疗网络，实现了通过市场手段满足多元化需求和节约医疗开支的目的，实现政府、保险公司和参保人多方共赢。来源：李云峰，国际研究|“全民医保”的路上，商业健康保险怎么发挥作用图4.3：Medicare保障计划的内容92健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展在管理式医疗服务中，一方面保险公司与医疗提供方进行深度合作，提供囊括初级保健、筛查，导诊、治疗，就医后药品和护理等环节的完整健康管理服务闭环。另一方面，保险公司也对医疗提供方进行经济和治疗两方面的管控。经济管控体现在由于管理式医疗保险产品限定就医网络范围，保险公司可以与医院、医生进行议价，通过团购形式争取优惠的折扣，降低医疗费用。治疗管控体现在定期对医疗机构医生实行就医审查和要求遵行行医指南，提高医疗服务质量。保险公司的参与有效地控制了Medicare的医疗费用增长，2010年至2018年间，Medicare的人均支出年均增长率仅为1.7，同时也让更多参保人以合理的价格获得有效的治疗和享受到优质的医疗服务。截至2019年底，MA计划覆盖约2,200万老年人口，约占Medicare覆盖人口的三分之一。MA计划的总保费规模为Medicare总费用的33%，约2,500亿美元，被认为是美国商业健康保险最重要的政府端市场。MA计划的发展离不开美国政府在顶层设计、市场规则制定、监管、数据等多方面的支持。在立法方面，2003年老年医保处方药、改善和现代化法案的最终确立为MA计划提供了法律支撑，在此之前，MA计划始终难以发展壮大。在市场规则制定方面，首先由CMS主导联合几家大型保险公司在保障内容、费率、成本率、利润率等影响参保人决策的核心部分进行标准化设计，便于参保人选择产品。其次，CMS规定的参保时限，集中组织参保人在规定的时间段参保，一定程度上避免了参保人的逆向选择。而且在政府的信用背书下，保险公司集中宣传，参保人集中投保，有效降低了营销和运营成本。在监管方面，CMS每年对保险公司开展服务评价并公布给参保人，通过市场手段促使保险公司提供更好的服务，提高了政府医保项目的满意度。在数据安全方面，政府制定了HIPPA法案（Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996），所有的医疗机构使用标准的电子接口和文档，在符合信息安全的前提下，保险公司可以方便地获得医保数据，用于产品的研发、定价和运营。MA计划的发展是政府和险企合作共赢的成果。政府发挥宏观调控的力量，积极支持并有序引导险企参与多层次医疗保障建设。基于政府顶层设计的支持，险企可充分发挥市场机制，为参保人提供高性价比的保险产品。同时，良好的社商合作关系的建立可将保险公司产品研发、风险管理、科技创新等专业化优势引入到公共医疗保障项目，协助政府部门实现医保控费和服务水平的提升，最终实现多方共HIPAA法案是一项联邦法律，要求建立国家标准，以保护敏感的患者健康信息免于未经患者同意或知情泄露。93第四章 竞争与合作：典型国家商业健康保险的经验与启示赢。MA计划仅是保险公司参与美国公共医疗保障体系的一个缩影，保险公司还部分承办处方药计划，承办医疗救助计划（Medicaid）70%以上参保人的商业健康保险计划，承办联邦雇员保险等。由此可以看出在美国，保险公司不仅是一个纯商业健康保险市场的参与者，更是一个确保整个医疗服务体系高效运转的保障者。（二）德国：商业健康保险与法定医保形成良性的补充与竞争关系1.基本概要德国是社会医疗保险模式的国家，社会法典以法律形式明确规定了法定医疗保险作为主要的医疗保险制度。商业健康保险主要是作为法定医疗保险的有益补充和替代（图4.4），主要针对3类人群，分别是参加法定医疗保险后有需求和购买能力的群体、免费享受医疗保障的群体（公务员、警察等），以及不能参加法定医疗保险的高收入人群。2.商业健康保险与政府医保的衔接与合作商业健康保险与法定医疗保险有几方面的承接。一方面，在法定医疗保险基金的管理机构中引入商业健康保险，能够极大地提升法定医疗保险的运营效率，同时对原来的疾病基金会形成“鲶鱼效应”，激励其进一步改进完善。另一方面，在政图4.4：德国医疗保障体系概况疾病基金会是指负责征收、管理和使用社会医疗保险金的私立非营利性机构，采取的是分散化运行模式。目前，德国共有约420个疾病基金会。94健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展府的引导下，商业健康保险与法定医疗保险形成良性竞争关系，共同为德国全体国民形成一个完整的医疗保障网络。主要体现在：第一，政府在立法层面增强对商业健康保险发展的激励与法定医疗保险形成替代竞争关系。首先，根据收入明确划分参保人类型，参保人可按需自由选择。根据德国法律，参加法定医疗保险是公民的社会义务，收入在规定标准以下的德国居民必须参加法定医疗保险；而收入超过法定界限（年收入高于59,400欧元，2015年）的民众则可以在法定医疗保险和商业健康保险之间自由选择，但已离开法定医疗保险计划的人禁止返回。为防止医疗服务过度使用，法定医疗保险设有许多限制性规定，这也为商业健康保险留下了较大的发展空间。其次，商业健康保险对法定医疗保险具有可替代性，充分的市场竞争激励双方主动提升服务品质。德国政府于2004年颁布法定健康保险现代化法，2007年颁布法定医疗保险强化竞争法，明确了商业健康保险可以提供与法定医疗保险相同的保险产品，并允许国民在疾病基金会和商业健康保险机构之间自由选择。在这样的政策环境中，商业健康保险和法定医疗保险相对独立且平等，存在充分的市场竞争关系。商业健康保险可通过提供比法定医疗保险更以客户为中心的医疗保障、更优质的医疗服务等来拓展市场。第二，政府的职能定位进一步促进了法定医疗保险与商业健康保险形成良性竞争在德国，无论是法定医疗保险还是商业健康保险公司都拥有独立的法人资格，与政府之间不存在上下级隶属关系。政府主要负责设计保险制度的框架、保险合同、进行必要的监管等宏观调控工作，并不介入医疗保险的运行和管理。政府的适当干预行为有助于激发市场活力，激励双方不断优化自身的服务能力，为更多人提供个性化、多层次的医疗保障。第三、政府的有力监管推动商业健康保险专业化运营首先，根据德国监管要求，只有专业商业健康保险公司才可以销售健康保险产品。其次，为了规范商业健康保险公司间的竞争，规避出现逆向选择的风险，德国95第四章 竞争与合作：典型国家商业健康保险的经验与启示建立风险机构补偿系统（RSA），所有商业健康保险公司的保费收入集中在一个“保费池”中，由一个联邦机构管理。根据每个投保人的年龄、性别和疾病风险等加权因素，每个医疗保险公司可以从该“健康基金”中获得一笔等于该风险群体平均治疗费的费用。第四，充分发挥行业协会的作用，形成良好的行业秩序德国医保制度秉持自我管理原则，即国家层面制定法律政策并依法实施监管，运行层面各机构主要通过行业协会，如商业健康保险协会、医院协会、医师协会等实行自我负责、自我管理。在商业健康保险领域，德国41家大型商业健康保险公司自发成立了德国健康保险行业协会（PKV，Verband der Privaten Krankenversicherung）。该行业协会首先作为行业利益代言人，代表所有会员公司与医院、医师、药厂等相关利益主体就服务标准和质量、医疗服务价格、药品折扣进行谈判。比如，对商业健康保险投保人的医疗费用标准将由德国商业健康保险协会和德国医生协会、医院协会谈判确定。其次，行业协会担负着数据统计与公开，推动行业规范化发展的责任。按规定各商业健康保险公司定期向协会上报相关数据，协会每年据此按性别、年龄分门诊、住院和牙医三方面制定“个人风险统计表”和“退保统计表”，方便保费测算。此外，协会还向全行业和社会公布行业运营状况及统计分析。最后，协会有专门和兼职的科研人员进行专题研究，研究的范围涉及商业健康保险外部经营形势(如新立法新政策对行业可能产生的影响)、企业经营运行各个环节的改进等。在行业协会的指导下，德国商业健康保险公司充分实行信息公开、行业自律和自主管理，形成了良好的行业秩序。在德国这样法律规定法定医疗保险处于主体地位的医疗保障体系下，2016年仍有超过30%的民众购买了商业健康保险。由此，我们可以发现政府适当放开医保体系，在严格的筛选和监管前提下由合格的市场主体进行管理，使得公共医疗保险与商业健康保险形成良性竞争，不仅有助于让市场迸发活力，医保与商业健康保险齐头并进，进一步丰富了人们的医疗保障选择，而且强有力的监管能够保证市场运作的规范性，保障人们的享受到高性价比的保障和服务。96健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展（三）英国：商业健康保险是政府主导下全民医保的有益补充1.基本概要英国是全民医疗保险模式的典型国家，不仅保障项目全面，而且收费低廉或完全免费。其医疗保障体系（图4.5）以国民健康服务体系（NHS，National Health Service）为主，商业健康保险是国民健康服务体系的重要补充。由于全民医保的实施，商业健康保险在英国的占比较低，维持在10%左右，主要针对高收入、多元需求人群提供个性化的医疗服务。2.商业健康保险与政府医保的衔接与合作由于英国NHS的管理模式、资源配比、经费来源等大都实行计划管理，政府的干预虽然推动了医疗保障的公平性和普遍性，但也削弱了医疗服务效率，同时NHS也面临着医疗支出增长过快、财政不堪重负的重大挑战。为了改变医疗资源的不合理浪费、服务效率低下的局面，英国政府开始积极探索NHS市场化运作机制，旨在通过政府购买服务的方式，推动服务提供者之间的良性竞争，提高NHS的服务效率和质量。其中一项措施即NHS将部分业务经办服务外包给资质优良的商业健康保险公司。本节主要围绕保险公司如何参与英国NHS经办工作进行阐述。图4.5：英国医疗保障体系概况97第四章 竞争与合作：典型国家商业健康保险的经验与启示英 国 卫 生 部 于 2 0 0 6 年 推 行 医 疗 服 务 协 议 管 理 的 外 包 服 务 采 购 计 划（FESC，Framework for procuring External Support for Commissioners），由掌握着75%NHS预算资金的初级卫生保健基金（PCT，Primary Care Trust）进行购买。PCT积极引进符合资质的保险公司参与NHS的经办管理。保险公司根据自身情况，参与不同管理职责。主要包括四个方面：一是评估和规划，主要对健康需求和医疗服务供给进行评估、设计医疗供给结构；二是签约和采购，代表政府与全科及专科医疗服务供给方签约；三是履约管理、纠纷解决与医疗审查；四是与病人及公众互动和沟通。另外，加入英国政府外包采购计划的商业健康保险公司，很重要的一部分职责是评估医疗保障制度中存在的问题并为其提供建议，利用数据平台开展分析以增强绩效管理。虽然保险公司在管理NHS过程中不承担整体经营风险，但是需要承担一定的绩效责任和风险共担，只有确保居民能够享受数量充足、质量优良的医疗服务，达到预期效果的前提下，保险公司才可以从节约的基金中提取一定比例作为管理费收入。英国政府虽然联合保险公司对NHS经办管理，但是仍然由政府建立规则，强化监管力度，有序引导保险公司发挥市场化和专业化优势，优化原有制度，提高NHS的运行效率。在保险公司的准入审核方面，政府要对保险公司进行严格的资质审查以及管理效果评估程序，保险公司只能提供与其资质相匹配的服务。例如有些保险公司只能提供就医协调等辅助性服务。在市场化运作方面，在利用本土商业健康保险公司的同时，还采用公开招投标的方式，积极引进国外的专业健康保险公司参与NHS的运营，包括美国安泰、美国联合健保、美国恒诺等多家国外商业健康保险公司均参与到该计划中。这一方面有利于本土保险公司学习和借鉴国外的先进经验，提高自身竞争力；另一方面，多个主体的竞争将最大化发挥控制费用、规范医疗服务行为的作用，从而促进医疗保险服务效率的提升。在全民医保体制下的英国，政府支持保险公司参与NHS经办，有助于提升运营效率和健康服务质量，同时也为在公共医疗保障体系占据绝对覆盖面的市场中的保险公司提供更多的发展路径。因此，在政策允许的情况下，商业健康保险通过积极参与公共医疗保障体系的管理，能够实现政府、企业和患者的多方共赢。98健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展（四）新加坡的储蓄型医保制度以及日本等亚洲国家的体系设计1.基本概要新加坡是储蓄型医疗保障体制的典型代表（图4.6）。新加坡中央公积金局为会员设立公积金账户，共分为三类：普通账户（用来支付住房、保险投资和教育费用）、保健储蓄账户和特别账户（用来为退休储蓄医疗费）。在政府主导下，新加坡建立了以保健储蓄计划（Medisave）、终身健保双全计划（MediShield Life）和保健基金计划（MediFund）的医疗保障制度，简称“3M”计划。Medisave要求公积金会员每月须把部分公积金存进保健储蓄账户，用于支付个人或直系亲属基本的医疗费用；MediShield Life于2015年由原先的健保双全计划过渡而来，具有强制性、全民受保（不受限于年龄、健康状况）的特点，主要是为了满足个人和家庭的大病保障需求；MediFund则是政府为保障低收入公民享受医疗保险的最后一道“安全网”。2.商业健康保险与政府医保的衔接与合作MediShield Life由中央公积金局承保，保费可全部用保健储蓄账户支付，主要保障一般病房以及在公立医院享受津贴门诊的医疗费用，但对于在高档病房或私人医院接受非津贴治疗的病人则只能得到小部分的医疗费用补偿。为了满足人们图4.6：新加坡医疗保障体系概况99第四章 竞争与合作：典型国家商业健康保险的经验与启示日益增长的医疗服务需求，同时减轻MediShield Life覆盖范围外的个人支付的负担，新加坡政府在MediShield Life的基础上，与商业健康保险公司合作推出了升级版综合健保计划（Integrated Shield Plan，以下简称“IP”）。本节以IP计划为例，对商业健康保险公司如何在新加坡政府主导下有效补充MediShield Life的保障水平进行阐述。IP计划主要由中央公积金局承保管理的MediShield Life与商业健康保险公司承保的商业健康保险两部分组成。政府要求商业健康保险公司设计IP产品时，须将MediShield Life涵盖在内，所以居民参保了IP计划，意味着也享有了MediShield Life保障，无需二次投保。同时政府也允许不同的商业健康保险公司的IP产品可设置灵活的保障计划及保费水平，以增加投保人的多样化选择。IP的保费由MediShield Life和商业健康保险两者相加构成。MediShield Life部分的保费使用保健储蓄账户全额支付，而商业健康保险部分虽然可使用保健储蓄账户，但根据参保者的年龄阶段设置提款上限。依据规定40岁以下的额外提款上限为300新元，4070岁的为600新元，71岁以上的为900新元。年龄差别的设置也反映了政府有效保障基金使用的科学性和精准性，提高老年人的就医能力的同时减少基金使用的不必要浪费。尽管两者保费缴纳都可使用保健储蓄账户，但两者的保障范围并不重叠，互为补充。险企承保的商业健康保险的加入，一方面使参保人能够享受到私立医院或公立医院高档病房住院等MediShield Life覆盖外的保障，满足参保人多元化的健康保障需求；另一方面，大幅度提升了赔付额度，进一步减轻了参保人的自付负担。MediShield Life每年的赔付上限为10万新元，并且不同病房、各种手术和治疗费用的索偿也有不同的上限设定。例如，普通病房每天上限700新元，加护病房是1,200新元，洗肾费用的每月上限为1,000新元。相比之下，虽然IP计划仍然设有年度赔付上限额度（最低为15万新元，最高可到100万新元），但是各种类别医疗费用大部分都为“全额索偿（as-charged）”，即如住院费、手术费，或治疗费都不设索偿顶限。新 加 坡 的 医 疗 保 障 体 制 和 我 国 比 较 相 似，政 府 负 责 保 障 基 本 医 疗 需求，MediShield Life实行广覆盖，但是报销比例有限，需要商业健康保险来作为一定的补充，以实现兼顾基本保障和节约医疗资源两个目的。新加坡的IP计划与100健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展MediShield Life的无缝衔接为我国多层次医疗保障体系的设计提供了借鉴。一方面，政府在在商业健康保险的定位上给予了宏观引导。IP计划由政府背书，并确定了商业健康保险部分的保障责任是为MediShield Life提供补充，两者并不重叠。这不仅更完善地覆盖了居民多层次的就医保障，而且也提高了居民的参保水平。截至2017年底，约70%的新加坡居民在MediShield Life广覆盖的情况下仍然通过IP计划参与了商业健康保险项目。另一方面，在政府的监管下引入市场竞争机制，指定商业健康保险公司承办补充性的商业健康保险，不仅满足了居民多样化的就医需求，而且提高了基金的运行效率。目前在新加坡，共有6家商业健康保险公司提供IP产品，分别是保诚、友邦、职总英康、英华杰、大东方和安盛人寿保险。正是在新加坡政府的扶持下，IP计划与MediShield Life双管齐下，互为补充，才为新加坡居民提供了日常医疗和大病保障的双保险。除了新加坡的储蓄型医疗保障制度以外，在亚洲其他国家，多数是以日本为代表的社会保险体系。与新加坡相同的是，它们都以公共医疗保障为主体，商业健康保险主要为公共医保体系之外的自付费用和服务需求提供补充。在日本，所有人都会强制性加入并使用相应的公共医保，由国民健康保险（相当于我国的“城乡居民保险”）、社会保险（相当于我国的“城镇职工保险”）、高额医疗费制度（相当于我国“大病保险”）和高龄者医疗保险构筑了日本多层次的公共医疗保障制度，且保障水平较高，罹患一般大病时，个人支付比例可小于10%。但是，伴随着少子老龄化进程的加速，整体控制国家医疗费用的支出的改革频频，个人支付比例呈上升趋势，所以以癌症险为主流的商业健康保险参保率上升。据2018年市场统计，癌症险的家庭参保率已超过60%。日本商业健康保险的快速发展离不开政府指导与行业协同，政府不仅严格规定商业健康保险公司的经营范围，不允许一家保险公司同时经营人身险和财产险，以促进商业健康保险的专业化程度，而且新险种开办，都必须得到保险局的批准，以确保经营的稳定性。政府的严格管理和干预为商业健康保险的稳定发展创造了条件。同时，行业协会也是促进商业健康保险市场稳定发展中不可缺少的主要参与者。日本民间有人身险保险协会、财产险保险协会等。一方面，协会内为各会员公司和相关人员提供各种包括信息、教育培训在内的服务，满足行业发展的人力和人才资源的要求,促进行业的专业能力的提升。另一方面，同业协会间不定期举行例101第四章 竞争与合作：典型国家商业健康保险的经验与启示会，相互交流经营经验，分析形势，相互协调监督，保证市场秩序的同时，改善经营成果。在有序竞争的市场环境下，日本商业健康保险也频频创新以补充民众日益增长的公共医疗外的多样化需求。例如，针对肿瘤的质子治疗等先进医疗技术的使用，某一保险公司不仅提供医疗费用的多次理赔，而且还附加负担治疗过程中的住宿及交通费等增值服务，全方位减轻参保人的医疗负担。二、典型国家经验对中国发展商业健康保险的借鉴与启示无论是以美国为代表的市场主导型、以德国为代表的社会保险模式，以英国为代表的全民医保型，还是以新加坡为代表的储蓄型医疗保障体系，商业健康保险在医疗保障体系的建设和衔接方面都发挥着重要作用。总结其经验，可以为健全我国医疗保障体系建设带来的启示：（一）政府主导做好顶层设计，进一步清晰地明确法定保险与商业健康保险职责定位清晰明确，建立多层级医疗保障借鉴多国实践经验可以看出，无论是实行哪种医疗保障模式的国家，政府都在其中发挥着重要的制度设计作用，明确公共医保和商业健康保险的定位和保障范围，并引导参保人根据自身情况选择合适的保障计划，织密织牢医疗保障网。反观我国的基本医保和商业健康保险发展，首先基本医保覆盖范围和保障水平不断改进和提高的同时，在补充、大额、大病、救助等方向建立保障制度还有待进一步加强连贯和衔接。同时，参保人在实际患病前通常也较难理解政府医保“保基本”的保障范围和实际保障水平、从而在结合自身实际需求情况的基础上，有动力进一步购买合适的商业健康保险产品。其次，当前在我国，商业健康保险市场仍然处于发展初期，商业化的商业健康保险产品创新很多，但在与基本医保形成紧密衔接方面较为不足，所以今后需要政府进一步地给与更加明确的规划和引导。102健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展（二）竞争与合作，联合建立运营高效、价格合理、服务优质的多层次医疗保障体系从国际经验来看，政府通过设计与商业健康保险合作的清晰有序的规则，指导商业健康保险建立标准化的产品，通过政府背书提高投保率和降低营销成本，允许商业健康保险通过管理式医疗控制费用等手段，并在监管评价、数据共享和安全等多方面进行监督、引导和支持，来达到多方共赢，建立运营高效、价格合理、服务优质的多层级保障体系。从我国的未来发展来看，首先在基本医保经办服务角度，可进一步丰富商业健康保险等社会力量参与经办的模式，例如学习英国将商业健康保险公司的创新思维和专业化运作模式引入到公共医疗服务部门，协助医保管理部门在评估、规划、采购、绩效管理等工作中积极发挥作用，成为医疗服务的购买者和监控者，而政府医保管理部门可主要专注于行业监管，维护行业规范、确保良性运行。其次，在基本医保基础之上的商业补充险产品方面，可借鉴新加坡的IP、美国MA计划，由政府主导顶层设计，系统地规划商业健康保险与基本医保彼此衔接配合、共同发展的多层次医疗保障新模式。例如以深圳等地的城市补充医疗保险经验来看，均是通过当地医保局主导顶层设计、政府信誉背书、开放个账投保、医保结算系统对接、市场积极参与等方式实现了高参保率，商业健康保险与基本医保形成了明确定位和补充，市民以实惠的价格获得了更为全面的医疗保障，并实现缴费和理赔报销的紧密衔接，为参保人提供高效、优质、一站式的投保和理赔服务，真正实现保险惠民。（三）进一步强化商业健康保险专业化经营能力商业健康保险与寿险、财险等保险产品在精算、风险管理以及经营规律上存在较大不同。商业健康保险公司应强化专业人才队伍建设，加强与医疗、医药等健康产业的关联，推动健康保险走专业化道路。例如，德国在监管要求方面就明确规定只有专业商业健康保险公司才能经营商业健康保险，使得德国商业健康保险公司能够专心致志发展商业健康保险，形成了系统而精细的健康保险经营理论和技术，保障了商业健康保险在德国法定保险之外的成长空间。在英国，政府积极引入国外经验丰富的专业险企，取长补短强化保险市场专业化经营能力。103第四章 竞争与合作：典型国家商业健康保险的经验与启示（四）深化发挥保险业行业协会作用，体现行业利益和诉求从国际经验来看，商业健康保险协会不仅对外面有助于维护商业健康保险行业整体的利益诉求和权益，而且对内有力推动了行业内的沟通交流和信息共享，有利于行业整体专业能力的提升。借鉴德国、日本等国经验，深化发挥行业协会的作用，由行业协会组织制定统一的商业健康保险保障目录，并定期调整。在统一的商业健康保险目录下，与国家基本医保目录形成互补，体现商业健康保险在多层次、多样化保障中的作用价值。同时，与商业健康保险息息相关的各行业协会、产业伙伴之间也应组织不定期的沟通与交流，充分发挥各自所长，为建立商业健康保险保障目录的准入与更新机制提供支持，确保目录的时效性与可持续性。第一章 多层次医疗保障体系中商业健康保险的定位105第五章共建共享：医药行业参与助推商业健康保险在中国的可持续发展107第五章 共建共享：医药行业参与助推商业健康保险在中国的可持续发展第五章 共建共享：医药行业参与助推商业健康保险在中国的可持续发展如前文所述，多方生态联动和跨产业合作将有助于商业健康保险的加速发展。监管方和商业健康保险产业都在积极致力于推动商业健康保险的专业运营，这需要商业健康保险在疾病知识图谱、真实世界数据、医疗服务网络和患者管理体系等方面建立核心能力，并能在不同城市根据当地的疾病谱和医疗体系发展情况提出适合当地需求、与基本医保紧密衔接的商业健康保险项目，而医药行业在以上各个方面都具备了强有力的基础。本章将从多方共建的角度出发，重点聚焦医药行业如何参与推动商业健康保险的可持续发展（备注：为了便于行文，本章用医药行业泛指包括医药和医疗器械等在内的广义的各个医疗技术行业）。回顾医药行业与商业保险公司的合作历史来看，早期双方合作项目试点聚焦在肿瘤领域的靶向疗法推广上（例如罗氏最早联合险企推出的防癌险），近几年单产品的疗效险以及基本医保外的特药险逐渐成为行业标准，另外在慢病普药PBM领域也开展了相关探索。但医药行业与险企的整体合作深度和广度还比较欠缺，药企多与作为中间桥梁的TPA企业合作而与险企的直接沟通较少，落地的商业健康保险项目多数为服务药企的个别产品因而受众有限。展望未来合作，我们认为双方应在推动商业健康保险产品创新和变革、升级疾病管理和患者服务体系、以及推动产业标准建立等战略合作方向进一步探索。一、医药产业的独特价值可助推商业健康保险的产业发展医药产业在长期的疾病研究、药物开发及推动诊疗体系建设过程中积累了丰富的疾病知识、大量的临床和真实世界数据、广泛的医生和专家资源网络、以及专业的患者管理体系。面对目前商业健康保险产品同质化、医疗服务环节薄弱等行业难点，医药产业有能力发挥其展业能力和资源优势，积极参与到商业健康保险创新和能力建设中，在专病人群的保障需求分析、基于疾病特点的产品开发、引导有效诊疗路径和患者长期管理等多个环节赋能险企。108健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展（一）全面而深入的疾病理解推动商业健康保险产品创新药企由于其专业特点在不同疾病领域具备了全面且深入的疾病认知。一方面药企可以共享不同疾病领域的专业知识和数据，帮助险企和TPA系统的建立疾病知识图谱。通过了解疾病的流行病学数据，风险因素和预后，规范的诊疗路径、药物疗效和疾病进展情况等，险企能够根据市场需求设计商业健康保险产品，并界定科学的核保条件、保障范围和赔付终点事件，从而有效控制赔付风险。尤其在专病险领域，药企可充分发挥其在专科疾病领域上的专业能力帮助险企和TPA建立专病知识和模型，推动为非标体人群设计有针对性的保险产品，实现保险产品逐步从标准化向定制化转型，为更多人群补充基本医保以外的医疗保障。另一方面，险企对于未来创新药物、疗法发展趋势认知方面仍存在着一定的短板，例如未来五到十年全球和中国会有哪些新的治疗方案的提出，有哪些创新药物已经在临床实验阶段，会针对哪些适应症，其疗效和定价水平如何等。如果没有对医疗技术进步（例如细胞和基因疗法、罕见病的孤儿药、新的医疗器械等）的预判，对参保人的长期医疗需求和相应保障范围的判断也会出现误差。险企与药企应加强跨产业的沟通搞合作，协助商业健康保险产业对创新疗法的趋势进行预判，从而更好地把握医疗保障需求的发展，推动商业健康保险产品的创新。（二）高质量的临床和真实世界数据赋能商业健康保险产品优化与寿险产品定价主要依据生命表不同，商业健康保险产品定价的依据多种多样，而且面临着数据不准确、疾病谱持续变化、不同地区和人群差异大等挑战。例如，过去我国的保险公司长期依赖国外再保险公司提供的外国人群疾病发生率作为定价基础数据，不同国家间的差异性影响了定价的准确性。我国发布了中国人身保险业重大疾病经验发生率表作为行业的定价指导，但是该表仅提供了6种疾病和25种疾病的合并发生率，没有提供单个疾病的单独发生率，也不能完全解决定价基础问题。目前险企一般基于精算师的理论计算，或者以过去一段时间赔付案例的平均花费作为参考进行定价，商业健康保险的风险评估和定价精准性亟待提升。药企不仅在产品研发过程中以及上市后沉淀了大量高质量的临床和真实世界数109第五章 共建共享：医药行业参与助推商业健康保险在中国的可持续发展据，多年来参与推动各地医疗体系建设过程中也积累了许多地方相关的研究数据，此外制药行业对于疾病社会负担、治疗费用和患者支付能力等卫生经济数据也有深入的积累。例如近几年在中国开展的针对肺癌人群大规模的真实世界研究，观察诊疗方案对指南的依从性，以及包括最新免疫疗法在内的不同方案对患者生存的影响，研究成果将显著影响相关的临床实践和治疗费用。目前部分TPA已经开始将医学数据结合人工智能应用到医保科技中，服务于商业健康保险的产品开发和运营优化，并计划与制药企业合作来纵深开发这一部分的能力建设。未来险企和TPA可望与医药行业这一方面开展更深入的知识共享，探索不同的合作与落地模式。（三）广泛的医生网络及专业患者管理能力可强化商业健康保险服务体系的搭建为推动更好的治疗结果，药企一直致力于搭建以患者为中心的全疗程医护服务体系，积累了丰富的诊疗信息资源和患者管理经验。制药企业在不同疾病领域与专家合作推动诊疗路径和诊疗网络，并在基层协助当地的科室能力和医疗体系建设，与专家资源和各级医疗服务机构建立了长期的链接。在患者端，药企积极推动诊疗一体化的解决方案，并融合数字化和物联网等新兴技术，在患者服务和管理上持续创新。例如深耕中国多年的阿斯利康，在呼吸、心血管、肿瘤等多个领域推出的诊疗一体化方案，协助各级医疗机构（尤其是基层）提升患者服务能力。例如全球领先的创新药企辉瑞，在患者管理方面依托自建的专员团队和第三方服务商，构建了患者援助、患者支持、患者教育多个维度的患者服务体系。辉瑞通过互联网医院平台、公众号、专员热线等多种方式，为以乳腺癌和肺癌为主的肿瘤患者提供疾病健康教育、专家问题解答、用药提醒、专员随访、云药房购药和药师用药指导等全方位的患者服务。药企在医疗资源和医患管理体系上的专业积累，有望通过与保险行业合作，弥补商业健康保险在医疗服务和患者管理方面的短板，推动参保人早诊早治和标准治疗，优化参保人的整体健康水平和商业健康保险产品的风控能力。如针对人群基数大且未来医疗开支压力大的慢性病人群的保险产品，险企可与药企可合作打通诊疗环节（整合以公立医疗体系为主的专家资源和医疗服务体系、用药方案管理、药品福利等），并且参考学习药企的患者教育、患者管理体系来开展患者依从性跟踪和疗效评估，完善险企自身的单病种管理体系和数据平台。110健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展二、医药行业与商业健康保险的合作历程伴随着我国商业健康保险的快速发展，制药行业也一直积极地参与其中，链接各方以推动我国商业健康保险的创新发展。回顾过去十年制药行业在我国商业健康保险领域的探索历程，主要可分为以下两个阶段（图5.1）：（一）第一阶段：市场初开，为制药企业与商业健康保险的结合提供思路自2010年开始，以罗氏为首的跨国药企开启了药企在我国商业健康保险领域的跨界合作。罗氏联合瑞士再保险、新华人寿、太平洋保险等传统保险公司，聚焦于通过防癌险提高中国患者高价值创新药物的支付能力，进而实现进一步开拓中国市场的目标。这一阶段的合作模式主要聚焦于防癌险的设计和迭代，主要由罗氏为险企提供癌症领域的数据支撑，瑞士再保险负责产品精算、产品设计、定价与再保服务，本土的直保公司主要负责承保和销售。在罗氏的推动下，新华人寿与瑞士再保险联合于2010年推出了中国首款防癌险，该产品可根据治疗需求在癌症确诊、治疗、手术以及癌症康复的不同阶段给予参保人补偿，以最大程度提高参保人的保障水平。此后，罗氏也一直致力于联合各方不断完善防癌险的保障范围和人群拓展，并且开始引入健康管理服务，全方位为参保人提供保障。2014年罗氏联合农银人寿、瑞士再保险推出了“农银爱一生防癌疾病保险”，提供贯穿“预防、治疗、保障”的综合性防癌解决方案。“预防”是指罗氏为客户提供免费防癌健康咨询热线，247小时全科电话医生咨询与紧急图5.1：制药产业与商业健康保险的合作历程111第五章 共建共享：医药行业参与助推商业健康保险在中国的可持续发展救援服务；“治疗”是指提供专家预约、导医导诊、二次诊断等健康服务便捷渠道；“保障”是指癌症住院、癌症手术、癌症放化疗、肝脏及骨髓移植在内的多项治疗津贴，实现全疗程多次赔付。受制于当时我国商业健康保险市场外部环境尚未成熟的制约，此阶段制药行业和商业健康保险的合作领域和规模都较为有限，但药企在我国的初次“涉险”为制药企业开辟新的支付模式以及与保险产业合作提供了新思路。（二）第二阶段：探索尝试，打磨制药企业在商业健康保险领域商业化经营模式在医改纵深推动、尤其是医保谈判和支付方式改革背景下，跨国药企和本土创新药企都开始更加积极地探索与商业健康保险的合作。并且，除了传统的保险公司以外，大量商业健康保险TPA、互联网保险公司等多元化的产业合作伙伴开始深度参与商业健康保险市场。此阶段，制药企业主要与PBM为主的第三方企业合作赔付与疗效挂钩的疗效保险为主，即参保患者在使用与保险项目绑定的药物之后，若在规定时间内未达到提前设立的疗效目标时将获得赔付。通常情况下，此类保险制药企业与PBM共同设计产品，并由合作的商业保险公司出单。自2017年，百时美施贵宝联手镁信健康和华泰保险推出首个针对丙肝患者的疗效保险“肝愈保”以来，越来越多的药企将疗效保险应用于创新药品刚上市阶段，涉及领域从慢性病向肺癌、乳腺癌等重大疾病拓展。同时，药企开始利用患者管理方面的专业能力，丰富疗效保险针对患者端的增值服务。2019年，辉瑞与镁信健康针对乳腺癌患者推出了“乳腺癌患者全程关爱服务-4P多维项目体系”，包括“爱启程-乳腺癌患者长生存关爱项目（PEP）”、“乳腺癌患者支持项目（PSP）”、“博爱新生-乳腺癌患者援助项目（PAP）”和“博爱新安-乳腺癌患者医疗费用补偿项目（PBM）”。通过该体系，辉瑞从普及疾病认知、提升患者体验、解决支付问题三大维度切入，搭建以患者为中心的全方位患者服务体系，帮助更多乳腺癌患者享受创新疗法规范治疗的同时，提升临床治疗信心，缓解患者及其家庭经济负担。随着我国创新药企的快速发展，以百济、再鼎为代表的中国创新药企也于2020年年初开始了在商业健康保险领域的相应探索，包括特药险以及城市补充医疗险方面的探索。药企在疗效保险的实践不仅帮助药企推动了创新疗法的112健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展临床推广，而且也基本形成了创新药上市阶段药企与PBM以及险企的合作模式，应对准入环境快速变化的挑战。但是我们也发现，目前市场上疗效险等项目合作也面临长期可持续发展的问题，项目期限短、规模小、影响力弱，对药企和险企的业务贡献都有限。同时，药企除了在业务层面探索与商业健康保险的合作机会，在此阶段跨国药企也开始率先在顶层设计方面推动我国商业健康保险市场环境的构建。一方面，药企自发通过政策提案、携手研究机构和协会等方式，致力于政策倡导和市场培育。例如，辉瑞从2018年开始连续两年在两会围绕商业健康保险建言献策，指出要在持续加强对商业健康保险有效监管的同时，培育能切实鼓励其创新发展的业务发展环境，推动商业健康保险行业的数据共享，实现商业健康保险稳步有序地发展。另一方面，药企联动行业协会侧面助力促进商业健康保险在中国的认知和发展。2016年起，美国药品研发与制造企业协会（PhRMA）和中国发展研究基金会开始合作开展关于中国商业健康保险的课题研究，从政策研究角度，希望为商业健康保险构建支持性环境提出可行性政策建议，以扩大商业健康保险供给、提升管理和服务水平、促进中国商业健康保险的发展。三、制药产业与商业健康保险合作趋势制药企业在经过前两个阶段摸索后，对商业健康保险的理解和利益诉求也越来越清晰。从2018年2019年开始，制药企业与险企、商业健康保险TPA等生态圈利益相关方的合作开始不再局限于产品层面，出现了一些新的合作模式，例如拓展保障人群、丰富保障责任和内容、提升医疗服务水平等方向。我们认为，医药产业与商业健康保险未来可在险种创新、医疗服务能力提升和行业标准建设等三个层面寻求合作（图5.2），产业各方形成利益共同体，合力推动我国商业健康保险可持续发展，完善我国多层次医疗保障体系的建立。113第五章 共建共享：医药行业参与助推商业健康保险在中国的可持续发展（一）协助商业健康保险种的系统化创新，覆盖更多人群的健康保障需求药企可发挥其在医学专业能力和资源禀赋上的优势，赋能险企完善商业健康保险产品矩阵，例如在专病险和城市补充医疗险等领域，系统的提升现有商业健康保险在保障人群和保障责任上的短板。在专病险方面，药企可与TPA和险企多方合作，优化其在特定领域的知识图谱和疾病模型，科学地扩大保障责任范围。例如，我国发布罕见病目录以来，各大险企一直在探索罕见病商业健康保险产品的路径，但险企不掌握目录内罕见病的发病率、诊疗路径、相关费用，因此产品开发面临最基础的数据瓶颈。赛诺菲作为罕见病领域的领导企业之一，与商业健康保险产业积极合作，协助了“相互宝”产品责任人群的拓展，于2019年底纳入了5种相对高发的罕见病，丰富了互助产品的保障人群和责任。此外，针对不同疾病的不同分期分型的诊疗路径和预后情况，险企也可以与药企合作进行更深入的分解研究，寻找不同客户分群的需求、风险和产品设计，为保险产品个性化开发、定价、风控和服务图5.2：制药产业与商业健康保险在三个层面的合作趋势114健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展搭配做好准备。在城市补充医疗险方面，险企可与药企合作，利用各自在地方积累的资源和数据，共同探索推动社商合作创新模式的落地路径，为市民提供高性价比保险产品的同时，辅助地方政府优化医疗保障体系建设。目前已有部分制药企业着手与险企/TPA开展合作，参与当地的城市补充医疗险及其特药目录的方案并推动项目的落地，例如最近再鼎医药参与了镁信、东吴人寿和苏州市政府合作的“苏惠保”城市补充医疗险项目。（二）助力商业健康保险的医疗服务能力建设，合作搭建专业的商业健康保险管理后台药企拥有的专病知识和数据、医疗资源网络和患者管理体系，可通过与险企的多种合作模式，助力商业健康保险保险企业加强其后台的参保人健康管理能力和体系建设。在这个领域，险企通过内部团队以及与部分健康服务型的TPA（例如微医、妙健康等）合作来建设商业健康保险的管理后台，提升在参保人健康数据采集、行为干预和就医指导等方面的管理和服务能力。但目前不管是险企还是TPA，其在各个专病领域的积累较少，主动干预和管理特病患者的能力较弱，而医药产业有望在这个领域与商业健康保险达成合作，协助搭建专业的商业健康保险管理后台。目前已有部分企业开展跨产业合作，例如2018年赛诺菲与平安医保科技签署战略合作协议，以慢性病为切入口把合作范围扩大到疾病管理、医疗健康大数据以及创新商业健康保险等多重领域。在疾病理解、产品设计、疾病管理等方面，双方强强联手，共同强化商业健康保险生态圈的能力建设。例如围绕糖尿病领域，赛诺菲和平安医保科技利用大数据、物联网和人工智能等数字化先进技术，共同推动疾病的检测、疗效量化和数据采集技术等。（三）推动商业健康保险行业标准化建设工作，实现商业健康保险的有序、可持续发展商业健康保险市场上很多行业标准还有待建立，例如医疗服务和费用的行业统一目录、特药险目录等，其标准的制定需要医疗、医药等跨行业的参与和合作。以特药险为例，虽然目前市场上特药险、附加特药福利保障已较为普遍，但纵观整个行业仍没有形成统一的特药目录与动态调整机制。现有的特药目录一般是特定115第五章 共建共享：医药行业参与助推商业健康保险在中国的可持续发展PBM制定或者与药品流通企业议定，其覆盖面可能有一定的局限性。商业健康保险生态圈的各方应可以特药行业目录为切入点，险企、药企、权威精算机构、行业协会等多方合作，从流病趋势、患者需求、新药上市计划和疗效、以及药物经济学等多个角度考量，建立商业健康保险特药目录及其动态调整机制，共同推动行业标准化建设。该目录可以与国家基本医保目录形成有效补充，深化商业健康保险在多层次医疗保障体系的补充价值。此外应深化发挥行业协会的作用，建立沟通渠道和对话机制，引导更多的产业参与者协力为商业健康保险行业能力建设贡献力量，使得商业健康保险行业朝着更加规范有序的方向发展。四、医药行业参与推动商业健康保险产业发展所面临的挑战商业健康保险作为粘合剂，为药企、商业健康保险、TPA等产业的多方合作提供了契机。但是我们也发现，医药行业参与推动商业健康保险发展依然面临着不少挑战，不仅体现在制药企业与保险产业间的合作壁垒高，而且制药企业内部的战略制定和部门协作也亟待优化。（一）产业间合作面临的三大挑战：1.挑战一：跨行合作专业壁垒较高，药企与险企需求沟通成本高医药与保险两方专业壁垒都较高，虽然部分药企和险企已配备了具有保险和医学背景的人员来负责商业健康保险业务的创新和落地，但是双方在彼此领域相关专业知识的积累、认知深度等方面仍存在着一定的差距。并且，商业健康保险行业标准化建设尚处在起步阶段，共同语言上的短板加剧了药企和险企间需求沟通的难度。所以，目前大部分药企与保险公司的合作都需要通过商业健康保险TPA等第三方服务商作为润滑剂从中协调链接，需求沟通成本较高。2.挑战二：险企与药企直接合作的契合点尚不明朗，双方利益诉求未协同影响了合作的积极性和可持续性在险企端，险企与药企直接合作的驱动力不足。一方面，目前，险企通过自身116健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展的服务网络以及与各类商业健康保险TPA的合作，能够一定程度上打通商业健康保险业务的各个环节。而且，目前药企在影响医生行为、药事服务提供方面仍有一定的局限性，对商业健康保险业务直接赋能的价值仍有待挖掘。另一方面，以覆盖更多人群为目标的险企较难顾及到单一药企的利益诉求。例如在特药险上的合作，险企希望纳入更多种类的特药保障来吸引客户购买，然而与单一药企的合作则难以平衡双方的利益诉求，所以目前险企较多地仍是选择与TPA公司合作，以纳入多家药企的特药产品，丰富产品保障。在药企端，为了应对医保改革带来的压力，药企虽然有较强的积极性与险企合作，但也面临着一定的挑战。目前，药企推动的商业健康保险项目主要有两种模式，一种是以创新支付等战略部门主导推动，此模式往往较难与业务部门的业务需求衔接紧密，以致于影响了与险企合作过程中项目执行的可行性；另一种是以业务部门主导推动的、以产品为导向的商业健康保险项目，例如自18年开始，商业健康保险市场中涌现的大量疗效险项目。虽然与业务需求相关性强，但是此类项目往往服务于创新药的上市阶段，项目期限短、产品保额较低、参保人群较少，也没有延伸到与医保的合作，所以难于与险企主流保费业务形成联动，因此一定程度上影响了与险企合作的可持续性。3.挑战三：项目落地执行路径不清晰，加剧了双方合作的难度回归保障的商业健康保险不仅需要在支付端提升保障，在服务端也需要打通“保险 医药 服务”的健康闭环，产业的进步提高了对商业健康保险产业各方的能力要求，也进一步加大了项目执行的复杂性。以专病险为例，险企和药企虽然都对该险种的市场潜力持乐观态度，但是落地可行性上仍然面临着重重难点。例如，如何合力解决专病险目标客户的局限性，降低销售和运营成本？如何搭建和管理医疗服务网络，保证用户依从性的同时兼顾合作方的有利位置？如何规划销售推广策略，精准触达目标客户等等。目前，虽然已有药企和TPA公司正在围绕专病险进行项目合作的前期探索，但是仍然没有形成清晰的落地路径引导产业间的可持续合作。117第五章 共建共享：医药行业参与助推商业健康保险在中国的可持续发展（二）制药企业内部协作面临的两大挑战：1.挑战一：缺少公司层面的系统性规划，导致部门间的协作机制尚未形成药企与险企的协同需要克服产业间的合作难点以外，药企内部也需要系统性地规划、制定公司层面的商业健康保险策略来协调部门间的利益诉求，引导部门间的联动。然而，目前大部分药企内部缺少从上至下的商业健康保险规划，导致部门间尚未形成合力。部门各自从产品角度出发寻求与险企的合作，不仅较难形成有影响力的项目，而且难以建立内部资源和经验知识共享机制，一定程度上也造成了资源浪费。2.挑战二：对商业健康保险项目创新的认知程度尚低，且资源投入较为保守，以致于与商业健康保险的合作整体推动力不足项目的创新与影响力并不是一蹴而就的，药企内部也需要不断深化对商业健康保险市场动态及发展趋势的理解，才能加速突破行业间的专业壁垒。目前，药企内部虽然对商业健康保险的价值有了一定的认知，但是理解程度层次不一。另外，在以医保为主的中国市场，业务增长需求驱动的业务部门对与商业健康保险合作的创新动力仍然相对薄弱，所以内部在创新项目上人员、资金各方面的投入都相对保守，导致与险企合作的整体推动力度不足。第一章 多层次医疗保障体系中商业健康保险的定位119第六章专业化和生态化发展：政策与行业建议121第六章 专业化和生态化发展：政策与行业建议第六章 专业化和生态化发展：政策与行业建议本报告第一章至第四章回顾了我国基本医保和多层次保障体系演变背景下的商业健康保险产业发展，并讨论了近期的商业健康保险产品和业务创新，以及商业健康保险如何与基本医保紧密衔接共建保障网络、推动健康中国目标实现的进展。第五章着重讨论了在多方共建商业健康保险的背景下，医药行业如何与商业健康保险产业加强合作的这一个新课题。报告最后，我们针对商业健康保险产业的未来发展，从政府政策制定和加强行业合作两个角度提出相关建议。一、政策建议（一）从中央顶层设计到地方具体执行为商业健康保险与基本医保的有效衔接创造积极的政策环境第一，政府界定好基本医保“保基本”的范围，从而为商业健康保险的作用发挥划定更为清晰的界限。在国际上，商业健康保险主流的定位是社会医疗保险的补充。我国在较长一段时期内，商业健康保险都将与基本医疗保险形成互补，从而实现发挥市场决定性作用，更好发挥政府作用的医保治理基本原则。2020年2月，关于深化医疗保障制度改革的意见提出，到2030年全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。多层次医疗保障体系的定位和分工已经明确，即基本医疗保险作为主体层，为最为广泛的就业人群和城乡居民提供基本保障，为经济社会发展保驾护航，医疗救助托底，构筑最后的安全网，促进社会公平、遏制贫困蔓延；商业健康保险和其他补充医疗保险、慈善捐赠、医疗互助共同作为补充层。国际上商业健康保险补充作用发挥的方面比较明确，比如美国商业健康保险主要覆盖除贫困人口和老年人口外的人群，有比较明确的人群界定；德国、英国商业健康保险主要覆盖收入超过一定水平的人群，有比较明确的收入界定。中国商业健康保险的补充作用在政策上的规定为，一方面满足居民多样性、多层次医疗保障需求，另一方面解决基本医疗保险未能覆盖的部分。中国商业健康保险则是在基本医保“保基122健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展本”之外发挥作用，具体方面有待进一步明确，比如医保待遇清单制度就通过界定基本医保待遇范围为商业健康保险的作用发挥划出了清晰的范围。第二，商业健康保险积极参与基本医保经办服务，参与构建共建共治共享的医保治理。医疗保障基金办法人治理是医保治理体系和治理能力现代化的重要组成部分。现代化的治理目标是多主体治理，需要多方参与。意见也提出了积极引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局，这就为商业健康保险参与医保经办治理提出了明确的政策要求。基本医保是多层次医疗保障体系的主体，但是基本医保经办由社会力量参与在国际上是较为通行的做法，这样既可以克服政府官僚机构的弊端，又能有效发挥市场机制的作用。因此，在政策落实方面，在完善监管的基础上，需要强化商业健康保险的付费方角色，真正成为医疗服务的购买者和监督者；商业健康保险公司应加强专业能力建设，制定合理、高效的业务流程，充分利用大数据和信息化，提高经办管理的规范化、智能化，提高经办效率。另外，要鼓励商业健康保险提供非医疗有关的健康服务，比如预防保健，健康管理等。意见提出，统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，对于这部分增量改革，可以通过试点商业保险机构经办这部分服务的方式探索商业健康保险提供预防保健服务的路径。（二）政府推动商业健康保险与其他补充医疗保险共同发展第一，继续推进城市补充医疗险等社商合作项目，政府与保险公司合力探索高效率、低成本、优质体验的多层级保障体系模式落地。目前在多个城市推行的城市补充医疗险已经取得了初步的成效，由政府主导、险企承办来实现大人群保障、费率惠民、一站式理赔、合理控制医疗成本等效果，是履行商业健康保险在多层次保障体系中定位和职责的有益尝试。这一类项目一方面有助于解决基本医保保障限制和医保基金支出增长压力，另一方面避免了市场导向的商业健康保险产品的设计不精准、营销支出导致的高费率高、保障责任与医保衔接不紧密等问题。未来应由政府主导并提供政策支持，通过市场广泛和有序的参与，进一步推广补充商业健康保险产品或类似紧密衔接模式的落地。首先政府在顶层设计和建立规则方面应完善产品标准、财政支持、准入规则、监管原则等关键内容，保险公司在政府制定的框架下享受支持，提供质优价廉的补充医疗保险产品。其次建议产品设计方面应与基123第六章 专业化和生态化发展：政策与行业建议本医保福利待遇合理衔接，适度扩展目录范围，实现提升和增宽保障的效果，在起付线、报销额度与费率价格之间实现平衡的基础上为参保人解决“因病致贫”的问题。第二，完善商业健康保险信息系统，推动与其他健康相关数据库的互联互通与信息共享。商业健康保险业务经营范围广、管理环节多，业务处理量大，服务内容繁杂，没有功能完善、处理顺畅的信息系统的支持不可能做到精细化管理。此外，还需要对数据信息进行深度处理和统计分析，加强业务风险预警和控制，提高科学定价，协助经营决策。因此，一方面，亟需建立商业保险信息共享与支持平台，另一方面要明确医保信息可利用的环境与条件，或者放宽限制，在保障信息安全的同时，最大化利用信息，促进基本医保信息、医院医疗信息对商业保险公司适当放开限制，接轨数字化发展要求。（三）政府为商业健康保险专业化和健康规范发展提供政策支持第一，落实促进商业健康保险产品专业化的激励政策。商业健康保险专业化是其实现转型和创新的必由之路，而政策起着十分重要的作用。意见提出，丰富健康保险产品供给，用足用好商业健康保险个人所得税政策，研究扩大保险产品范围。首先，健康保险管理办法为商业健康保险的专业化提供了很好的政策环境，下一步需要稳步落实，同时需要与医保和卫健等专业部门加强沟通并取得这些部门的政策支持；其次，制定行业统一的医保目录外税优商业健康保险的赔付目录，提高税优额度和税优范围，用足用好商业健康保险个人所得税政策；另外，完善商业健康保险与健康服务业，特别是与健康服务新业态融合的政策环境，促进商业保险公司与医疗、体检、护理等机构合作，发展健康管理组织等新型组织形式，促进商业健康保险产品创新和生态创新。第二，完善对商业健康保险的监管，促进其健康规范发展。为了更好地促进商业健康保险的健康规范发展，发挥其在我国多层次医疗保障体系中的作用，规范商业保险机构在承办基本医保、经办城乡居民大病保险，推动税收优惠产品的发展，需要完善监管制度，成立专门监管部门、监管队伍，完善信息管理平台以及落实当前的监管政策，提高商业健康保险监管的专业化程度，为商业健康保险的发展提供制度124健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展保障，引导商业健康保险走专业化道路。二、产业建议（一）大力推动商业健康保险的产品创新，应对疾病谱发展和老龄化带来的健康需求，以及不同社会阶层的多元化保障需求第一，目前商业健康保险市场以重疾险、短期医疗险为主，存在重赔付、弱管理、保短期的问题，在为参保人提供一定重大医疗支出保障之外，与我国的疾病谱发展和老龄化带来的长期健康保障需求存在错配问题。随着技术发展和监管环境的改善，商业健康保险产品创新未来应朝着长期险、专病险、管理式医疗险等几个方向大力推动，从而为参保人提供重服务、强管理、保长期的商业健康保险产品。另外在推动产品创新的过程中，应平衡考量产品的商业价值、推广模式和能力建设方面的价值，例如部分专病险产品可能存在杠杆小、受众窄、推广难等问题，可以考虑进行产品整合、与政府合作等不同的业务模式。第二，满足不同社会阶层的多元保障需求，应重视普惠型产品的创新和开发。过去几年间，结合技术手段和业务模式的创新，出现了互助产品、医疗众筹和互联网保险平台等新型的产品和渠道，为在一般民众（尤其是低收入社会群体）间普及商业健康保险、提供基本保障方面起到了显著的推动作用。未来应该在人群覆盖和保障责任等方面进一步拓展，例如相互宝增加罕见病保障、部分保险公司为流动务工群体提供定制产品等。（二）进一步促进商业健康保险产品与基本医保的紧密衔接，探索社商合作共建多层次医疗保障体系的落地模式第一，产业应形成合力，积极推动社商合作的成功模式，进一步促进商业健康保险和基本医保的紧密衔接。例如目前城市补充医疗险模式已经有了初步探索和成功经验，目前部分地方政府也在与险企或PBM公司合作推动新项目，在此基础上行业内部应形成合力，在完善模式、制定标准、推广倡导和影响政策方面开展工作，加速社商合作的模式优化和发展，协助政府制定多层次医疗保障体系的落地路径。例如125第六章 专业化和生态化发展：政策与行业建议泰康借由在管理型专病险方面的实践经验，致力于协助地方政府制定既可保障参保人医疗支出需求、也可解决患者医疗过程管理和疾病进展保障问题的补充险产品。第二，在目前经办承办基本医保的业务合作基础上，商业健康保险应与地方合作，试行参与基本医保经办服务竞争的模式。例如参考美国政府医保引入险企经营Medicare Advantage Plan计划，基于政府顶层设计的支持，险企可充分发挥市场机制，为参保人提供高性价比的保险产品。同时，良好的社商合作关系的建立可将保险公司产品研发、风险管理、科技创新等专业化优势引入到公共医疗保障项目，协助政府部门实现医保控费和服务水平的提升，最终实现多方共赢。（三）积极探索商业健康保险的医疗服务模式，把握互联网医疗发展契机，并通过社商合作项目探索与线下医疗机构的合作模式目前商业健康保险在自建医疗服务网络、第三方采购以及与公立医疗机构合作等几个方面探索医疗服务的提供和融合，但客户的健康管理闭环还远未形成。未来建议首先应把握最近疫情推动的互联网医疗“破冰”进入医保体系的发展契机，与互联网医疗机构积极合作，探索商业健康保险客户的健康管理和医疗服务模式。不管是基于线下单体医疗机构还是全国布局的互联网医院，藉由此次的政策松绑和跳跃式发展，有望在疫情之后发展出新的诊疗和医患互动形态，例如针对特定的慢病制定闭环的照护模式，改变之前互联网医疗“轻问诊”为主的松散模式。其次，商业健康保险应继续探索与传统公立医疗服务机构的线下合作。除了在专病险上与公立医院的专业科室和领域专家合作之外，主要的突破口之一可能在城市补充医疗险的广泛推广基础上，商业健康保险作为重要的支付方将有能力与公立医疗机构进行深入合作，打通商业健康保险与公立医疗的资源对接，深化医疗机构与险企健康生态体系的协作。（四）开展与医药产业的深入合作，在商业健康保险产品创新、医疗服务提升以及行业标准制定等多方面合作推动商业健康保险产业发展医药产业在推动商业健康保险产品创新、险企的医疗服务能力建设、以及特药目录等行业标准的建立等多个层面，都可以积极参与到推动商业健康保险产业发展126健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展的过程中。第一，在商业健康保险产品方面，险企在专病险、特药险、城市险等不同险种上都可以借助药企的专业参与。例如赛诺菲协助“相互宝”产品责任人群的拓展，纳入了5种相对高发的罕见病，丰富了互助产品的保障人群和责任；再鼎医药等制药企业参与了镁信、东吴人寿和苏州市政府合作的“苏惠保”城市补充医疗险项目等。第二，在商业健康保险医疗服务能力提升和后台运营体系建设方面，可借助药企的专病知识和数据、医疗资源网络和患者管理体系，同时药企也将受益于商业健康保险企业的软硬件技术，双方可探索灵活的合作模式。例如赛诺菲与平安医保科技签署战略合作协议，以慢性病为切入口把合作范围扩大到疾病管理、医疗健康大数据以及创新商业健康保险等多重领域；部分领先的药企也在与保险企业和TPA探索合作，助力其加强专病知识库和风险模型、参保人健康管理能力和体系建设。为推动跨产业合作，商业健康保险和医药的行业领导者应积极推动双方的沟通与探讨，并在平台搭建、模式落地、利益协调等几个方面开展探索，为行业合作提供指引和示范。例如平台搭建方面，可以强强合作或者行业协会推动的模式，建立跨产业合作的模式示范、倡导宣传和沟通渠道。模式落地方面，可以上述的单险种合作、能力建设合作、以及行业标准等几个方面入手，制定短、中、长期的战略合作协议和项目落地计划。从医药产业内部来看，为推动与商业健康保险的合作，医药企业的相关部门已经在积极的推动市场研究、策略制定和跨部门协作等内部准备。未来建议医药企业应兼顾短期的业务增长需求以及中长期的商业健康保险业务创新和行业推动，协调准入、市场等不同部门的分工与合作，来推动策略执行和项目落地。第一章 多层次医疗保障体系中商业健康保险的定位127附录中国商业健康保险市场主要参与者列表129附录 中国商业健康保险市场主要参与者列表附录：中国商业健康保险市场主要参与者列表目前，中国商业健康保险的发展正处在新的时期与新的起点，多元化的市场参与者进入商业健康保险行业，激活了商业健康保险市场的活力。通过案头调研及深度专家访谈，归纳总结了四类市场中主要参与方，分别是商业健康保险公司、再保险公司、创新型第三方服务机构（TPA）及互联网保险平台。根据保费收入、服务人群体量、业务创新能力、生态影响力等因素，筛选各类中较为领先的企业，并总结了其商业模式和核心竞争力。1.商业健康保险公司我国商业健康保险市场规模快速增长，保险公司作为商业健康保险产品的主要供给者，亦随之蓬勃发展，按照类型可大致将其分为中资商业健康保险公司（人身险 财产险）、外资商业健康保险公司（人身险 财产险）与互联网保险公司。1.1.中资商业健康保险公司中资商业健康保险公司是我国商业商业健康保险保费收入的主要供给者。根据商业健康保险原保费收入情况及生态影响力，筛选出以下头部中资商业健康保险公司：名称简介商业健康保险商业模式与核心竞争力中国平安中国平安通过平安人寿、平安健康、平安养老三家人身险公司开展商业健康保险业务，并结合旗下平安好医生、平安医保科技等分支企业共同助力打造商业健康保险生态圈。“保险、健康、医疗”科技打造健康保险生态圈：1.丰富完整的保险产品链。建立起完备的普惠、中端再到高端医疗险的层级化保障体系（从价格低廉的普惠型保险产品“平安e生保”，到可以用个人账户购买，助力提升上海职工医疗保障水平的“上海医保重大疾病险”，再到为建档立卡贫困户儿童定制保障“脱贫攻坚少儿病残保险”）；同时积极与地方政府合作建设医疗保障体系，参与打造深圳、佛山等城市补充医疗保险等。130健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展名称简介商业健康保险商业模式与核心竞争力中国平安2019年中国平安商业健康保险原保费收入达到1,546.15亿元。将商业健康保险业务市 场 份 额 按 地 区 分析，中国平安在辽宁（大连）、甘肃、黑龙江、天津、广东（深 圳）等 地 较 有 优势。2.医疗服务赋能患者、医疗服务提供商和支付方。在流量端，平安好医生是中国医疗健康领域的第一入口，通过高频的健康管理服务带动低频的医疗服务实现高活跃和留存；在支付端，平安医保科技通过与医疗健康服务各参与方的高效连接和有效协同，为医保、商保、医疗健康产业上下游的服务提供商和C端用户提供系列智能解决方案。3.管理式医疗保险生态。平安保险已与华西医院等3,000多家医院合作，平安智慧医疗也已覆盖1.4万家医疗机构。通过数据合作、丰富和创新医疗保险产品、创新付费模式，控制医疗费用的模式搭建管理式医疗合作平台，实现扩大参保规模和管控医疗费用。中国人寿2019年，中国人寿加大了商业健康保险业务的发展，根据市场趋势和客户需求，共推出了43款商业健康保险产品。其商业健康保险产品通过旗下人寿保险公司商业健康保险业务分部进行销售，目前还没有专业的商业健康保险子公司。2019年商业健康保险保费1,055.81亿元。将商业健康保险业务市 场 份 额 按 地 区 分析，中 国 人 寿 在 西藏、贵州、青海、江西等地占有非常大比例的市场份额。以“医疗 保险”、“保险 健康”为发展模式，构建大健康生态体系：1.医疗健康全产业链。通过旗下国寿大健康基金投资医疗服务和技术、医疗信息化以及大健康延伸产业等多个领域，包括香港康健国际医疗、河南南石医院等综合性、专家性医院，通过打通医疗产业链上下游，获取信息支撑，实现控制医疗费用等目标。2.保险与健康服务结合。落实集团大健康战略，搭建健康管理服务专业平台“国寿大健康”平台，打造覆盖健康促进、疾病预防、辅助就医、疾病管理、康复护理等全生命周期的健康和养老服务生态圈。2017年推出“健康1 N”平台，是“保险 ”模式的进一步深化，通过中国人寿搭建大健康平台，将“保险 医院”、“保险 医疗”、“保险 基因”等形式进行资源整合，实现线上线下互动，为客户提供覆盖全生命周期的健康服务项目。3.政府合作。中国人寿已与广东、江苏、福建、山东等省人民政府和地方政府签署战略合作协议，主要在养老养生及健康医疗领域展开合作，探索多样化的保险创新模式；2020年，在珠海承办了“大爱无疆”城市补充医疗险。新华保险新华人寿2011年成立 了 子 公 司 新 华 健康，确定了“保险保障 健康管理”的创新 业 务 模 式，致 力于 提 供 覆 盖 全 生 命周 期 的 健 康 管 理、继续布局健康产业，打造覆盖全国的“保险 医疗健康服务”体系：1.健康管理中心与养老社区。在西安、武汉、青岛、济南等多个城市19家健康管理中心布局，增强全国客户服务网络的战略优势；全国范围内建立养老社区并配备医疗资源，为商业健康保险的推广带来了拉动效应。131附录 中国商业健康保险市场主要参与者列表名称简介商业健康保险商业模式与核心竞争力新华保险医疗服务及商业健康保险等一体化服务。2019年商业健康保险保费534.39亿元。新华 保 险 在 宁 夏、青海、内蒙古等地的市场份额较大。2.专业人才队伍建设。开展风险管理师培训，并组织风险管理师资格考试和资格认证，专业的人才帮助商业健康保险推广。3.“以赔促销”。新华保险商业健康保险大幅增长后，确定“以赔促销”的模式。在商业健康保险占比很多，理赔量大幅度提高的情况下，坚持最快的方式去理赔，启动理赔应急响应，坚持快理赔、优服务，对理赔时效升级，通过优质的赔付进而促进销售。太平洋保险太平洋保险是国内领先 的 综 合 性 保 险 集团，通过旗下太保寿险和专业商业健康保险子公司太保安联开展 商 业 健 康 保 险 业务。2019年，中国太保商业健康保险保费收入657.42亿元（其中47.17亿是太保安联的保险业务及健康管理费收入）。将其在各地的商业健康保险市场份额排序，太保在山西、贵州、黑龙江等省份和宁波等城市份额较大。依托旗下太平洋医疗健康管理有限公司和数字化移动健康管理平台，构建“保险 健康管理”的生态圈：1.医疗网络。作为业界医疗网络建设速度最快的保险公司之一，其全球直付医疗机构已超过70万家；与2.5万家药房合作为客户提供购药免付现金服务，还能为购买高端计划的慢性病客户提供全国范围内直付送药服务。2.“线上 线下”健康管理服务。线上构建了移动健康管理服务“太保妙健康”，并首推可穿戴设备及体征数据的健康互动保险计划，依托专业的数据采集、数据挖掘、数据运营能力，搭建数字化移动健康管理平台；线下太平洋医疗健康探索搭建医疗健康生态闭环，优化医疗健康服务供给，在管理式医疗、健康管理、大数据分析等领域进行探索实践。3.大数据。基于业务积累的大数据进行分析，提供风控、数据建模、定价决策，围绕健康产业整合整个产业链。例如，太平洋医疗健康针对糖尿病人开发健康风险评分工具，利用大数据分析，可获得糖尿病人在不同的年龄、进展阶段等组合下，细分人群风险评分，并基于该分数将人群进行分层，据此优化产品精算定价模型，助力开发多元、灵活、受众和场景具体的保险产品；在河北等地参与智慧医保经办，以大数据和精准核保模型助力个人核保和医保控费。泰康保险泰康保险集团旗下子公司泰康人寿、泰康养老、泰康在线均有着 强 大 的 商 业 健 康保 险 产 品 线，泰 康通过集团专业的中后台能力建立“产品 服务 网络”体系：1.医疗网络与产品创新。围绕泰康医生APP建立健康管理中心，整合链接医院、医生、医药网络资源；通过数据监控平台等进行医疗控费；与医院签约建立合作132健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药行业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展名称简介商业健康保险商业模式与核心竞争力泰康保险健投子公司为商业健康保险提供了丰富的健康服务。集团中后台的技术和运营支持使得三家保险子公司在商业健康保险领域内具备较强的专业能力。网络，获取电子病历等数据，实现住院理赔垫付等功能；“支付与服务两头抓”，通过连接支付与服务，搭建中间渠道生态链（包括慢病、药品零售、药品配送渠道等），与更多的合作者一起建设大健康生态。2.政府医保业务。通过泰照护技术平台、泰医保DRG核心技术及结算服务平台、泰健康慢病管理平台，致力于政府医保领域商业健康保险能力打造。例如，上海医保个人账户资金可用于购买“上海医保账户医疗保险”等，价格优惠，投保也更加便捷。3.服务与商业健康保险产品对接。通过泰康健投投资医疗机构，实体服务包括康复医院、综合医院和口腔医院，例如：武汉泰康同济医院。可以为商业健康保险提供完善的医疗服务和慢病管理服务。人保健康人保健康是中国人民保险集团旗下的子公司，成立于2005年，是国内第一家专业健康保险公司。公司坚持“健康保障 健康管理”的产品开发模式。2019年商业健康保险保费205.07亿元。将其在各地的商业健康保险市场份额排序，其在西藏、福建（厦门）、北京、上海等地相对有市场优势。打造“互联网 健康保险 健康管理”体系：1.互联网长期医疗险。人保健康与蚂蚁金服合作，在互联网平台（支付宝）推出首款长期（6年保证续保）的“好医保长期医疗”保险，加快健康保险供给侧改革，回归保险保障本源，发挥专业优势推动产品创新。2.政府委托业务。构建了“基本 大病 医疗救助 长期护理 健康管理”的完整保障链条，成为国家医保体系建设的重要参与力量；建设的社保业务系统、智能审核、长期护理、掌上医保APP等系统，可以提供社保交费、政府发布、智能审核等功能；承办政府委托项目280多个，服务人群超过1.3亿。3.健康管理。拥有业内最全面的统一健康管理服务平台，支持公司“建平台、搭生态圈”，链接医药养护上下游产业资源；“人民健康”APP构建了健康档案、健康咨询、预约挂号、慢病管理、健康保险等服务。133附录 中国商业健康保险市场主要参与者列表1.2.外资商业健康保险公司根据商业健康保险业务创新程度，筛选出以下3家外资商业健康保险公司：名称简介商业健康保险商业模式与核心竞争力友邦保险友邦保险在中国大陆的发展始于1992年，是当年第一家获许在中国大陆经营保险业务的外资保险公司。友邦中国推出集“健康管理、健康保障、疾 病 康 复”于 一 体的“全 程 健 康 有 保障”全新品牌定位。2019年商业健康保险原 保 险 保 费 收 入 为172.93亿元。在北京、广东（深圳）、上海等地相对有市场优势。打造“预防 管理”模式：1.创新保障特色。重疾前置服务，对住院已确诊的恶性肿瘤患者进行专员探访、核实病情，同时公司核实后迅速做出理赔决定；在附加权益方面，增加癌症多次赔付，被保人可通过附加权益获得重疾多次赔付，有效减轻了疾病持续、复发及转移带来的巨额医疗费

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050711111316252527374545485456576161626465665序言2020 年注定是载入史册的一年。一场突如其来的新冠肺炎疫情以前所未有的速度和规模席卷世界，给全球的公共卫生体系及医疗保障制度带来危机和挑战。面对这场灾难，我国政府从中央到地方的领导层迅速制定了突发事件的应对策略，并协调执行疫情控制计划，全社会爱心涌现，奉献医疗物资、资金与志愿服务，共同谱写成功抗疫的协奏曲，让世界感受到中国特色的医疗保障体系的有效性。医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。中国从 1949 年以来就探索建立具有中国特色的城乡医疗卫生事业制度，计划经济时期的公费医疗制度和农村合作医疗制度，为城乡居民的健康保障和中国卫生事业的进步做出了突出贡献。改革开放以后，尤其是本世纪初启动的新型农村合作医疗和 2009 年开启的医疗改革，使我国医疗保障制度在新的历史条件下不断发展和完善。随着人民群众对健康福祉的需要日益增长，医疗保障领域发展不平衡不充分的问题也逐步凸显。当前，城镇化加速，2019 年末城镇化率超过 60%，统筹城乡发展任务更为艰巨。人口大规模流动成为常态，流动人口超过 2.36 亿。人口老龄化加速，慢性病患者数量庞大，高血压、糖尿病患者数量超过 3 亿，社会医疗费用负担较重。结构性、体制性、周期性问题相互交织。而由于基本医保体系在抵御家庭灾难性卫生支出方面效率有限，我国困难家庭和脆弱人群的医疗负担仍难以承受、不同医疗保障体系之间衔接不畅等问题依然存在，“因病致贫、因病返贫”的事件仍时有发生，亟需在宏观政策层面进行一定的补漏。面对历史发展进程中的各类挑战，从深度解决人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分发展之间的矛盾出发，2020 年 2 月，中共中央、国务院发出关于深化医疗保障制度改革的意见，明确新时代中国特色的医保制度建设目标，确定到 2030 年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系；明确“促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平”；要求各地加强部门协同，采取多种措施促进多层次医疗保障体系发展；支持商业健康保险发展，丰富商保产品供给，加强市场监管，提高健康保障服务能力；积极鼓励社会慈善捐赠，统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展。国家所规划的宏观政策格局，使得慈善医疗救助与医疗互助正式成为国家医疗保障体系的有机组成部分。也就是说，社会力量已经在政策层面实现了机制性的对接。从宏观政策的视角看，作为多层次医疗保障体系的一个层次和基本医疗保险的重要补充力量，医疗慈善捐赠和医疗互助的发展不可或缺。序 言6在这样的社会背景下，新的补充形式慈善捐赠与医疗互助：健全完善多层次医疗保障体系白皮书的发布正当其时。白皮书回顾了我国医疗保障体系、医疗慈善捐赠和医疗互助的发展历程，对医疗慈善捐赠和医疗互助的现状与发展过程中的创新之处进行了描述和剖析，并在最后提出了具有相应的政策建议和产业发展建议，所有这些，均为中国特色多层次医疗保障体系建设的探索并促使其尽快走向成熟、定型提供了有价值的参考。我们特别感谢白皮书的艾社康咨询及研究团队，他们对于历史逻辑的梳理和宏观政策的分析，为我们提供了中国社会慈善捐赠与医疗互助的生动发展图景并提出了十分有启发的政策建议。社会政策的完善，特别需要从实践的层面进行咨询与研究的多角度拓展。他们的工作，富有历史意义和现实意义！谨希望白皮书对于我国医疗保障体系中的慈善捐赠与医疗互助板块的建设有所裨益！王振耀（北京师范大学中国公益研究院院长）2021 年元月 5 日于北京 序言7内容概述内容概述中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见的发布，从增进民生福祉出发，要求我国加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。其中明确提出了力争到 2030 年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。作为基本医疗保险的补充，商业健康险、慈善捐赠、医疗互助等多层次的保障体系近年来得到了长足的发展。其中商业健康险在政策和市场的双重驱动下快速增长，在覆盖人群、保费收入和产品创新几方面都有较大的突破。商保公司积极参与基本医保和大病保险的经办和承办，并且于近期密集推出与医保紧密衔接的普惠型城市补充健康险（惠民保）产品，目前已覆盖了全国几十个城市和二千多万参保人。反观慈善捐赠（包括大病众筹）和医疗互助行业，其发展相对独立于政府的医保和救助体系，未来发展应考虑如何衔接政府保障制度、融入多层次保障体系。报告的第一章首先回顾了我国医疗保障体系的发展历史和成效，并分析了建立多层次保障体系的必要性。文中对医疗慈善捐赠、网络大病众筹以及医疗互助等保障层次的内涵定义、目标人群画像和定位作用进行了初步界定和阐述。本报告的第二和第三章节分别对慈善医疗捐赠、网络大病众筹以及医疗互助行业的发展历程进行了回顾，并从资金体量、参与方、运营模式、行业创新和行业监管等几方面总结其行业现状。其中重点对每个保障体系的目标人群、筹资情况、保障内容进行了分析，深入探讨了其在多层次保障体系中的定位及其对目标人群的实际保障效果。最后，报告也针对各个保障体系目前面临的挑战和未来发展趋势进行了梳理和展望。报告第四章提出了相关的政策和行业建议。从政府角度，我们建议推动多层次保障体系建设的落地，与慈善捐赠和医疗互助等相关方积极合作，以地方为单位进行多方合作的模式创新。政府也需要在强化监管、行业指导、信息共享等方面加快步伐，为行业的有序发展和不同保障体制之间的合作交流打好基础。从行业角度，我们提出应转换思路，明确自身在多层次保障体系中的定位和作用，加强政府交流与合作，并推动业务模式创新。在多方共建的格局下，一方面行业可以从医疗保障体系的全局出发、更有效的配置慈善和互助资源，另一方面可以获得更多的政府指导和支持，规避行业发展中的风险。多 层 次 医 疗 保 障 体 系 中慈 善 捐 助 和 医 疗 互 助 的 功 能 与 定 位第一章第一章：多层次医疗保障体系中慈善捐助和医疗互助的功能与定位11党的十八大以来，在以习近平同志为核心的党中央领导下，我国医疗保障制度改革持续纵深推进，在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展。目前，我国已建立了世界上规模最大的基本医疗保障网，全国基本医疗保险参保人数超过 13.5 亿人，覆盖面稳定在 95%以上。职工医保和居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到 80%以上和70%左右，住院最高支付限额分别达到职工年平均工资和居民年人均可支配收入的 6 倍左右。根据国家医疗保障局待遇司领导的公开发言，截至 2018 年年底，我国城乡居民大病保险覆盖 10.2 亿参保居民，在基本医保基础上报销比例平均提高 13 个以上百分点。低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口等困难家庭人群政策范围内住院费用在年度救助限额内，救助比例达到 70%。我国医疗保障制度体系实现了从无保障到单位集体保障、再发展到以社会统筹为主的社会医疗保险模式，逐步确立了以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。一、我国医疗保障体系的历史发展进程（一）计划经济时期：我国医疗保障体系起步和探索阶段在计划经济时期，城市医疗保障体系主要由劳保医疗及公费医疗组成；农村的医疗保障体系为以集体与个人合作分担医疗费用的形式，进行的小范围内的集体保障。1.计划经济时期的城镇医疗保障制度1951 年，以中华人民共和国劳动保险条例为依据，建立起劳保医疗制度，其保障对象为国有集体企业职工及其供养的直系亲属，各项费用均由实行劳动保险的企业或资方负担，保障水平为职工全额报销、家属半额报销。1953 年卫生部关于公费医疗的几项规定发布，公费医疗制度建立。公费医疗所需经费由国家财政拨款负担，国家财政统一拨付给各级卫生主管部门统筹统支，保障对象为国家机关事业单位工作人员、革命残废军人、高校学生等。2.计划经济时期的农村医疗保障制度1955 年，在农村实行合作化的背景下，山西省高平市米山乡在农业社会保健站中实现“医社结合”，由社员群众出“保健费”和生产合作社公益金补助相结合的集体保健医疗制度建立。1956 年，高级农业生产合作社示范章程规定出台，首次赋予农村集体第一章：多层次医疗保障体系中慈善捐助和医疗互助的功能与定位12组织介入农村社会成员疾病医疗的责任。1968 年开始，以农民自愿互助为基础，依靠集体经济的农村合作医疗制度在全国农村普遍建立。1979 年原卫生部发布农村合作医疗章程（试行草案）从国家制度层面进行了规定。合作医疗制度被世界银行和世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。（二）改革开放以来：逐步开始了医保全民化的进程改革开放后，城镇职工基本医疗保险在各地不断探索，与此同时，农村合作医疗逐渐衰落、城镇居民医疗保障缺失。伴随 1998 年城镇职工基本医疗保险制度建立，我国医疗保险逐步开始了全民化的进程，新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险的相继诞生，初步确立了我国社会医疗保险的制度框架。1998 年，国务院发布关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，正式提出在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革，标志着与就业关联的医疗保险制度正式建立。2002 年，中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定，决定建立新型农村合作医疗和救助制度。2003 年 1 月，国务院办公厅转发原卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知。同年，我国建立社会医疗救助制度，重点是解决重度残疾人、农村“五保户”和城镇“低保户”等困难群体的基本医疗保障，是体现社会政策托底功能的制度安排。2007 年，国务院出台关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见，在全国建立城镇居民基本医疗保险制度，重点解决城镇非从业人口（俗称“一老一小”）的基本医疗保障。（三）新医改以来：全民医保制度快速发展与完善2009 年 3 月，以中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见为标志，开启了新一轮医药卫生体制改革，全民医保制度也得到了新的发展和完善。2013 年，我国建立疾病应急救助制度，并于 2015 年，整合城乡医疗救助制度，全面开展重特大疾病医疗救助工作。2016 年 1 月，国务院发布关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见，整合城镇居民医保和新农合，建立城乡居民基本医疗保险制度。目前，已基本实现了覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”。第一章：多层次医疗保障体系中慈善捐助和医疗互助的功能与定位13（四）十九大以来：多层次医疗保障体系蓝图确立2017 年，习近平总书记在党的十九大报告中提出，要按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系。这就标志着中国医保改革发展进入了新的改革发展时期，即全面建成中国特色医疗保障体系，推进中国医保高质量发展的新时期。2019 年 10 月 28 日，习近平总书记在党的十九届四中全会进一步强调，要坚持应保尽保原则，健全统筹城乡、可持续的基本医疗保险制度。2019 年 11 月 26 日，习近平总书记主持召开中央全面深化改革委员会第十一次会议，审议通过了关于深化医疗保障制度改革的意见，并于 2020 年 2 月正式颁布实施，为我国多层次医疗保障体系建设奠定了基调和发展方向。二、我国基本医疗保障体系的特征与面临的挑战（一）我国基本医疗保障体系的特征1.实现医疗保障全民覆盖在保障对象上，我国基本上实现了制度全覆盖和人群全覆盖，建成了全民医疗保障体系。2016 年，世界卫生组织在中国WHO 国家合作战略 20162020报告中指出，中国在千年发展目标方面取得空前进展，表现在基本医疗保险几乎实现全民覆盖（95），卫生费用在过去 20 年中增加了将近 40 倍，人民更长寿、更健康。2017 年，柳叶刀杂志公布了基于“可持续发展目标”标准进行的数据评估和全球排名，2016 年中国排名第 92 位，2017 年上升至第 74 位，是全民健康覆盖进步较快的国家之一。2019 年参加全国基本医疗保险 135407 万人，参保率稳定在 95%以上。其中，参加职工医保 32925万人，参加全国城乡居民基本医疗保险 102483 万人。2.我国医疗保障体系筹资水平稳定提高2000 年至 2019 年，基本医疗保险筹资总额与人均筹资快速增长。2000 年筹资总额尚不足 200 亿元，2019 年医保各筹资总额合计已达到 24421 亿。从人均每年的筹资水平看，职工医保从 2000 年的 392.4 元上升到 2019 年的 4812.5 元；城乡居民基本医保上升到 2019 年的 781 元。商业健康保险筹资额从 2014 年的 1587.18 亿元上升到 2019 年的 7066 亿元。第一章：多层次医疗保障体系中慈善捐助和医疗互助的功能与定位143.我国医疗保障体系待遇水平持续向好发展我国享受医疗保障待遇人次增加，2019 年参加职工医保人员享受待遇 21.2 亿人次。其中,普通门急诊 18.1 亿人次，比上年增长 5.8%；门诊慢特病 2.6 亿人次，比上年增长19.4%；住院 0.6 亿人次，比上年增长 6.8%。2019 年，城乡居民医保参加人员共享受待遇 21.7 亿人次，居民医保人均享受门诊待遇 1.95 人次。住院报销水平稳中略升。职工医保实际住院费用基金支付 75.6%，城乡居民医疗保险实际住院费用基金支付 59.7%。4.我国医疗保障体系推动了居民对医疗卫生服务的利用2008 年至 2018 年，医疗卫生机构服务量快速上升。其中，门诊服务量上升了将近 1 倍，住院服务量上升了超过 1 倍。基本医疗保障制度大幅降低了民众实际面对的医疗服务价格，使得医疗服务利用快速上升，在中国医疗保障制度主要定位保大病的基础上，住院服务利用上升较快。根据第五次全国卫生服务调查，我国应就诊未就诊率自 2003 年的新农合建立后不断下降，并且有加速下降的趋势。（二）以基本医保为核心的保障体系目前面临的挑战1.基本医保体系在抵御家庭灾难性卫生支出方面效率有限，亟需补充层进行补漏。我国近年来人均医疗费增长率远超 GDP 增长率及居民可支配收入增长率，居民一旦罹患恶性肿瘤等重大疾病后，在扣除大病保险报销金额之后，个人自负部分加上康复费用约为 30 万元，“因病致贫、因病返贫”仍时有发生。同时，大病保险保障金额的进一步提高也陷入筹资困局。如各地大病保险制度的政策设计多数延用了基本医疗保险制度中以合规费用为计算基数，辅以起付线、封顶线、报销比例等参数的政策设置，一方面无法分担大量目录外费用的经济压力，另一方面自付费用的高补偿门槛也制约了制度的受益面，甚至可能导致逆向再分配问题。中山大学公共卫生学院研究表明，2008 年至 2012 年新医改在医保方面的政策在减少家庭灾难性卫生支出的发生率和发生强度方面未能发挥有效作用；另有研究表明，大病保险制度对城乡居民家庭灾难性卫生支出影响较弱；黄宵等人对有慢性病患者的低保家庭进行调研发现医保制度对贫困家庭慢性病治疗费用的补偿力度不够，对降低灾难性卫生支出发生的作用有限。2.基本医疗保险基金收入增长面临挑战，保障责任负担超出长期支撑能力。第一章：多层次医疗保障体系中慈善捐助和医疗互助的功能与定位15从基本医保基金收入结构来看，职工医保基金收入增长取决于工资增长，居民医保和新农合的筹资 80以上来源于各级财政投入，其基金收入增长取决于财政能力，因此三者均与总体经济增长水平高度相关。通过对比我国人均 GDP 和城乡居民人均医疗保健支出增长情况来看，2013 年以来，医疗保健支出增长率均高于 GDP 增长率，不同医疗保险的基金收支数据也显示基金支出较基金收入增长更快，2009 年至 2015 年职工医保基金收入年增长速度为 9，支出年增长速度为 11；居民医保基金（包括合并后的新农合）收入年增长速度为 39，支出年增长速度为 45。这意味着按现有的筹资和支付结构，基本医保的保障能力存在下降风险，随着我国进入经济新常态，经济发展增速放缓，基本医保的支出与收入的差距将进一步加大。与此同时，“医疗保险”而非“健康保障”的制度设计不能适应老龄化趋势、疾病谱变化。2019 年，我国 60 岁及以上老年人口占比高达 18.1%，未来人口老龄化水平还将快速提高。老年人口医疗花费多，退休后不缴费，会对基金收支带来较大的冲击。此外，长期强化政府保障承诺使参保人群对基本医保的依赖程度较高，基本医保外的补充医疗保险发展缓慢。2018 年中国商业健康保险发展指数报告显示与基本医保高覆盖率的情况相反，居民对商业健康保险的投入较低。就多元保障格局而言，基本保障已非基本，近十年快速扩张的社会保障发展已经使得公众对基本保障的预期功能无限放大，实际保障责任负担超出长期支撑能力。3.我国困难家庭和脆弱人群的医疗负担仍难以承受，且相关保障效率和公平性不足。目前我国建档立卡户、特困户、贫困户、低保户、低保边缘家庭等困难家庭大多是依靠政府的低保收入维持其基本生活，经济能力较差，一旦遇到大病大灾，昂贵的医疗费用将会是困扰他们的最大问题。根据杨自根教授的研究数据，这类群体用于其医疗费用的开支平均约占到其年收入的 28%，在医疗费用支付方面 69%由个人支付，因此这类人群中非常容易导致因病致贫、因病返贫。再加之居住环境、营养和卫生等方面的原因，低收入人群相对更易患病，陷入疾病与贫困的恶性循环之中。同时，我国困难家庭对补充性的医疗保险的购买情况不容乐观。另外，我国还存在大量缺乏保障的夹心层人群，例如很多流动务工人员及其家属未能参加工作地（流入地）基本医疗保险，成为我国医疗保障制度最主要的未覆盖人群。截至2016 年，流动人口参加流入地基本医疗保险的比重仍然很低，绝大部分流动人口仍然以参加户籍所在地基本医疗保险为主。国家统计局发布的 2009 年至 2014 年全国农民工监测调查报告显示，历年农民工参加职工医疗保险的比例均未超过 20。流动人口对第一章：多层次医疗保障体系中慈善捐助和医疗互助的功能与定位16医疗保险关系转移接续和异地就医产生巨大的冲击。虽然异地就医全国联网结算平台基本实现了全国住院异地就医联网结算，但易造成非属地参保管理下的基金超支风险。4.不同医疗保障体系之间衔接不畅目前各个层次医疗保障制度所要解决的问题不够清晰，定位存在交叉重复，缺乏有效衔接。首先，补充保险与其他保障制度之间定位和责任普遍存在交叉现象。由于基本医保的保障水平不足，因此在此基础上又建立了针对部分人群的补充医疗保险，如职工医保中的大额互助保险和居民医保基础上建立的大病保险。这些补充保险资金来源于所有参保人，但仅对满足特定医疗费用条件的参保人群给予额外保障，相当于又增设了一条起付线。这一方面可能导致低收入者由于“门槛费”难以享受补充医疗保险待遇，造成逆向再分配；另一方面也可能诱发参保人过度医疗以获取补充医疗保险资格等问题。其次，基本医保与医疗救助制度存在交叉，部分地区混用基本医疗保险和医疗救助资金建立大病医疗救助计划，导致基本医保和医疗救助间边界不清、责任不清。除此以外，基本医疗保险的部分内容与商业医疗保险等实质上的补充医疗保险也缺乏衔接和整合，重复保障问题存在。慈善医疗捐赠方面，与政府医疗救助、基本医疗保险缺乏资源整合，大部分慈善医疗捐赠与政府医疗救助之间没有开展合作，慈善医疗捐赠项目之间也没有信息共享机制，救助效率不高。三、慈善捐助与医疗互助：多层次医疗保障体系的补充形式（一）我国多层次医疗保障体系的架构目前，我国已经构建起以基本医疗保险为主体（政府保障），医疗救助为托底（国家救助），补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系（如图 1 所示）。具体表现为，城乡居民大病保险制度全面施行；城乡医疗救助制度从无到有，城乡分立到城乡合并，为城乡居民建立了医疗支出的兜底保障网；商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等补充层不断发展，与基本医疗保险共同组成多层次的医疗保障体系资料来源：艾社康研究团队总结图 1.1 我国多层次保障制度结构第一章：多层次医疗保障体系中慈善捐助和医疗互助的功能与定位17随着我国医疗保障制度的发展，目前我国医疗保障资金规模、覆盖人群、受益人群等均呈现整体向好发展趋势，保障了我国居民的健康需求。（见表 1.1）（二）慈善捐赠与医疗互助的内涵界定以及本报告研究聚焦1.慈善捐赠避免困难群体因疾病而导致生活更加窘迫从而进一步延伸贫困，及时救助因突如其来的重特大疾病而陷于困境的社会成员，需要很大规模的医疗救助资金。从世界各国医疗救助的实践看，医疗救助不仅仅是政府行为，而是一种由政府资助、慈善资金和各种道德力注：所有数据除城乡居民大病医疗保险外均为 2019 年数据，医疗互助数据以网络互助为主。资料来源：艾社康研究团队根据银保监会数据、2020 上半年中国网络互助行业发展现状及趋势分析、中国慈善捐助报告、国家医疗保障局待遇保障司领导采访发言、水滴筹及轻松筹的公开数据等，进行综合估算总结。其中因慈善捐赠没有公开的资金支出数据，此处以基金收入估算大致数值。注 1：因慈善捐赠没有公开的资金支出数据，此处以基金收入估算大致数值注 2：所有数据除城乡居民大病医疗保险外均为 2019 年数据注 3：因职工互助没有公开的年度数据，互助数据以网络互助为主资料来源：艾社康研究团队根据银保监会数据、2020 上半年中国网络互助行业发展现状及趋势分析、中国慈善捐助报告、国家医疗保障局待遇保障司领导采访发言、水滴筹及轻松筹的公开数据等，进行综合估算总结。其中因慈善捐赠没有公开的资金支出数据，此处以基金收入估算大致数值表 1.1 我国多层次保障体系发展规模现状图 1.2 我国不同层次医疗保障体系的体量对比（2019 年）第一章：多层次医疗保障体系中慈善捐助和医疗互助的功能与定位18量支持的社会性公益行为。通过动员社会慈善资源，为困难社会成员提供形式多样的医疗援助，是多层次医疗保障体系的重要组成部分。政府通过政策支持，发掘社会捐赠、慈善基金会、志愿者组织、个人和企业、国际组织等渠道筹集财力、物力、人力，以扩大医疗救助能力、提高医疗救助水平。在民政部关于加强医疗救助与慈善事业衔接的指导意见（民发2013132 号）文件中指出“当前，随着我国医疗保障制度不断完善，多层次的医疗保障体系日益健全，人民群众看病就医有了基本保障。”但由于基本医疗保障水平相对偏低，当困难群众罹患重特大疾病时，现有的保障水平仍难以从根本上解决其医疗难题，由此导致因病致贫、因病返贫以及无力看病、放弃治疗等民生问题非常突出。此类情况不仅受到党中央、国务院的高度重视，也是慈善力量广泛关注的重点。各类慈善力量通过动员社会资源，为困难群众提供形式多样的医疗援助，帮助其解决看病就医负担，成为多层次医疗保障体系的重要组成部分。加强医疗救助与慈善事业的有序衔接，形成协同合作、资源统筹、相互补充、各有侧重的机制，是促进医疗救助和慈善事业发展的重要方面，也是保障和改善基本民生的迫切需要。各地要充分认识加强医疗救助和慈善事业衔接的重要意义，坚持政府重点引导、社会广泛参与，从解决实际问题入手，探索加强体制机制建设，实现优势互补，促进社会公平正义。在本报告中，将根据慈善捐赠发起方的不同，将慈善捐赠分为基金会发起的慈善医疗捐赠、个人发起的大病网络众筹以及制药企业发起的患者援助项目，并重点从慈善医疗捐赠、大病网络众筹两种形式对慈善捐赠的模式、价值、不足与挑战、未来发展方向进行深度分析。2.医疗互助医疗互助是基本医保和商业健康险的重要延伸和补充。医疗互助的范围是以互助团体内部成员以共济为目的互助，方式直接。关于深化医疗保障制度改革的意见提出的“医疗互助”主要有两个部分。一是指传统线下的由政府主导的医疗互助项目，例如最早出现于上世纪 90 年代的职工互助项目，以及近些年在乡村扶贫工作中开展的农村医疗互助项目。二是指近些年来出现的由线上互联网平台发起的“网络医疗互助”新模式，一方面通过互联网技术将传统的职工互助模式扩展到整个社会的受众覆盖面，另一方面通过专业化运作改进产品风险抵御能力和核保等运营效率。从政府主导的线下互助项目来看，其发展有着鲜明的时代特征，配合着我国医疗保障制度的完善而不断演进。以职工互助为例，截至 2019 年 5 月，各级工会建立职工互助保第一章：多层次医疗保障体系中慈善捐助和医疗互助的功能与定位19障组织 100 余家，累计互助会会费收入 17 亿元，参保职工 2650 万人次，受益职工 90余万人次，支付互助金 10 亿元。2019 年 12 月习近平主席签署的第 38 号主席令中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法明确将“职工互助医疗和医疗慈善服务”规定为“补充的、多层次的医疗保障体系”。但另一方面，“职工互助医疗”补偿额度较小，患30 种重大事疾病时最高可领取 1 万元，每份会费仅为三、四十元，职工最多可参加 5 份即最高可领取互助金 5 万元，风险抵御和保障效率相对不足。不同于传统的职工互助，网络医疗互助计划是一种互助性经济组织，利用互联网的流量导入和撮合功能，会员之间通过协议承诺承担彼此的风险损失，并采取小额保障，避免个人负担过重。门槛低、普惠、自传播性强的网络医疗互助为解决夹心层人群（尤其是底线城市和乡村）提高大病重病保障提供了新的思路，互联网企业的入局也加速了网络医疗互助行业的发展，实现了我国对更大群体的医疗保障覆盖。（三）慈善捐赠与医疗互助的目标群体本报告以全国居民五等份收入分组和国家救助标准为参考，将我国人群划分为“中高收入人群”、“夹心层人群”及“国家救助的困难家庭人群”（以下简称“困难家庭人群”）。中高收入人群指中高收入及高收入人群，该人群年均家庭可支配收入在 10 万元以上，总人数约为 6 亿。夹心层人群指的是中等收入和中低收入人群，该人群未触发国家救助条件，处于中高收入人群和困难家庭人群之间，人群规模约有 6 亿。困难家庭人群为低收入人群，该群体包含建档立卡户、特困户、贫困户、低保户、低保边缘户等接受国家救助的人群，人数规模在 2 亿左右。我国中高收入人群的基本医疗保障相对较好，也是保险公司的主要目标客群，可以通过基本医保和商业健康险的组合为家庭建立起良好的风险抵御机制。而在这类人群之外的社会底层的困难家庭人群和夹心层人群，是慈善捐赠和医疗互助的主要目标群体。因此本报告也将重点关注困难家庭人群和夹心层人群两类慈善捐赠和医疗互助能够发挥主要保障功能的对象。我国政府对建档立卡户、低保户、低保边缘家庭等困难家庭人群提供医疗救助，包括资助参加医保，以及门诊和住院报销方面的救助。但因国家救助仅限医保内的合规费用报销，大病自负费用对困难家庭仍会造成沉重的经济负担，需要通过慈善捐赠等其他方式覆盖自负费用，使保障体系更为完善。游离在中高收入人群和困难家庭之间的夹心层人群，不属于国家救助标准的范围。其第一章：多层次医疗保障体系中慈善捐助和医疗互助的功能与定位20中部分人群的基本医疗保障因地区间报销待遇和医疗资源差异可能相对欠缺，尤其是其中的流动人口，他们一般仅加入了户籍所在地的城乡居民医疗保险甚至没有加入基本医疗保险。同时这类人群的经济能力和风险保障意识都较差，较少主动购买相对昂贵的商业健康险来抵御风险。因此这一类人群在医疗报销时，可能会因医疗保障不足以及自身经济条件较差，而造成家庭的灾难性医疗支出。针对夹心层人群的情况，在商业健康险还未广泛普及的情况下，可考虑推动他们参与性价比较高的医疗互助项目，并在医疗事件发生时通过大病众筹等筹资方式缓解大病带来的经济压力。（四）慈善捐赠与医疗互助在多层次保障体系中的定位和作用引入慈善捐赠与医疗互助是通过多种形式补充基本医疗保险的体现，作为政府救助和基本医疗/商业健康险的附加层，其作用十分重要。目前，我国慈善捐赠占医疗总费用支出仅 0.56%，远低于欧美等发达国家的水平，但与政府医疗救助的水平相对接近，形成了有益的补充。同时，近几年来我国网络互助发展非常迅速，覆盖了一亿多社会民众，其中多数为中低收入人群，这类人群往往基本医保和商业健康险覆盖不足。由此可见，各种形式的慈善捐赠和医疗互助应作为多层次医保体系中的“补充”部分，作用空间十分巨大。在基本医保基金保障能力有限，商保门槛较高且参保压力较大，与人民群众福利刚性约束的条件下，慈善捐赠与医疗互助不仅仅是社会基本医疗保险有限的简单的补充，而是我国多层次医疗保障体系中必不可少的重要组成部分，其应主要承担的角色可包括以下几个方面：（1）对于因病带来灾难性支出的群体，发挥雪中送炭的作用；（2）对于游离夹资料来源：艾社康研究团队总结表 1.2 慈善捐赠与医疗互助的目标群体画像第一章：多层次医疗保障体系中慈善捐助和医疗互助的功能与定位21心层群体起到降低风险的保障作用；（3）对基本医保的补充及功能扩展作用；（4）进一步发挥社会和个人责任，实现“健康一个人都不掉队”目标的重要抓手；（5）多层次医疗保障体系中承担查缺补漏，弥合保障断点作用。1.积极发掘慈善资源，发挥其对基本医保的补充作用慈善救助是一种补充保障形式，通过吸纳民间资源，为社会遭遇灾难或不幸的人员提供免费物质帮助，能有效弥补正规制度安排在覆盖范围和保障内容上的不足，体现了社会对困难家庭人群的保障责任。慈善捐赠属于生存型救助，是慈善救助的重要方面，包含慈善的所有要义，其目的是帮助贫困人群缓解因经济原因而无法看病的困境。慈善医疗捐赠和国家医疗救助都是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分，两者既有共性，又有显著差异。（1）共性。慈善医疗捐赠与国家医疗救助的共性主要表现在目标定位与救助人群存在重叠。目标定位：国家救助体现政府对穷人和其他困难家庭人群就医保障的责任；慈善救助则体现社会责任，更多体现的是人道博爱精神。两种责任性质不同，但目的都是为了保障困难和弱势群体获得及时、可负担的医疗服务，从而改善整个医疗保障体系的公平性和可及性。救助对象：国家救助对象包括两类，一类是常规救助对象，包括农村五保户（城市三资料来源：艾社康研究团队总结表 1.3 慈善捐赠与医疗互助各要素对比第一章：多层次医疗保障体系中慈善捐助和医疗互助的功能与定位22无人员）、城乡低保户、重点优抚对象，低保边缘对象、低收入老年人、重点社会救济对象（如重度残疾人、精神病患者）等；另一类是临时救助对象，由地方政府自行规定。慈善救助对象的选择主要依据善款捐助方的意愿，面向全社会有医疗需求的困难家庭人群，救助人群更为广泛，没有严格的界定标准。（2）差异。慈善医疗捐赠与政府医疗救助的差异主要表现在制度性质、功能定位、运行方式等方面。制度性质：国家救助属于制度安排，作为一项政策措施，以法律的形式固定下来，据此来明确政府的责任，以制度化安排保障贫困人口最基本的医疗需求；慈善救助则属于非制度化的社会公益事业，是社会人文关怀的体现，奉行“道德原则”，以募集、自愿捐赠或资助等方式对社会资源和社会财富进行二次分配。功能定位：国家救助具有普遍性，是社会保障制度中的第一道防线，在医疗保障领域属于结构性补充，发挥着局部的主导性作用；慈善救助属于一种特殊保障形式，是社会保障制度中的补充。运行方式：国家救助属于层级制管理模式，救助资金按级划拨，层层落实，地方政府对救助的目标、原则、对象范围、救助程序和组织管理有清晰的界定和阐述；慈善救助从筹资来讲，捐助没有强制性和确定性，大多以项目为主,更加关注效率、减少中间环节，实行直接救助，其内涵比较丰富，也更有灵活性、机动性和多元化。2.积极推广医疗互助，发挥其对基本医保功能的扩展作用医疗互助对多层次医疗保障体系的补充作用主要有三个特点：一是对多层次医疗保障体系覆盖面发挥重要补充作用。二是参与门槛低、可及性好。例如网络互助平台加入方式简单便捷，线上操作即可实现，不受户籍地、流入地以及单位依托等限制。三是对由于重大疾病家庭成员导致陷入绝境的家庭具有明显补偿作用，可为有效防止因病致贫和因病返贫作出贡献。总结来看，我国医疗保障体系是跟随着历史改革进程不断发展的。2009 年新一轮医疗改革以来，我国已基本实现医疗保障制度全覆盖，但基本医疗保障体系面临基金收入增长难、保障效率和公平性不足等一系列挑战。在健康中国 2030 的战略目标和新的医改政策背景下，我国下一步将迈向高质量、全覆盖、多层次的医疗保障制度，其中慈善捐赠、医疗互助等社会力量的参与不可或缺。在下面两个章节中，我们将从发展历程、参与方、模式创新、运营监管等方面对慈善医疗捐赠、网络大病众筹及医疗互助的发展现状、面临挑战及未来展望进行深入分析及探讨，以期为我国多层次医疗保障体系的建立和完善提供内容参考。我 国 慈 善 医 疗 捐 赠及 大 病 网 络 众 筹 的 发 展 与 创 新第二章第二章：我国慈善医疗捐赠及大病网络众筹的发展与创新25慈善行为，指的是自然人、法人和组织以捐赠财产或提供服务等方式，自愿展开的公益行为。尽管中华人民共和国慈善法未将由个人发起的大病网络众筹纳入管理范围内，但由于捐款者在众筹平台上的捐款行为也符合慈善行为的广泛定义，因此我们在本报告中将个人发起的大病网络众筹（以下简称大病网络众筹）也纳入到医疗救助慈善行为的一部分。在本章节中，我们将先就慈善捐赠（包括慈善医疗捐赠和大病网络众筹）的发展历程进行阐述和总结，再分别对慈善捐赠及大病网络众筹这两种形式进行具体的分析。一、我国慈善医疗捐赠及大病网络众筹的发展历程我国现代意义的慈善捐赠始于上世纪 80 年代。伴随着我国改革开放和社会发展的进程，慈善组织和慈善事业在中国被重新接纳。1981 年中国儿童少年基金会的成立为慈善事业的发展开启了新的篇章；20 世纪 80 年代末至 90 年代初，中国红十字会在医疗领域的救助中发挥了重要作用。进入 21 世纪以来，随着社会经济发展及政府对慈善事业的不断推动，我国慈善事业快速发展，慈善组织开展的项目由最初的救灾、扶贫、教育领域逐渐向医疗、环境、动物保护等多个领域扩展。21 世纪以来，医疗领域的慈善捐赠主要可以分为以下三个阶段：（一）鼓励探索，互联网模式初现：2014 年2004 年，党的十六届四中全会决议首次明确慈善事业是社会保障体系的重要组成部分，提出要“健全社会保险、社会救助、社会福利和慈善事业相衔接的社会保障体系”。随后，政府持续鼓励慈善领域的探索，党的十七大、十八大报告中都指出，慈善救助事业是我国社会保障体系的重要构成部分，要大力支持慈善事业的发展。2013 年，民政部出台关于加强医疗救助与慈善事业衔接的指导意见，提出要建立医疗救助与慈善事业的衔接机制，进一步鼓励慈善组织开展补缺型和补充型医疗救助。在该阶段，互联网慈善逐渐进入公众视野，并开始发挥在覆盖一般社会公众群体上的广度优势。2014 年，在互联网和社交媒体快速发展的大环境下，初步出现了腾讯公益、蚂蚁金服公益等公益平台。同年，轻松筹上线，大病网络众筹的新模式为医疗救助的社会慈善行为开创了新的方向。（二）互联网引领，依法治善：2015 年至 2017 年随着移动互联网和社交媒体的普及，网络捐赠规模继续扩大，个人的慈善捐赠逐渐从线下发展为线上，网络平台的便利性和社交媒体对公益的推广作用，促进了更多公众参与慈善。2015 年，腾讯公益联合数百家公益组织、企业、明星名人、传播机构等发起中国首个互联网公益日，通过移动互联网、互动形式和移动支付的创新手段，发动网民进行小额现金捐赠，并通过步数捐赠等多种方式对公众进行公益教育。互联网捐赠体系因其受众广泛，具备强大的筹款能力。26此外，慈善法制建设也在该阶段取得重大突破。2016 年，中华人民共和国第十二届全国人民代表大会第四次会议通过中华人民共和国慈善法，并于 2016 年 9 月 1 日起施行，其中明确了个人求助不在慈善法规定和管辖的范围内。慈善法的出台也提高了互联网慈善事业的透明度和问责制。同年，民政部发布首批慈善组织互联网募捐信息平台遴选结果，互联网慈善迎来规范化发展。政策环境的不断优化也进一步促成了慈善行为和慈善捐赠金额的不断增加，在这个阶段，慈善筹资的总金额不断增长。捐赠金额从 2015 年的 268.7 亿增长为 2017 年的362.2 亿，大病众筹平台数量在 2017 年 1 月底达到 17 家。（三）伴随改革，走上新征程：2018 年至今伴随着医药卫生体制改革的深化，医保局于 2018 年正式挂牌成立。医保药品目录动态调整机制紧随其后建立与实施，药物进入医保的周期缩短，慈善捐赠中由制药企业发起的患者援助项目数量和周期受到影响，在一定程度上影响了慈善医疗捐赠总额，使其呈现缓慢下降趋势。2018 年，我国医疗领域慈善捐赠金额比 2017 年下降 18.8%，主要就是患者援助项目和药品捐赠量的下降。此外，慈善捐赠配套政策和大病网络众筹平台的自我规范也在不断完善。2018 年，民政部发布了第二批慈善组织互联网公开募捐信息平台名录。同年，民政部办公厅关于加强慈善医疗捐赠活动监管的通知出台，对慈善医疗捐赠行为做出进一步的规范和整治。慈善医疗捐赠的透明度不断提升。同时，大病网络众筹平台发展也逐渐趋于稳定，行业内部开始推动自我管理规范。爱心筹、轻松筹和水滴筹等几家大病众筹网络平台头部机构先后联合发布个人大病求助互联网服务平台自律倡议书、个人大病求助互联网服务平台自律公约、个人大病求助互联网服务平台自律公约 2.0，旨在通过加强平台自律管理，促进行业健康发展。至此，主流大病网络众筹平台数量回落至 7 家。资料来源：艾社康研究团队总结图.慈善捐赠及大病网络众筹发展历程第二章：我国慈善医疗捐赠及大病网络众筹的发展与创新27二、我国慈善医疗捐赠的行业现状与发展趋势根据慈善捐赠主要发起方的不同，我们将慈善医疗捐赠分为基金会发起的慈善医疗救助以及企业发起的患者援助项目。（一）主要参与方及其定位慈善医疗救助指基金会联合政府、医疗机构、企业、公益组织等参与方，针对经济困难的重大疾病患者，提供一定的资金援助、手术等免费医疗服务或综合性救助。患者援助项目（制药行业内也常称为 Patient Assistance Program，PAP 项目）是指企业通过与基金会、第三方平台等参与方进行合作，为使用特定药品的经济困难患者提供一定数量的免费药物或药物费用折扣。患者援助项目对于救助者有一定的限制，患者需要符合指定的适应症，且在使用药物一段时间后安全有效，并且符合援助对象的家庭经济条件（例如低保家庭）。患者援助项目覆盖的病种主要为肿瘤和罕见病，具体药物种类由捐赠企业决定，一般在新特药上市初期、进入国家医保前开展此类项目。在慈善医疗捐赠中，主要参与方包括：患者、政府、企业、公众、基金会、公益组织、医疗机构。基金会在慈善医疗救助中链接患者、企业、公众、公益组织、医疗机构等相关方提供桥梁，面向企业和公众筹集资金，面向社会与政府进行倡导，并联合公益组织和医疗机构为患者提供资金和医疗援助；基金会在患者援助项目中负责项目的执行，对接企业和患者之间的信息和药品供应。政府在整个慈善捐赠事业中主要起到了指导监督作用。在部分慈善医疗捐赠项目中，政府会为其进行背书和宣传，帮助基金会提高筹资效率和水平，另外政府还会在小部分项目中出资。资料来源：艾社康研究团队总结图 2.2 慈善捐赠的主要参与方及其定位第二章：我国慈善医疗捐赠及大病网络众筹的发展与创新28（二）慈善医疗捐赠的体量根据历年中国慈善救助报告公布的数据来看，总体而言，我国近五年的慈善捐赠金额基本维持平稳发展，但慈善医疗捐赠金额占比呈现不断下降的趋势，从 2016 年的26%回落至 2018 年的 20%。2019 年，医疗相关捐赠占比进一步下降到 16%，总额为272 亿元。具体来看，我国慈善医疗捐赠方面的头部基金会接受了主要的捐赠资金。在我国 2018 年接受捐赠过亿的前 30 家基金会中，有 11 家提供慈善医疗捐赠项目。这 11 家基金会除腾讯公益慈善基金会外，均为民政部管理下的公募基金会。其中，中华慈善总会、中国癌症基金会和中国初级卫生保健基金会分别以 105.75 亿、48 亿和 22 亿名列 2018年度年度捐赠收入排行的前三位。然而，从 2017 年与 2018 年的数据对比来看，大部分基金会的捐赠收入均有下降。出现下降趋势的原因一方面可能在于慈善捐赠关注重点的转移，另一方主要是制药企业发起的患者援助项目受医保政策调整影响。近年来，随着居民文化程度的提升，以及受国家脱贫攻坚任务的宣传影响，社会对教育、扶贫等领域的关注不断提升，在这些领域出现了更多慈善捐赠项目。因而，流向医疗领域的慈善捐赠资金有一定减少。同时，近年患者援助项目的金额及体量变化也致使医疗领域慈善捐赠金额出现下滑。在尚未建立医保准入专项谈判机制之前，由于缺乏明确的医保准入评估、路径及标准，一些用于治疗重大疾病的新特药难以及时纳入医保报销范围。在此情况下，制药企业（尤其是外资制药企业）针对符合要求的患者进行患者援助项目，在为基本医疗保险及政府医疗救助提供一定补充的同时，也为自身的产品进行前期的市场拓展。2018 年医保局成立后，因创新药品医保准入机制的变革，创新药加速纳入医保，也导致患者援助项目周期缩短、捐赠药品价格下降、药品捐赠量减少，对医疗领域的捐赠金额产生了一定程度的影响。随着我国医保制度不断完善，以及医保目录动态调整机制的建立，资料来源：艾社康研究团队总结图 2.3 2017 年、2018 年基金会捐赠收入年度排行第二章：我国慈善医疗捐赠及大病网络众筹的发展与创新29更多新药、特药有望快速进入医保，减轻我国大病患者尤其是困难群体的用药经济负担。然而，由于“广覆盖、保基本”的特点，基本医保药品准入及支付模式的制度性改革会对生物药、创新药的价格产生较大冲击。在此背景下，不少未能成功进入医保的药品企业纷纷扩大其患者援助项目的规模，并再次刷新各自的价格天花板。除此之外，部分原先已进入国家基本医保药品目录的高价药物也由于新进药品医保目录的同适应症、同类药物的降价挤兑效应，不得不通过延长患者援助项目的周期来完成降价。基于此，患者援助项目将在未来 3-5 年内有一定扩张趋势，项目数量及周期或有所增加，项目迭代会进一步加快，这可能导致慈善医疗捐赠总额在短期内会有小幅上涨。从绝对体量上来看，慈善医疗捐赠对我国的政府医疗救助形成了重要补充，2019 年270 亿元左右的慈善捐赠占同年的政府医疗救助 502 亿元的 53.7%。但另一方面，也可以看到医疗救助的社会需求还远远没有满足。据朱铭来教授的统计和测算，2016 年我国城乡低保户的医疗救助（含慢病和大病治疗资金需求）需求分别为 859 亿元和 778 亿元。而根据社会服务统计公报 2016，同期 2016 年政府财政支出的医疗救助资金为 332亿元，离低保人群实际所需的医疗救助金额还相差甚远。而这仅是低保人群的医疗救助需求，如果按照低保收入的 1.5 倍作为低保边缘人群的标准，低保边缘的城乡困难家庭其医疗救助需求在 2800 亿元以上（2016 测算数据）。所以整体来看，处于社会底层的困难家庭存在较高的因病致贫、返贫风险，所需要的医疗救助金额存在很大的缺口，需要政府进一步加大救助力度，以及慈善医疗捐赠在政府救助基础上拾漏补缺。资料来源：艾社康研究团队根据 2015 至 2019 年中国慈善捐助报告总结图 2.4 2015-2019 年慈善捐赠金额及医疗领域慈善捐赠占比趋势第二章：我国慈善医疗捐赠及大病网络众筹的发展与创新30（三）慈善医疗捐赠的发展与创新基于上述分析，本小节将从覆盖人群、筹资来源、救助内容、运营监管几个维度重点针对基金会发起的慈善医疗捐赠分析发展现状，挖掘慈善捐赠作为补充层对于基本医疗保障体系和政府医疗救助的价值与目前发展过程中的不足之处。1.慈善医疗捐赠的覆盖人群慈善医疗捐赠的目标人群可以通过人群收入以及疾病种类两种方式进行划分，具体的救助人群由基金会或捐赠资金的企业根据其自身的使命愿景或救助意愿进行确定。在下文中，我们将分别从收入水平和疾病种类两种角度，对慈善医疗捐赠的目标人群进行分析。在本报告第一章节中，我们对不同保障模式覆盖的人群进行了一定划分。目前，由于政府医疗救助资金还存在缺口、救助人群标准缺失及审核困难等原因，不少头部基金会还是针对较为贫困的困难家庭人群进行救助与援助。这与政府的医疗救助目标人群较为一致，基金会通过慈善医疗捐赠来协助政府补充医疗救助的深度。例如中华慈善总会、中国癌症基金会、中国初级卫生保健基金会、中国扶贫基金会等政府主导基金会以贫困家庭为主要关注人群，同时针对夹心层人群中有一定支付药品能力，但没有长期支付能力的人群进行救助。另外，部分基金会还根据自身特点对救助人群进行一定划分。例如，中国妇女发展基金会重点关注妇女群体；中国少年儿童慈善救助基金会、中国红十字基金会、中国儿童少年基金会等重点关注儿童群体。就救治病种分布来看，慈善医疗捐赠的大病种类在民政部发布的农村贫困人口大病专项救治病种的基础上有一定扩充，具体救助病种由各基金会主要根据其自身的使命愿景或捐赠资金企业的救助意愿确定。例如，中国癌症基金会、主要针对肺癌、乳腺癌、白血病、资料来源：艾社康研究团队总结图 2.5 部分头部基金会重点覆盖人群及病种第二章：我国慈善医疗捐赠及大病网络众筹的发展与创新31淋巴瘤等恶性肿瘤展开医疗救助；北京病痛挑战公益基金会、爱佑慈善基金会分别针对罕见病、儿童先心病进行医疗救助。据北京师范大学中国公益研究院的不完全统计，2016 年和 2017 年，超过 60%的慈善医疗捐赠项目对农村贫困人口大病专项救治病种中的 25 种开展了救助。其中，肺癌、乳腺癌、宫颈癌、淋巴瘤等恶性肿瘤、慢性阻塞性肺气肿等慢性疾病是患者援助项目中救助最多的病种。白内障、儿童先心病、儿童白血病、乳腺癌、终末期肾病、宫颈癌、唇腭裂、地中海贫血、肺癌、儿童淋巴瘤是基金会参与救助最多的重大疾病。专项救治病种之外，自身免疫性疾病及出生缺陷（包括面部畸形等早期干预效果较好的病种）是基金会最多开设专病项目的疾病种类。图 2.6 2016 和 2017 年患者援助项目病种项目占比（不代表金额占比）图 2.7 2016 和 2017 年慈善医疗救助病种项目占比（不代表金额占比）资料来源：艾社康研究团队根据北京师范大学中国公益研究院公开的数据中 2016 年和 2017 年医疗领域的慈善捐赠项目数量、针对各病种的项目数量，以及中国大病社会救助平台公布的针对不同病种慈善捐赠项目中患者援助项目的占比进行估算总结资料来源：艾社康研究团队根据北京师范大学中国公益研究院公开的数据中 2016 年和 2017 年医疗领域的慈善捐赠项目数量、针对各病种的项目数量，以及中国大病社会救助平台公布的针对不同病种慈善捐赠项目中非患者援助项目的占比进行估算总结第二章：我国慈善医疗捐赠及大病网络众筹的发展与创新32基金会及慈善相关机构在救助病种方面符合政府导向的贫困人口大病救治方向，但其救助资源分布与需求存有结构性失衡。大多数基金会在救助病种方面偏向选择干预效果明确、投入产出比较高的病种，因此即使在基本医疗保障程度较高的情况下，基金会慈善医疗捐赠仍对白内障、儿童先心病、唇腭裂等病种进行大量的救治资源投入，而对儿童淋巴瘤、多发性骨髓瘤等血液疾病、罕见病等治疗费用高、治疗周期长的疾病救助力度则明显不够。不少专家指出，目前慈善医疗捐赠开展救助的大病种类偶然性仍较强，救助病种多与基金会创始人本身经历类似，尚未从大病保障体系出发，对覆盖病种进行系统梳理与合理划分。公众对大病（尤其是罕见病等特殊疾病种类）的认知有限、基金会资金规模不足以及追求救助的短期效果或是主要原因。未来在覆盖人群方面，基金会在继续推动现有救助方向之外，也可以通过发声倡导、撬动各方资源等方式，引导救助资源流向更多治疗费用高、周期长的疾病种类。例如，已有部分基金会联动政府和企业，来推动罕见病的医疗保障水平。病痛挑战基金会联合罕见病社群、组织、媒体等伙伴机构，通过纪实影像、图文故事、公众科普等活动向政府和公众传达针对罕见病患者医疗救助的重要性，并建立罕见病医疗援助工程基金，与浙江、山西等地方政府合作，推动罕见病医疗保障多方共付模式，为罕见病群体提供有针对性的专业医疗援助。2.慈善医疗捐赠的筹资情况 基金会筹资来源于多渠道，主要为企业、个人及政府，在筹资渠道上实现了多层次的格局。其中，企业是最主要的基金会筹资来源，政府和个人捐赠占比相对较低。据统计，近五年来，我国企业捐赠款物持续占社会捐赠总量的 60%以上。长期来看，可持续的慈善筹资离不开公众的大力参与。新型公益筹款平台（腾讯公益、蚂蚁金服公益、水滴公益等）的崛起，为公众和基金会建立了纽带，不仅为基金会打开了筹资渠道，也向公众提供透明的第三方平台。以腾讯公益为例，据统计 2014 年腾讯公益平台共筹得公众捐款 1 亿元。随着“99 公益日”的开设，腾讯公益平台募集得到的公众善款逐年飞速上升。2020 年在99 公益日活动期间，5780 万人次爱心网友通过腾讯公益平台捐出善款 23.2 亿元，相较2014 年全年公众捐款金额上涨 22.2%。资料来源：中国公益研究院图 2.8 2015-2019 年腾讯“99 公益日”公众捐赠金额（亿元）第二章：我国慈善医疗捐赠及大病网络众筹的发展与创新33整体来看，目前基金会的筹资规模离实际的医疗救助资金缺口差距较大。2018 年，我国医疗领域慈善筹资总金额为 294 亿元，除去以物资形式的捐赠外，慈善医疗捐赠的资金规模最高为 146 亿左右，与困难家庭所需的上千亿的医疗救助金额还有较大的差距。可以看到，在慈善筹资规模有限和政府不断加大救助力度的背景下，基金会的使命不在于进一步扩大筹资规模、推动普惠所有受众的医疗救助，而更应该是在特定领域探索更有效的救助和保障模式，撬动政府（医保、民政）和社会（商业保险）的相关资源，在多层次保障体系中起到动态补位的作用。3.慈善医疗捐赠的救助内容根据对患者的救助时间点，慈善医疗捐赠形式可分为事前救助、事中救助、事后救助三种类型。慈善医疗捐赠的不同形式与救助人群、救助模式的不同特征有一定的相关性。事前救助指预先确定救助人群并采取事先风险预防手段，其救助模式一般为公益保险。事中救助通常为慈善组织与定点医院签订协议，被救助者在通过申请审批后可获得医疗资源对接、定点医院救治及资金、药品援助等服务，救助更为及时。事后救助一般指被救助者在接受治疗并垫付医疗费用后再根据单据进行救助申请，获取资金援助。在救助内容方面，慈善医疗捐赠有相对多元化的救助模式。其中，资金、药品援助是大部分机构采取的慈善医疗捐赠方式。其次为免费手术，一般针对一次性手术治疗即可解决患者问题并且治愈率较高的病种，例如唇腭裂、简单先天性心脏病。部分机构还为患者提供大病公益保险、医疗资源对接、心理康复等多种援助项目，但相较于资金、药品援助和免费手术，这些救助模式使用资金占比较小。尽管慈善医疗捐赠的模式与内容相对多元化，从待遇方面对医保和政府救助进行了补充，但整体而言慈善医疗捐赠对患者的救助程度还比较低。目前缺乏系统全面的数据统计，从捐赠金额相对较多、受关注程度相对较高的儿童大病救助数据来看，2016 年我国共有83 家慈善组织开展 160 余个儿童大病救助项目，覆盖了先心病、白血病、尿毒症等十几种医疗费用高昂的病种，每年支出医疗救助费用仅为 10 亿元左右。从资金援助项目的个案来看，据中国医学科学院血液病医院（血液学研究所）的研究数据显示，一位急性白血病患儿在获得基本医疗保障、个人求助等相关社会支持后，仍有 20-30 万的资金缺口。而资金援助项目的救助金额一般不超过 50000 元/人次，相较于疾病造成的经济负担，其救助程度较低。资料来源：中国儿童大病救助与慈善参与现状图 2.9 慈善组织提供的平均救助额度占大病患儿自付费用的百分比第二章：我国慈善医疗捐赠及大病网络众筹的发展与创新34慈善医疗捐赠创新案例一：中国初级卫生保健基金会（简称初保基金会）于 2013 年正式设立“生命绿洲患者援助公益项目”，针对尚未进入医保目录的肿瘤、罕见病等多种高值药物开展患者援助项目。截至 2018 年，该项目帮助共 50000 余名患者解决其“治不了病救不起命”的社会难题。除此之外，初保基金会还联合多家制药企业在援助病种扩充、援助节点延伸两方面做出进一步探索。在病种方面，初保基金会将目标援助病种向心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病等长期慢性疾病用药扩充，旨在改善中国患者自主断药的不良用药习惯，促进患者用药依从性，减少因不良用药习惯导致的公共医疗资源挤兑。在援助节点方面，初保基金会针对通过谈判进入医保目录后但价格仍然较高的产品，为支付能力较弱的患者家庭进行二次报销（例如，泰瑞莎）或进一步药品援助（例如，培美曲塞），切实提高没有长期支付能力的患者人群的用药可及性。慈善医疗捐赠创新案例二：中国扶贫基金会和阿里巴巴公益、蚂蚁金服公益推动的“顶梁柱健康扶贫公益保险项目”，由中国扶贫基金会在互联网公益平台上为贫困地区募捐，捐款用于为贫困户买大病险，预防大病医疗支出的风险。公益保险的救助模式将慈善事业与市场手段进行结合，利用保险杠杆，在扩大保障覆盖人群的同时，也可实现资源有效配置。另外，互联网平台与数字技术的应用还提高了公益保险项目的信息透明度和执行效率。该项目已为四川、贵州、云南等 12 省份 80 县中 18 至 60 周岁的主要劳动力提供公益补充医疗保险保障。公益保险的模式一方面保障了专款专用，另一方面也发挥了保险的抗风险功能，为脱贫人口解决因病返贫问题，助力政府精准扶贫。在蚂蚁金服平台图像识别、区块链等技术的支撑下，该项目实现了全流程公开透明、材料自动传输、后台自动审核、案件自动理赔，大大降低了管理运营成本。未来，针对特定人群的公益保险或将成为慈善医疗捐赠模式的探索方向。4.慈善医疗捐赠的运营监管21 世纪初以来我国慈善事业得到快速发展，然而由于信息公开不足、监督管理缺乏等原因，我国慈善事业经历了一系列风险事件。为了增强慈善捐赠的信息透明度、改善慈善捐赠的社会公信力、提升慈善捐赠的资源配置有效性，行业与政府相继采取措施。由 35家国内知名基金会联合发起的“基金会中心网”为基金会行业建立了信息披露平台，每年从基本信息、项目信息、财务信息三大维度对我国基金会自律透明水平进行评估和排名，促进了基金会体系的透明度提升。除此之外，我国政府也先后出台相关条例和法律法规，并于 2016 年颁布中华人民共和国慈善法，在事前审批环节对基金会和慈善组织的准入进行严格把关，同时从顶层设计角度对项目设计实施、信息公开机制、监督管理措施等提出了更加细化的规范管理要求。尽管在政府和行业的共同努力下，慈善捐赠的信息透明度和监管情况有所改善，但在实际落地推动与执行的过程中，目前慈善医疗捐赠仍然面临专业人才缺失、项目执行机制与标准不统一、缺乏数据评估体系、基金会管理“一刀切”等问题，有待进一步解决与完善。第二章：我国慈善医疗捐赠及大病网络众筹的发展与创新35（四）慈善医疗捐赠行业面临的挑战1.挑战一：慈善救助与其他保障层次缺乏衔接作为多层次医疗保障体系中的一部分，慈善医疗捐赠应当与主体层、托底层、其他补充层之间形成协调合作的关系。然而，目前慈善医疗捐赠与基本医疗保障、政府医疗救助的衔接有限，救助项目缺乏互补，难以形成整体性效应，降低了慈善医疗捐赠的效率和可及性。例如，从人群覆盖上来看，很多处在政府医疗救助标准边缘的人群既得不到政府救助,又不符合慈善组织救助标准；从疾病领域来看上，部分政府医保可以完善覆盖的病种上仍聚集了较多慈善救助资源。2.挑战二：慈善医疗捐赠资源分配存在一定失衡不同慈善组织选取救助领域的标准和初心各自不同，因此从救助领域上来看，存在一定的扎堆救助与无序救助现象。这导致了部分疾病领域项目重复，部分疾病领域项目难觅的现象。例如在基本医疗保障政策后，白内障、唇腭裂、儿童先天性心脏病等疾病患者自付费用较少的情况下，基金会仍对这些病种有较大的救助力度，而对罕见病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等经济负担重、治疗周期长、治疗效果不明显或者不确定的病种的救助力度较小。在这种情况下，慈善资源无法得到有效的匹配，越需要援助的群体可能反而得到的援助越少。3.挑战三：救助内容仍显单一我国慈善医疗捐赠绝大部分是医疗费用援助，虽然有不少基金会积极探索公益保险、资源对接、心理援助等救助内容及形式，但由于多样化的救助内容对于项目执行人员的专业能力要求更加严格、项目执行成本及费用更高、项目效果难以被量化评估等原因，对于大多数基金会而言，在实际落地过程中难度较大。我国目前在慈善医疗捐赠内容的探索方面仍处于起步阶段，未来还需通过加强专业人才培养、加快建立数据与评估体系等多项措施的配合，共同推进救助内容的多样化发展。4.挑战四：执行标准、数据与评估体系缺失在慈善医疗捐赠项目的具体落地执行过程中，缺少统一标准，执行口径不统一。例如，在申请审核方面，部分基金会的项目条件过于严苛，可操作性低；而与此相对的一些基金会项目却条件宽松，易发生管理漏洞。另外，在提供证明，资金给付等方面，相关机制设计多从基金会角度考虑，机制不够完善，导致整个救助申请流程复杂、求助者获得救助的第二章：我国慈善医疗捐赠及大病网络众筹的发展与创新36时效性差，符合条件的受助者获得救助有一定困难。另外，目前基金会执行方面的数据收集尚有欠缺，且各基金会项目执行的数据口径不一致，无统一的评价标准，导致无法对项目进行效果评估，难以及时对项目进行调整和改善。（五）慈善医疗捐赠的未来发展1.加强与政府保障制度的融合与合作部分基金会已经开始积极探索与地方政府的合作，改变慈善救助与政府救助各自为政、缺乏合作的现状。目前一些地方推动将社会慈善救助系统纳入重特大疾病的保障中，构成了“大病医疗救助 社会慈善救助”的模式。困难群众在享受政府医保和救助制度的覆盖后，还可申请社会慈善救助，形成了多层次的大病保障体系。从未来发展看，在推动多层次医疗保障体系的指导方向下，政府将加强对慈善医疗资源的引导，而慈善机构也将发挥灵活补位的作用，双方形成更好的互补与合作关系。2.优化救助领域和救助模式作为多层次保障体系中的一个组成部分，慈善医疗捐赠的重点疾病领域应进行灵活的调整，补缺政府救助和其他保障层次的覆盖盲区。例如近几年，部分基金会适时推出了罕见病患者的慈善救助，这是在政府医保纳入了相关罕见病高价药并报销了大部分用药费用的基础上，慈善机构可以就患者自费部分进一步补缺。而在政府相应保障制度出台前，单靠慈善力量对罕见病患者就行医疗救助是完全不可行的。从救助模式上，事前保障与事后救助相比能更彻底的解决民众的健康问题，也避免了弱势群体因经济压力选择不去就诊，延误病情等情况。公益保险等事前救助的形式还能借助保险杠杆，使同等的善款最大程度的覆盖弱势群体，并保证所有资金都用于有需要的救助对象，大幅提高了救助金的使用效率和保障广度。在互联网公益平台的技术支持下，公益保险可以实现全理赔流程的线上开展并将项目具体情况及时公开，不仅降低了运营成本也提高了慈善项目的公信力，是未来慈善捐赠的发展方向。3.推动数据体系建设及标准制定目前，针对医疗领域慈善捐赠以及慈善医疗捐赠项目执行情况的数据收集和公开并不全面和透明。在此情况下，很难对慈善医疗捐赠的整体发展和执行效果进行全面的评价。未来，民政部门可牵头并联合医保等部门推动慈善医疗捐赠的相关研究，加强数据体系建设和标准制定，引导民间慈善力量的发展以及慈善资源的合理配置。第二章：我国慈善医疗捐赠及大病网络众筹的发展与创新37三、我国大病网络众筹的行业现状与发展趋势大病网络众筹近年来备受关注，在本节中我们将对大病网络众筹的主要参与方、体量、覆盖人群、筹资情况、救助内容和运营监管进行归纳与分析，并对大病网络众筹目前面临的挑战及未来发展提出观察。（一）主要参与方及其定位个人发起的大病网络众筹是指由患者个人在大病众筹平台上发起求助，通过社交平台等网络媒介进行信息扩散，获得熟人间的筹资，帮助患者获得救助资金。在大病网络众筹中，主要参与方包括：患者家庭、大病网络众筹平台、部分基金会及公益组织和捐赠者。其中，患者家庭向众筹平台提交筹款申请，并在通过审核后，通过社交媒体网络向身边的熟人发起求助。而大病网络众筹平台主要负责对筹款人的患病真实情况进行审核，并为筹款人提供求助指导等服务。对于社会资源较差的患者家庭，大病网络众筹平台还会与部分基金会、公益组织进行协作，由基金会和公益组织帮助传播求助文案及信息，扩大筹资渠道。（二）大病网络众筹的体量从 2014 年轻松筹上线至今，先后有近 20 家大病网络众筹平台相继出现，但因资源始终聚集在头部平台，近年有少数小平台停止业务。当前市场上有 7 家主要的大病网络众筹平台，其中水滴筹、轻松筹、爱心筹三家平台的知名度远高于其他平台。网络大病筹资料来源：艾社康研究团队总结图 2.8 大病网络众筹的主要参与方及其定位第二章：我国慈善医疗捐赠及大病网络众筹的发展与创新38款平台行业洞察报告的数据显示，该三大品牌的第一提及率达到 85%。随着公众对大病网络众筹的认识与了解，筹款及捐赠者的增加使筹款规模不断提升。截至 2019 年 12 月，轻松筹累计筹款金额从 2015 年的 1.8 亿元发展为 360 亿元的累计筹款额，水滴筹累计帮助大病患者及家庭筹款超过 330 亿元。（三）大病网络众筹的发展与创新1.大病网络众筹的覆盖人群大病网络众筹的覆盖人群较广，服务于基本医疗和其他救助形式之后还存在金额较大、较紧急的医疗支出需求的人群。从人群收入情况来看，与慈善医疗捐赠主要集中关注弱势群体不同，大病网络众筹对于救助患者的覆盖范围更为广泛。无论是低收入的困难家庭，或者患有重特大疾病的“夹心层人群”，还是收入相对较高的城市患者家庭，大病网络众筹都可以为他们提供应急保障的手段。据业内不完全统计显示，截至 2020 年 10 月底，已有超过 500 万的大病家庭通过大病网络众筹平台向社会公众求助获得 20 亿人次的爱心响应。在救治病种方面，大病网络众筹为政府和慈善救助尚未覆盖的大病种类提供了救助的空间。与基金会根据其使命或意愿对特定病种进行项目制救助不同，大病网络众筹对于发起救助的大病种类没有特定要求。水滴筹、轻松筹公布的数据显示，脑出血、尿毒症、白血病是大病网络众筹平台中救助数量最多的病种。其中脑出血占到水滴筹所有筹款案例的6.7%。除了政府和基金会重点关注到的肺癌、白血病、乳腺癌、宫颈癌等病种外，肝癌、肠癌、胃癌和淋巴瘤等高发癌症也在大病网络众筹平台十大救助病种中，大病网络众筹能够帮助这些大病患者提高救助可支付性。注：以上求助病种项目占水滴筹所有救助项目的 35%左右资料来源：水滴筹公开数据图 2.10 据水滴筹统计大病网络众筹病种项目占比（不代表金额占比）第二章：我国慈善医疗捐赠及大病网络众筹的发展与创新392.大病网络众筹的筹资情况在筹资渠道方面，由于是基于熟人的社交众筹模式，大病网络众筹的资金主要来源于患者的家人和朋友，并以患者家人和朋友为核心向外扩大辐射范围。大病网络众筹的筹资规模受患者家庭社会资源的影响较大。不同家庭社会资源差异较大，社会资源较好的家庭更加容易筹得目标资金，而社会资源较差的家庭筹得目标款项的难度较大。目前，不少基金会及公益组织针对社会资源较差的患者家庭（主要为低收入的困难家庭）在审核信息后通过项目认领的方式发布并传播求助信息，帮助这些家庭扩大筹资渠道。根据轻松筹2015 至 2018 年的公开数据显示，大学生身份比农民身份在轻松筹平台上的平均筹款额高出 2 万余元。未来，应加强大病网络众筹与基金会、公益组织的协作联动，改善筹款者因家庭资源不同导致的筹款差异问题。另外，大病网络众筹的筹资金额也与疾病种类有关。据水滴筹统计，脑出血、肺癌、白血病、乳腺癌、肝癌累计筹款金额均超过 10 亿元，从筹款总额来看，在平台求助的白血病患者累计筹得 31.2 亿元，脑出血患者累计筹得 20.6 亿元。从单个患者筹资额度来看，白血病也是平均筹款金额最高的病种，其次是淋巴瘤、肝癌和尿毒症。3.大病网络众筹的救助内容大病网络众筹的救助内容为资金救助，目前大病众筹平台的待遇设计以一次性提现为主，部分大病网络众筹平台在部分情况下要求将所筹款项直接拨付于求助人所在医院的就诊账户，或由发起人、求助人提供预期医疗计划、医疗花费清单等材料，经平台审核并公示后分批打款。例如，水滴筹对救助模式的设计中要求，求助人实际筹得金额超过（含）30 万元或实际筹得金额超过（含）5 万元且信息公示不完整的项目，须由平台实行就诊账户审核对接及分批打款。目前患者家庭对于大病网络众筹平台的救助内容需求主要集中在资金援助上，对于提供医疗服务、对接救治渠道等救助内容的拓展，患者家庭的需求尚不显著。尽管如此，一些大病网络众筹平台仍表示正在积极探索发展更加多元化的救助模式，希望在解决治疗费用问题的基础上帮助患者家庭进一步优化救治渠道，提升救助可及性。4.大病网络众筹的运营监管大病网络众筹的迅猛发展的同时，由于审核不严、监管缺失，大病网络众筹平台的争议事件近年来频繁发生。2016 年的“罗一笑事件”、“德云社演员诈捐门”使得公众对于大病网络众筹平台的公信力产生质疑。随后，众筹平台之间的商业竞争，也催生了“医院扫楼筹款”、“众筹平台员工斗殴”等事件，更是将大病网络众筹推上了舆论的风口浪尖。为了加强大病网络众筹平台的自律管理，爱心筹、轻松筹、水滴筹于 2018 年联合发第二章：我国慈善医疗捐赠及大病网络众筹的发展与创新40布个人大病求助互联网服务平台自律倡议书和个人大病求助互联网服务平台自律公约，提出与公募慈善组织对接、加强求助信息审核、搭建求助信息公示系统、建立失信筹款人黑名单等方案，以改善大病网络众筹平台的运营监管机制。在民政部的引导下，爱心筹、轻松筹、水滴筹、360 大病筹于今年联合发布个人大病求助互联网服务平台自律公约2.0 版，增加了平台的督促义务与资金使用限制，保障筹款用于医疗用途。另外，水滴筹还通过建立疾病花费库、大数据评估等技术手段，对筹款人患病情况、筹款金额进行评估，降低筹款信息造假的可能性。（四）大病网络众筹行业面临的挑战1.挑战一：大病网络众筹领域监管缺失慈善众筹是个人以众筹的形式获得慈善捐赠的个人求助行为，虽然带着“慈善”二字，但是并不在我国 2016 开始施行的慈善法的规制范围内。对于平台吸纳资金的行为和滞留资金的方式，目前也无明确的监管主体和监管方式。我国个人征信和信用机制尚未健全，法律法规监管不够完善，对于众筹资金数目及去向，现阶段主要是由平台自行实施监管。在此情况下，大病网络众筹容易出现诈捐、资金流向不透明等事件。尽管大病网络众筹近年来在行业自律方面有一定推动和发展，但在实际落地过程中，自律公约并无严格的约束力，对于在信息审核力度、资金使用限制等关键问题上的监管提升力度并不大。2.挑战二：商业与公益的边界模糊大病众筹的平台公司有自己的商业模式和盈利需求，一般是通过社交平台上的众筹事件引入客户流量，以此打造保险教育场景，激发全民保险意识。因此大病众筹的平台公益和商业的结合，两者的边界在业务运营和公众认知上往往不明确。众筹平台出于竞争压力，重视线下推广来推动更多患者上公益平台求助，并进一步获取更多捐赠者的流量，转化成为其商业平台的保险客户。这样的行为会导致公益初衷和商业追求的利益冲突，容易在运营、伦理、法规等方面越界，并影响公众对平台及大病网络众筹行为的信任。（五）大病网络众筹的未来发展1.救助人群和筹资金额可能进入平台期由于大病网络众筹的使用门槛较低，且可帮助筹款人通过较为简便的方式向身边的熟人发起求救，不同人群在遭遇灾难性医疗开支的情况下，均可使用大病网络众筹进行求助。短期发展来看，在覆盖人群方面，大病网络众筹或无重大改变。但长期来看，随着主体层、托底层医疗保障水平的提升以及公众对于健康保障意识的增强，大病网络众筹覆盖的筹款人数或不断减少。第二章：我国慈善医疗捐赠及大病网络众筹的发展与创新41除了筹款人的社会资源外，筹资金额还与捐款人的捐赠意愿及捐赠能力息息相关，而捐款人的捐赠意愿及能力又与其对大病网络众筹平台的信任程度和其经济能力密不可分。基于此，大病网络众筹的筹资金额具有一定不确定性。未来，随着大病网络众筹行业自律的提升、捐款人对于大病众筹平台的信任度提高等有利变化，大病网络众筹的筹资金额或会呈现一定增长趋势。2.使用数字技术推动大病网络众筹的审核及监管筹款者欺诈行为是大病网络众筹最容易出现风险的部分之一，因此对筹款者的信息审核至关重要。然而大病网络众筹平台并无资格和权力对筹款者的个人财产等信息进行审核。在这种情况下，数字技术的应用可以针对个人在互联网发布的信息进行有效筛选或甄别，通过大数据分析、人工智能识别的手段准确识别出个人众筹信息的真实性。当然，对于个人信息的筛选和甄别仍然需要在国家网管机构或政府委托的专业互联网技术公司的监督下进行，避免引发个人信息及数据的安全性问题。3.通过对大数据技术，赋能医疗保障体系由于大病网络众筹基于互联网平台，且人群覆盖范围较为广泛，对于大病患病情况、诊疗情况和医疗开支等数据收集与分析有较好的基础。这些大数据的分析可以体现患者的医疗负担和医疗保障，帮助不同的相关方（医保、民政、慈善等）了解情况，为下一步保障和救助计划提供依据。因此部分众筹平台已经开始建设数据中心，并对肺癌等平台上高发重疾进行流行病学、治疗路径和患者医疗负担上的分析，以期赋能整体医疗保障体系。我 国 医 疗 互 助 行 业 的 发 展 与 创 新第三章第三章：我国医疗互助行业的发展与创新45近些年，由于我国经济的快速发展，人民收入水平的提升，人们对于健康保障的需求也在增加。虽然我国基本医疗保障已基本实现全覆盖，但是保障水平仍然有限，尚不能完全满足人们对于大病医疗的需求。其次，我国保险市场的供给主体仍以利润为导向的股份制商业保险公司为主，对于一些承保利润低，或者承保风险高的领域往往不愿意涉足。因而，我国众多保险意识不高，且也无法承受较高保费的中等或者低收入人群成为了商业保险的盲区。不同于传统的商业保险，医疗互助计划是一种互助性经济组织，利用线下社团组织或基层政府（例如依托工会的职工保险互助会或者村集体组织的农村互助）或者互联网线上平台的信息撮合功能，会员之间通过协议承诺承担彼此的风险损失，并采取小额保障，避免个人负担过重。门槛低、普惠、自传播性强的医疗互助为解决中低收入人群提高大病重病保障提供了新的思路，互联网企业的入局也加速了行业发展和市场渗透，实现了我国医疗保障对更大群体的覆盖。一、政府主导医疗互助的发展与现状（一）职工医疗互助1.发展历程：工人群体内部的互助共济在我国有长期的历史，早在新中国成立前，工人群体的互助互济活动就是我国工人运动中密切联系工人群众的重要方式。最早的职工互助以救助失业工人为主要目标，在新中国成立初期，为应对国民经济恢复时期大量失业和半失业工人生活困难的现实需要，1950 年全国总工会发出为救济失业工人告全国工人书，号召在业工人捐助一天工资救助上海等地的失业工人，在全国范围内开展了一次最大规模的互助互济活动。在随后的计划经济时期，职工互助的救助范围逐渐扩大，“互助储金会”针对部分职工收入水平较低、生活负担重的情况为部分困难职工解决了临时的经济困难。进入 20 世纪 90 年代，在经济体制改革大背景下，部分企业无力继续承担劳保医疗等职工的保障，为对下岗工人提供保障，我国开始出现综合性职工互助项目（包含医疗、意外等），全国总工会也成立了全国统一的职工互助保障组织中国职工保险互助会（以下称“中互会”）。通过职工互助活动开展，中互会对纳入统筹的职工个人自付医药费部分，实施再次救助保障，对职工基本医疗保障进行补充。2006 年，为了缓解职工医疗费用负担过高的情况，总工会针对医疗事件，推出了独立的职工医疗互助计划，以提升职工因病致贫、因病返贫的医疗风险保障。2009 年政府关于深化医药卫生体制改革的意见指出“鼓励社会参与，鼓励工会等社会团体开展多种形式的医疗互助活动”，全国多地总工会积极响应，进行职工医疗互助的积极推动。2016 及 2018 年政府深化医改重点工作计划中都提及了职工医疗互助，2019 年 12 月习近平主席签署的第 38 号主席令中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法明确将“职工互助医疗和医疗慈善服务”规定为“补充的、多层次的医疗保障体系”，第三章：我国医疗互助行业的发展与创新46职工医疗互助在多层次医疗保障体系中的定位得以确认。2.发展现状 我国现有的职工医疗互助项目是由中华全国总工会倡导组织、职工自愿参加，自筹资金、自我管理、自我保障的非营利性互助互济保障活动。我国多地在省市工会的领导统筹下，开展了职工医疗互助，互助金的来源除了职工或单位缴纳的互助金外，还包含政府和工会的补助，以及社会各界的捐赠与赞助等其他收入。根据中国职工保险互助会五届四次理事会议（全国职工互助保障组织实现高质量发展现场推进会）上公布的数据，截至 2020 年 9 月，参保会员人数累计 6342 万人次，受益会员增长至 326 万人，互助金总收入增长至 58.52 亿元，互助金总支出增长至 46.63 亿元。虽各地职工医疗互助的保障深度及广度不一，但各地的职工医疗互助已形成了较为统一的运作及保障模式：1)覆盖人群：国家机关、企事业（含非公企业和民办非企业）单位、社会团体参加城镇职工基本医疗保险，受省市总工会管理的在职和退休职工，均可依据自愿原则，由职工本人所在单位工会统一组织参加职工医疗互助活动。多数地区的职工医疗互助对参与互助职工的健康程度没有要求。近年来，职工医疗互助的保障人群在职工群体和地域两个方面不断扩大。在保障的职工群体方面，职工医疗互助从之前主要在国有企业开展，自 2010 年起开始向乡镇街道和非公有企业延伸，越来越多的企事业单位参与了职工医疗互助项目。覆盖人群在近一年也有了大幅增长，从 2019 年 5 月的 2650 万人次发展至2020 年 9 月的 6342 万人次。但从目前的参保职工的总人数来看，目前职工互助的覆盖面仍有较大的提升空间。在地域上，越来越多的地区开展了职工医疗互助，目前职工互助保障活动已实现全国 31 个省（区、市）全覆盖。但另一方面看，职工互助主要覆盖参与当地城镇职工医保的在保人员，流动和灵活就业人口在该模式下得到保障仍较为困难。2)筹资情况：职工医疗互助当前主要在省级或者地市层次进行统筹，筹资来源除职工个人缴费外，主要为企事业单位缴费，另有部分筹资来源为政府、工会补贴以及社会各界捐助。与基本医保类似，职工互助在部分地区的统筹层次也比较低，受地方经济发达程度与企事业单位参与意愿影响较大，各地的筹资规模差异较大，直接影响了当地的职工医疗互助保障水平。3)互助模式：当前的职工医疗互助主要有三种互助产品模式，其中发展较为成熟、提供最多的是职工住院医疗费用保障，由职工或单位每年缴纳 100 300 元的费用，在参保职工发生住院时对起付线以上的政策内自付费用进行一定比例的报销。因各地经济收入与职工医疗互助开展情况差异较大，各地在保费、免赔额、报销比例、保额上都有较大差异。如上海对医保内住院费用报销 70%，提供最高 10 万的保额；北京采取了分段报销的形式进行保障，最高提供 20 万保额；而青海等地区的保额在 5 万左右，保障深度相对不足。尽管在上海、第三章：我国医疗互助行业的发展与创新47北京等一线城市，经过职工医疗互助保障后政策内职工住院医疗费用负担已大大减轻，但在门诊及医保外的住院医疗及医药费用上，职工医疗互助的保障还较为欠缺，目前仅有北京对门诊进行了二次报销，上海、杭州等部分省市覆盖了大病、特病与慢性病门诊，尚未见到职工互助对医保目录外的住院医疗及医药费用进行保障。除职工住院医疗费用的互助外，不少地区目前也提供了特种重病的患病补贴，为发生重疾的参保职工提供一次性的重大疾病互助金，以补贴重疾造成的收入损失和生活费用。如无锡于 2020 年开始试行职工“住院 重疾 意外”三合一的互助保障项目，在报销参保职工 40%的住院自费医疗费用（超出起付线部分）的基础上，对确诊患有急性心肌梗塞等 30 类重大疾病中的一种或者多种的患者提供 15,000 元的一次性重大疾病互助金。该类保障的保费通常在 100 元以内，对发生规定重大疾病的参保职工提供 12 万的补助金。该补助虽然在金额上对常规医疗非医疗费用超过 30 万的重大疾病来说保障非常有限，但基于其保费低廉，比起商业重疾险能覆盖更多中低收入群体，为职工家庭在困难时提供了了一定的保障作用。另外，一些地区也针对特定人群设计了更具针对性和保障价值的互助保障，如为女性职工提供的两癌（乳腺癌、宫颈癌）保障。例如北京总工会的“在职女职工特殊疾病互助保障”进一步完善了女性职工互助计划的内容，为女职工的宫颈癌、子宫内膜癌、输卵管恶性肿瘤等 12 中特殊疾病提供了 15,000 元的互助保障。整体而言，职工医疗互助为我国职工在基本医保外提供了门槛较低的补充保障，但该互助的费用补偿处于较低水平，大部分仍以医保目录内自负部分医疗费用的报销为主，未对自费部分进行保障，且对重疾的保障金较低，帮助家庭缓解疾病负担，避免因病致贫、返贫的保障力度仍有提升空间。（二）村级医疗互助村级医疗互助是在我国脱贫攻坚任务的大背景下诞生的。在我国建档立卡贫困户中，因病致贫、返贫户占到 42%以上，是农村人口贫困的主要成因，解决农村人口的医疗问题和健康保障至关重要。2016 年 12 月，无锡江阴长泾镇和平村率先成立医疗互助会，在全市范围内第一个组织全体村民开展村级医疗互助，人均筹资 100 元。随后，江阴市内新桥镇郁桥村等七八个行政村相继加入，通过“农民出一点、村集体资助一点、社会赞助一点”的方式筹资，借助专业运作平台，以行政村为单位组织村民开展医疗互助，形成当地农民的“第二医保”。2017 年 9 月，江阴通过关于在全市推进村级医疗互助制度的实施意见，对村级医疗互助制度进行了进一步规范。截至 2017 年年底，村级医疗互助在江阴基本实现全覆盖，惠及人群 86.2 万人，当年补助资金达 9500 万元，补助达 10 万人次，帮助当地农民整体医疗保障水平提升近 10%。在市内及省内多地试点后，2019 年无锡村级医疗互助项目被民政部评为“全国社会救助领域十大创新实践案例”，村级医疗互助项目开始在全国范围内推广。新华日报的采访数据显示，截至 2020 年 11 月底，村级医疗互助模式已在全国 7 省 55 个县区实施，覆盖 500 余万群众，累计筹集资金 5.16 亿元，有 43.9 万人次第三章：我国医疗互助行业的发展与创新48享受补助金 3.45 亿元。据统计，将住院村民的医疗负担平均降低 27.1%，为其中建档立卡户等困难群体平均减负 37.4%。从江阴的村级互助保障制度设计来看，村级医疗互助的参与主体有村民、村集体、社会爱心人士（通常为同乡企业家）、第三方运营公司。村集体作为村级医疗互助的主导和管理者，向村民与社会爱心人士筹集资金，并在医疗互助资金筹集完成后，由村集体购买第三方运营公司“福村宝”的专业平台服务。村级医疗互助金全部放在各村村委会账户，专户储存、专人管理，全部用于村级医疗补助。对参与互助的患病村民医保报销后“农保”自费额超过 2000 元、“城保”自费额超过 3000 元的住院医疗费用，村级医疗互助提供自费部分报销。通过“同病同补、小病小补、大病大补”的方法，村级医疗互助对纳入救助范围的 1539 个病种进行补助，每次 300 元到 10 万元不等，且住院报销次数不封顶。以村级医疗互助发源地江阴的筹资情况作为参考，村级医疗互助的人均筹资标准多在100-200 之间，村民个人出资基本在 50 元以内，而村民、村集体、社会赞助平均比例约为 3：4：3。但该筹资模式以行政村级别为单位，统筹层次较低，且对村集体和社会力量的依赖性强，在我国 2020 年脱贫攻坚任务完成，救助资金方向转移的大背景下，可能面临未来可持续的问题。二、网络医疗互助的发展与现状（一）发展历程我国网络医疗互助行业始于 2011 年，大体可分为市场萌芽阶段、发展与乱象并存阶段，及加速创新和行业整固阶段。资料来源：艾社康研究团队总结图 3.1 我国网络互助行业的发展历程第三章：我国医疗互助行业的发展与创新491.市场萌芽阶段：2011 年至 2015 年2011 年，我国首家大病互助平台“康爱公社”（原“抗癌公社”）诞生，2014 年开始团队扩大并正规化运营；同年泛华保险的 e 互助上线，具备网络互助雏形的平台开始出现。这一阶段的行业整体发展缓慢，到 2015 年仅有不到 10 家平台，累计会员总人数近百万。其中只有康爱公社、e 互助、壁虎互助、夸克联盟四家平台实际完成了互助赔付案例。我国网络互助行业在此阶段进行了早期探索，为我国大病患者提高健康风险保障提供了新的思路。但是整体来说，这一阶段互联网技术应用水平较低，产品市场影响力也较小。2.发展与乱象并存阶段：2016 年至 2017 年随着移动互联网的发展和智能手机的普及，我国网络互助行业出现爆发式增长。据保险行业研究平台的不完全统计，2016 年我国网络互助平台数已超过 160 家，会员数量排名前 18 位的网络互助平台涉及的用户就已经超过了 1100 万人（未去重）。此阶段的网络互助平台的互联网技术应用得到了强化，运营模式基本成型。其中以水滴互助、轻松互助为代表，借助第三方社交媒体的流量，快速渗透下沉市场。但是行业快速发展的同时也萌生了不少乱象，中小互助平台违规违法事件时有发生。例如部分平台通过成员提前预付款形成资金池沉淀，但缺乏相应的合规监管和信息披露，在很大程度上影响了互助行业的公信力。2016 年 12 月，中国保监会发布中国保监会关于开展以网络互助计划形式非法从事保险业务专项整治工作的通知，对混淆互助与保险概念的网络互助平台采取了整治整改措施。接近三分之一的平台在保监会整治后关停业务，此前存在资质和技术问题、基础用户规模不足的平台也纷纷停止运营。2017 年，我国的网络互助行业迎来了洗牌期，只有不到二十家平台仍在运营。在此阶段，互联网企业逐步开始入局，通过移动互联网技术和运营模式应用加速了互助行业的用户教育和市场渗透。另外保监会也对行业划定了红线，一定程度上也推动了行业规范化发展。3.加速创新和行业整固阶段：2018 年至今2018 年底，蚂蚁集团推出网络互助平台“相互宝”，推出成员零预付、后分摊的零资金池模式，上线十天就吸纳了 1100 万人会员。随着相互宝规模不断扩大，网络互助行业获得了更多的关注，也吸引京东、美团等互联网巨头相继入场。根据蚂蚁集团研究2020 年 5 月发布的网络互助白皮书中的数据显示，截至 2019 年，我国网络医疗互助行业总成员数量达到 1.5 亿人（以不同平台 30%的用户重叠率为计算标准去重后的估算），约覆盖全国人口的 10.7%。随着网络互助产业的规模扩大，行业监管和行业自律也提上了日程。2020 年 9 月，银保监会发表文章非法商业保险活动分析及对策建议并指出，“要把网络互助平台纳入监管，尽快研究准入标准，实现持牌经营和合法经营”，在监管层面也为网络互助行业第三章：我国医疗互助行业的发展与创新50的规范发展提供了方向。另外蚂蚁金服牵头，联合浙江大学互联网金融研究院、中国人民大学中国保险研究所互助保障研究中心、阿里健康等 6 家产业和研究机构共同制定发布了我国网络互助行业首个团体标准，提出了互助平台的“四要一不要”原则（要实名制度、全程风控、审核独立、公开透明，不要资金风险），以推动行业有序发展。进入 2021 年，美团、轻松和水滴等互联网企业相继选择了终止互助计划。究其原因，一种以美团为代表，互助这一类保险性质的产品偏离其主营的本地消费业务，企业面临上升的逆选择风险和运营的专业性要求，选择了退出；另一类以轻松和水滴为代表，企业有近期的上市计划，在面临不确定的监管环境以及互助产品较低的短期盈利能力情况下，选择了关停互助而聚焦健康险业务，互助行业由此进入一个行业整固期。（二）行业现状1.市场参与者目前，我国网络医疗互助平台多以互联网金融等平台（蚂蚁金服等）为提供网络互助计划服务的主体，主要负责产品设计及平台实际运营。该类公司结合互联网、金融科技等创新技术优化互助保障流程，创造出新的可持续商业模式，有效降低健康保障产品的门槛。其次，主要参与方还包括第三方金融机构，例如公估公司提供对互助申请的审核，银行等金融机构为平台提供资金池托管。他们的参与提升了网络医疗互助平台的公信力和运营管理的专业性，并符合监管要求以及对社会公众的公开透明度。另外，近年也有部分药企、医疗机构（包括互联网医院）及其他健康相关服务提供商（例如体检机构、健康监测机构）开始尝试与互助平台进行合作，旨在协助网络互助扩展保障人群和丰富保障内容。资料来源：艾社康研究团队总结图 3.2 我国网络医疗互助行业主要参与方及其定位第三章：我国医疗互助行业的发展与创新512.市场体量自 2018 年以来，我国网络互助行业的市场影响力不断扩大。根据蚂蚁集团发布的网络互助白皮书中的数据显示，截至 2019 年，我国网络医疗互助行业总成员数量达到 1.5亿人（去重后，以 30%的用户重叠率为计算标准）。其中，头部十几家服务平台服务约 1.7亿人次，其余数十家平台服务约 3000 万人次。救助总人数规模超过 3 万人，行业救助总金额超 50 亿元。进入到 2021 年，由于多家企业的业务关停，互助计划的参与成员人数将有显著下降。3.不同互助平台运营及产品模式梳理3.1 运营模式目前，我国网络互助平台仍以直接面向终端客户为主。伴随着移动互联网和社交媒体的快速发展，网络互助行业逐渐衍生出了不同的运营模式。最初以康爱公社、e 互助等传统互助平台为代表的原生模式，不依托流量，主要依靠自运营的病友社群、网站等积累会员用户，通过管理费及延伸收入（例如广告投放）续存。该模式的发展较大程度依赖市场教育和产品创新迭代，获客成本较高，因而虽然该模式起步最早，但此类平台的用户积累规模较小。随后，行业出现了以互联网平台为主的第二类模式，依赖第三方社交平台的流量入口，通过大病众筹案例激发捐赠者的健康保障需求以实现获客，水滴互助是这一模式的典型。以相互宝为代表，依靠自身平台流量直接获客的第三种模式也开始快速发展。除了直接面向终端客户，互助行业也出现了面向企业提供赋能服务的运营模式。以壁虎互助为代表，为开展互助业务的企业提供系统、架构设计、运营维护等全流程运营服务。目前行业内虽然只有壁虎互助一家赋能企业用户为主，但是在互助行业有序发展的前提下，资料来源：艾社康研究团队根据新京报、慧保天下、一本财经、艾媒咨询公开数据总结图 3.3 2016 年至 2019 年中国网络互助行业覆盖人数第三章：我国医疗互助行业的发展与创新52该模式有较好的市场前景，有可能成为部分具有数据技术优势的中小平台的未来发展方向。3.2 产品模式以保障内容划分，网络互助计划可分为综合性互助计划、单疾病领域互助计划和特定医疗事件互助计划三大类。相较于商业健康险对参保人的健康审核，网络互助计划门槛相对较低，但对目标保障群体的健康程度仍有一定的要求。综合性互助计划是目前网络互助市场占据主要地位的产品模式，类似于商业健康险中的重疾险，在单个互助计划覆盖多个疾病负担较重的重大疾病（例如，恶性肿瘤、心血管疾病、血液病），且可为全年龄段（出生 18 个月至 65 周岁）提供不同的互助计划。综合性互助计划通常根据目标保障群体的年龄确定保障额度。面向 50 岁以下健康群体，不仅保障内容丰富，一般包含恶性肿瘤以及深度昏迷、脑中风等近百种重疾，而且保额较高，最高可达 30 万元。而面向 50 岁以上中老年人群或慢性病群体的互助计划，保障内容和保障额度相对有所限制，大多数仅限于恶性肿瘤，保额上限一般在 10 万元。整体而言，综合性互助计划的保障人群及内容覆盖都较为全面，为年轻的健康群体抵御大病提供了较好的经济补偿，同时也易被商业健康险排除在外的中老年和带病群体提供了基础的风险保障。单疾病领域互助计划是指仅限于某一种特定疾病领域提供保障的互助计划，目前市场上主要由康爱公社、夸克联盟等传统互助平台提供。该类产品保障人群和保障内容更为聚焦，通常面向患病人群及孕妇等高风险人群，保障范围与综合性互助计划互为补充。目前市场上的互助计划主要有针对特定患病群体的并发症（例如，糖尿病并发症）、终末期疾病（例如，终末期肾病，即尿毒症）、特定疾病（例如，少儿白血病）或特定领域疾病（妊娠期疾病）。保障额度根据具体疾病的经济负担和风险设计，为 10 万元至 25 万元不等，资料来源：艾社康研究团队总结图 3.4 网络互助计划不同的产品模式第三章：我国医疗互助行业的发展与创新53如康爱的母婴互助（保障羊水栓塞等 4 种妊娠疾病和 6 种少儿先天疾病）最高额度为 10万元，肾友尿毒症互助为 25 万元。相较于综合性互助计划，单疾病领域互助计划的等待期根据疾病特征差异性较大，例如康爱公社提供的先心病友互助社为 1 年，而阿尔兹海默症互助社为 5 年。从目前的运营现状来看，我们发现该类互助计划的可持续性挑战较大。一方面参与用户较少，风险不能得到有效的分散，用户的分摊费用也相对较高；另一方面，在产品设计方面，对特定疾病的专业知识，以及发病率、疾病负担等数据要求较高，所以相较于综合性互助计划，单疾病领域互助计划在用户留存、风控管理、产品设计等多方面对专业运营能力的要求更高。特定医疗事件互助计划是针对特殊医疗事件（例如，手术意外，ICU 重症监护）的风险保障计划。目前市场上该类互助计划种类较少，提供平台也仅有康爱公社一家，保障范围也较为局限，主要针对术后伤残、身故意外。3.3 支付模式目前我国网络互助计划的支付模式主要包括定额给付型和报销型，其中以定额给付型为主，类似于商业健康险中的重疾险。大部分网络互助平台会确定单一的支付模式，并适用于所有平台内产品。但也存在康爱公社等少数平台会根据互助计划的内容，提供不同支付模式。定额给付型是指发生互助事件时，平台根据成员提供的确诊证明材料，按照其加入的互助计划额度一次性给付相应额度的互助金。以相互宝、e 互助为代表的该类支付方式的资料来源：艾社康研究团队总结图 3.5 网络互助计划不同的支付模式第三章：我国医疗互助行业的发展与创新54平台的优势为人均互助金较高，例如根据 2020 年 1 至 6 月数据显示，相互宝的人均互助金为 16 万元，e 互助为 22.3 万元。一次性给付较高额度的互助金能够有效的覆盖大病治疗费用，以及在治疗期间的生活费用，解决家庭的经济困难。但是其劣势也同样明显。正因为高人均互助金，导致人均分摊费用也相应较高，容易影响用户留存率。由于定额给付型的分摊费用问题，依托于大流量获客的平台在实现初期用户积累后，都出现了用户留存数量明显下滑的现象。因而 2019 年开始，部分平台向报销型、定额给付与报销叠加型平台转变。报销型是指发生互助事件时，成员提供相关医疗费用票据，根据相应加入的互助计划保障责任范围给予单次或多次报销。报销型平台优势在于人均分摊费用较低，一定程度上解决了定额给付型平台上的用户流失难题。此外一年内可多次报销的机会（例如，轻松互助为不多于 3 次报销，水滴互助提供 4 次报销），对病程长的患者也更为友好，而且平台可根据成员的实际医疗支出科学配置互助金的使用。但另一方面，我们也发现该类平台的人均互助金也相对较低，基本为 10 万元以下，因而对大病发生后的家庭经济补偿能力相对不足。其次，报销型不仅在审核理赔、医保衔接等方面增加了平台运营的难度，而且容易与普惠型商业医疗险形成竞争关系。三、我国医疗互助行业的创新业务模式政府主导或推动的职工互助和农村互助项目，在筹资、待遇等产品设计层面和技术应用层面，都有与时俱进的创新尝试。而网络互助产业在经历了前期快速发展后，在拓展保障人群覆盖、丰富保障内容、规范平台运营管理等几个方面也有了显著的提升。（一）职工和农村互助项目职工互助发展多年，在理顺互助机制、丰富保障产品等方面有持续的进度。在互助项目统筹方面，积极推进了省级统筹，提高统筹层级。目前中互会有 8 个省级办事处，各地工会现有自办业务实施省级统筹的省份有 13 家，中互会计划未来积极推动其他地区的升级统筹，完善职工互助的治理结构和监管体制。职工医疗互助的保障人群和保障范围也在随着医疗体系改革和职工保障需求的变化而不断演进。例如从之前以主要在国有企业开展，2010 年起开始向乡镇街道和非公有企业延伸；从住院费用报销逐步扩展到门诊和急诊费用报销；从医疗费用补偿发展出针对罹患重疾的一次性给付，以及围绕特定人群的医疗保障。未来中互会计划继续推动城镇职工参保人员的覆盖率，并探索“八大群体”（家政、护工、中介、快递、保安、司机等外来务工和灵活就业人员）的低保障人群的覆盖。农村医疗互助是基层政府在扶贫工作中的一次模式创新，把互助模式复制到村级单位，借助扶贫政策的支持以“农民出一点、村集体资助一点、社会赞助一点”的形式解决筹资的问题，并以政府推广模式较快速的覆盖到多个省份困难农村群众。同时积极采用技术手段，通过第三方服务平台，无需繁琐的报销手续；村民只需通过手机 APP 上传出院记录、第三章：我国医疗互助行业的发展与创新55住院费用清单、基本医保结算单三项资料，平台就能自动识别病种、生成补助金额，村民可在村委会直接领取补助。（二）网络互助项目第一、拓展保障人群的覆盖范围：互助平台深挖不同人群的需求，陆续推出由健康人群拓展至轻疾带病人群、60 岁以上人群的综合性互助计划。例如，相互宝于 2019年上线了“老年防癌计划”，面向 60 至 70 岁的老人提供防癌保障。紧接着于 2020 年5 月“相互宝-慢病人群防癌互助计划”上线，为 60 周岁以下的三高、心血管等慢病人群提供防癌保障，并将已治愈的甲肝、戊肝、以及部分乙肝、丙肝等肝炎患者纳入保障人群。此外，部分深耕于互助垂直赛道的平台，则在商业健康险及综合性大病互助计划易被排除在外的特定人群和疾病领域弥补行业空白，例如康爱公社针对既往症康复后人群（甲状腺癌（结节）术后患者、先心病术后患者）提供互助计划。同时，网络医疗互助平台以健康扶贫为链接，探索与政府的合作模式。例如参与地方脱贫攻坚项目，提供直接捐赠、众筹绿色通道或公益服务，并为贫困家庭提供免费参与互助的资格，为可能因病致贫返贫的群众构筑起基本医保和商业保险之外的“第三防贫壁垒”。第二、丰富保障内容，提升互助计划的待遇水平：互助平台根据市场痛点不断优化保障内容范围，以提升互助计划的待遇水平。一方面，去除基本医保保障水平已较好、患者负担相对较轻的轻度恶性肿瘤。例如相互宝将人均治疗花费不高，且基本医疗保障和预后情况较好的轻度甲状腺癌和轻度前列腺癌调出保障范围，优化分配有限的互助金资源。另一方面，将更多疾病负担较重的疾病种类纳入保障责任。例如相互宝于 2019 年底纳入了 5 种罕见病保障（戈谢病、法布里病、黏多糖贮积症、庞贝氏病、朗格汉斯细胞组织细胞增生症），2020 年又将实施了骨髓移植或造血干细胞移植手术的“严重黏多糖贮积症”纳入了保障范围；康爱公社拓展至并发症保障，为原发性糖尿病慢性病患者提供特定的 6种糖尿病并发症保障（脑中风后遗症、尿毒症、急性心梗、足部截肢、失明、酮症酸中毒）。其次，为了进一步减轻部分成员的分摊金负担，以相互宝为代表的互助平台新增入门版互助金方案，提供更为普惠的基础性保障。以相互宝 30 天至 39 周岁大病互助计划为例，标准版互助金额度为 30 万元，入门版互助金额度为 10 万元，相应的每月分摊金额也按互助金等比降低。灵活的互助金额度选择方案既让更多成员可按照自身的保障需求选择互助计划。第三、规范平台运营管理：2020 年初经浙江互联网金融联合会批准，蚂蚁集团联合浙江大学互联网金融研究院、中国人民大学中国保险研究所互助保障研究中心、阿里健康等发布了全国首个网络互助团体标准大病网络互助业务规范，对网络互助平台架构、业务流程、数据安全、全程风控、调查规范等都制定了规则，加强了互助行业自我规范，为促进行业整体的可持续发展奠定了基础。此外，各平台也在不断优化互助规则的制定，以进一步强化互助平台的风险管理。例如，从早期不同形式的预付费缴纳入会、事前扣款制度，依托着互联网技术的应用，目前开始向“免费加入、后分摊费用”模式转变，第三章：我国医疗互助行业的发展与创新56以防范潜在的资金池管理风险。再例如，相互宝等平台推出“评审团”制度，由会员集体表决处理赔付争议案件的判决。只要过半数以上的会员支持，申请人即可获得互助金，增加了用户参与感，进一步加深了平台与用户之间的信任度。其次，互助规则的制定也更加趋于人性化。以相互宝为例，在最新的互助规则优化中延长了分摊金缴纳期限，给予了成员更充裕的缴纳时间，以规避部分成员因资金不足而造成扣款失败、保障发生中断的现象。四、我国医疗互助面临的挑战（一）职工和农村互助项目由政府主导或推动的互助项目在宣传动员以及筹资来源等方面有自身的优势，但另一方面与最近快速发展的普惠型商业险对比来看，这类互助项目在待遇设计方面有一定的不足。职工互助或者村级互助的费用接近普惠险的保费，而在报销范围上，普惠险在报销额度和目录外保障的待遇明显优于职工和村级互助项目，一定程度上更能保障参保人员的大额医疗支出风险。未来双方（尤其是职工互助和普惠险）可能存在一定的竞争关系。另一方面，村级医疗互助这种在脱贫攻坚背景下产生的模式创新，较为依赖阶段性的政策支持，例如其筹资有显著部分来自于村集体和社会慈善，其长期发展以及可复制性存在不确定性。另外作为一个医疗互助制度，村级医疗互助的筹资层级较低，报销范围较窄，未来需要在筹资和待遇的机制设计上进一步优化。（二）网络互助项目在互联网时代下应运而起的网络互助是一种新型的健康风险防范手段，对重大疾病带来经济困境的部分家庭起到了及时的经济补偿作用。随着互联网企业的入局和运营，行业发展也逐步规范，但未来发展仍然面临着众多挑战。第一：明确的监管体系暂时缺位，行业发展仍存在不确定性。尽管网络互助具有一定的公益特点和保险产品的属性，但实际上目前既不属于慈善法所规范的慈善公益行为，也不在保险法、相互保险组织监管试行办法所定义的商业保险和相互保险监管范围内。监管主体和监管标准的不明确，使得我国网络互助行业在资金管理、规则制定、审核理赔、用户权益、信息公开、风控等方面依旧面对着不确定的金融风险、信息风险、法律合规和社会风险。其次在行业自律方面，虽然首个网络互助团体标准已于 2020 年出台，但是该团标属于企业牵头并联合几个高校和产业等提出，市场参与主体可按照自愿性原则采用，其覆盖范围和约束力仍不充分，行业的运行规则仍处于企业自发、自愿的状态中。随着网络互助的影响和覆盖面越来越广，监管问题已箭在弦上，而网络互助作为新产物其模式仍在不断衍变中，也加大了监管的难度。未来监管主体如何归属，如何定义网络互助的互助范围和内容，如何确定资金池的规模和管理机制，如何平衡互助与商业保险之间的关系等，都让行业未来的发展存在一定的不确定性。第三章：我国医疗互助行业的发展与创新57第二：互助产品性价比优势衰减，或面临普惠型商业健康险的竞争压力。加入网络互助成员数量短期内的快速增长也带来了大批同时度过了等待期，符合救助规则的成员数量上升。其次，与保险一样，网络互助也存在着较大的逆向选择风险。低门槛的网络互助使得带病成员和高风险成员更倾向加入保障计划，从而导致成员患病比率相对较高，一定程度上导致了成员分摊费用成本的随之增长。以相互宝为例，2019 年底，相互宝官宣 2019 年全年用户实际分摊金额为 29 元。而截至 2020 年 7 月第 1 期，今年用户分摊金额已达 41.12 元。互助计划实际费用的上涨将导致部分成员脱落，并可能面临定价较低、普惠型的商业健康险产品（以下简称“惠民保”）的竞争。惠民保与互助相比，虽然分属费用报销和定额给付两种不同保障，但两者具有较为相似的保障人群定位（中低收入人群）和缴费水平（年保费多低于百元），而且惠民保有较为高额的保障责任（一般为百万报销上限），丰富的特药保障范围，并且在地方政府的支持下进一步强化了产品的公信力。未来网络互助计划可能会面临这一类商业险的竞争冲击，尤其是报销型互助计划。第三：互助平台专业化运营管理水平仍需加强。我国网络互助行业发展迅速、创新迭代频出的同时，也出现了互助平台之间专业化风控和运营能力层次不齐的问题，一定程度上制约了行业可持续发展。一方面，部分中小型互助平台风险控制能力较弱，在加入和理赔环节成员实名校验、身份和医疗信息审核等反欺诈技术能力较为薄弱，易导致互助金欺诈事件发生。另一方面，互助平台的运营能力不强，用户体验不佳，影响了平台的可持续发展。在网络互助行业产品同质化竞争激烈，流量红利进入后期的当下，如果无法通过专业化运营降低获客成本、提高用户留存率，即使是互联网巨头旗下的互助平台也同样面临着参与人数达不到预期的挑战。例如，百度旗下的“灯火互助”由于参与成员人数不足已终止互助服务，而美团由于互助偏离其主营业务以及互助成员逆选择风险加大的问题也关停这一业务。五、我国医疗互助行业的未来发展展望近几年，政府主导的互助以及网络互助的积极创新和加速发展，为建设我国多层次医疗保障体系做出了有益的探索，在加强人群覆盖、提高中低收入人群健康保障待遇水平等方面起到了积极补充的作用。但另一方面，我们可以看到，医疗互助目前仍然面临着外部监管缺位、平台自身专业化能力较弱、商业保险市场下沉带来的竞争等挑战。面对新形势、新要求，未来医疗互助行业有望在以下几个方面加快发展，真正成为我国多层次医疗保障体系的有益补充。（一）将明确适合互助行业发展特点的监管体系，推进行业规范发展2020 年 2 月，中共中央、国务院下发的关于深化医疗保障制度改革的意见已正式将医疗互助列为我国医疗保障制度体系一部分。同年 9 月，中国银保监会打击非法金融活动局在保险业风险观察撰文提出，要把网络互助平台纳入监管，尽快研究准入标准，实现持牌经营和合法经营。尽管目前医疗互助行业仍处在监管灰色地带，但在国家顶层政第三章：我国医疗互助行业的发展与创新58策指导和相关部门的支持下，预计将迎来适合于医疗互助行业发展特点的新型监管体系，例如纳入保监会或者医保局的正式监管范围下。在政府引导的良好行业秩序下，行业创新将有序发展，不仅能够更好地服务于我国多层次医疗保障体系的建设，而且行业整体也会迎来优胜劣汰的发展趋势。（二）网络互助和政府主导的互助项目将协同共进，一起推动医疗互助模式的可持续发展2019 年 12 月习近平主席签署的第 38 号主席令中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法明确将“职工互助医疗和医疗慈善服务”规定为“补充的、多层次的医疗保障体系”，未来职工互助作为医疗互助的一个重要组成部分，将与网络互助模式一起协同发展。根据中国职工保险互助会关于加强自身建设推进职工互助保障活动创新发展实施方案，我国的职工互助在进一步扩大保障地区及保障群体、提高保障力度和丰富保障内容的同时，将完善对职工互助的管理，强化风险管控，保障资金安全，并通过信息平台建设，提高运营与监管能力。网络互助由于其技术平台和市场属性，在人群覆盖、保障设计、风险管理和信息平台建设等方面的经验积累和能力建议，可以赋能职工互助的发展壮大。而职工互助在统筹组织、筹资来源等方面的优势，也可供网络互助行业的学习和借鉴。双方应积极合作，共同推动医疗互助助力多层次保障体系的发展（三）医疗互助和商业保险行业将形成合力，朝着开放合作、互促互利的方向发展作为我国多层次医疗保障体系“补充层”的两个重要组成部分，未来商业保险和医疗互助之间将会在不同的人群定位，不同的健康保障功能侧重点去更全面地覆盖和满足我国居民的健康保障需求。从中期发展来看，医疗互助主要是针对医疗可支付性和可及性都较弱的“夹心层”群体，为其提供医保之外的抵御健康风险的基础保障；而商业健康险则更多地是面向中高收入群体以满足其更为全面的、客制化的健康保障和服务需求。其次，医疗互助和商业保险在获客、产品设计、风控、核保理赔、市场培育等多个业务层面有相互合作、互促互利的空间，联合提升我国居民抵御健康风险的保障水平。一方面，以互助为主导继续推进人们健康教育保障知识的普及，通过互助平台持续渗透和转化人群，深入到原来线下代理人较难触及的市场领域，从而为过亿、且有一定健康保障意识的用户体量为保险产业低成本获客留下了合作的空间。另一方面，由于网络互助主要由互联网科技企业发起，有动力、有条件引入科技创新，来解决长期困扰保险业发展的道德风险、逆向选择等难题，为商业健康险提供技术支持，助力商业健康险开发定制化、多元化保障产品。相应地，商业保险公司具有良好的健康保障产品设计能力，以及专业的风控、核保理赔能力等，可赋能互助平台提升运营管理能力，从而共同促进两个行业的专业化发展。协 同 互 补：推 动 慈 善 捐 赠 和 医 疗 互 助可 持 续 发 展 的 建 议第四章第四章 协同互补：推动慈善捐赠和医疗互助可持续发展的建议61随着多层次医疗保障体系的建设推进，亟需推动不同保障体系之间的合作与融合，以起到保障制度之间灵活互补，有效提升人民群众的医疗保障水平。以目前保费收入接近万亿的商业健康险为例，已经开始积极推动运营转型，衔接基本医保，与地方政府合作推出普惠性城市补充医疗保险，聚焦于患者自付和医保目录外费用保障。在慈善、互助等补充层领域，我们也欣喜的看到类似的初步成果，例如：网络互助覆盖了超过一亿成员，其中大部分是没有商业健康险保障的人群；多个慈善基金会与地方政府携手，针对特定的患病人群或者低收入群体，提供基本医保之外的多方共付体系和多层次保障网络。但另一方面，我们也观察到在慈善医疗捐赠、大病众筹和互助等补充层领域存在的一些问题，包括监管缺位、缺乏合作、资源错配、定位不清等问题，可能会影响到行业的长期发展。因此报告最后，我们针对多层次医疗保障、慈善和医疗互助行业的未来发展，分别提出相关政策及行业建议。一、政策建议第一，鼓励地方政府根据自身对医疗保障的需求，与补充层形成合作关系，探索并建立系统性、可持续、定制化的保障机制。在多层次医疗保障体系中，主体层、托底层、补充层之间应当形成协调合作的关系，在广度和深度上提高医疗保障的可及性。由于不同地区的资源背景、资金力量等情况不一，各地对于补充医疗保障的需求大相径庭。经济发达地区政府的基本医保覆盖较好，对多层次医疗保障的需求主要集中于某些经济负担高或病程长的重特大疾病群体（例如罕见病）。而经济相对落后地区其基本医保相对保障有限，补充层的保障体系应关注如何协助政府、提高低收入人群的保障水平。建议各地政府在梳理地区发展特点及对多层次保障需求的基础上，积极发挥引导作用，加强与慈善组织、大病网络众筹平台、医疗互助等机构的沟通与合作，探索并建立系统性、可持续、个性化的合作机制。例如，浙江、山西等省联合慈善组织探索政府、社会、公益机构、企业及患者个人等“多方共付”罕见病医疗费用的模式；广西等地在引入普惠性补充保险的同时，为了避免保险覆盖的盲区，也了引入了大病筹款平台，通过筹款绿色通道、医疗救助专项基金等方式，为低收入人群提供多层次的保障网络。第二，强化监管及行业指导。由于不少新兴的模式（例如网络互助、大病网络众筹等）具有线上化、涉众广、风控要求高、数字化技术要求高等特点，传统的监管方式并不完全合适，亟待在政府指导下建立适配于网络互助、网络筹资特点的监管体系。首先，明确监管归属，根据不同模式的特点纳入到专业对口的监管部门的监管范围。其次，相关监管部门需要制定监管规范，在准入与退出、资金管理、用户权益保障、信息公开等各方面制定标准。最后，网络互助和大病网络众筹带有一定的公益属性，也属于多层次医疗保障体系的一部分，又是互联网时代下创新的金融科技产物，需要多部门的配合，例如银保监、民政部、工信部、医保局等相关部门形成相应的协同管理机制，共同逐步引导行业的良性发展环境。第三，推动建立多层次医疗保障体系的信息体系与共享机制。近年来，基本医保之外的多层次医疗保障模式不断创新和发展，推动了特定人群的医疗保障水平的提第四章 协同互补：推动慈善捐赠和医疗互助可持续发展的建议62升。不同于医保严格的数据基础，医保之外不同层次的保障制度究竟覆盖了多大范围的人群、发挥了多大的保障作用，目前在全景层面和微观层面都缺乏全面的数据和证据。政府要建设多层次保障体系，在制度创新和行业发展之外，也要建立一定的数据基础来评价其发展进程、资源配置和实施效果。建议可以从全国或者地区层面，由政府部门牵头并联合学术研究机构，来探索多层次医疗保障的体系搭建、数据收集、分析评估及信息共享机制，为政府决策部门和多层次医疗保障体系中不同的参与方提供信息获取与交流平台。二、行业建议(一)慈善医疗捐赠：补缺基本医保与政府救助第一，转换思路，从民间慈善行为到政府合作伙伴，推动项目创新并获得更多政府支持。作为政府医保和医疗救助的补充层，医疗慈善组织或许面临新一阶段的发展机遇。如同商业健康险和地方政府合作提供衔接医保的全人群覆盖的商保方案，医疗慈善组织也应考虑如何成为地方政府的合作伙伴。一方面，通过服务于地方的慈善医疗捐赠需求，可以更广泛、更有效的覆盖需救助人群，并在救助模式上可依托于基本医保和政府救助进行定制和创新，例如病痛挑战基金会与地方合作的罕见病援助工程。另一方面，慈善组织也可借由与政府合作获得背书，在项目宣传和筹资上获得更多的公信力。第二，调整救助领域及救助模式，科学有效的配置慈善资源。政府医保和医疗救助是整个医疗保障体系中的核心力量，而慈善救助应当根据国家和地区基本保障程度的提高而灵活调整救助内容。随着国家谈判纳入越来越多的创新药，并通过集采大幅降低一般药械的价格，以及地方基本保障水平的不断提高，医疗慈善组织应该及时梳理自身关注的救助领域，及时调整方向，科学配置慈善资源。在救助模式上，也应探索从传统的事后救助往事先救助前移，例如采取公益保险形式和数字技术，扩大救助覆盖范围，提高救助效率。第三，推动建立慈善救助信息平台，提高信息共享和救助效率。为解决慈善组织与政府缺乏沟通、以及慈善组织之间缺乏信息共享的问题，应与政府、研究机构和科技企业合作，推动建立社会保障和慈善救助的信息平台。一方面，慈善组织可以获取准确信息，及时对目标人群提供救助，减少执行成本，并对政府保障体系形成精准补位。另一方面，可以在慈善组织之间形成信息共享，避免重复救助，长期可以推动医疗慈善救助行业的整体效率。(二)大病网络众筹：融入多层次保障体系第一，融入多层次保障体系，与政府、慈善等加强合作。大病网络众筹作为个人自发的救助行为，其发展独立于其他的传统保障制度，优点是可以及时性和灵活性，第四章 协同互补：推动慈善捐赠和医疗互助可持续发展的建议63但伴随而来的是一定程度上的监管缺位和管理不当。未来大病网络众筹模式在保持其灵活性的同时，也应积极的探索融入多层次医疗保障体系的路径。一方面，应加强与政府医保和救助体系的合作，部分机构已经开展了前期探索，例如与政府合作在基本医保和普惠型补充保险体系之上建立地方大病众筹平台。另一方面，应加强与医疗救助慈善组织的沟通，借助其疾病领域和人群救助的丰富经验，共同探讨特定人群的救助标准、未满足需求和合作机会。另外，众筹平台也可以利用大病救助的数据积累进行分析，解析群众的医疗保障困境，协助政府和慈善组织等制定相关保障决策。第二，继续加强审核及监管，提高行业公信力。尽管大病网络众筹平台的头部机构在 2018 年、2020 年分别联合发布、更新了平台自律协议，并建立了一系列的信息审核及公示系统，加强平台运营监管，但在落地实施的过程中仍存在较多难点。大病网络众筹平台应继续推进行业自律机制的细化，同时通过数字技术的应用，例如医疗大数据、人工智能等技术手段，进一步加强大病网络众筹的审核及监管，维护行业公信力。(三)医疗互助：补缺基本医保和商保的覆盖盲区，合力发展第一，提升中低收入人群覆盖率，补缺基本医保和商保覆盖盲区，织密织牢多层次医疗保障网络。在 2020 年 3 月国务院发布关于深化医疗保障制度改革的意见的支持下，医疗互助已被正式纳入医疗保障的一部分。互助应与商保合力发展，紧密衔接基本医保，作为补充层广泛覆盖到各自的目标人群，职工互助和网络互助行业都相应制定了扩展人群覆盖的未来发展目标。为达到这一目标，一方面应在分摊费率和保障待遇上优化产品，提高对中低收入人群的适用性，与普惠性商保产品错位竞争。另一方面，应与地方政府加强交流，探索互助产品与医疗救助、健康扶贫等工作间的衔接机制，以获得政府的更多支持，把互助保障深入整合到多层次医疗保障体系中。第二，进一步推进行业自律机制和专业化运营能力。在期待监管环境完善的过程中，需要进一步推动行业自律，规避影响行业发展的不确定风险。主要互助平台应推动自律公约和团体标准，并联合政府部门抓好团标跟踪、实施、评价和监督，争取申请转化为国家标准或行业标准，促进行业的有序发展。在专业运营方面，一方面可积极探索与商业保险、医疗、医药等多方的协同合作机制，科学有序地拓展和细化保障责任，更全面地覆盖人群和提升待遇水平。另一方面，深化应用医疗大数据、区块链、人工智能等数字技术，在案件审核、风险控制、成员服务、理赔等场景应用上更加智能化、精准化，优化用户体验，提升行业效率。64 郑 蕊 艾社康咨询及研究部高级项目经理，主要参与创新支付、价值医疗等领域的咨询研究项目，参与编写价值医疗在中国：推动行业合作和业务模式创新、加速医疗体系转型。在加入艾社康之前，她曾在日本电气股份有限公司、北京思德库养老服务信息技术创新研究院工作，参与编写了老年人能力评估基础操作指南、养老服务信息化认知与实践等出版书籍。张瀚文艾社康咨询及研究部项目经理，主要负责世界卫生组织整合医疗研究项目，参与撰写价值医疗在中国：推动行业合作和业务模式创新、加速医疗体系转型、加强中国罕见病患者用药保障：行业研究与政策建议报告。加入艾社康前，她曾主导或参与了多个研究项目，包括澳大利亚健康与医学研究理事会基金项目“新南威尔士州药物副作用的流行病趋势”、国家体育局基金项目“城市规划对于青少年肥胖的影响”等。王雪屏 艾社康咨询及研究部项目专员，参与机构部分咨询和研究业务。研究领域包括罕见病保障、健康养老等。她曾参与撰写了湖南省罕见病患者生存情况及疾病负担调研报告以及北大高龄社会创研所与艾社康联合发布的智慧宜老居家环境、中老年旅游旅居、老年餐饮与营养等专题报告。刘 志国家卫生健康委卫生发展研究中心助理研究员，主要研究领域方向：卫生体制改革、医院风险管理、卫生应急等。先后参与了世界卫生组织、DEFID、国家卫生健康委、省市卫生健康委等的多项课题研究，对国家医改政策方针、疾控体系改革、应急管理、健康养老等有一定的理论和研究基础。其中参与了健康中国 2030 规划的有关研究，并负责其中部分内容的政策解读；承担中国健康事业发展与人权进步（白皮书）部分内容的撰写；参与中挪联合编写的卫生风险管理、人卫高等教育教材卫生应急管理等书籍的撰写；并作为访问学者赴以色列开展医疗卫生服务体系建设与卫生应急管理交流学习。指导委员会李 群 艾社康咨询及研究部高级总监、复旦大学健康金融研究室副主任谢 宇 中国药学会科技开发中心副研究员刘 畅 艾社康新加坡及大中华区主任，战略方向和研究顾问 关于作者65本次研究由中国医药教育协会发起，由艾社康与复旦大学管理学院健康金融研究室合作完成。特别感谢辉瑞中国和武田中国对本研究的赞助与支持。在报告撰写过程中，研究团队曾与多位专注于我国医疗保障体系、慈善援助和医疗互助研究与实践的政策专家及研究学者开展了相关探讨。在此，我们对他们给予的宝贵意见与指导表达由衷的感谢。同时，感谢来自公益组织、基金会、互联网平台、医疗互助等领域的合作伙伴及产业先锋为本报告提供了建设性的行业洞察、政策建议等丰富内容。我们殷切希望看到，在 2020 年我国脱贫攻坚战取得了全面胜利的大背景下，行业能继续创新前行，助力脱贫攻坚的成果巩固，在未来进一步推动我国多层次医疗医疗保障体系的可持续发展。最后，我们要对来自艾社康和复旦大学等多方的项目团队成员表示感谢，报告的成文离不开他们对政策研究和产业创新的热情以及专业表现。由于我国慈善援助及医疗互助事业仍处于快速发展阶段且具有明显的时代特征，本报告中的数据、观点与案例分析可能存在一定时间局限性。恳请各位读者与专家批评指正。致谢致谢661.艾媒金融科技产业研究中心.(2020).艾媒咨询|2020 上半年中国网络互助发展专题研究报告.艾媒网.https:/观.(2020).深 度|网 络 互 助 行 业 全 画 像！.http:/年全国接受款物捐赠超 1700 亿元.中国新闻网.http:/宜以网络互助制度试点为突破口.新浪.http:/脑出血患者最多白血病平均筹款金额最高.水滴筹.https:/年度中国网络捐赠第三方平台研究报告.阿里巴巴公益基金会.http:/www.alijijinhui.org/Uploads/editor/file/20151123/1448272002601506.pdf10.公益网.(2016).红基会等八公益机构：儿童大病将统一救助流程.公益中国.http:/年全国居民人均可支配收入.中国政府网.http:/12.国家医疗保障局.(2019).2018 年全国医疗保障事业发展统计公报.中国政府网.http:/年全国医疗保障事业发展统计公报.中国政府网.http:/4 年，赢得 10 亿人次支持，水滴筹凭什么？https:/或将集体转型为公益组织.新浪.http:/1.5 亿，网络互助成社会医疗保障有效补充.新浪财经.https:/保障弱势人群的医疗需求.社保观察,363-364.27.蚂蚁集团研究院.(2020).网络互助行业白皮书.蚂蚁集团.https:/年民政事业发展统计公报.http:/人文社会科学版,(2),172-176参考文献6831.墨菲.(2017).资本狂热追捧的千亿互助市场，为何出现大面积倒闭？.一本财经.https:/旋.(2016).网 络 互 助 平 台 遭 遇 水 土 不 服.新 京 报.http:/70 年：回顾与解析.社会保障评论,3(1),89-101.34.仇雨临，&王昭茜.(2019).我国医疗保险制度发展四十年：进程、经验与展望.华中师范大学学报（人文社会科学版）,58(1),23-30.35.任玙,林丽宝.(2020).慈善组织参与医疗救助的现状、问题与对策.锦州医科大学学报（社会科学版）,18(1),20-23.36.时正新.(2002).中国的医疗救助及其发展对策.国际医药卫生导报,(11),5-11.37.水 滴 筹.(2020).水 滴 筹 隐 私 政 策.https:/春 雨.(2020).水 滴 筹、轻 松 筹，谁 更 胜 一 筹？http:/年度中国慈善捐助报告 http:/年度中国慈善捐助报告.中华慈善联合会.http:/年度中国慈善捐助报告.中华慈善联合会.http:/年度中国慈善捐助报告.中华慈善联合会.http:/公益日”五年:近 1 亿人次参与捐赠，累计筹款超 60 亿.中国公益研究院.https:/

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前言 01 第一章 多层次医疗保障体系的发展历程一、多层次医疗保障制度概念的提出 02二、多层次医疗保障制度体系的演化 03第二章 2021 年多层次医疗保障体系发展回顾一、政策发展回顾 06(一)医疗保障法治化进程明显加快06(二)医疗保障发展规划进一步明确07(三)医疗保障安全网构建受到关注07(四)医疗保障的协同治理持续深入08(五)商业健康保险的规范得到强化 08二、参与主体发展回顾 09(一)基本医保向战略购买者角色转变09(二)商业健康保险在规范中持续发展11(三)慈善捐赠医疗互助努力成为补充17(四)多方参与积极性得到进一步提升18第三章 多层次医疗保障体系发展面临的问题一、保障能力仍有短板，不充分不平衡发展问题凸显供需矛盾 19(一)基本医疗保险仍然存在制度性不足19(二)医疗救助的托底保障功能发挥有限19(三)商业健康保险保障水平和保障能力存在局限20(四)其他补充性医疗保障运行机制尚未成熟20二、商业健康保险产品设计有待优化，供给侧亟需创新实践 21(一)多元化产品链条尚未形成，产品数量众多但同质化严重21目 录CONTENTS(二)健康保障范围有待扩大，缺乏高风险人群保障及长期保障21(三)部分健康险种参与不足，健康管理服务融合模式尚未成熟22(四)健康险营销亟需转型升级，专业化经营水平面临挑战22三、产业协同基础薄弱，医险联动有赖行业生态环境改善 22(一)数据共享机制和标准不完善，难以发挥联动效能22(二)医疗机构合作意愿和动力不足，商保介入存在壁垒23第四章 多层次医疗保障体系创新发展案例一、聚力惠民：产品形式创新案例 24(一)海南乐城特药险24(二)广州市“穗岁康”商业补充健康保险26(三)“沪惠保”上海城市定制型商业补充医疗保险27(四)众安保险“慢病系列保险”30(五)杭州市民保31(六)西宁“夏都惠民保”32二、响应需求：服务赋能创新案例 33(一)“平安臻享 RUN”健康服务计划33(二)医保防贫体系“缙情帮”35三、资源协同：支付方案创新案例 36(一)乳腺癌治疗药物的多元支付策略36(二)CAR-T 疗法综合支付解决方案38(三)肺癌治疗药物的创新支付40(四)CAR-T 一体化服务权益创新41第五章 多层次医疗保障体系发展建议一、以政策定位为引导，商业健康险与多层次保障联动发展 42(一)明确基本医疗保障边界，拓宽健康险创新空间42(二)形成多层次保障制度合力，加强健康险衔接联动42二、以产品创新为突破，解决当前健康险市场供需错配现象 42(一)优化当前产品结构与质量，行业解决方案更加精细化42(二)拓宽保障广度和深度，积极探索高风险保障险种43(三)塑造健康险专业化能力，促进营销方式优化更新43三、以协同共享为基础，推动跨行业合作更加顺畅有为 43(一)建设产业协同基础，推动数据共享和有序使用43(二)合理兼顾多方利益，激励与监管机制共同发力44附录：2021 年多层次医疗保障领域政策清单 参考文献 写作团队 致谢 45485152多层医疗保障创新案例集前 言1998 年，随着国务院印发关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，我国的社会医疗保险制度建设正式起步。2020 年，国务院印发关于深化医疗保障制度改革的意见，明确到 2030 年，要全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。1998-2020，这期间经过了 22 年。如果将视线放回到更早的 1951 年，这一年中华人民共和国劳动保险条例颁布，规定了针对企业职工建立劳动保险，即所谓的劳保医疗。这也是中华人民共和国成立之后，医疗保障制度建设的开端。1951-2020，这期间经过了 70 年。70 年间，我国经历了计划经济和市场经济两种体制，相应的，医疗保障体系也几乎经历了两次从零开始的建设过程。这期间，医疗保障制度实现了从无到有、从试点探索到全民覆盖的蜕变，尤其是在社会医疗保险制度发展的 22 年中，我国建立了覆盖全球近五分之一人口的世界最大医疗保障网，医疗保障的制度框架从多元分割逐步进行了整合，保障体系也从单一走向了多层次，基本形成了以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障制度框架。在脱贫攻坚、全面建成小康社会的过程中，“没有全民健康，就没有全面小康”，医疗保障体系实现了对贫困人口“应保尽保、参保全覆盖”的目标，基本医疗保险、大病保险、医疗救助“三重保障”对贫困人口住院实际报销比例稳定在 80%左右，累计帮助贫困人口减负近 3300 亿元，助力近 1000 万户因病致贫群众精准脱贫。在抗击突如其来的新冠疫情过程中，医疗保障体系再次发挥了巨大的作用，通过“两个确保”、“应治尽治”、“应接尽接”等措施为新冠肺炎救治和新冠病毒疫苗及接种提供了费用保障，免除了患者和医疗机构的后顾之忧。站在当下回望 2021 年，尽管面对百年未有之大变局和世纪疫情的冲击，我国的多层次医疗保障体系仍然在这一年实现了稳步发展，保障能力和保障水平得到了进一步提升，对国民经济发展与社会和谐稳定的支撑作用得到了进一步增强。我们正在向着“覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度的多层次医疗保障体系”目标迈进；多层次的医疗保障体系，作为“全民医保”目标下的必然选择，其结构也在持续地优化和完善，制度间的协同也在不断加强。也许在未来的某个时点回看现在，在历史发展的长河中，2021 年同任何一年一样，都只是一个不起眼的节点；但是今天的选择决定了未来，正如过去的选择决定了现在，从这个意义上讲，2021 年又是独特且无比重要的，接下来记录的便是我们眼中属于我国多层次医疗保障体系发展的 2021 年。01PREFACE多层医疗保障创新案例集第一章多层次医疗保障体系的发展历程多层医疗保障创新案例集第一章 多层次医疗保障体系的发展历程医疗保障体系是一个国家各种医疗保障制度的集合，是社会保障的一部分，属于国民收入再分配的范畴，其目标是通过转移支付的方式，为不同收入水平的人群提供公平地享受医疗服务的机会1。构建多层次的医保制度是“各国医疗保障改革的共同取向，其实质是通过多层次体系的构架，进一步合理划分不同主体的责任分担，从而更加合理地配置社会保障资源”2。长期以来，我国的医疗保障制度都是作为社会保障体系的一部分在政策中有所提及，“多层次”这一概念也率先在社会保障体系的建设中被提出。1993 年十三届四中全会通过的中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定中首次提出了“建立多层次的社会保障体系”。我国的医疗保障体系经历了从城乡“分割”到城乡“整合”，从单一到多元的发展历程，覆盖人群也从城镇职工扩展到覆盖全民。一、多层次医疗保障制度概念的提出计划经济时期，城市的劳保医疗、公费医疗以及农村合作医疗构成了我国的医疗保障体系，其中劳保医疗主要由企业承担、公费医疗主要由国家财政承担，都有很强的福利制度属性；农村合作医疗的资金由集体和个人共同筹集，但其本质是一种互助救济。在医疗服务水平普遍较低、人们的健康需求还不旺盛的时候，通过这三项制度几乎可以对基本的医疗服务实现免费的全覆盖，也不会出现更高水平的保障需求。表1我国计划经济时期的医疗保障制度保障制度保障对象资金来源报销范围农村合作医疗主要是农民集体和个人共同筹资视资金而定，报销范围比例不一劳保医疗企业单位的工人和职员及其直系亲属企业福利费基本属于免费医疗，直系亲属享受部分报销待遇公费医疗国家机关、事业单位工作人员，革命残废军人，高校学生等国家预算支出基本属于免费医疗*来源：仇雨临中国医疗保障 70 年：回顾与解析随着市场经济体制的建立，这种国家和集体包揽过多的福利性制度弊端日益凸显，缺乏合理的费用筹措机制以及对医患双方行为的制约机制，导致制度运行的可持续性面临巨大挑战。随即各地开始在城镇职工人群范围内探索以多方责任分担为特征的社会医疗保险制度，也正是在建立职工基本医疗保险制度的进程中，多层次医疗保障体系的概念逐渐明确，并被纳入了我国医疗保障制度改革的议事日程中3。1998 年，国务院发布关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，我国首次建立了真正意义上的社02多层医疗保障创新案例集03第一章 多层次医疗保障体系的发展历程会医疗保险制度。正如文件中明确强调的，我们所要建立的是“保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度”，也就意味着保障的责任不是无限制的，而是要有一定的支付限额或费用分担机制。文件同时提出，对于“超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。”随着社会医疗保险制度这一形式的确立，同时带来了两个问题：一个是基本医疗需求之外的医疗服务项目由谁来支付？二是超过最高支付限额部分的医疗费用如何获得保障？同时，随着社会经济的发展和居民收入水平的持续提高，人民群众的健康意识和健康需求显著提升，同步催生出对多层次医疗保障的明显诉求。2001 年，财政部、原劳动和社会保障部等部委强调在加快推进基本医疗保险制度改革的同时，必须积极稳妥地同步推进多层次医疗保障体系建设，妥善解决职工基本医疗保险待遇以外的费用负担。从我国多层次医疗保障制度概念的提出可以看出，“多层次”的内涵主要是指保障待遇的补充和叠加。在探索建立城镇职工基本医疗保险制度的初期，并行发生的是城镇居民医疗保障的缺失和农村合作医疗的衰落。在城镇职工基本医疗保险建立之后，我国医疗保险逐步开始了全民化的进程。2003 年，建立新型农村合作医疗制度和农村医疗救助制度，2005 年建立城市医疗救助制度，2007 年建立城镇居民基本医疗保险制度，至此基本实现了“全民医保”4。新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险的相继诞生也初步确立了我国社会医疗保险的制度框架5。二、多层次医疗保障制度体系的演化我国的多层次医疗保障制度的发展和演化主要发生在 2009 年新医改之后。一方面表现为各种保障制度的建立，另一方面表现为部分制度间衔接机制的形成5。2009 年，标志着新一轮医药卫生体制改革正式开启的重要文件关于深化医药卫生体制改革的意见中明确提出：“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。6”新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险分别于 2008 年和 2010 年实现了覆盖全国的政策目标7。这一阶段，我国的多层次医疗保障体系由主体和补充两部分构成，作为主体的基本医疗保障包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。多层医疗保障创新案例集图1初期的多层次医疗保障体系（2009 年）民医保体系的初步建立，使得人民群众看病就医有了基本保障，但由于各种补充医疗保险、商业健康保险等发展刚刚起步，保障的作用非常有限，作为主体的基本医疗保障筹资也处于较低水平，医疗费用的快速上涨使得人民群众对大病医疗费用负担重的反映普遍比较强烈。在此背景下，为了进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，城乡居民大病保险作为对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排被提了出来。2012 年，开始在全国范围内探索城乡居民大病保险，作为基本医疗保障制度的拓展和延伸，目的是要切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题8。同年，民政部、财政部、人力资源和社会保障部、卫生部联合发布关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见（民发201221 号），在开展常规医疗救助的同时，启动重特大疾病医疗救助试点工作，以解决困难群众面临的重特大疾病问题。2015 年，国务院办公厅转发民政部等五部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的意见，要求对城市医疗救助制度和农村医疗救助制度实施合并，全面开展重特大疾病医疗救助工作，并将救助对象范围从最低生活保障家庭成员和特困供养人员扩大至低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人、重病患者和因病致贫家庭重病患者等9。在这项具有一定顶层设计作用的政策文件中，医疗救助的实践经验得到了深化和固化，其作为多层次医疗保障体系中的托底性制度定位也得到了进一步的明确。在医疗救助的作用逐步强化的过程中，慈善捐赠也作为对医疗救助的一种补充，逐渐进入政府鼓励的视野。2013 年，民政部印发关于加强医疗救助与慈善事业衔接的指导意见，提出要使慈善事业成为“医疗救助的重要补充”。2014 年，国务院在关于促进慈善事业健康发展的指导意见中明确要让“慈善事业对社会救助体系形成有力补充，成为全面建成小康社会的重要力量”。各类社会机构通过开展慈善义诊、药品援助、特定疾病患者援助等多种多样的慈善活动，为老年人、妇女、儿童以及多种罹患罕见病等重特大疾病的人群提供了补充的保障。与此同时，作为多层次医疗保障体系中重要的补充保障制度，商业健康保险也在 2012 年之后开始进入了发展的“快车道”，保费规模从 862.8 亿元增长至 2021 年的 8447 亿元，年复合增长率达到 25.6%。2016 年，国务院发文决定对城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度进行整合，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度10。我国的基本医疗保险制度在人群公平性上得到了显著的提高，原本城乡三项基本医保制度碎片化的问题也在一定程度上得到缓解。04第一章 多层次医疗保障体系的发展历程补充主体补充医疗保险城镇职工基本医疗保险城乡医疗救助新型农村合作医疗城镇居民基本医疗保险商业健康保险多层医疗保障创新案例集至此，我国“两纵三横”的多层次医疗保障制度体系初步成型，包括作为托底的城乡医疗救助体系、作为主体的城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，以及作为补充的商业健康保险和其他补充保险。并且在制度衔接方面也有了长足的进步，尤其是城乡居民大病保险全面实施后，与医疗救助衔接，在共同推进扶贫攻坚的过程中取得了良好的社会效果。图2发展中的多层次医疗保障体系（2016 年）随着我国医改的推进，医疗保障制度在“三医联动”中发挥的作用日益凸显，党的十九大对全面建立中国特色医疗保障制度作出了决策部署，2020 年 3 月，中共中央、国务院发布关于深化医疗保障制度改革的意见（以下简称意见），为我国的医疗保障制度体系作出了顶层设计，并且分别明确了医疗保障制度改革在未来 5 年和 10 年的发展目标。意见中对于我国的医疗保障体系有两种表述：一种是“覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系”，另一种则是在改革发展目标中提出的“以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”。前一种表述针对的是多层次医疗保障体系的目标和内涵，后一种表述针对的则是多层次医疗保障体系的具体结构，也正是后一种表述正式明确了我国多层次医疗保障制度体系的各个组成部分11。图3发展目标确定后的多层次医疗保障体系（2020 年）补充主体托底慈善捐赠商业健康保险补充医疗保险城镇职工基本医疗保险城乡居民基本医疗保险医疗救助医疗互助补充主体托底商业健康保险城镇职工基本医疗保险城乡医疗救助城乡居民基本医疗保险（整合城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗）其他补充医疗保险05第一章 多层次医疗保障体系的发展历程多层医疗保障创新案例集第二章2021 年多层次医疗保障体系发展回顾第二章 2021 年多层次医疗保障体系发展回顾多层医疗保障创新案例集第二章 2021 年多层次医疗保障体系发展回顾2021 年是“十四五”规划实施的开局之年，同时也是我国医疗保障制度改革持续深化的关键一年。面对百年未有之大变局和新冠疫情的持续影响，我国的医疗保障体系在统筹疫情防控和民生保障中发挥了重要的支撑作用。2021 年 2 月，我国正式启动居民免费接种新冠病毒疫苗，疫苗采购和接种费用主要由医保基金和财政共同负担。截至 2021 年底，全国范围内新冠病毒疫苗累计接种 28.3 亿剂次12。根据国家医保局数据13，2021 年我国基本医疗保险参保人数 13.6 亿人，参保率持续稳定在 95%以上，全民医保覆盖的格局更加稳固；基金收入和支出同比分别增长了15.6%和14.3%，收入稳步增长，收支保持平衡。医疗保障部门的角色定位也持续从事后付费者向战略购买者转变，2021 年，医保目录协议期内共有 221种谈判药品，累计报销 1.4 亿人次，通过谈判降价和医保报销，累计为患者减负 1494.9 亿元12。与此同时，作为我国多层次医疗保障体系中的重要补充制度，商业健康保险在 2021 年也在持续发展，尽管保费规模增速明显放缓，但保障的作用似乎得到了进一步的提升。根据中国银保监会的统计14,15，2021 年我国健康保险原保费收入 8447 亿元，同比增长 3.4%；赔付支出 4029 亿元，同比增长 37.9%。这些数字的背后有很多的原因，其中政策引导、推动的作用不可忽视，回顾 2021 年，我国的多层次医疗保障领域政策发布频繁，涵盖医疗保障制度的方方面面。一、政策发展回顾(一)医疗保障法治化进程明显加快从日本、德国等医疗保障制度比较完善的国家实践经验来看，法治化是医疗保障制度发展的内在要求和国际通行的准则16。我国医疗保障领域的立法进程一直相对滞后，目前与医疗保障有关的唯一一项法律仍是2010 年制定的社会保险法，在法规层面也仅有两项“暂行”的行政法规，分别是 1999 年国务院颁布的社会保险费征缴暂行条例和 2014 年国务院制定的社会救助暂行办法17，这也意味着一直以来我国都没有单独的医疗保险法和医疗保障行政法规。2021 年，我国医疗保障的法治化进程出现了明显的加速：2 月 19 日，医疗保障领域内第一部行政法规医疗保障基金使用监督管理条例发布，并于 2021 年 5 月 1 日起正式施行。同时国家医保局还在 1 月 8 日发布了两部部门规章医疗机构医疗保障定点管理暂行办法和零售药店医疗保障定点管理暂行办法，均从 2021 年 2 月 1 日起施行。以上“一条例两办法”的颁布实施，为医保制度步入法治化轨道奠定了基石。2021 年的医疗保障法治化进程中更重要的一步是医疗保障法（征求意见稿）的公开征求意见。医疗保障法的立法定位于我国医疗保障领域的“基本法”、“综合法”，对于未来医疗保障制度的定型和走向至关重要，将会为我国多层次医疗保障体系的建设与实施提供基本的法律依据18。全国人大将其列入 2021 年度立法工作计划后，国家医疗保障局组织专班起草医疗保障法草案，并于 6 月向社会公开征求意见。尽管距离正式颁布并实施尚需时日，但这已经是我国在医保制度走向成熟的道路上迈出的坚实一步。此外，2021年全国“两会”结束后，全国人大常委会还正式启动了慈善法的修订工作，民政部也将推动修订 中华人民共和国慈善法写入工作规划19，对于慈善捐赠这一重要补充保障制度的发展和完善也有重要作用。06多层医疗保障创新案例集(二)医疗保障发展规划进一步明确2020 年发布的关于深化医疗保障制度改革的意见对我国的多层次医疗保障制度进行了顶层设计，并提出未来 5-10 年的发展目标。作为对医保改革五年发展目标的落实，2021 年 9 月 29 日，国务院办公厅发布了“十四五”全民医疗保障规划（国办发202136 号，以下简称规划），重申了到 2025 年我国医疗保障制度要达到的目标，并将其细化为“五个医保”公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保和协同医保20。这也是我国首次编制针对医疗保障领域的五年专项规划，将成为“十四五”期间指导我国医疗保障制度发展的行动指南。规划明确了我国医疗保障制度发展的方向是“全民医保”，要加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系；提出了我国医疗保障三大体系的建设任务，分别是多层次医疗保障制度体系、医疗保障协同治理体系和医疗保障服务支撑体系，其中多层次医疗保障制度体系是实现“全民医保”覆盖、更好地保障病有所医的制度基础。规划也明确了在健全多层次医疗保障体系的过程中，对基本医疗保障制度要坚持“公平适度、稳健运行”，并持续完善；对商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助则予以鼓励支持，促进其协调发展。(三)医疗保障安全网构建受到关注2020 年我国实现了全面脱贫，也意味着医疗保障脱贫攻坚取得了决定性成就，在此期间我国已经基本实现基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度对贫困人群的全覆盖；随着脱贫攻坚转为乡村振兴战略，医疗保障制度要在新的时代背景下继续发挥民生保障的作用。2021 年，政策对于医疗保障安全网的建立和完善有了更多的关注。2021 年 4 月 23 日，国家医疗保障局、民政部、国家卫生健康委等七部委联合发布关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见，提出要“逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡”。“十四五”全民医疗保障规划中要求“完善和规范城乡居民大病保险制度，加强与基本医疗保险和医疗救助的衔接，提高保障能力和精准度”，并且提出了从精准识别救助对象、监测预警高额医疗费用支出、引导合理诊疗和有序就医以及发挥不同保障制度的作用四个方面推动实施重大疾病救助工程。尤其是在发挥不同保障制度的作用方面，不仅强调了医疗救助的安全托底作用，还希望发挥包括商业健康保险、慈善医疗救助在内的社会力量的作用，稳步提高重大疾病患者的保障水平，合力防范因病致贫、因病返贫。9 月 7 日，中国银保监会办公厅印发关于支持国家乡村振兴重点帮扶县工作方案的通知，鼓励保险公司在承办的大病保险、医疗救助中，配合地方政府对重点帮扶县的特困人员、低保对象、致贫返贫人口给予更大的政策倾斜。11 月 19 日，国务院办公厅又发布了关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见，指出“做好重特大疾病医疗保障，是进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担、防范因病致贫返贫、筑牢民生保障底线的重要举措。”并且进一步明确了在强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度的综合保障之外，也要促进三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展和有效衔接。第二章 2021 年多层次医疗保障体系发展回顾07多层医疗保障创新案例集与此同时，银保监会也在若干文件中强调了商业健康保险在重大疾病保障方面应当发挥更加积极的作用，例如在关于进一步丰富人身保险产品供给的指导意见中提出“扩大商业健康保险服务覆盖面，提高重大疾病保险保障水平”。(四)医疗保障的协同治理持续深入在完善保障制度体系建设的同时，围绕医疗保障支付机制、医药价格形成机制、基金监管体制机制以及保障制度衔接机制等方面的政策也在陆续完善，持续深入地推进我国医疗保障制度的协同治理。医疗保障支付机制的完善，一方面体现在门诊共济保障机制的建立，另一方面体现在医保支付方式改革的深化。国务院办公厅发布关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（国办发202114 号），要求建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式21，同时通过将普通门诊费用纳入统筹基金报销，来提升基金的使用效率，增强医保基金的保障功能。医保支付方式改革在 2021 年也进入全面推开的阶段，年初国家医保局在关于做好 2021年医保支付方式改革试点工作的通知中将 DRG 和 DIP 试点列为年度重点工作；11 月 26 日，国家医疗保障局印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，计划在三年内建立“管用高效”的支付方式。截至 2021 年底，全国 30 个 DRG 付费国家试点城市和 71 个 DIP 付费试点城市已全部进入实际付费阶段。在医药价格形成机制的完善方面，国家医保谈判、药品集中带量采购常态化开展。国家医保局联合国家卫健委先后于 5 月和 9 月发布两项落实谈判药品工作的文件，分别是关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见（医保发202128 号）和关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知（医保函2021182 号），在推进国家谈判药品落地、提高谈判药品可及性和报销便利性方面有着积极的指导作用。8 月 31 日，国家医保局、国家卫健委等八部委联合印发了深化医疗服务价格改革试点方案，提出通过 3 到 5 年的试点，探索形成可复制可推广的医疗服务价格改革经验。到 2025 年，深化医疗服务价格改革试点经验向全国推广，分类管理、医院参与、科学确定、动态调整的医疗服务价格机制成熟定型，价格杠杆功能得到充分发挥。这也是我国在医保与医疗服务改革协同推进方面的重要探索。在保障制度衔接机制的完善方面，主要是医疗保障待遇清单制度的实施和推进。1 月 21 日，国家医保局会同财政部印发关于建立医疗保障待遇清单制度的意见，确定了基本保障的内涵，明确了政策调整的权限，厘清了待遇支付的边界。随后又在6月份发布 贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年行动方案（2021-2023年），对落实医疗保障待遇清单制度进行了详细的部署，计划用 3 年时间全面实施清单制度。待遇清单制度的落实有助于划清政府和市场的边界，为商业健康保险、慈善捐赠等留出更多的发展空间，促进多层次医疗保障体系更加协调的发展。(五)商业健康保险的规范得到强化2021 年，我国的商业健康保险领域也在持续深化改革，银保监会发布了多项规范性文件，作为落实健康保险管理办法的配套制度。规范涉及健康保险的多个领域，既包括传统的纯商业健康保险，也包括带有一定政策属性的“惠民保”。近年来健康险发展迅猛，增速远超其他险种，随之也出现了一些需要关注的风险和问题，强化对商业健康保险监管和规范的一个重要目的就是防范风险和解决问题，同时引导商业健康保险的高质量发展。第二章 2021 年多层次医疗保障体系发展回顾08多层医疗保障创新案例集1月，关于规范短期健康保险业务有关问题的通知 发布，要求规范短期健康保险的产品续保，不得使用“自动续保”、“承诺续保”、“终身限额”等容易与长期健康保险产品混淆的表述，以免误导投保人。对于通知印发前已经审批或备案的短期健康保险产品，如果不符合通知要求，必须在 2021 年 5 月 1 日前停止销售。结合近年来发布的健康险管理办法（2019 年修订版）、关于长期医疗保险产品费率调整有关问题的通知等文件来看，监管机构“限短促长”、引导商业健康保险发展方向的用意更加明显，商业健康保险要实现高质量的发展，仍然需要在产品的保障能力提升方面着力。6月，关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知 发布，针对近年来呈现出爆发式增长的“惠民保”产品，在保障责任设计、经营风险管理、市场竞争秩序以及业务可持续性等诸多方面提出了明确的规范要求，以确保消费者合法权益受到保护，促进保险业更好地参与多层次医疗保障体系建设。例如明确“惠民保”业务实行市场化运作，保障方案的制定要科学合理，坚持经营和风险可控的原则，同时体现地域特征，契合当地群众实际医疗保障需求；鼓励将医保目录外医疗费用、健康管理服务纳入保障范围，更好地满足基本医保以外的保障需求。围绕商业健康保险的规范，监管机构还发布了人身保险产品“负面清单”（2021 版）、关于近期人身保险产品问题的通报等文件，其中短期健康保险关于续保的表述不规范问题被一再提及。商业健康保险等待期设置、保障责任设定、产品费率厘定等方面存在的问题也在负面清单中列出，要求所有的保险公司严格按照监管要求，切实承担产品管理的主体责任，更好地发挥保险的保障作用。回顾2021年医疗保障领域的政策，可以看到我国多层次医疗保障制度改革的全面推进，随着以“三医联动”协同治理为核心的中国医改步入深水区，我国的多层次医疗保障制度体系改革也真正进入了系统集成、协同高效的发展阶段。二、参与主体发展回顾随着医保领域改革的不断推进和治理水平的不断提高，顶层设计更加注重发挥各层次保障体系之间，以及决策主体与市场主体之间的系统合力。相应地，在政策的积极引导和规范下，医疗保障领域的各个参与方也在应对内外部环境变化的过程中，持续地寻找自己的定位、突破现有的瓶颈、尝试更多的转变、谋求更好的发展。(一)基本医保向战略购买者角色转变自 2016 年首次开展国家药品价格谈判以来，医保谈判逐步体系化、常态化，尤其是 2018 年国家医保局成立以来，国家医保谈判的标准和流程都更加规范，创新药品获得了更快的医保目录准入机会。国家医保谈判的目的是充分发挥医保基金战略购买的作用，以“全国医保使用量”与企业磋商议价，最大限度地提升基金使用效率、发挥医保资金的保障效能。与此同时，医保基金战略购买作用的发挥也可以引导医药产业围绕价值开展更多的创新。2018-2021 年，经过四轮谈判，国家医保局累计将 250 种具备较高临床价值的独家创新药品纳入了国家医保药品目录，涵盖肿瘤、罕见病、神经系统、呼吸系统等多个治疗领域，平均降价幅度超过 50%。其中2021 年新增了 67 种独家药品，包括 17 个抗肿瘤药、16 个抗感染药、7 个罕见病药和 5 个自身免疫疾病用药。第二章 2021 年多层次医疗保障体系发展回顾第二章 2021 年多层次医疗保障体系发展回顾09多层医疗保障创新案例集尽管数量略低于前两年，但谈判的成功率高达 78.8%，仅低于 2018 年开展的抗癌药专项谈判，而谈判成功的药品平均降价幅度则为历次国家谈判中最大。由此也反映了创新药企业对于医保谈判的参与度和接受度得到了进一步的提升。表2历次国家医保药品谈判情况年份谈判名称主导部门计划谈判药品数量谈判成功药品数量谈判成功率平均降价幅度2016国家药品价格谈判卫计委5360X 17国家医保药品准入谈判人社部443681.8D 18抗癌药医保准入专项谈判医保局181794.4V.7 19国家医保药品准入谈判医保局1197058.8.7 20国家医保药品目录调整医保局1389669.6P.6 21国家医保药品目录调整医保局856778.8a.7%*数据来源：国家医保局，艾社康整理国家药品集中带量采购（简称“药品集采”）是与国家医保谈判并行的、另一项体现医保基金战略购买作用的制度安排。自 2018 年在“4 7”试点城市开展以来，截至 2021 年底已完成六批共七轮国家药品集采（包括一轮“4 7 扩围集采”），累计覆盖 234 种药品，涉及金额约 2400 亿元，实施范围从 11 个城市扩大至全国；单批集采涉及的药品品种也从试点之初的 25 种扩大至 2021 年第五批的 61 种，并在第六批集采中首次将范围拓展至生物药领域（第六批为胰岛素专项采购）。表3历次全国药品集采情况批次时间涉及药品品种数量平均降价幅度“4 7”试点2018 年 11 月2552%“4 7”扩围集采2019 年 09 月2559%第二批全国集采2019 年 12 月3253%第三批全国集采2020 年 07 月5553%第四批全国集采2021 年 01 月4552%第二章 2021 年多层次医疗保障体系发展回顾第二章 2021 年多层次医疗保障体系发展回顾10多层医疗保障创新案例集批次时间涉及药品品种数量平均降价幅度第五批全国集采2021 年 06 月6156%第六批全国集采2021 年 11 月1648%*数据来源：国家医保局，艾社康整理与此同时，继 2020 年集采首次拓展至冠脉支架，开创高值医用耗材集采先例之后，2021 年人工关节也被纳入国家集采范围。相比于集采开展之初整个医药行业闻之色变的状况，如今面对集采制度化、常态化的趋势，药企也逐渐可以更加客观地看待集采的影响并且寻求更加积极主动的应对方式，从营销导向转为研发导向，创新转型成为药企的共识22。这背后的重要原因便是医保基金作为战略购买者角色所发挥的引导作用。(二)商业健康保险在规范中持续发展2021 年，保险行业的增速继续下滑，行业累计实现原保费收入 4.49 万亿元，同比下降 0.79%。相较于寿险和财产险业务分别为-2.16%和-1.71%的增长率，健康险业务同比 3.35%的增长幅度已经是非常亮眼的表现。在赔付端，2021 年健康保险赔付支出 4028.5 亿元，同比增长 37.9%，更是远超其他两大险种（寿险和财产险赔付支出的增长率分别为-4.7%和 10.5%）；2021 年健康险赔付支出占卫生总费用的比重为 5.33%，较2020 年的 4.05%也有显著的增长。总体而言，健康险在减轻参保人经济负担方面发挥的作用有所加强。图42009-2021 年我国三大险种保费增速（单位：%）*数据来源：国家统计局，爱社康整理80.0p.0.0P.0.00.0 .0.0%0.0%-10.0%-20.0 09年2010年2011年2012年2013年2014年2015年2016年2017年2018年2019年2020年2021年健康险寿险财产险第二章 2021 年多层次医疗保障体系发展回顾第二章 2021 年多层次医疗保障体系发展回顾第二章 2021 年多层次医疗保障体系发展回顾11多层医疗保障创新案例集图5我国商业健康保险赔付支出在卫生总费用中的占比尽管根据健康保险管理办法中的定义，我国的健康保险主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等，但医疗保险和疾病保险是目前市场上的主流健康保险产品。根据中国保险行业协会产品库中的数据，我国在售的健康险产品共有 5402 款，其中疾病保险 2127 款，医疗保险 3108 款，相比之下，其他几种健康保险的产品数量极为有限，护理保险有 116 款，失能收入损失保险和医疗意外保险分别仅有 29 款和 22 款。图6我国商业健康保险产品构成在健康保险的保费构成上，疾病保险和医疗保险几乎构成了我国商业健康保险市场的全部。根据 BCG 报告数据，2019 年疾病保险和医疗保险分别占据了健康险保费 64%和 35%份额，护理保险和失能收入损失保险6.00%5.00%4.00%3.00%2.00%1.00%0.00%4.05%5.33 09年2010年2011年2012年2013年2014年2015年2016年2017年2018年2019年2020年2021年*数据来源：国家统计局，中国卫生健康委员会，艾社康整理39.4%2.1%0.5%0.4W.5%医疗保险疾病保险护理保险失能收入损失保险医疗意外保险*数据来源：中国保险行业协会，艾社康整理第二章 2021 年多层次医疗保障体系发展回顾第二章 2021 年多层次医疗保障体系发展回顾12多层医疗保障创新案例集合计占比约 1#。而在疾病保险中又以重大疾病保险（简称“重疾险”）为主要险种，已经占据我国商业健康保险主力产品的位置多年，在整个健康险保费中占比一度超过 60%。放眼 2021 年，根据中国银保监会数据，我国重疾险保费收入为 4574.6 亿元，占整个商业健康保险市场规模的 54.2%，显然我国商业健康保险的市场仍然以重疾险为主，但自 2017 年以来，重疾险保费增速已经出现了“五连降”。受到重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020 年修订版）对重疾新定义的影响，在 2021 年 1 月新旧重疾定义切换之前，市场上出现了一波突击销售旧定义重疾险的现象，提前透支了一部分重疾险客户资源。新定义实施后，代理人的知识储备和销售技能都需要更新以适应新的要求，而疫情对保险代理人增员甚至留存都产生了极大的影响，造成代理人大量流失，销售的渠道受限自然会对重疾险这一最常规的产品产生更加显著的影响，以至于在整个 2021 年，重疾险保费首次出现负增长。图72016-2021 年重疾险保费收入及增速但 2021 年的重疾险领域也并非单纯地被动接受来自疫情、互联网普及等因素的冲击，各保险公司也在产品责任设计和产品结构设计方面主动地寻找突破。例如普遍将中症责任作为产品的标配，同时提供包括失能、护理、高费用重疾、地区性疾病等在内的各类额外保障责任；或是更多地开发提供多次给付责任的重疾险产品；亦或是将各种额外保障责任以附加险模块的方式为每个客户进行定制24。从保险的属性来看，重疾险的寿险属性较强，尤其是涵盖死亡风险的重疾险有明显的储蓄特征，使得重疾险的件均保费较高，保障额度相对较低。同时相较于疾病保险一次性赔付（目前部分重疾险产品提供多次赔付）的特点，医疗保险可以在保障期间与客户发生多次连接和互动，并且随着保险公司越来越注重医疗生态圈的建设，经营健康险的公司都希望从单纯的“健康风险的接受方和支付方”向“健康风险的管理方”角色转变，因此在医疗险的发展上投入了更多的精力，而医疗险也成为近年来发展迅速、创新频出的险种。重疾险保费收入（亿元）重疾险保费增速（%）600050004000300020001000050.0.00.0 .0.0%0.0%-10.0F.9B.4(.4 16年2017年2018年2019年2020年2021年*数据来源：中国银保监会网站，艾社康整理19.4%6.7%第二章 2021 年多层次医疗保障体系发展回顾第二章 2021 年多层次医疗保障体系发展回顾13多层医疗保障创新案例集1.长期医疗保险由于医疗通胀的存在，而保险公司在保证续保期间不能拒保或调价，从而需要承担较大的经营风险，因此长期医疗保险的发展一直受到很大的制约。随着 2020 年银保监会印发关于长期医疗保险产品费率调整有关问题的通知，开始有保险公司试水费率可调整的长期健康保险。当年共有 9 款产品上市，根据保证续保的期间划分，有 10 年、15 年、20 年以及终身四种类型。2021 年，尽管费率可调整的长期健康保险仍然集中在少数几个保险公司中，但新产品的数量有所增加，共有 12 款新产品上市，且出现了针对未成年人设计的产品，保证续保的期间也从 15 年起步。2022 年上半年更是有 7 款产品上市，呈现出热度持续上升的趋势。另根据中国保险行业协会发布的2020 年度及 2021 年一季度商业健康保险发展形势调研报告，在长期费率可调整医疗险监管规定出台后，2021 年一季度长期医疗险新单保费增长迅速25。表4费率可调整的长期医疗险产品保险公司上市时间产品名称保证续保期间投保年龄保障责任人保健康2020 年 5 月悠长保互联网癌症医疗保险终身0-70 岁癌症住院医疗 院外特药太平洋人寿2020 年 8 月安享百万医疗保险15 年0-65 岁住院医疗 ICU 津贴平安健康2020 年 9 月e 生保长期个人住院医疗保险20 年0-55 岁住院医疗 特定疾病平安人寿2020 年 9 月e 生保长期医疗保险20 年0-55 岁住院医疗新华人寿2020 年 9 月康健华尊医疗保险10 年0-60 岁住院医疗 特疾新华人寿2020 年 9 月附加住院安心医疗保险10 年0-60 岁住院医疗平安健康2020 年 11 月i 康保长期个人癌症医疗保险终身0-70 岁癌症住院医疗 院外特药人保健康2020 年 11 月悠优保互联网医疗保险20 年0-60 岁住院医疗 院外特药平安健康2020 年 12 月长期个人癌症医疗保险终身0-70 岁癌症住院医疗 院外特药太平洋人寿2021 年 2 月安享宝贝少儿长期医疗保险至 18 岁 0-12 岁住院医疗 意外伤害门诊中宏人寿2021 年 2 月附加百万无忧长期医疗保险15 年0-65 岁住院医疗 特殊门诊 特疾 ICU 津贴泰康人寿2021 年 3 月泰享年年医疗保险20 年0-64 岁住院医疗 特疾住院日额人保健康2021 年 4 月青春启航互联网医疗保险至 17 岁 0-17 岁住院医疗 少儿特疾人保寿险2021 年 4 月关爱百万长期医疗保险20 年0-55 岁住院医疗第二章 2021 年多层次医疗保障体系发展回顾第二章 2021 年多层次医疗保障体系发展回顾14多层医疗保障创新案例集保险公司上市时间产品名称保证续保期间投保年龄保障责任人保寿险2021 年 4 月关爱百万（孝心版）长期医疗保险终身0-70 岁癌症住院医疗泰康人寿2021 年 5 月附加医佳保恶性肿瘤医疗保险终身0-64 岁癌症医疗 特药 癌症提前给付泰康人寿2021 年 5 月健康尊享 2021 医疗保险20 年0-64 岁健康尊享转保产品，保障责任差异较大泰康人寿2021 年 5 月悦享中华 2021 高端医疗保险20 年0-64 岁住院医疗 普通门诊 特殊门诊泰康人寿2021 年 5 月附加医佳保医疗保险20 年0-64 岁住院医疗 癌症提前给付太平洋健康2021 年 10 月个人长期医疗保险（互联网）20 年0-65 岁普通住院医疗 特疾 重疾 院外特药（可选项）太平洋人寿2021 年 11 月心安怡（长期版）医疗保险10 年0-65 岁住院医疗 特殊门诊 ICU津贴平安健康2022 年 1 月e 生保互联网长期医疗保险20 年0-55 岁住院医疗 特定疾病平安健康2022 年 1 月平安互联网长期癌症医疗保险终身0-70 岁癌症住院医疗 院外特药泰康人寿2022 年 1 月附加健康心享医疗保险20 年0-55 岁住院医疗 特殊门诊 特疾泰康人寿2022 年 3 月泰享年年互联网医疗保险20 年0-55 岁住院医疗 特殊门诊 特疾住院津贴人保健康2022 年 4 月青春无忧互联网医疗保险至 17 岁 0-17 岁住院医疗 少儿特疾平安人寿2022 年 4 月附加 e 生保（尊享版）长期医疗保险20 年0-55 岁住院医疗 重疾 特定门诊 重疾/ICU 住院津贴平安人寿2022 年 5 月e 无忧优享版长期医疗保险10 年0-60 岁住院医疗 重疾 特定门诊 重疾/ICU 住院津贴2.“惠民保”如果要推选近年来发展最迅速、关注度最高的保险产品，“惠民保”无疑是现象级的。凭借其投保门槛低、保费低、保额高、政府支持、与基本医保衔接等独特的优势，自 2020 年以来呈现出爆发式增长的势头。传统的健康保险对投保年龄、既往症等有诸多限制，一些以往由于年龄或既往症等因素被拒之门外的老年人和“带病体”，可以通过“惠民保”来增加一层保障；而对所有的参保人而言，用几十块钱的保费撬动上百万的保障杠杆，也是一个很具性价比的选择；对于保险公司而言，“惠民保”有效填补了大病保险、重疾险以及“百万医疗”不能触达的细分人群市场空白，带来了新客户的转化。各种因素的综合影响以及各个参与方的诉求得到一定程度的满足，共同推动了“惠民保”的高速扩张。根据中再寿险和镁信健康联合发布的报告统计26，截至 2021 年底，“惠民保”累计覆盖了全国 27 个省、直辖市以及 110 个地市，其中有 94 款产品在 2021 年上市，参保人数突破 1 亿，相较于 2020 年 4011 万的参保人规模，增长率达到 152%；2021 年上市的“惠民保”项目在参保率上也较前一年有显著提升，从 4.2%提高到 9.1%；参保率超过 10%的项目占比从 2020 年的 29%提高到 2021 年的 47%；政府的深入参与也使得更第二章 2021 年多层次医疗保障体系发展回顾第二章 2021 年多层次医疗保障体系发展回顾15多层医疗保障创新案例集多的城市开放了基本医保个人账户购买“惠民保”的权限。无论是城市覆盖面、项目参保率，还是政府参与度、保险公司积极性，在 2021 年都得到了进一步的提升。随着大部分产品进入第二甚至第三个投保周期，各地的“惠民保”项目也在保障责任或附加服务方面进行了迭代升级。整体来看，2021 年之前的“惠民保”保障责任多以医保目录内医疗责任叠加特药责任为主，进入 2021 年后，保障责任更多地覆盖了医保目录外的医疗责任，特药责任仍然保留甚至进一步扩展了特药目录。针对参保人因既往症而发生的医疗费用是否可以获赔，各地的“惠民保”有不同的处理方式，2021 年后，对既往症既可保也可赔成为了比较普遍的一种模式。总体来看，“惠民保”在 2021 年的发展更加趋于成熟和规范，并且在保障责任方面也较 2020 年有了进一步的提升。图82021 年“惠民保”产品升级迭代分类占比3.特药险2018 年的一部电影将全社会的目光吸引到了肿瘤患者群体身上，用药难、买药贵是长期困扰众多肿瘤患者的一个问题，而且由于创新药在中国的上市时间通常晚于全球，一部分患者还面临无药可用的难题。为了解决这部分人群的用药保障问题，“特药险”这一细分产品应运而生，对一些治疗重特大疾病所需的高价、高值药品提供费用报销，主要包括治疗癌症、罕见病等所需的靶向药物、免疫药物等。但所谓的“特药险”并不是一种官方定义，只是行业内对于这一类为医保目录外的特药提供保障的保险产品的约定俗成的称呼。2020 年后，特药险搭上了“惠民保”的顺风车，开始在全国各地迅速铺开。加之海南自由贸易港博鳌乐城国际医疗旅游先行区在快速引进临床急需的海外创新药械方面拥有的政策优势，将数十种还未在国内获批上市的增加特药数量降低免赔额扩大赔付范围提高保额多个价格版本开放既往症提高赔付比例增加罕见病、重大疾病提高价格增加质子重离子保障增加特药责任（包含 CAR-T）适用人群58.33.75.75.42.42%2.08%0.00.00 .000.00.00P.00.00p.00%*数据来源：中再寿险、镁信健康，中国惠民保业务发展与展望系列研究报告2022惠民保可持续发展趋势洞察第二章 2021 年多层次医疗保障体系发展回顾第二章 2021 年多层次医疗保障体系发展回顾1616.67.67.58.92.087.50%多层医疗保障创新案例集特药引入先行区，使得特药险可以覆盖的药品种类进一步丰富。2021 年海南乐城发布的海外特药清单中就包括了 75 种尚未在国内上市的特药，主要集中在肺癌、乳腺癌、白血病、黑色素瘤、多发性骨髓瘤等疾病领域。特药险与“惠民保”事实上形成了一种相互促进的关系，一方面，设置特药目录、提供特药保障成为“惠民保”的一个重要特征和创新突破之处，根据新浪健康保险研究院统计，截至 2021 年底，全国 157 款惠民保产品中包有 127 款包含特药保障和特药目录，比例超过 80。另一方面，特药险也随着“惠民保”的普及逐渐实现了自身配套服务的完善，除了提供药品本身以及相应的药品费用报销外，还整合了用药指导、用药跟踪以及药品配送等一系列药品服务。4.专病险与特药险类似，专病险也不是一个官方定义的险种，而是行业内对于为特定疾病带病人群或高风险人群提供保障的保险产品的统称。2018 年，平安人寿针对血糖异常的人群推出了专项保险产品“糖保保”，之后陆续有其他专病险上市。一直以来，带病人群都面临保障不足的问题，他们有着强烈的保障意愿，却由于种种原因无法获得额外的保障。而另一方面随着社会人口老龄化的加剧、慢性病发病人群的年轻化，保险公司也迫切地需要在高风险人群中获取增量市场。进入 2021 年后，更多的保险公司加入了专病领域，将目光聚焦到各种常见慢性病的患病人群或高风险人群。例如慢性肾脏病轻症患者可投保的住院医疗保险、专门针对亚健康人群的重疾险、针对乳腺癌患者复发进行保障的医疗险等。众安保险更是针对糖尿病、高血压、甲状腺疾病、乳腺疾病、肝病、肾病人群，累计推出42 个慢性病相关的产品。此外，专病险的保障也在持续的创新和升级。以女性患病率最高的癌症乳腺癌为例，随着医学技术的发展，乳腺癌的生存率有了极大的提高，但乳腺癌仍然有着较高的复发率，且一旦复发往往就面临更复杂的治疗以及更加高昂的费用。从 2018 年底开始，陆续有保险公司开始为患有乳腺癌的女性定制专属的保障，购买相应保险产品的患者，未来一旦发生复发或者转移，就可通过保险公司获得医疗费用的补偿或者定额的理赔金。2021 年，受益于海外特药的引入，让乳腺癌专病险保障范围有了进一步的突破。与专病险有关的另一个发展趋势是保险产品中更多地附加了健康管理服务。如平安人寿推出的“臻享run”服务，从“预防”入手，将风险的管理前置。类似的，众安保险也联合阿里健康等推出了面向乙肝患者的慢病保障计划；友邦人寿针对患有“三高、糖尿病、甲状腺疾病、乳腺疾病”等慢性疾病的老年人群，推出了友邦智选康惠慢病版医疗保险，同时配合该产品还推出相应的健康管理服务，提供包含“入组管理、日常咨询、问卷追踪、治疗康复”等在内的慢性病管理服务。(三)慈善捐赠医疗互助努力成为补充相较于其他保障形式，慈善捐赠和医疗互助在规模、体量上与基本医疗保险以及商业健康保险还有不小的差距，但作为我国多层次医疗保障体系的一个补充形式，慈善捐赠也在持续的发展之中，努力发挥其应有的作用。近年来，我国的社会捐赠总量稳定在千亿以上，社会组织总量和慈善捐赠总量均持续增长，从捐赠意向来看,医疗救助及健康帮扶是我国慈善捐赠的主要方向之一28。据中国慈善信息平台数据，2021 年我国共有 10098 家符合条件的慈善组织，2482家具有公开募捐资格，第二章 2021 年多层次医疗保障体系发展回顾第二章 2021 年多层次医疗保障体系发展回顾17多层医疗保障创新案例集其中，开展医疗救助、医疗服务、药品器械捐赠是医疗类慈善组织的活动重点29。另据中国公益研究院的报道，2021 年的 99 公益日期间，疾病救助领域项目共获得超过 10 亿元企业和公众捐款；近三年，200 余家慈善组织年均募集资金及药品总额超过 300 亿元，水滴筹、轻松筹等个人大病筹款平台年均筹款总额均超过 100 亿元30。慈善救助和医疗互助正在成为我国多层次医疗保障体系的有效补充。(四)多方参与积极性得到进一步提升受到政策的鼓励以及近几年健康保险尤其是“惠民保”迅猛发展的影响，各方对于参与多层次医疗保障体系建设的积极性也在持续地提升31。各个专业类别的商业保险公司，包括人身险公司、财产险公司、健康险公司以及养老险公司，都在积极地投身于多层次医疗保障体系的发展和完善中。更重要的是，除了保险公司以外，保险科技公司、互联网平台企业、医疗大数据公司、保险运营平台、特药服务商、健康管理服务商等众多的第三方服务公司（TPA）也在不断地涌入。据统计，2021 年参与到“惠民保”领域的第三方服务公司共有 58 家，2020 年这一数字则为 37 家26。除此之外，不少药企也成立了创新支付部门，或是商保准入部门，通过与商业保险公司或者第三方保险平台合作，探索解决创新药可及性和可支付性的新思路，围绕某些特定的疾病或某个特定的药品探索创新支付的模式，更加深入地参与到多层次医疗保障体系的建设当中。为了推进行业高质量发展，2021 年还有一项具有深远意义的工作在各方的参与下有序推进。4 月，中国保险行业协会牵头中国卫生信息与健康医疗大数据学会、中国医药卫生文化协会，启动了商业健康保险目录的标准制定与长期发展课题研究，旨在通过理论研究，为后续商保目录的落地实践奠定基础。在研究过程中，国内保险、医疗、医药等领域的诸多学术专家，以及保险、医疗、医药、第三方服务等领域的产业专家都深度参与，为课题研究输出了行业观点，逐步形成了价值共识。第二章 2021 年多层次医疗保障体系发展回顾第二章 2021 年多层次医疗保障体系发展回顾18多层医疗保障创新案例集第三章多层次医疗保障体系发展面临的问题多层医疗保障创新案例集第三章 多层次医疗保障体系发展面临的问题从多层次医疗保障体系概念的提出到建设目标的明确，期间经过了二十余年，在此过程中，我国建立了庞大的医疗保障网络，明确了全民医保目标下的多层次医疗保障体系框架。基本医保的战略购买作用不断强化，商业健康保险的保障作用持续优化，慈善捐赠医疗互助等制度的发展也在有序推进，多层次医疗保障体系的民生保障作用日益凸显，同时与医疗、医药行业的连接互动也日渐频繁。但展望 2030 年的远景目标，我们距离真正建成“覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系”尚有很长的路要走，当前在多层次医疗保障体系建设发展的过程中还面临不少问题。一、保障能力仍有短板，不充分不平衡发展问题凸显供需矛盾经过一系列自下而上的改革试点和自上而下的政策试验，我国逐渐了走出了一条具有中国特色的医疗保障体系改革道路，以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障制度框架基本形成。但在探索性、渐进性的改革进程中，由于医疗保障领域在一定程度上存在改革路径缺乏统筹考虑、行政管理体制分割、法制化程度不足以及城乡间、地区间发展状况不平衡等问题，造成了医保统筹层次较低、筹资责任失衡以及区域间、群体间存在待遇差异等显性挑战，这些问题凸显出人民日益增长的健康保障需求与不平衡、不充分的医疗保障体系之间的矛盾，也仍然在很大程度上制约着当前多层次医疗保障体系的优化完善。(一)基本医疗保险仍然存在制度性不足群体分割和区域分割现象明显，基本医疗保障的统一性和公平性仍有待提高。首先，尽管目前城镇和农村居民医疗保险制度已经实现两保合一，但职工和居民医保在筹资水平、保障待遇、给付标准上仍然分列设置。其次，统筹层次较低导致医疗保险基金在区域之间的调剂平衡、互助共济功能难以有效发挥，导致了不同地区之间医保基金余缺的两极分化，造成了资源闲置和浪费，资源配置效率较低。筹资责任分担失衡，现行制度安排重政府与用人单位而轻个人，重平均而轻公平。在当前我国基本医疗保险的筹资结构设计中，不断提高政府和用人单位的缴费比例，一定程度上模糊了风险分担主体之间的责任承担预期，存在一定的泛福利化倾向，既不利于个人健康责任意识的养成，也不利于医保基金的良性可持续运行。同时，目前采取的按人头实行定额且等额缴费制，未能将缴费义务与参保人收入挂钩，忽略了医保缴费对不同收入水平家庭带来的负担，长期而言将使得基金筹集规模受限，基本医疗保险的公平性原则实际上受到损害。(二)医疗救助的托底保障功能发挥有限首先，医疗救助同样存在制度碎片化、统筹层次低的问题。由于医疗救助制度框架本身是由各地区在结合群众救助需要和财政支付能力的情况下自行探索确定，因此统筹层次往往集中在市或县（区）一级，这就导致了地区之间在界定救助对象、确定救助水平、费用保障范围、救助待遇标准、补偿模式等多个方面存在差异，不利于医疗救助获得的公平性和资金筹集的可持续性。这不仅影响医疗救助托底保障功能的正常发挥，更不利于针对医疗救助对象的动态管理、风险研判和费用监测。其次，医疗救助筹资和保障水平仍然较低。投入力度不足导致的供需矛盾已经成为当前医疗救助工作开展面临的首要问题。现阶段医疗救助资金仍然主要依靠中央及省级财政投入，筹资渠道单一、社会筹资力度弱，19多层医疗保障创新案例集第三章多 层次医疗保障体系发展面临的问题资金总量不足，在扩大救助对象和救助病种范围的要求下，可能难以满足困难人群的就医费用负担。而在我国实现脱贫攻坚战的决定性胜利以后，如果健康扶贫的相关政策无法得到有效衔接和延续，将面临明显的因病致贫和因病返贫压力。再次，医疗救助与补充性保障间衔接配合不足。尽管目前慈善组织和其他社会组织已经推出了一系列针对罕见病人群的阳光救助项目，但政策面鼓励慈善救助参与医疗救助保障的激励机制仍然不足，对于社会面慈善帮扶和志愿服务的资源整合能力也有所欠缺。由于项目资金独立运行，商业健康保险和平台医疗互助与医疗救助制度本身仍然难以有效衔接，资金使用效率和救助水平仍然需要进一步优化提升。(三)商业健康保险保障水平和保障能力存在局限首先，增速快但规模有限，健康险市场仍未成熟。根据银保监会数据，我国健康险密度（人均保险费用，反映某地国民参与保险的程度）由 2011 年的 51.3 元/人增长至 2021 年的 598.0 元/人，健康险深度（某地保费收入与国内生产总值 GDP 之比，反映保险业在国民经济体系中的地位），则由 2011 年的 0.14%增长至2021 年的 0.74%，尽管行业增速和发展前景可观，但也要意识到我国商业健康保险市场总体仍处于规模小、空间大的瓶颈期，健康险密度指标相较于保险市场较发达的日本、德国等差距明显，从健康险行业规模占比来看，我国健康险保费占总保费比重为 18%，而美国占到了 40%，我国商业健康保险覆盖范围和保障层次均未能与我国日益增长的群众健康需求相匹配32。其次，赔付支出水平较低，较发达国家仍有差距。统计数据显示，2021年我国健康险赔付支出为4029亿元，占全国卫生总费用比重约为 5.3%。这一水平相较 OECD 国家仍存在一定差距，如德国、加拿大、法国的健康险赔付支出占比均在 10%以上，美国则高达 37%。从健康险赔付支出与保费收入的比值来看，2021 年我国商业健康险综合赔付率约为 47.7%，但从国际水平来看，德国商业健康险整体赔付率大约在 85%左右，美国公共医疗保障中 MedicareAdvantage 计划则将赔付率标准定为不低于 85%，皆远高于我国赔付率水平。再次，商业健康保险仍然普遍采用后付制，易产生诱导需求。按服务项目付费的后付制作为一种传统的医疗费用结算方式，医疗服务机构不需要承担治疗疾病的成本风险，参保者也没有主动要求医疗机构控制医疗费用的动力，容易产生供给方诱导需求现象，导致医疗服务机构的过度医疗行为，从而造成医疗费用的不合理增长，实际上加重了参保人负担，不利于健康保险的可持续运行。(四)其他补充性医疗保障运行机制尚未成熟首先，职工医疗互助和网络互助作为多层次医疗保障体系的有益延伸，仍然缺乏顶层设计和发展规范。近年来医疗互助项目逐渐引发社会关注，特别是基于互联网的网络互助、大病网络众筹等由于参与成本低、投保门槛低等因素获得快速发展，但在实际运行过程中，仍然缺乏对其业务边界进行界定的相关法律和监管政策，经营模式的非规范性导致了吸纳资金的行为和资金滞留等问题，传统的监管方式则难以适应线上化需求。同时，不同网络互助项目的筹资、支付和待遇保障标准均有差异，没有形成明显的风险分担和化解机制，难以解决逆向选择问题。其次，以慈善组织为主体的医疗捐助机制缺乏规范化，慈善主体的救助定位尚未明确。目前来看，慈善组20多层医疗保障创新案例集第三章 多层次医疗保障体系发展面临的问题织能够从救助范围上更多关注特殊困难人群，从救助水平上能够更多纳入基本保障有限的重特大疾病、罕见病等，从健康保障需求出发提供相应救助保障，而由于我国慈善组织组织管理机制仍不完善、项目信息公开尚不透明等原因，导致群众对捐助主体的信任程度不足，同时筹资渠道资源有限、持续保障力度有限等问题，也在限制我国慈善医疗捐助发挥应有保障作用。二、商业健康保险产品设计有待优化，供给侧亟需创新实践(一)多元化产品链条尚未形成，产品数量众多但同质化严重从商业健康险市场产品结构来看，目前医疗险和疾病险仍然为健康保险主要产品，其中重疾险和百万医疗险占比达到 99%，而护理险、失能收入险产品保费收入占比较低。由于目前保险公司普遍缺乏与医疗服务体系深度融合、精细化风险管控、精准捕捉细分客户需求等核心能力，导致其从源头上难以开发出激发市场需求的产品，与日趋增长的群众多样化健康需求产生错配。而由于产品趋于同质化，激烈的同类型产品竞争也导致商业健康保险公司陷入价格战而非价值战，不利于形成良好的市场创新氛围。导致产品同质化的原因很多，包括数据获取难度大导致产品设计难、对医疗行为风险控制能力较弱等客观原因，也包括行业自身并未形成良性的创新和竞争生态等主观原因33。当前健康险产品不仅保障范围、保障对象高度相似，很多产品还都设置了较高的免赔额和一定的自付比例，以减少理赔。在产品同质化竞争的情况下，若要追求利润只能压缩理赔空间。(二)健康保障范围有待扩大，缺乏高风险人群保障及长期保障首先，针对带病人群、老龄人群的高风险保障产品匮乏。目前市场上现存的疾病险产品通常不允许既往症投保，大多数产品也将投保年龄上限为50-55岁。企业补充医疗险虽然允许既往症投保，但通常仅为在职员工投保。个人医疗险以个人购买为主，大部分不允许既往症投保且设置年龄上限。因此，最需要得到保障的高风险人群如老年人、带病体以及亚健康人群（如肥胖、生理功能减退等）很难参保健康险且得到理赔。而个人参保人群主体为健康人及年轻人而并非切实需要保障的高风险人群，因而实际赔付率较低，商业健康保险应有的风险共担机制实际上尚有缺口。其次，针对慢性病、重病的长期保险产品匮乏。目前我国除老年人高发的恶性肿瘤外，慢性疾病也是老年高危人群的保障“空白区”，目前约有 2.6 亿老龄慢病人群难以得到商业保险保障，尽管高龄人群对健康管理和医疗服务、医疗和重大疾病保障和失能护理保障等都表现出较大需求，但目前市场上可供选择的保险产品均存在投保年龄受限、保障周期短、专属产品不足等问题34。根据麦肯锡提供的数据，2020 年全年的长期医疗险整体保费规模仅约 28.2 亿元，仍处于市场探索阶段35。实际上，就重疾险而言，身患重疾的患者需要接受长期的治疗，如果无法在确诊并获得赔付后获得续约或获得后续健康管理支持，患者将难以承担长期的医疗费用重压。再次，针对基本医保目录范围外的保障产品匮乏。目前市场上的商业健康保险产品保障范围大多数仍然仅针对医保目录内药品，目录外药品保障部分仅占总健康险赔付额的 5%左右36。包括惠民保在内的衔接基本医保的保险产品目前也未满足消费者在基本医保范围以外的诸如创新药品、创新医用耗材与治疗方式等需求。21多层医疗保障创新案例集(三)部分健康险种参与不足，健康管理服务融合模式尚未成熟首先，商业长期护理保险、税收优惠型商业健康保险等健康险种发展缓慢，政策端激励不足，行业端未能清晰掌握产品逻辑。从长期护理保险的商保参与来看，由于经验数据积累不足、个体预期寿命增长提升赔付额度、民众参保认知不足，商业长期护理保险合理定价的难度客观存在，这也抑制了保险公司开发产品的积极性；同时服务链条长带来的专业营销能力需求，以及失能等级评估认定缺乏共识等问题，也是此类产品销售和理赔的重难点。从税收优惠型商业健康保险的发展来看37，税收相关政策过于笼统，未能形成针对性的优惠力度，导致产品吸引力不高；同时行业主体未能开发出既具有盈利能力，又能有效衔接和补充基本医疗保障的税优健康险产品，目前在售产品也同样存在投保流程过于繁琐、产品同质化严重等问题。其次，商业健康保险与健康管理服务融合是老龄化背景下需求驱动和风险控制的必然路径，但融合模式的探索仍然面临诸多问题。尽管目前行业已出现一些参考案例，但由于健康管理在现阶段商业健康保险领域中仍受功能定位不清晰、缺乏政策引导、专业化程度不高等因素影响，其健康保障价值未能充分体现。保险公司与健康管理主体提供联动服务的过程中，也面临服务割裂的问题，难以对患者进行事前预防干预、事中诊断治疗以及事后用药康复全流程一体化的管理。从已有的保险公司与健康管理公司或药企合作的经验来看，保险公司由于难以掌握客户资源从而缺乏话语权，与合作主体难以形成利益共同体，盈利途径并不清晰。从保险公司与医院合作的经验来看，同样未能实现有效地介入对健康服务的管理。从保险公司自建医疗机构的经验来看，可能会因重资产模式导致保险业务拓展受影响，面临更高的经营风险和成本压力。(四)健康险营销亟需转型升级，专业化经营水平面临挑战代理人渠道作为我国商业健康保险目前主要的营销渠道，是一种通过接续发展新代理人实现保费收入规模倍增的传统方式。但在这种经营模式下，保险公司承担较高管理成本并支付较高佣金，而代理人受业绩考核压力、服务专业性欠缺等因素影响有着极高的人员流动性，对保险公司成本控制和长期服务造成影响。以销售驱动为主的健康险运营模式依然显著，这与商业健康险的产品设计合理性、获客成本、核保理赔风险、与相关产业的联动等因素有关，从而导致了商业健康险行业整体陷入低价竞争、理赔率低但成本高的不利局面。与传统寿险相比，商业健康保险具有保障期较短、出险认定专业性强、事故发生率和赔付率较高等鲜明特点。这些特点决定了商业健康保险需要更加专业化的经营模式、人才队伍和信息化建设标准，但目前我国的专业健康保险公司在业务开展方面并未体现出与财产险、寿险公司的明显差异，健康险业务的运营还未形成与其特征相契合的经营模式,这使得其经营成本的管控效果欠佳,在客户体验方面缺乏有针对性的设计，并不利于经营效率的提升。三、产业协同基础薄弱，医险联动有赖行业生态环境改善(一)数据共享机制和标准不完善，难以发挥联动效能数据联通不足、数据共享有限、数据治理难以落实是商业健康保险发展面临的核心痛点。在业务进展过程中，我国商业健康保险行业并未树立对数据应用价值的充分认可。从基础设施建设来看，医院、医保和商保数据具有各自孤立的数据收集与汇总平台，形成明显的数据烟囱和数据孤岛，行为数据、信用数据并未纳入统一的数第三章 多层次医疗保障体系发展面临的问题22多层医疗保障创新案例集据采集和共享平台，且历史数据记录不规范导致以往业务信息缺失，难以形成完整、系统、可追溯的资料系统。而在数据联通共享机制建设方面，保险公司和医疗机构基本依赖于自己的单方数据库，既没有数据资产的分级分类和标准匹配方案，也没有在产生数据交互需求时形成协同的职责流程，数据价值难以得到有效体现。同时，健康领域数据往往涉及个人隐私情况，确有其特殊性和敏感性，如何在保证数据安全的前提下发挥健康数据和保险数据的交互效能，依然需要进一步探索和尝试。(二)医疗机构合作意愿和动力不足，商保介入存在壁垒在我国医疗卫生服务体系以公立医院为主体的背景下，公立医院往往具有更高的议价能力和优势地位，商业健康保险与医疗机构的合作往往有赖于医疗机构一方的合作意愿，一部分医院为了保证程序合规和结果正当，在没有明确政策推动的情况下为规避可能出现的风险尽量减少合作。即使医院具有合作意愿，商保公司也往往处于信息不对称的劣势地位，难以监督和约束医院因诱导需求而出现的过度医疗可能性。因此总体来看，商业健康保险主体仍然无法和医院形成“风险共担、利益共享”的合作共同体。第三章 多层次医疗保障体系发展面临的问题23多层医疗保障创新案例集第四章多层次医疗保障体系创新发展案例多层医疗保障创新案例集第四章 多层次医疗保障体系创新发展案例尽管多层次医疗保障体系的发展还不完善，我们仍然面临诸多的问题和挑战，但也正是在应对挑战的过程中，在政策的引导下，市场端涌现了一系列多元化、多样性的健康保险产品和服务，这些创新的实践或是在筹资渠道、或是在待遇保障、亦或是在支付机制方面进行了一些探索尝试。并且，随着医疗保障在“三医联动”中的杠杆作用日益突出，医保、商保之间的界限逐渐明确，多层次医疗保障体系建设的参与方已经不再局限于保险公司和慈善机构，第三方服务商、医药企业也在积极地进行创新的尝试。本案例集就从产品形式、服务赋能以及支付方案三个维度梳理了 2021-2022 年期间出现的有一定代表性的案例。一、聚力惠民：产品形式创新案例(一)海南乐城特药险1.案例概述2019年4月，海南省人民政府印发了 海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区临床急需进口药品管理暂行规定，规定先行区特定医疗机构可以使用已在国外上市但未在国内注册的药品（不包括疫苗等实施特殊管理的药品），极大地提高了创新药在国内的可获得性，但高昂的价格给患者带来较大的经济负担，影响着药品的可及性。2020 年 8 月 2 日，乐城先行区推出了我国第一款省级定制的普惠型全球特药保险，面向海南省基本医保参保人提供特药保障；同年 11 月 11 日，又推出乐城全球特药险（全国版），将可投保人群扩展至全国。2021 年 8 月 2 日，乐城全球特药险 2021 版上市，在 2020 年的基础上，对药品清单、可保人群、保障责任和健康服务等方面进行了迭代升级，惠及更多患者。2.模式创新2.1.拓展多方参与的筹资渠道乐城特药险可以通过个人或团体方式进行投保，但相较于部分惠民保产品可通过个人账户购买，乐城特药险的筹资渠道相对独立和单一，不通过医保统筹基金或个人账户筹资，更接近纯商业健康保险。除资金筹集之外，乐城特药险引入了慈善基金，通过慈善基金会授捐药品实物，特药险的患者出险后可申请使用授捐药物。在乐城特药险上市初期即有十余家企业参与了药械捐赠。2.2.因势利导实现保障扩围与其他特药险类似，乐城特药险针对恶性肿瘤及罕见病等特种药品提供保障，并不设免赔额。被保险人可享受年度特种药品费用保险金最高 100 万元,在规定范围内给予 100%赔付，并保障确诊后 1 年内的用药。2021 年版的乐城特药险还在带病体投保方面有所突破，对于既往症也提供一定比例的赔付。乐城特药险还为参保人提供首次挂号免费、首次用药基因检测以及慈善用药申请等服务。乐城特药险是我国第一款省级定制的普惠型全球特药保险，相较于市场上已有的特药险，其最大的创新之处在于充分利用了自贸港的特殊政策，在保障的药品清单上实现了突破：2020 年版的乐城特药险覆盖了 49 种24多层医疗保障创新案例集第四章 多层次医疗保障体系创新发展案例未在我国境内上市或超出境内适应症用药范围的创新药以及21种国内医保目录外特药，覆盖常见的35种癌症；2021 年版在此基础上进一步扩展至 75 种海外特药和 25 种国内医保目录外特药，覆盖 42 种癌症及罕见病，此外还提供 10 种海外医疗器械保障以及 12 项健康管理服务。2.3.多维服务模式助力患者健康不同于传统的医疗保险，特药险不是提供直接的费用补偿，而是为参保人提供包括药品本身以及用药指导、药品配送等在内的一系列药品服务。通过成立患者服务中心，乐城特药险为患者提供看病、咨询、随访、投诉处理服务一站式管理服务。参保人可在线申请预约就医，经诊断符合用药条件的，即可合法使用在国内未上市的海外特药。针对保单内所覆盖的已上市的国内特药，投保用户也能够享受极速理赔、直营药房药品直赔等服务。乐城特药在支付方面还引入了商保支付平台，为患者用药提供分期支付方案，使用全球创新药械的患者，可以通过博鳌乐城创新商保支付平台申请免息金融分期服务，最高一年可获得 70 万元的免息金融分期服务。3.实践效果3.1.完善了“医保 商保”多层次保障体系乐城特药险的保障范围是医保不予报销的特许药品费用，完全是对基本医疗保险的补充，并且通过提供全球创新药械服务，保障了基本医疗服务之上的个性化医疗需求。3.2.发挥政策优势为广泛的人群提供保障通过推出“乐城版”和“全国版”两个版本的特药险产品，乐城特药险一方面为海南省内的参保人提供了具有普惠性质的特药保障，满足当地居民的医疗保障需求，2020 年海南省内参保人数超过 75.2 万人；另一方面通过差异化的定价，实现了未在中国境内上市的抗癌新药对全国范围内参保人的可及，全国范围内的参保人数超过 170 万人（2020 年）。除此之外，乐城特药险还与其他省市推出的惠民保合作，进一步提升了清单内创新药品在其他地区的可及性。据不完全统计，目前已有北京、山西、湖南、河北、湖北随州、甘肃兰州等省市将乐城特药纳入当地惠民保的保障范围。3.3.创新探索为行业发展积累宝贵经验乐城特药险在产品的定价、药品目录创新、以及药品使用和监管方面都有一定的创新探索，有助于推动保险及医药行业的创新发展。在保险产品定价方面，乐城特药险改变了传统健康保险单一依赖“疾病发生率”的定价方式，综合考虑出险及理赔情况、疾病发生率、特药使用率、特药适应症、瘤种治疗过程中分期进展情况、药品价格和剂量、特药适配性、特药易得性、临床治疗有效性、特药配送效率等多因素集成定价。借助于先行区的保险综合服务平台，将患者就医用药的真实世界数据反馈药企，为其提供真实的药效数据，助力创新药械的临床评价与监管决策。25多层医疗保障创新案例集第四章 多层次医疗保障体系创新发展案例(二)广州市“穗岁康”商业补充健康保险1.案例概述广州市医保局于 2020 年 12 月试点推出 2021 版“穗岁康”商业补充健康保险，由政府部门深度参与，对参保范围、保障水平和保费标准进行统一限定，符合投保条件的参保人在投保和理赔时均不受年龄和既往症的限制。“穗岁康”重点对医保目录范围外的自费医疗费用以及医保目录范围内的个人自付费用予以保障，并通过与医保系统的对接实现商保和医保的一站式结算。2022 年“穗岁康”商业补充健康保险又在投保方式、参保人群、待遇保障等方面进一步创新升级。2.模式创新2.1.依托团险及公益筹资契合人群健康保障需求“穗岁康”的筹资渠道以个人支付为主，由个人通过互联网渠道进行购买，城镇职工基本医保参保人可使用个人账户资金为本人及直系亲属缴纳保费，在一定程度上减轻了个人现金支付的压力，同时也提高了个人购买的意愿。2022 年“穗岁康”又新增了团体投保方式，用人单位可为员工投保，各类社会团体也可通过接受捐赠或自筹资金等方式，为属于“穗岁康”适用人群的人员投保交费。广州市慈善会、广东省扶贫基金会与腾讯公益慈善基金会就针对广州市户籍的低保人员、低收入困难家庭成员以及特困人员等困难群体推出“穗岁康爱心保公益计划”，通过慈善捐赠的方式为经济困难的人群投保，这也体现了商业健康保险与慈善捐赠之间协同的探索尝试。2.2.覆盖范围和保障水平更加凸显普惠性在首年推出之时，“穗岁康”针对的参保人群限定为广州市基本医保参保人，这与其他惠民保产品的保障人群相同。2022年版“穗岁康”则适当地扩大了覆盖人群范围，新增三类可投保人群，减少了户籍和医保的限制，基本实现了对当地常住居民的全覆盖。作为一款定位于与医保衔接的普惠型商业补充健康保险，“穗岁康”重点保障医保目录范围外的自费医疗费用和医保目录范围内的个人自付费用，针对自费药品的报销不限制病种范围、不限制药品品种。2022年度“穗岁康”适度降低了不同补偿项目的免赔额，提升了保障水平。免赔额的降低，预计会新增待遇享受人员约2万人。“穗岁康”在待遇保障方面的新颖之处在于新增了特殊人员优待政策，对符合一定条件的精神分裂症患者使用长效针剂的个人负担部分予以 100%报销，取消免赔额和封顶线；对于认定为本市行政区域内的见义勇为注：2022 年“穗岁康”新增的三类可投保人群：本市户籍人员，不受医保的限制，如随子女将户口迁至本市的老人、本市户籍在外地上学和工作的人员等；在本市办理并持有广东省居住证连续满 2 年的人员，不受户籍和医保的限制；经本市有关部门认定在本市行政区域内见义勇为的人员，不受户籍、医保和居住证的限制。26多层医疗保障创新案例集人员，因见义勇为遭受人身伤害而发生的合规医疗费用予以 100%报销，并且不设免赔额，年度最高支付限额10 万元。2.3.实现与基本医保相衔接的“一站式”结算“穗岁康”的经办服务实现了与医保的有效衔接，费用结算则实现了与基本医疗保险的“一站式”结算。参保人在定点医疗机构发生的住院、门急诊治疗费用，通过医保信息系统结算后，符合“穗岁康”理赔条件的医疗费用可同步结算，避免了患者垫付带来的现金压力。3.实践效果3.1.有效扩大保障惠及面上线首年，“穗岁康”投保人数达到 367 万人，占广州市基本医保参保人数的 28.2%，保费合计 6.6 亿元，覆盖的人群年龄跨度从最小的出生 10 天至最大的 116 岁，在参保人构成中，60 岁以上的老年人占比为22.6%，其中包括 157 位百岁老人。2022 年通过扩大可投保人群的范围，新增约 200 万可投保人，进一步扩大了保障可能的惠及面。3.2.显著减轻个人负担“穗岁康”赔付主要集中在住院自费药费和检验检查费补偿，约占总赔付金额的 80%，充分体现了保障大病和自费医疗费用的特色。根据 2021 年理赔年报数据，“穗岁康”2021 年全年实现赔付 4.7 亿元，赔付17.3 万人次，减轻个人负担率 37.1%。尤其对于重特大疾病患者的负担减轻作用更加明显，在所有的赔付案件中，涉及罕见病患者的赔付共计 2759 人次，覆盖 29 个罕见病病种，赔付金额 1604 万元，减轻个人负担率达 68%。通过“一站式”结算获得直接赔付的人次占比超 99%，这也有效地减轻了参保人垫付的压力，提高了个人对于经济负担减轻的感受度。(三)“沪惠保”上海城市定制型商业补充医疗保险1.案例概述由上海市医疗保障局指导、上海银保监局监督、上海市大数据中心技术支持、上海市保险同业公会协调，9 家保险公司共同承保的上海首款城市定制型商业补充医疗保险“沪惠保”于 2021 年 4 月推出。“沪惠保”是根据上海医疗和生活水平，专为上海定制、紧密衔接社会医疗保险，以普惠价格为上海市基本医疗保险参保人员提供的百万级保险保障和便民化健康服务，旨在提升上海市民的健康保障水平。“沪惠保”投保不限户籍、年龄、职业和健康状况。无论是已患某种重大疾病，还是做过重大手术，只要是上海市基本医保参保人皆可参加。在2021年度的保障基础上，2022年度“沪惠保”实现了“两增一扩”，继续为上海市民加固健康保障的壁垒。第四章 多层次医疗保障体系创新发展案例27多层医疗保障创新案例集作为行业领军的创新型医疗健康服务平台，镁信健康连续两年为“沪惠保”提供定制化药品服务支持，并助力“沪惠保”焕新升级，动态纳入医保目录外创新药品，不断提升参保人对创新药物的可及性，助力减轻患者医疗费用负担。2.模式创新2.1.助力打造新市民金融服务“上海模式”“沪惠保”的筹资渠道以个人支付为主，主要由个人通过“沪惠保”官方公众号、随申办、支付宝等线上渠道进行购买，参保人可使用医保个人账户余额，为本人及直系亲属（父母、配偶、子女）缴纳保费，在一定程度上减轻了个人现金支付的压力，同时也提高了个人购买的意愿。除了面向上海基本医保参保人的普通版外，2021 年“沪惠保”还开发了关爱版，如果投保人或家属持有外地医保，且已参加上海市市民社区医疗互助帮困计划，可投保“沪惠保关爱版”。为提升新市民金融服务水平，2022 年“沪惠保”首次开放新市民参保，除了全体参加上海市基本医保的在保人员、参加上海市市民社区医疗互助帮困计划的人员外，在上海部分大型企业（试点物流配送、外卖快递等保供平台企业）工作并参加当地基本医疗保险的务工人群也可参保。在探索打造新市民金融服务“上海模式”之下，“沪惠保”的扩容在一定程度上解决了新市民医疗保障不足的痛点。2.2.“两增一扩”实现保障范围及待遇升级“沪惠保”是为上海基本医保参保人员在罹患重病大病时，在现有医保之外，再增加一份大额自费医疗费用的补充保障。具体在保障责任上，在 2021 年度医保目录外住院医疗、国内特定高额药品和质子重离子医疗三大保障基础上，2022 版“沪惠保”保障升级，实现了“两増一扩”：一是“增”前沿医疗。新增 CAR-T 医疗保障，提升创新药物可及性，让参保人能享受到前沿先进医疗 技术，该责任 0 免赔额，最高赔付金额达 50 万元。二是“增”海外特药。新增 15 种海外特药保障，可报销患者在海南博鳌乐城指定医疗机构就诊并开具的国外上市但国内未上市、且必须使用的临床急需进口药品，同样 0 免赔额，最高赔付金额达 30 万元。三是“扩”国内特药。在原有国内 21 种特药保障的基础上，增补更替已纳入医保目录 7 种特药，并扩展药品至 25 种，适应症由原来的 17 种扩充至 23 种，进一步满足群众急需的高额药品保障。2.3.赔付模式推动高龄高风险人群切实受惠高赔付是“沪惠保”最大的惠民特色。截至 2022 年6月27日，2021 版“沪惠保”累计赔付金额超7亿元，赔付件数达到18.9万件，平均结案时效为2.4天。按照2021年版沪惠保总保费收入8.5亿元计算，首年赔付率达82%。根据公开资料的比较，沪惠保赔付率是目前同类产品中赔付率较高的惠民保产品，真正地体现了惠民特征。第四章 多层次医疗保障体系创新发展案例28多层医疗保障创新案例集从年龄结构来看，获得沪惠保赔付的对象中，66周岁及以上年龄群体占比达到45.36%，成为沪惠保主要的受惠群体，为中老年人的健康保障提供了保险支持。3.实践效果3.1.基于上海属地化特征完善特药目录 不断提升参保人的用药可及性镁信健康发挥“互联网 医 药 险”先行者优势，连续两年为“沪惠保”提供定制化药品服务支持，助力完善特药目录，动态纳入医保目录外创新药品，不断提升参保人对创新药物的可及性，推动“沪惠保”可持续发展，持续为上海市民的健康生活保驾护航。2021 版“沪惠保”首批列入赔付范围的医保目录外特定高额药品共 21 项，覆盖肝癌、肺癌、乳腺癌等本地高发重疾。镁信健康充分利用控股方上药集团在医药领域的优质资源，与全球顶尖药企达成深度合作，合作的 DTP 药房超过 3400 家，保证稳定充足的药物来源。2022 版“沪惠保”的药品清单从上海市民的实际临床需求出发，符合上海地区的疾病发生特点，针对的适应症也与医保目录内有所错开，进一步填补了 2021 版“沪惠保”的药品保障缺口，更精准地惠民、利民。具体体现在：考虑到医保目录变更对商保人群的保障待遇影响，2022 版“沪惠保”新增了 11 款不同领域的肿瘤及罕见病药品，还新增了对胃肠道间质瘤、神经母细胞瘤等疾病的覆盖，进一步扩大了保障范围。扩增药品的临床应用价值也非常高。比如用来治疗新肿瘤“胃肠道间质瘤”的擎乐，是目前国内获批的唯一一款可以用于四线胃肠道间质瘤用药，在胃肠道间质瘤后线治疗中发挥着不可替代的作用，加入 2022 版“沪惠保”药品清单后，大幅降低了患者用药门槛，让更多患者用得上、用得起好药。扩增药品还进一步增强了对高发癌种的保障。比如，有两款肺癌用药加入了 2022 版“沪惠保”的药品清单。其中，沃瑞沙是国内唯一获批的 MET 酪氨酸激酶抑制剂，对该靶点突变的患者，沃瑞沙的疗效显著优于其他治疗方式。此类药品的增加给与了参保人在疾病治疗的过程中更充分的选择空间。3.2.践行“患者为先”一站式理赔省时更省力作为“沪惠保”的药品服务方，为更好贯彻“患者为先”的服务理念，镁信健康在多家定点药房铺设“康付智保”智能终端。“康付智保“智能终端的投入满足用户、尤其是老年人对线下、场景化服务的诉求，用户只需在药房刷身份证或二维码，即可核销领药，帮助用户便捷理赔、快速拿药，满足场景化智能服务。为提升用户的理赔服务体验，镁信健康为“沪惠保”参保人提供特药直付一站式结算服务，用户无需先行垫付，根据指引上传理赔资料，审核通过后，用户到店提供纸质资料与领药二维码，核销后即可在合作的 DTP药房支付个人自付部分，就近取药或享受送药上门服务。3.3.国内首家医院内一站式健康中心落成“沪惠保”用户享“海南特药直通车”专项服务2022 年 6 月，镁信健康与上海交通大学医学院附属瑞金医院海南医院联袂打造的，国内首个设在医院内第四章 多层次医疗保障体系创新发展案例29多层医疗保障创新案例集部的集患者服务、健康宣教、健康管理、商保服务、生活配套等服务为一体的瑞康健康中心正式落成。瑞康健康中心将综合性商保服务一揽子打包到康付健康商保服务专区，囊获了保险福利、药械福利、医疗福利和健康福利等。康付健康商保服务专区针对各地惠民保投保用户提供“海南特药直通车”专项服务。依托医院与镁信的双方合作，来自全国 70 余座城市，超 7500 万参与惠民保险的投保者，都可以在瑞康健康中心内接受惠民保险直保服务：在助力降低患者医保目录外医疗负担基础上，足不出院就可以享受目录范围内的新药新械直付报销待遇，大大提升就医体验。依托海南瑞金医院权威品牌和专家团队，更依托海南国际自贸港对接全球先进医疗资源，凡购买了“沪惠保”即可享受此项服务。(四)众安保险“慢病系列保险”1.案例概述在全面推进健康中国建设的过程中，慢性病防治已成为关键。“健康中国 2030”规划纲要中明确指出，要将慢性病管理上升到国家战略，提出到 2030 年实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理的目标。2022 年“十四五”国民健康规划再次重点提及要实施慢性病综合防控策略，并明确提出推动互联网在慢病管理、医疗服务等方面的应用。为了帮助慢病患者更好的进行健康管理，众安保险联手互联网医疗领域的行业伙伴，创新打造覆盖全疾病周期、从医到药到保的一体化健康管理和保障服务，于 2021 年起针对各类慢病人群首创推出“慢病系列保险”。2021年6月至2022年7月期间，已分别面向肝病、三高、癫痫病、糖尿病等慢病患者人群设计推出行业首个“医 药 保”一体化的百万医疗保障，融合“保险保障 健康管理”，在给慢病人群提供经济保障的同时，提供一站式、体系化的综合健康管理服务，满足慢病患者全病程的治疗和康复需求。2021 年度报告显示，众安保险持续关注慢病人群健康并为他们的医疗保障加码，已针对糖尿病、高血压、甲状腺疾病、乳腺疾病、肝病、肾病人群，累计推出慢病产品超 42 个。2.模式创新2.1.利用线上投保方式提升可及性筹资渠道以个人支付为主，个人可主要通过互联网渠道进行购买。2.2.针对不同慢病风险人群提供精细化保险产品2021 年 6 月，“慢病系列保险”推出首个产品为“乙肝保”，“乙肝保”是国内首个肝病百万保险，也是全国首个面向乙肝患者的“医 药 保”一体化的百万医疗保障服务，投保人通过一张保单可获得“医疗赔付、住院津贴、药品服务、肝功能检测、肝癌早筛、名医会诊”为一体的多重守护。2022 年 3 月，上线行业内首款癫痫人群可购的百万医疗险“癫痫保”，为癫痫患者提供一体化的健康管理和保障服务。保险责任除住院医疗、手术意外保障之外，还包括特定药品医疗费用保障，以及癫痫手术第四章 多层次医疗保障体系创新发展案例30多层医疗保障创新案例集服务包、全病程癫痫专家问诊、专家会诊、线上健康管理等十大专属健康服务。同时，该保险产品还与北京、上海等地知名医院癫痫中心合作，为用户提供更为便捷、优惠的癫痫核磁与脑电图检查服务。参保人能够根据自身需求选择不同的保障方案，手术意外保险金、特定药品费用保险金、健康服务等均为 0 天等待期，投保后次日凌晨立可赔付。“十四五”国民健康规划提出，要提高心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等重大慢性病综合防治能力，强化预防、早期筛查和综合干预。近期，众安保险“慢病系列保险”还专门针对三高人群、糖尿病人群定制推出定制型保障计划，将更多慢病人群纳入保障范围，增加新型健康保险产品供给。2.3.形成“医 药 保”与疾病管理服务一体化模式安心治病：为慢病患者提供“医 药 保”一体化的保险保障，参保人可获得保险责任范围内的直接费用补偿，直接降低治疗费用负担。贴心服务：除直接的费用补偿外，还为参保人提供一系列专业的疾病管理服务，包括用药指导、专家问诊、病程管理、疾病早筛、检查、急救、住院费垫付等。3.实践效果3.1.创新保障模式，为非健康体人群提供定制保障众安保险“慢病系列保险”区别于传统的慢病保险，直戳痛点，满足了慢病患者对“医 药 保”的全面需求，开创了围绕“慢性疾病”设计健康管理的新模式。既为患者健康管理护航，也为疾病进展兜底，通过保障让用户享受到实惠。3.2.完善健康生态，通过创新探索为行业积累经验众安保险通过“慢病系列保险”探索从普通医疗保障到专病专科保障服务的精耕细作，打通线上线下服务壁垒的同时，将普通百万医疗险的“医 药 保”服务嵌入到专病专科的健康管理中。通过发挥自身的产品创新和生态链接优势，从企业端改变慢病保险的传统模式，打通健康产业上下游资源发挥合力，为基数庞大的慢病患者群体提供更优质的服务；从用户端在亚健康群体健康管理中更早介入，有效促进亚健康人群健康管理意识的形成，培养长期健康习惯。通过定期检测、早筛等健康权益，协助投保人群早诊早治，主动管理自身健康。(五)杭州市民保1.案例概述2020 年 7 月，“杭州市民保”上线，是杭州市首款城市普惠型商业补充医疗保险，首次为既往症人群及高龄人群提供保障，有效补缺了杭州全民保障的短板。此后“杭州市民保”分别在 2021 年和 2022 年进行了第四章 多层次医疗保障体系创新发展案例31多层医疗保障创新案例集两次升级迭代，一方面为参保人提供更高、更全面的保障，另一方面也通过提升保险服务的均等性和便利性，为杭州建设“共同富裕示范区”贡献力量。2.模式创新2.1.利用公众号投保方式提升便捷性由个人支付保费，通过“杭州市民保”微信公众号渠道购买。2.2.多层次保障能力推动产品体验优化拓宽保障人群。最新升级后的“杭州市民保”将“新杭州人”纳入被保障群体，突破当地社保限制，不论是来杭务工、自主创业、网红主播，还是来照顾孙辈、颐养天年，只要在杭生活就能参保。拓宽保障责任。在延续惠民保类产品普遍涵盖的医疗保障责任外，还重点对保障责任进行了扩展，扩大赔付比例及特药种类。除常规的住院医疗费用保障和特定高额药品费用报销保障各 100 万元外，还将特效药种类拓展至 50 种，质子重离子疗法以及 CAR-T 疗法这两大癌症尖端疗法纳入保障范围。拓宽服务范围。为使患者方便就医，将赔付医院范围拓展至全国三甲公立医院普通部。在增值服务方面，联合杭州市口腔医院集团，增加洁牙、涂氟等医疗保健服务，提升客户的服务体验。3.实践效果“价格低 覆盖面广 投保门槛低 保障全面 理赔快”的特点，有效解决了多层次体系下医疗保障缺口的问题，缩小城乡、职业之间不同人群的医疗费用支出差距。根据 2021 年的理赔报告，“杭州市民保”在上线首年累计结案 6162 件，服务超 2.7 万人次，单笔最高赔付金额 75529.22 元，平均理赔时效 7.84天，最快赔付用时 2.64 小时，获赔的参保人年龄最小的仅 2 岁，最大的 92 岁。无论是减轻患者经济负担，还是提供高效理赔提高患者体验，“杭州市民保”都发挥了积极的作用。“保险 服务”的模式让惠民保不再仅仅是一个保险产品，更是一个健康服务保障。口腔护理、专业用药指导咨询、预约送药上门、高额特药垫付、赠药协助申请、肿瘤预防早筛、基因健康检测、健康教育科普、就医绿通等增值服务的加入，形成“保险保障 就医服务 健康管理”协同发展的医疗保障体系。通过在癌症、重症等保障责任方面的升级，响应了中央和地方对于共同富裕示范区建设的政策要求，努力将“惠民保”发展成为“继基本医疗保险、大病保险、医疗救助后，梯次化解群众因病致贫、因病返贫问题的第四道防线。”(六)西宁“夏都惠民保”1.案例概述：6 月 29 日，西宁市民专属商业健康保险“夏都惠民保”发布。“夏都惠民保”是西宁市为深化医疗保障制度改革，构建多层次医疗保障体系，促进商业健康保险与基本医疗保险、大病保险、医疗救助功能互补，在第四章 多层次医疗保障体系创新发展案例32多层医疗保障创新案例集现有医疗保险制度基础上建立的覆盖全民的商业健康保险，由中国银行保险监督管理委员会青海监管局监督，中国人寿保险股份有限公司青海省分公司首席承保，中国人民财产保险股份有限公司青海省分公司共同承保的西宁市民专属商业健康保险产品。2.模式创新2.1.多元化筹资渠道提高参保率为避免潜在的“死亡螺旋”风险，提高居民参保率，实现健康人群对患病人群及既往症人群医疗费用的共济分摊，“夏都惠民保”可选择医保个账余额支付、个人自费支付参保。多元化的筹资渠道既能够进一步促进惠民保的普及、规避逆向选择，也能够让医保个人账户资金得到充分利用，避免资源浪费。2.2.优质特药服务方案助力保障升级“夏都惠民保”保障责任不仅涵盖医保目录内 38 种国内特定药品保障（含 3 种罕见病治疗药品），还纳入 10种海外特定药品保障责任。对医保内外住院医疗费用提供最高保额 200 万元，对医保目录内 45 种国内外特定药品提供最高保额 50 万，对医保目录外 3 种罕见病治疗药品提供最高保额 200 万。此外，依托于圆心惠保一体化健康保障解决方案和服务能力，“夏都惠民保”还为用户提供全球找药服务（海南博鳌乐城海外药品就医）、临床试验申请（患者招募）服务、癌症基因检测优惠服务、重大疾病早筛、质子重离子医院直通车服务、图文问诊 线上药品商城、国内多学科会诊优惠服务、健康测评以及健康科普中心等9 项健康服务，进一步满足广大西宁市民的健康保障需求。2.3.“低门槛、高保障、广覆盖”彰显普惠初心作为具有社商融合性质的典型惠民险种，“夏都惠民保”不限年龄、职业、户籍、健康状况，只要是西宁市基本医保参保人均可投保。保费为 89 元保一年，可获得单项最高 200 万元保障。同时，在投保门槛的设置上，不设置等待期，免于体检检查，不限制既往症人群参保和报销。在免赔额度的设置上，住院医疗保障免赔额仅设置 1.2 万元，特定药品保障免赔额为 0。3.实践效果“夏都惠民保”的推出，是对西宁市基本医疗保险和大病保险的有益补充，对于完善西宁市多层次医疗保障体系，助力健康西宁建设具有积极推动意义。在各地惠民保加速落地的态势中，“夏都惠民保”进一步贴合群众对健康保障的深度需求，通过赔付升级和健康服务供给以普惠形式服务更多人群，通过设置低投保门槛和低免赔额提高惠民保吸引力和参保率，同步提升惠民保对健康人群的产品价值，实现了价格亲民的普惠性与商业医保的补充性相结合、城市地域的专属性与可保可赔的专属性相结合。二、响应需求：服务赋能创新案例(一)“平安臻享 RUN”健康服务计划33第四章 多层次医疗保障体系创新发展案例多层医疗保障创新案例集1.案例概述健康管理作为一种新兴的健康服务理念和服务方式，涵盖健康体检、健康咨询、健康促进、疾病预防、慢病管理、就医服务、康复护理等层面，是对个人或群体健康状况及健康风险因素进行全面检测、评估、干预的过程，在节约医疗资源、控制医疗成本、满足多样化健康服务需求等方面发挥作用。为满足客户不断增长的健康管理需求，平安于 2021 年针对符合客户回访条件的老客户推出“平安臻享RUN”健康服务计划，为每位客户配备一名线上家庭医生，以专业家庭医生和专业健康档案为基础，建立专业测评、健康管理激励计划、线下导医和健康管理为核心特色的四大专业服务，提供覆盖健康、亚健康、慢病和疾病四大健康服务场景的管理方案。2.模式创新2.1.全周期健康管理服务聚焦需求重点针对问诊、就医和挂号问题，“平安臻享 RUN”聚焦门诊预约协助及陪诊服务，通过推荐 324 个城市、1935 家合作核心医院中适合的医院和科室，协助客户在一周内完成门诊预约，切实解决看病就医问题；针对控糖管理服务，“平安臻享 RUN”依托专业临床医生、国家注册营养师、心理咨询师、资深健康管理师组成“四师”团队，为客户制定饮食、运动、血糖监测等专业控糖计划，培养客户健康习惯；针对重疾专案管理服务，“平安臻享 RUN”配备了由原三甲医院副主任医生领街、平均临床经验十年以上的重疾专案管理师，根据客户病情，提供专业医学指导、协调就医协助服务和专业康复指导。上述服务权益均由被保险人本人使用，但由于重疾的严重性和影响程度，对于重疾专案管理中的康复改善视频及心理疏导，被保险人及其家属均可以使用。2.2.实行差异化赔付方式和赔付比例以“平安臻享 RUN”对应的“盛世福（优悦版）重疾险”为例，针对被保险人可能遭遇的不同程度疾病推出了差异化的赔付方式和赔付比例。针对 120 种重疾，可以获得 100%保额的 1 次赔付；针对 20 种中症，可以获得 50%保额的 1 次赔付；针对 40 种轻症，可以获得 20%保额的 6 次赔付。3.实践效果3.1.探索健康险与健康管理服务融合新模式围绕“保险 健康管理”模式，“平安臻享 RUN”依托自身医疗资源和服务整合能力，通过线上线下结合的服务对客户进行持续健康教育和健康管理，形成了贯穿咨询、诊疗、慢病管理、康复、护理全流程的一站式健康管理。在这一模式下，健康管理项目常态化且具有可追踪性，贯穿客户的整个生命周期，既让专业优质的医疗资源得到有效配置，也为节省客户医疗费用、降低医疗赔付打下基础。3.2.健康管护效果良好，客户健康水平持续改善34第四章 多层次医疗保障体系创新发展案例多层医疗保障创新案例集据悉，平安臻享 RUN 推出以来，已服务 1500 万客户，客户满意度高达 98%。具体地，门诊预约服务为例，2021 年门诊预约使用次数近 6 万人次，服务满意度达 99%；在控糖管理防治下，参考 21 年服务数据，参与控糖管理服务的客户中血糖达标率高达78.75%，并收获98.54%的用户满意度和上千条感谢视频及好评。同时，“平安臻享 RUN”通过专业就医指导和完善的保险保障体系，能够主动高效地介入客户健康管理，有效防止客户乱就医、乱吃药，实现疾病早发现、早治疗、少花钱。(二)医保防贫体系“缙情帮”1.案例概述重大疾病治疗所需的时间长、费用高，常常出现一人得病，拖累全家的现象，也是导致家庭和个人陷入贫困的重要原因。防止因病致贫、因病返贫一直是国家关注的重点问题，政策文件中也多次提及落实社会救助、医疗保障等帮扶措施，防范因病致贫、返贫。2020 年，缙云县因病致贫人员 7513 人，因病致贫率达 48%，高于同期浙江省平均 40%的因病致贫率。为破解因病致贫，推动实现共同富裕，2021 年 3 月，浙江省缙云县医保局联合水滴公司推出“缙情帮”医保防贫项目，共同打造“1 2 4”的多层次医保防贫体系。2.模式创新2.1.“互联网 ”赋能多层次医保精准防贫“缙情帮”以“互联网 ”为支撑，通过建设缙云县医保防贫“一张图”系统，打造“1 2 4”多层次医保防贫体系，即：1 个数据库：多层次医保防贫体系数据库；2 个子系统：医保防贫精准识别系统和“部门救助 商保 慈善医疗救助”一站式救助系统；4 个支撑：开通“缙云水滴医保防贫救助筹款绿色通道”，上线“缙云水滴医保防贫缙情帮专项基金”，建设“缙云水滴医保防贫救助服务站”，搭建“缙云医保防贫研究平台”。2.2.整合平台资源开展多渠道筹资“缙情帮”的筹资渠道包括财政支持、公开募集等。2021 年-2025 年，缙云县财政每年向基金投入 100万元，缙云县慈善总会通过水滴公益平台公开募集专项资金，水滴公司通过平台流量支持给予资金保障，2021年筹集 30 万元，2022 年筹集 40 万元，2023-2025 年每年筹集 50 万元。其中“缙云水滴医保防贫救助筹款绿色通道”和“缙云水滴医保防贫缙情帮专项基金”是主要的公开资金募集平台。2.3 因人施策着力帮扶困难群体“缙情帮”的保障对象包括两类人员：一是因病困难人员，指的是经民政部门认定的因病致贫、返贫困难人员（特困、低保、低边人员）；二是支出型因病相对困难人员，指的是基本医疗保险的参保人员在一个医疗年度内自付医疗费用在 2 万元以上，且在减去自付医疗费用后，家庭人均收入在民政部门确定低边标准 1-3 倍第四章 多层次医疗保障体系创新发展案例第四章 多层次医疗保障体系创新发展案例35多层医疗保障创新案例集（含），其他条件符合低边标准的人员。对于支出型因病相对困难人员，通过基本医疗保险、大病保险、医疗救助、临时救助、补充医疗保险“浙丽保”、红十字会、慈善总会救助等报销、救助、补助后的自费医疗费用，通过在水滴筹发起个人大病救助，对于仍有较大缺口的，将由“缙云水滴医保防贫缙情帮专项基金”进行救助。防贫专项基金救助的标准为自付金额 3万元以内（含）人员的费用全额化解，3-5 万元以内（含）人员 40%以内（含）的费用进行化解，10 万元以上人员 20%以内（含）的费用进行化解，最高补助 5 万元。2.4.系统化构建可持续救助机制“缙情帮”4 个支撑中的“缙云水滴医保防贫减贫救助服务站”是缙云县医保局、水滴公司联合医院、社区等机构，在线下设立的服务网点，定期面对面服务患者，重点负责收集、审核求助对象的相关材料，提升救助效率，并开展相关宣传活动、进行“缙情帮”专项基金的募捐、协助专项基金拨付等工作。“缙情帮”个案救助项目所筹集的资金，会全额用于救助对象本人，不收取任何管理费，并可定向汇入医院账户，实现专款专用。因死亡等特殊原因造成个人医疗救助资金有结余的，会转入“缙云水滴医保防贫缙情帮专项基金”，用于符合条件的其他患者救助。3.实践效果截至 2021 年 12 月，缙云县“缙情帮”医保防贫应用已对 15000 余名困难人员进行主动标识和过程管理，并以非政府支出形式救助 71 人次，总金额 178 万元。“缙情帮”项目累计拨付 500 余万元，救助 200 余名困难大病患者。整个 2021 年，缙云县困难人员自付医疗费用将降低 1400 余万元，同比降低约 12%，年度支出型因病致贫困难人员数则同比下降 77%。“缙情帮”医保防贫应用数字化技术，实现了医保三重保障、商业补充保险、部门救助、社会救助、防贫基金救助的全链条闭环化解，并链接“浙里办”和“浙政钉”，实现与民政、卫健、残联、红十字会、乡镇街道、各医疗机构及社会慈善机构等 43 个单位的多跨协同和场景集成。此外，缙云县政府通过出台文件的方式，将“缙情帮”相关的工作制度化，其引入社会慈善、扩大救助对象范围等创新做法被写入浙江省医疗保障局关于防范因病致贫返贫助力共同富裕三年行动计划。同时，国家医保局委托中国公益研究院专程到缙云调研，将“缙情帮”作为全国医保防贫可复制的样板进行研究。三、资源协同：支付方案创新案例(一)乳腺癌治疗药物的多元支付策略1.案例概述乳腺癌是目前全球第一大癌症，也是中国女性最常见的恶性肿瘤，2020 年中国新发乳腺癌病例 42 万例，第四章 多层次医疗保障体系创新发展案例第四章 多层次医疗保障体系创新发展案例36多层医疗保障创新案例集并造成 12 万人死亡1。在乳腺癌的分子亚型中，HER-2 阳性乳腺癌占比约为 15%-20%2，并呈现疾病进展更快、更易复发和转移、更易出现耐药性、死亡风险更高的特点。目前国内已上市的药物在面对晚期乳腺癌复发或出现耐药性时治疗效果并不理想，部分患者更是面临无药可用的局面。为了满足患者对海外创新药的用药需求，改善患者的用药可及性，通过与海南乐城国际医疗旅游先行区签署“海南抗体偶联药物领域创新战略合作备忘录”，加速引进创新靶向药物，并通过与多款商业健康保险产品开展合作，探索创新的多元支付方式。2.模式创新2.1.早期准入实现可及性的突破 2018 年，国务院赋予海南省全国唯一的临床急需进口医疗器械和药品(不含疫苗)的审批权，允许在乐城先行区使用国内尚未注册、但已在欧、美、日等发达地区上市的创新药械产品。借助这一政策优势国内患者可以更早地实现与全球同步的创新药物可及。2.2.多元支付合作提升保障水平与不同类型的健康保险产品开展合作，通过产品之间保障责任的叠加提高了保险对其进行支付的水平。首先，借助海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区的政策优势纳入海南乐城海外特药目录，并与多个省、市的“惠民保”合作，成为北京、上海、深圳、西宁四个城市以及海南、山西、河北、内蒙古四个省级“惠民保”保障的海外特药。各地“惠民保”对于有既往症的患者保障水平不一，有些对既往症导致的用药不予报销，可以报销的也对报销比例有所限制，通常为20%或30%。并且，“惠民保”有明显的地域限制，保障人群仅针对所在省、市的基本医保参保人员。为了提高对患者复发后所需费用的保障，进一步将创新靶向药物纳入到专病保险产品的用药保障范围，面向全国为接受单侧新辅助治疗或单侧乳腺癌手术的患者复发后治疗所产生的费用，不设免赔额，并给予 100%的报销（根据保险计划不同分为 20 万和 200 万两个额度），在“惠民保”的基础上进一步提升了保障人群的范围及既往症患者的保障水平。3.实践效果3.1.提升了乳腺癌患病人群的保障水平考虑到乳腺癌的高复发风险，目前大部分商业健康保险产品都将癌症患者拒之门外，近年来陆续出现几款第四章 多层次医疗保障体系创新发展案例 IARC,GLOBOCAN 2020,https:/gco.iarc.fr/today/home Tarantino P,et al.HER2-Low Breast Cancer:Pathological and Clinical Landscape.J Clin Oncol.2020;38(17):1951-1962.37多层医疗保障创新案例集针对乳腺癌患者提供保障的产品，积极地推动着乳腺癌患者保障的提升，但受限于药品目录的限制，最多只能覆盖到国内已上市但未纳入基本医疗保险药品目录的特药，无法解决因药品暂未在国内上市而造成的需求缺口问题，乳腺癌患者急需得到疗效更好的药物治疗来挽救生命。创新靶向药物被纳入乳腺癌复发医疗保险特药目录后，在现有保险产品的基础上，为乳腺癌患病人群提供了更多更优的保障选择。3.2.为带病人群保险保障提供了创新的思路药企探索建立的多元支付体系，同时发挥了“惠民保”、特药保险、专病保险的作用，并在不同保险计划之间进行保障责任叠加，为广大参保人群尤其是已经确诊的乳腺癌患者提供了比单一保险更加全面的保障，这也为带病人群的保险产品设计提供了解决可支付性的创新思路。3.3.同时提高了患者用药的可及性和可负担性中国乳腺癌新发病例高居全球发病数第一，与此同时我国的乳腺癌术后复发率高达 30%-40%3，高发病率和高复发率对患者和社会都造成了极大的负担。在面对国内尚存在未满足的临床需求情况下，响应国家在提高创新药物可及性方面的政策，通过在海南乐城的快速引入以及与商业健康保险的广泛合作，同时提高了患者用药的可及性和可负担性。(二)CAR-T 疗法综合支付解决方案1.案例概述国家医疗保险定位于保基本，高值创新药物及疗法难以短时间内被纳入医保范围，使广大疑难症患者承受着沉重的就医压力，而单一的支付方式和保险项目也难以真正降低患者的用药负担。以镁信健康为代表的第三方平台，通过统筹整合各方资源、形成产业协作，构建“互联网 医 药 险”生态闭环，从而形成涉及患者、医生、药企、商保多方的综合创新支付方式。以 CAR-T 疗法为例，2021 年 8 月 20 日，镁信健康便与倍诺达（瑞基奥仑赛注射液）的生产商药明巨诺签署了战略合作协议，致力于建立 CAR-T 治疗多层次保障体系，并几乎同期上线了针对 CAR-T 产品的创新服务项目“倍诺新生”。同年 10 月 8 日，镁信健康联合高博医疗集团启动了肿瘤患者 CAR-T 治疗援助计划，项目设立专项基金配置相关保险，对应肿瘤患者在进行 CAR-T 治疗时，可以获得援助计划中包括治疗费用分期付款、特殊人群费用补贴、疾病进展全额赔付等药品福利相关援助支持。镁信健康还携手多家保险公司将 CAR-T 疗法纳入多个惠民保、个人商业健康险、CAR-T 权益服务卡等创新型商业健康险项目，为市场解决了创新疗法的可及性问题，让更多有需要的人能以更低的价格，享受到这一第四章 多层次医疗保障体系创新发展案例 刘玲玲,林芳,韩耀风,等.不同分子分型乳腺癌术后复发转移风险及其时间分布规律*J.中国卫生统 计,2017,34(2 月 1):7-010 014.38多层医疗保障创新案例集创新疗法的福利。2.模式创新2.1.围绕疗法痛点提供针对性服务权益首先是如果患者在使用 CAR-T 疗法三个月后，病情出现明显的进展，将获保险赔付；其次，符合条件的困难患者可以享受金融分期，所有分期均不需要手续费和利息；最后，在药品福利计划方面，医疗团险还将给予患者一定比例的药费减免，患者在支付时即可直接抵扣。同时，围绕保障缺失、高昂药费、医疗服务衔接复杂等 CAR-T 免疫细胞疗法的痛点，镁信健康与合作伙伴联合开发了镁信 CAR-T 权益服务卡，为广大群众及时弥补了缺失的保障。镁信健康为 CAR-T 权益卡用户提供专属医疗管家、专业医师审单、多学科会诊、专家门诊预约、就诊陪同、在线医生问诊、专家病房安排、博鳌就医绿通、专家复查安排、靶向基因检测、全球特药无忧等十余项全流程、一站式专属管家服务。镁信健康和目前生产 CAR-T 疗法药物的两大药企均建立了战略合作伙伴关系，为后续的 CAR-T 疗法的医疗专业服务提供了坚实的基础。2.2.积极应对高值创新药支付困境针对高值创新药的支付困境，镁信健康与多家医药企业、商保公司达成合作，推出了药品福利、分期付款、疗效保险等创新支付方式。药品福利是患者在福利平台购药时可享受商保理赔类的福利政策，形成以平台客户资源为基础的“以量换价”。分期付款是将患者的用药负担由短期向远期分散转移，保证患者在不影响当前经济生活水平的前提下获得治疗，在一定程度上提升用药可及性。疗效保险是直接和药品的治疗效果相关联，为患者建立治疗信息，给予相关疗效保障，缓解患者疾病治疗中沉重的医疗费用负担，提高高值创新药的临床可及性。3.实践效果拓展保障范围，切实降低肿瘤患者就医用药负担，提升 CAR-T 药物疗法可及性。CAR-T 细胞免疫治疗是继手术、化疗、放疗后，一种可能实现从癌症治疗到治愈的创新方法。当然，受前期海量研发投入、复杂制备工艺、个性化定制等因素影响，目前市场上的 CAR-T 疗法药物普遍定价约为 120 万元，而 2021 年这一天价抗癌药并未能进入医保谈判环节。因此，镁信健康开展的创新支付项目实际上将基本医保难以覆盖的重特大疾病疗法和药物纳入保障范围，通过补充保障降低肿瘤患者用药负担，避免患者因难以承担高额治疗费用而出现致贫、返贫现象，同时也促进了创新疗法和药物的可及性，为创新药物疗法的进一步开发推广获得更多临床诊疗经验。(三)肺癌治疗药物的创新支付1.案例概述根据世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布的 2020 年全球最新癌症负担数据，肺癌依然是我国发病率和死亡率最高的癌种，2020 年我国新发肺癌病例 82 万，造成死亡 71 万例，肺癌死亡人数远超其他癌症，第四章 多层次医疗保障体系创新发展案例39多层医疗保障创新案例集占癌症死亡总数的比例高达 23.8%7。在我国全部肺癌病例中，非小细胞肺癌（NSCLC）约占 85%，ALK 阳性肺癌约占 NSCLC 病例的 3-5%。尽管比例不高，但每年 ALK 阳性肺癌新发病例数接近 35,000 例，大多数在确诊时已是晚期，不仅对国民健康造成巨大威胁，同时也给患者家庭乃至社会经济带来沉重负担。与此同时，目前针对 ALK 阳性 NSCLC 的传统治疗中，普遍存在多点位的耐药问题，导致药物疗效下降，患者不得不中断治疗。辉瑞的肺癌靶向药物洛拉替尼是在海外率先上市的第三代 ALK 靶向药物，因其更强地穿透血脑屏障，更少出现耐药，而被最新国际指南推荐为一线优选治疗方式8。为了给 ALK 阳性晚期非小细胞肺癌患者带来更丰富治疗药物选择，从而带来长期生存的突破，借助国内先行先试的机遇，以及与商业健康保险的合作，辉瑞尝试为患者提高药物的可及性和可支付性。2.模式创新2.1.快速准入缩短等待治疗的窗口期2020 年 7 月，通过与海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区开展战略合作，洛拉替尼作为临床急需进口药品获得海南省药监局批准进口，患者可以在海南接受治疗，这一举措帮助部分晚期肺癌患者实现了及早用到全球同步治疗新药的愿望。（洛拉替尼已于 2022 年 4 月获批在中国上市，商品名为博瑞纳）2.2.创新支付减轻患者治疗负担洛拉替尼获准在海南进口使用后，继续与乐城全球特药险合作纳入海外特药目录，并与北京、山西、湖南等省市惠民保对接，通过补偿型医疗保险等形式，减轻患者治疗负担，提高药物可及性。2.3.患者线上教育和自我管理平台加强关爱辉瑞还借助互联网手段，面向使用肺癌及其他癌症药品治疗的患者，建立了肿瘤患者线上教育和自我管理平台“辉常关爱”，整合患者在治疗过程中关于疾病科普、治疗理念、可及性等个体化信息，随时随地扫清其在治疗过程中的困扰，强化治疗信心。3.实践效果创新支付有效减轻了患者的用药负担2021 年 7 月启动的“北京普惠健康保”于 2020 年 1 月 1 日正式生效并启动，一周内受理了首例海外特药理赔，洛拉替尼就是北京惠民保首款获得赔付的药品。针对首例获得理赔的患者，预计全年累计赔款金额215859.15 元，将极大地减轻患者家庭经济负担（投保人属于既往症人群，赔付比例为健康人群的 50%）。第四章 多层次医疗保障体系创新发展案例 IARC,GLOBOCAN 2020,https:/gco.iarc.fr/today/homeNCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology(NCCN Guidelines)Non-Small Cell Lung Cancer.Version 3.202140多层医疗保障创新案例集(四)CAR-T 一体化服务权益创新1.案例概述2021 年 10 月开始，诺惠健康结合 CAR-T 治疗公开的 III 期临床以及上市后真实世界研究数据，围绕临床患者需求，针对大 B 细胞淋巴瘤（LBCL）患者设计带病体疗效保障、金融分期、患者教育、惠民保报销指引等一体化特色服务权益包。并联合合作伙伴在全国范围内进行推广，形成了华东、华北、华中、西南部等多区域的血液科医联体服务网络，切实降低患者在治疗过程中的经济负担，及时获得包括 CAR-T 在内的创新治疗方案。2.模式创新2.1.基于治疗效果的保障方案提升可支付性产品根据现有临床研究数据，进行精准测算定价，从而保障产品合作兜底方风险可控；同时结合治疗方法的亮点，诸如能够在较长时期内有良好的临床转归，设计与临床治疗预期相吻合的疗效保障，从而惠及更为广泛的患者。包括疗效保障在内的权益包，针对经济条件、临床体征、治疗历史适合的患者在治疗期间可免费享受，相关成本由包括“诺惠付淋巴瘤关爱福利计划”在内的具备慈善性质的项目组进行兜底支付。2.2.基于全治疗周期的患者服务提升获得感为增强体验，从患者前线治疗预备使用 CAR-T 治疗开始，诺惠医疗服务运营团队就开始协同医生跟踪患者病情发展以及疾病教育工作，根据患者的就诊医疗机构、社保参保城市、异地就医备案等信息，匹配相应的惠民保产品，使患者在第一时间具备更强的支付能力，同时配套诺惠 CAR-T 疗效保障，进一步降低患者因经济压力而放弃治疗并且导致疾病进展身故的可能性。患者入组并且接受完治疗后，会继续跟进患者定期康复检查，提供 MDT 等专家特色服务，确保患者身体状况出现波动时第一时间联系其主治医生。3.实践效果一方面提升了 CAR-T 治疗的可及性、增强了患者的支付能力，促进了创新医疗技术在临床上的应用推广；另一方面促进患者临床治疗与补充保障的需求匹配，更好地发挥政府所倡导的多层次医疗保障体系的作用。第四章 多层次医疗保障体系创新发展案例41多层医疗保障创新案例集第五章多层次医疗保障体系发展建议多层医疗保障创新案例集一、以政策定位为引导，商业健康险与多层次保障联动发展(一)明确基本医疗保障边界，拓宽健康险创新空间我国卫生健康治理实践能够实现医疗保障的全民覆盖和人人享有，惠及占全球人口近五分之一的中国人民，本质上依托于多层次医疗保障体系的系统性、整体性和协同性。“十四五”全民医疗保障规划中明确指出基本医疗保障制度是保障群众基本医疗需求的制度安排，而商业健康保险是对基本医疗保障制度保障能力和范围的补充、服务的延伸和风险控制的强化，能够提升医疗保障服务效率和服务质量。因此，要建成责任明晰、多方协同、保障人民健康福祉的完整体系，必须重视各层次结构比例，明确各层次保障内容的功能定位和保障边界。需要意识到，不能单纯从保基本的视角来理解全民健康保障，政府无法也不能替代市场主体、社会组织在不同保障层次建设中的职责和功能38。多层次医疗保障体系作为一个覆盖全民的复杂体系，需要调动社会中各个主体的服务积极性和创新主动性。明确基本医疗保险的边界，有利于避免基本医疗保障范围与商业健康保险保障范围的重合，有利于提升群众对补充性医疗保障的重视程度，从而为健康险行业提供更大的创新空间，形成更好发挥市场机制作用的平台，让市场主体满足群众在基本医疗保障之上的差异化、多样化医疗保障需求。(二)形成多层次保障制度合力，加强健康险衔接联动要解决我国多层次医疗保障体系发展尚不充分、不平衡的问题，强化商业健康保险的风险分担机制，进而保证基本医保的可持续运行，是形成多层次医疗保障制度合力的必然途径。首先，商业健康保险应主动转向医保范围外的费用保障，通过满足广泛存在的群众未被满足的健康需求来降低个人自付水平。其次，应当探索对特殊疾病药物疗法、高值创新药的医保、商保风险共担机制，覆盖基本医保难以覆盖的高额就医用药费用；同时，在商保进一步深度参与医保经办的基础上，形成与医疗互助、大病保险的多渠道支付模式，从而加强健康保险对其他层次保障的衔接，进一步解决“看病贵”难题。二、以产品创新为突破，解决当前健康险市场供需错配现象(一)优化当前产品结构与质量，行业解决方案更加精细化产品结构单一、产品形式同质化问题是制约商业健康保险行业专业化、精细化发展的主要因素。商业健康保险应当以满足需求为导向，构建与多层次健康保障需求向匹配的产品和服务体系33，开发多样化、个性化的健康保险产品和服务。具体地，以城市定制型商业医疗保险为突破口，可以针对不同地区老龄化程度、人群患病结构推出地区性健康保险，持续优化和丰富个人税收优惠型健康保险的产品类型，为特殊工种设计应对特定健康风险需求的健康险种，为新冠疫情防控工作的一线工作人员和医务人员提供更为人性化的健康保险方案等。同时，随着我国健康治理的重点由“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，以及全社会健康素养和健康保障意识的提升，健康管理服务将在未来成为人民健康保障的刚性需求，并成为拉动消费增长和升级的关键一环。政策端也通过出台一系列指导意见为行业创新和模式转变提供指引，2014 年国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见 就明确指出鼓励保险公司应进一步将服务领域拓宽，提供慢性病管理、健康维护、疾病预防等差异化、高品质的健康管理服务，2019 年 9 月健康产业高质量发展行动纲要（2019-2022 年）第五章 多层次医疗保障体系发展建议42多层医疗保障创新案例集提到支持健康保险公司开展管理式医疗试点，建立覆盖健康保险、健康管理、医疗服务、长期照护等服务链条的健康管理组织，2021年9月“十四五”全民医疗保障规划 则进一步提出鼓励商业保险机构提供医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康保险产品和服务，逐步将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围。由此可见，政策段和需求端都在促使行业积极调整和丰富已有保险产品的保障结构和附加服务形式，从而在客户健康状况评估、风险预测、健康管护、康复护理等方面探索更为深入和精细化的健康险应用场景，在提升客户体验、增强客户粘性的基础上，通过综合性健康管理服务解决方案来切实增强群众健康体质，完成全方位、全周期的健康保障目标。(二)拓宽保障广度和深度，积极探索高风险保障险种总体而言，以客户需求为导向是商业健康保险持续发展的必要路径39。应当积极主动通过数据共享和技术应用识别健康风险，以有效供给挖掘健康险潜在需求。具体来说，应当开发满足群众健康需求，特别是满足当前未能得到有效保障的特殊群众健康需求的多样化、个性化健康保险产品。第一，积极开发针对带病人群、老龄人群的高风险保障产品。可以参考国际经验探索实施由政府积极参与的风险定价机制，通过企业团险等方式实现保费相同基础上的风险共担，从而促进群体公平性和整体获得感，同时也要将老年人群视为特殊单独群体，通过差异化的产品设计和核保规则设计，提高老年人的可承保性。第二，积极推出针对慢性病、重病的长期保险产品。将老年专属保险产品设计与慢病保险相结合，满足慢病老人的普遍保障需求。针对身患重疾的参保人，应当在重疾险基础上积极探索推出保长期、甚至保终身的医疗险，通过健康管理服务等方式化解后续治疗风险。第三，广泛推出针对基本医保目录范围外保障的产品。重点保障住院和门特治疗发生的合理且必须的医保目录外个人自费费用，包括医保目录外自费的药品和高值医用耗材，切实减轻患者医保目录外费用负担。(三)塑造健康险专业化能力，促进营销方式优化更新发挥健康险行业的主观能动性，实现行业自发的创新转型是提升健康险保障水平和保障能力的根本方式。这就需要行业主体形成自我更新、自我治理的思想自觉和行动自觉，主动调整原有营销渠道的成本结构，减少不合理费用支出，将保费收入更高效地还利于民，加强对于新型保险营销方式和支付方式的研究和投入，同时促进风险识别、产品设计、渠道管理、运营风控等向专业化的方向转变。营销方式的转型和转变，有赖于全行业数字化转型的进程，依托于信息技术深度嵌入商业健康保险各项业务流程的进展。因此，需要充分发挥“互联网 保险”线上服务对营销渠道和营销方式的变革作用，当然也要对互联网保险业务开展定期的监管评估和业务评价，对线上赔付风险作出预警监测，实现在转型变革过程中的稳定、规范和健康发展。三、以协同共享为基础，推动跨行业合作更加顺畅有为(一)建设产业协同基础，推动数据共享和有序使用医保、医疗、医药产业协同的基础，在于数据领域基础设施的建立和相关技术的支撑。对于决策主体来说，第五章 多层次医疗保障体系发展建议43多层医疗保障创新案例集应当明确健康数据权责划分和使用归属，促进健康数据在行业领域的合法合规应用，进一步地，需要构建健康数据的中枢和流通机制，破除数据匹配融合应用的壁垒，例如以居民电子健康档案的建设为基础，实现健康数据的动态采集、交换和共享。而对于行业主体来说，在宏观层面，需要积极探索实现数据系统的互联互通，允许将必要的信息用于基本医保和商保机构的系统对接交互；中观层面，需要积极推动建立医疗数据的共享机制，减少群众就医垫付压力，从而优化理赔流程和手续，同时也能够优化健康险的费率计算结果；微观层面，需要建立基于客户主观同意的开放流程40。当然，实现数据共享和有序使用的前提，是保证数据安全和客户隐私安全，健康数据和保险数据的双向互动，有赖于数据使用闭环和标准化、规范化脱敏流程的建立。(二)合理兼顾多方利益，激励与监管机制共同发力有效维护人民健康是医疗机构、商业健康保险机构和医药企业的一致理念和价值依归。而多方利益共同体的建立，需要激励和监管机制的共同发力，从而通过风险共担、利益共享实现多方共赢。首先，应当对医疗机构与商业健康保险主体合作实行一定的激励措施，并通过完善立法、合规引导来解决医疗服务机构特别是公立医院的后顾之忧，银保监会出台的 健康保险管理办法 就明确指出要加强医疗服务机构与健康管理机构的合作，参与医疗服务成本管理，监督医疗费用支出的合理性和必要性，在“方便被保险人”的前提下，可以指定医疗服务机构网络，引导被保险人合力使用医疗资源、节省医疗费用支出。同时，在商业健康保险公司主动发起合作的基础上，需要发挥行业协会的协调联通、自我治理和规范监管作用，着力构建商业健康保险行业共同体或行业联盟，形成有力的行业话语体系和谈判体系，与医疗机构一同制定科学适宜的风险共担机制。进一步地，要推动保险业和医疗行业、医院形成高度利益一致、责任一致、风险共担的命运共同体，使得健康险行业的风险管理理念、风险管控技术更为符合患者需要，从而开发精准化、精细化的健康保险产品。第五章 多层次医疗保障体系发展建议44多层医疗保障创新案例集附录：2021 年多层次医疗保障领域政策清单发布时间发文机构政策名称1 月 11 日中国银保监会办公厅关于规范短期健康保险业务有关问题的通知1 月 19 日中国银保监会人身险部关于印发人身保险产品“负面清单”（2021 版）的通知2 月 19 日国务院医疗保障基金使用监督管理条例4 月 08 日中国银保监会办公厅关于深入开展人身保险市场乱象治理专项工作的通知4 月 22 日国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见4 月 23 日国家医保局、民政部等关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见5 月 6 日国家医保局、财政部关于加快推进门诊费用跨省直接结算工作的通知5 月 10 日国家医保局、国家卫健委关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见5 月 17 日中国银保监会办公厅关于做好短期健康保险业务客户服务工作的通知5 月 21 日中国银保监会关于印发保险公司城乡居民大病保险业务管理办法的通知5 月 25 日中国银保监会办公厅关于规范保险公司参与长期护理保险制度试点服务的通知5 月 28 日中国银保监会办公厅关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知6 月 4 日国家医保局、发改委等关于开展国家组织高值医用耗材集中带量采购和使用的指导意见6 月 8 日国家医保局、财政部、国家税务总局关于做好 2021 年城乡居民基本医疗保障工作的通知6 月 11 日国家医保局医疗保障行政处罚程序暂行规定第五章 多层次医疗保障体系发展建议45多层医疗保障创新案例集发布时间发文机构政策名称6 月 25 日国家医保局规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法7 月 30 日中国银保监会人身险部关于近期人身保险产品问题的通报7 月 15 日国家医保局办公室关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知7 月 16 日国家医保局关于优化医保领域便民服务的意见8 月 03 日国家医保局办公室、民政部办公厅长期护理失能等级评估标准（试行）8 月 10 日国家医保局、财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见8 月 13 日国家卫健委办公厅、国家医保局办公室关于印发长期处方管理规范（试行）的通知8 月 23 日国家医保局、财政部、国家卫健委关于切实做好新冠病毒疫苗及接种费用阶段性清算工作的通知8 月 30 日国家医保局办公室关于修订医疗保障基金结算清单医疗保障基金结算清单填写规范的通知8 月 30 日国家医疗保障局医药价格和招标采购指导中心关于印发药品和医用耗材集中采购公共服务事项清单的通知8 月 31 日国家医保局、国家卫健委、发改委等关于印发深化医疗服务价格改革试点方案的通知9 月 10 日国家医保局、国家卫健委关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知9 月 14 日国家医保局办公室、财政部办公厅关于开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作的通知9 月 29 日国务院办公厅“十四五”全民医疗保障规划10 月 08 日中国银保监会办公厅关于进一步丰富人身保险产品供给的指导意见10 月 12 日中国银保监会办公厅关于进一步规范保险机构互联网人身保险业务有关事项的通知第五章 多层次医疗保障体系发展建议46多层医疗保障创新案例集发布时间发文机构政策名称10 月 22 日国家医保局办公室关于建立全民医疗保障规划实施联系点的函11 月 04 日国家医保局办公室关于做好国家组织药品集中带量采购协议期满后接续工作的通知11 月 26 日国家医保局DRG/DIP支付方式改革三年行动计划11 月 26 日国家医保局办公室、财政部办公厅基本医疗保险关系转移接续暂行办法12 月 03 日国家医保局、人社部国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021 年）12 月 08 日国家医保局、公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知12 月 17 日国家医保局办公室关于印发 DRG/DIP 付费示范点名单的通知12 月 28 日国家医保局办公室、国家中医药管理局办公室关于做好医保版中医病证分类与代码更新工作的通知12 月 31 日国家医保局、国家中医药管理局国家医疗保障局国家中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见第五章 多层次医疗保障体系发展建议47多层医疗保障创新案例集参 考 文 献01 郝佳.构建我国多层次医疗保障体系 J.中国保险,2007(05):1621.02 郑功成.全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系展望“十三五”时期的中国社会保障J.中国社会保障,2015(01):3639.03 王鸿勇,邵明远,徐媛.多层次医疗保障体系的理论基础与政策框架 J.卫生经济研究,2003(05):79.04 徐文娟.中央财经大学,2019.我国重特大疾病医疗保障制度研究 D.,2019.05 仇雨临.中国医疗保障 70 年:回顾与解析 J.社会保障评论,2019,3(01):89101.06 中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 EB/OL.,2009(2009-03-17)2022-04-14.http:/孙淑云.改革开放 40 年:中国医疗保障体系的创新与发展 J.甘肃社会科学,2018(05):2128.08 关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见 EB/OL.,2012(2012-08-31)2022-07-11.http:/国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知 EB/OL.,2015(2015-04-30)2022-07-11.http:/国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见 EB/OL.,2016(2016-01-12)2022-07-11.http:/王东进.深刻认识理解中国特色医疗保障制度自觉做有情怀有担当有能力的医保人（上）J.中国医疗保险,2022(01):69.12 国家医疗保障局2021 年医疗保障事业发展统计快报 EB/OL.,2022(2022-03-04)2022-06-08.http:/国家医疗保障局统计数据2021 年全国医疗保障事业发展统计公报 EB/OL.,2022(2022-06-08)2022-06-29.http:/中国银行保险监督管理委员会.2021 年 12 月保险业经营情况 EB/OL.,2022(2022-01-25)2022-06-29.http:/考 文 献15 中国银行保险监督管理委员会.2020 年 12 月保险业经营情况 EB/OL.,2021(2021-01-28)2022-06-29.http:/华颖.典型国家医疗保险立法及其启示 J.内蒙古社会科学,2020,41(3):3441.17 郑功成.从政策性文件主导走向法治化：中国特色医疗保障制度建设的必由之路 J.学术研究,2021(06):80-88 177.18 财新网.对话郑功成：医疗保障立法框架如何搭建 EB/OL.,2021(2021-07-18)2022-06-16.http:/民政部关于印发“十四五”社会组织发展规划的通知 EB/OL.,2021(2021-09-30)2022-06-16.http:/国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知（国办发202136 号）EB/OL.,2021(2021-09-29)2022-06-21.http:/陈金甫.2021 年 4 月 22 日国务院政策例行吹风会 EB/OL.,2021(2021-04-22)2022-07-01.http:/医药集采三年大变局：流程趋严密、砍价更合理、药企变理性 EB/OL.证券时报网 2022-07-07.https:/BCG.打造健康管理能力，破局商业健康险挑战 R.,2020.24 中再寿险.2020-2021 年度健康险产品研究报告 R.25 中国保险行业协会,2021.2020 年度及 2021 年一季度商业健康保险发展形势调研报告.pdfR.,2021.26 中再寿险,镁信健康.中国惠民保业务发展与展望系列研究报告2022年惠民保可持续发展趋势洞察R.:63.27 新浪财经.2021 全国惠民保特药目录 TOP50：前十均为治疗肿瘤药品|惠民保研究 EB/OL.,2022(2022-02-14)2022-06-20.https:/人民网.95 中华慈善日：数说慈善力量筑起“爱”的城墙 EB/OL.2022-07-15.http:/贵州省联合慈善医疗援助.2021 慈善组织参与医疗救助的现状研究 EB/OL.微信公众平台 2022-07-15.http:/中国公益研究院.“十四五”开局之年慈善事业高质量发展回顾及走势分析 EB/OL.,2022(2022-02-21)2022-07-15.http:/www.bnu1.org/show_2497.html.31 新浪财经.惠民保第三年：席卷 1.4 亿人后，它摆脱死亡螺旋诅咒了吗？EB/OL.,2022(2022-05-18)2022-07-07.https:/中国发展研究基金会,2017.中国商业健康保险研究报告 R.,2017.33 刘淼,蒋伊石,刘菲,邵晓军,濮桂萍.社会科学文献出版社 2020 年中国健康保险产品报告 R.健康保险蓝皮书：中国健康保险发展报告（2021）,.34 平安健康保险股份有限公司,英国佰仕富人寿再保险有限公司,上海财经大学.2021 老年健康保障需求白皮书 R.35 王锦,辛梦苇,吴晓薇,彭雪松,周晓黎,李格菲.麦肯锡咨询,2022.奋楫正当时 _ 中国商业健康险的挑战与破局 R.,2022.36 RDPAC,2021.构建中国医药创新生态系统系列报告第三篇：多层次医疗保障体系助力人民健康和产业高质量发展 R.,2021.37 郑秉文.商业保险参与多层次社会保障体系的方式、作用与评估基于一个初步的分析框架 J.辽宁大学学报(哲学社会科学版),2019,47(6):121.38 郑功成.多层次社会保障体系建设:现状评估与政策思路 J.社会保障评论,2019,3(01):329.39 赵小静.健康保险与医疗机构合作模式探析 J.中国保险,2018(9):710.40 冯鹏程.多层次医疗保障制度下商业健康保险发展的国际经验及启示 J.中国医疗保险,2022(4):112117.参 考 文 献50多层医疗保障创新案例集写 作 团 队关于作者|贾凌霄艾社康（上海）知识管理助理总监，主要负责机构的知识管理与研究工作，并参与多层次医疗保障相关的咨询项目。先后就读于华中科技大学与复旦大学，拥有社会医学与卫生事业管理专业背景，并获得管理学硕士学位。在加入艾社康之前，曾在医药市场研究机构、大型保险公司任职，从事医药、医疗保障相关的政策研究与战略研究工作。在艾社康工作期间负责或参与了与卫生服务体系、多层次医疗保障相关的多项研究项目。|谈佳辉入选 2022 年艾社康青年学人成长计划，现为艾社康研究助理（实习），硕士毕业于中国社会科学院大学应用经济学院（卫生经济与政策方向），师从知名医改专家、中国健康业发展研究中心陈秋霖副主任。曾作为主要成员参与多项省部级、厅局级项目。曾于中国发展研究基金会、好大夫在线、腾讯医典、八点健闻和企研数据参与重大疫情防控、城市健康治理、互联网医疗、商业健康保险等相关细分领域研究和数据库开发工作。指导委员会|刘畅艾社康东南亚和大中华区负责人，兼任香港中文大学和昆山杜克大学的兼职教授，主要负责健康和老龄领域创新平台的搭建和发展，并带领团队开展行业研究和咨询项目。曾参与撰写WordableExcellence、ACityforAllAges等出版书籍。|邱月国务院发展研究中心研究员，中国发展研究基金会研究二部主任。主要研究领域涉及人口健康、老龄化、医药卫生与社会发展公共政策等。以第一执笔或独立执笔身份在国务院发展研究中心调查研究报告择要及调查研究报告发表数篇报告上报中央，以第一作者或合作作者身份在 SSCI、SCI、CSSCI 专业学术期刊发表数篇中英文学术论文，并作为项目协调人或主要参与者承担基金会、中央财经领导小组办公室、国家发改委、联合国人口基金、国家残联等机构项目。51多层医疗保障创新案例集致 谢本项目由中国医药教育协会、中国健康促进基金会和北京康盟慈善基金会联合发起，中国初级卫生保健基金多层次医疗保障推进委员会指导，艾社康团队完成案例集的整理和撰写。本次案例集能够集结成册，得益于艾伯维、辉瑞、平安健康险、众安保险、镁信健康、诺惠健康等合作伙伴提供的实践案例素材，也得益于业内专家给予的行业洞察和指导建议。医疗保障制度的建立和完善，关乎文明进步，也关乎社会稳定，更关乎我们每个个体生活的获得感、幸福感和安全感。正如在前言中所述，我国的医疗保障体系经历了从无到有的、逐步完善的过程，目前仍在向着更加健全的多层次医疗保障制度目标努力。在抵达目的地之前所走的每一步都必不可少且意义非凡。“改革既不可能一蹴而就、也不可能一劳永逸”，我们每个人都注定无法置身事外；“天下事，在局外呐喊议论，总是无益，必须躬身入局，挺膺负责，方有成事之可冀”，我们也乐于成为一个记录者，见证改革走过的每一步。最后，本案例集中的部分案例由项目团队根据国内各类报道资料及专家建议整理而成，其中的数据可能存在滞后性，观点也有一定的局限性和主观性，恳请各位读者批评指正。52

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57131315272728414146535757697575778384858652020 年初突如其来的 COVID-19 疫情，给世界各国人民的生命安全和身体健康带来巨大威胁，对世界发展的冲击不断扩大和加深，给全球公共卫生和医疗体系都带来了巨大的挑战。就当下来看，疫情在短期拖累世界经济，大多数国家的医疗卫生体系缺乏准备，承受了巨大压力，而沉重的债务清偿负担可能导致一些国家难以维持医疗卫生领域的支出。然而从长远来说，疫情终究会过去，可以预见到许多国家将会把大量的财政资金用于重整和恢复经济，而这也可能成为政府对于医疗卫生体系资金投入变化的一个关键拐点。健全国家医疗卫生服务基础设施和制度体系将会是发展的重中之重。而一个国家的医疗卫生体系主要由医疗服务体系和医疗筹资体系两部分组成，简单来说，各国的医疗改革和发展都需要思考和探索两个关键问题，那就是“医疗服务由谁提供”和“医疗经费由谁承担”。根据世界卫生组织的报道，在世界范围内，每年有约 9.25 亿的人因为医疗费用的支出，导致他们面临巨大的个人或家庭财务灾难的风险。而在亚洲，每年东南亚所有新出现的贫困病例中有三分之一是由于医疗费用而造成的。2015 年，全球范围内自付费用的医疗支出使更多的人处于贫困线以下，其中约 8,970 万人（1.2）被迫陷入极端贫困。在所有这些贫困线中，因自付费用而导致贫困的世界人口数量和百分比最多的是亚洲国家或中等收入国家。而实现全民健康覆盖的目标之一，就是提高医疗卫生服务的可负担性，这意味着每个人都可以在不遇到财务灾难的风险情况下，获得所需的保健服务。我国已经建起了世界上最大的基本医疗保障体系，让 14 亿中国人看得起病、用得起药，重大疾病、慢性病患者有新药、特效药，贫困患者被资助参保。截至 2019 年年底，我国已有共计 13.54 亿人纳入城镇基本医疗保险，参保覆盖面稳定在 95%以上，制度层面上基本覆盖全体国民，与主要发达国家差距明显缩小，政府和社会医疗保险参与度提升明显，由 2009 年的 60%迅速提升至 90%，甚至赶超了同样是社会医保制度的德国的覆盖水平，接近日本、英国覆盖水平。医保扶贫综合保障政策惠及贫困人口 2 亿人次，帮助 418 万因病致贫人口精准脱贫。农村建档立卡贫困人口报销比例达到 80%，因病致贫、返贫人口由 2014 年的 2850 万人减少到 100 多万人。这一切都来源于中国将全民健康覆盖放在优先发展的战略地位，将建立优质高效的医疗卫生服务体系作为工作重点，将提高医疗卫生服务的可负担性作为工作的关键，将深化改革作为促进健康的强劲动力。在这条道路上，中国也面临着医疗保障筹资、待遇、和支付方面的独特问题。从筹资角度，当前城乡居民医保筹资中个人筹资比例略低，筹资结构存在失衡现象。个人医疗健康费用自付比例仍然较高。此外，我国健康险覆盖规模较小，无法形成补充。在待遇方面，慢性病门诊报销不足，无法跟上社会老龄化趋势带来的人口结构变化。除此之外，我国的基本医疗保险对特殊病种和创新药物的覆盖依旧不足，亟待推出针对特殊病种群体以及弱势群体的医疗保障方案。支付方面的问题则主要为控费效果不够好，支付方式未能引导分序 言序言6序言级诊疗，导致了医保基金和医疗资源的浪费。在推动中国健康产业创新与全民健康普惠的过程中，金融科技是一个新兴概念，也成为了产业各界关注和探讨的新课题。希望其可以为中国实现全民健康普惠助力，赋能多层次医疗保障体系建设。近十年，金融科技在我国的迅猛发展离不开中国的独特市场和土壤。随着电子支付特别是移动支付的普及，中国已实现基本金融服务城乡全覆盖。即使在最偏远的农村地区，每个成年人也都有自己的银行账户。中国的移动支付普及率和规模位居全球首位，存款、取款和汇款几乎都实现了实时到账。网上消费蓬勃发展，城乡居民生活更加方便。金融科技所使用的技术手段，包括大数据、物联网、机器和深度学习、区块链、云计算、知识图谱、自然语言处理和移动计算等等，都在反欺诈、支付安全、业务线上化、风险决策系统用户评估模型、信用系统等业务场景中发挥作用。在医疗健康领域中，运用金融科技助力医疗保障体系建设的实例也在蓬勃发展，例如，保险公司运用大数据慢病管理进行控费，商保创新平台利用数据分析为带病人群或少儿提供商业健康险，使用创新风险评估工具为无法获得银行贷款的人群发放医疗贷款，运用区块链或物联网等技术为传统的医疗互助或慈善捐赠提出创新解决方案等。因此，推动金融科技在健康领域的发展应成为社会共同关注的热点。在上述时代背景下，科技助力医疗保障体系建设：中国健康产业实践与全民健康普惠白皮书团队开启调研和撰写工作，对金融科技在健康领域的应用和发展进行了回顾和展望。白皮书较为全面地梳理了我国医改的历程及挑战，以案例的形式介绍了其他国家利用金融科技改善医疗健康筹资渠道有限、医疗服务昂贵、国民医疗待遇水平不足等问题的实践。此外，白皮书还讲述了金融科技在我国的独特机遇和应用场景，分析了金融科技技术对医疗保障体系的关键价值和健康金融科技模式的发展与挑战，并对未来发展方向进行了展望。健康是人类永恒的共同追求。从 1978 年的“阿拉木图宣言”提出“到 2000 年人人享有初级卫生保健”到 2015 年的联合国特别峰会提出“到 2030 年实现可持续发展目标”，国际社会始终倡导的一个核心理念就是“全民健康覆盖”，即保障所有人在任何时间、任何地点都能获得他们所需要的基本医疗卫生服务，而不至于背上沉重的费用负担。自改革开放以来，我国实现“全民健康覆盖”已进入到第三阶段，即实施健康中国战略。在这一方针下，尽管还面临着这样那样的问题和挑战，依托于医疗健康行业各方不断地探索、改革、和发展，科学技术赋能下的创新商业模式不断赋能多层次医疗保障体系建设，不仅取得了符合中国国情的实际成效，同时也为世界范围内“全民健康覆盖”的实践提供了具有重要启发和借鉴作用的中国经验。郑秉文中国社科院世界社保研究中心主任2021 年 1 月 6 日于北京7内容概述伴随全球老龄化趋势的加剧，医疗技术的提升，经济发展带来的收入增长，目前医疗保障需求、医疗保障支出持续加大，对医疗保险和对其管理要求也不断提高，这使得当前全球医疗保障体系受到全面挑战。在筹资、待遇与支付方面，全球共同面临着个人自付比例高、亟需拓宽筹资渠道、医疗可及性差、弱势群体保障不足、医疗服务费用难以预测、支付方式未能引导分级诊疗的六大挑战。我国的医疗保障体系也面临着以下挑战：1.医疗保障体系各筹资渠道-城乡居民医保筹资中个人筹资比例略低，还有一定提升空间。-我国的健康险覆盖规模较小，无法形成补充。-医疗费用中，个人的自付费用比例较高。2.医疗保障的待遇-慢性病门诊报销不足，与老龄化趋势的人口结构不匹配。-特殊病种与创新药物覆盖不足。3.基本医疗保险的支付方式-支付方式未能引导分级诊疗。医疗机构缺乏节约费用的动力，产生所谓的“虹吸效应”，对医生诱导需求的控制也不足。实现全民健康覆盖不仅是我国医疗保障体系发展的目标，也是全球医疗卫生体系建设的主要趋势。在实现全民健康覆盖目标的过程中，医疗保障体系中筹资、待遇与支付问题是各国所共同面临的挑战，而金融科技是解决医疗保障体系问题、促进全民健康覆盖实现的有效手段。金融科技可以利用其优势解决医疗保障体系问题的路径包括：1.拓宽医疗筹资渠道，提高医疗保障待遇。金融科技可以为被传统银行或贷方拒绝的企业或个人提供替代融资方式，扩大可用的金融服务范围，使金融业更具包容性，提升金融服务普惠性。健康金融科技能够通过如医疗贷款、数字储蓄、商业健康险等创新支付方式，来帮助发展中和欠发达国家的低收入人群支付一定的医疗费用和获得应有的医疗保障。2.从源头降低医疗费用。保险科技的发展与应用产生了诸多创新的商业健康险产品，例如利用大数据等科技手段将慢病管理纳入保险保障，从健康管理角度减少患病人群、降低并发症的发病率等。此外医疗众筹、网络互助等新兴筹资方式通过借助社会力量分摊个人医疗负担，减轻了社会医保压力和政府兜底救助而带来的财政压力。3.促进社会医保向价值导向转型。新的数字支付工具可以减少与患者账单相关的一些内容概述8管理费用，疗效险等保险科技助力下的创新保险能够提升价值导向医疗的地位，促进价值导向理念融入进社会医保支付。健康金融科技能够在医疗成本可控的前提下实现改善治疗效果的目的。在上述研究基础上，本文按照金融科技在健康领域的特点归纳出数字化储蓄、数字借贷与筹款、保险科技三种健康金融科技解决方案，以应对实现全民健康覆盖的过程中医疗保障体系出现的筹资、待遇与支付问题。在全球化背景下，2015 年金融科技的概念正式引入中国，近年来不仅助力传统金融行业重构业务流程，而且被应用到健康领域，帮助解决我国医疗保障体系建设中的挑战。健康金融科技在中国有着独特的发展动因，本文将首先从社会、政策和技术发展的角度出发，阐述真正推动了健康金融科技在中国落地和应用的因素，随后详细介绍其落地应用的场景与所发挥的独特作用。纵观我国健康金融科技的解决方案，与国际经验略有不同，主要包括“保险科技”和“数字借贷与筹款”。从具体方案的落地场景来看，我国健康金融科技的应用更多围绕着医疗保障体系的建设，从“筹资、待遇与支付”问题出发，帮助优化多层次医疗保障“主体层”和“补充层”所面临的不足。健康金融科技解决方案健康金融科技在中国的应用场景内容概述9在我国涌现的如京东健康、水滴筹、诺惠医疗、微保、健易保、平安医保科技等突出案例，本文将对这些案例的优劣之处进行评价，并详细分析它们依托于金融科技而产生创新的产品和服务模式，以及如何依托于金融科技创新所产生的创新产品或服务模式。在分析案例中，从患者旅程（健康-患病-痊愈）出发，金融科技在我国具体解决难题的场景和应用包括：1.金融科技助力居民拓宽医疗筹资渠道与提升待遇；2.金融科技助力解决基本医保支付难题。从中国健康产业实践分析中可以发现，金融科技的关键价值主要围绕着帮助监管、提高业务透明度、优化流程、减少运营成本、精准获客等几个方面。在此基础上，本文将从技术角度出发进一步阐述和总结金融科技技术（例如，大数据、区块链、知识图谱、人工智能、云计算、机器学习）在医疗保障体系中的具体应用。通过上述分析总结，可以看出金融科技在中国医疗健康领域的应用十分广泛，对于帮助解决我国医疗保障体系建设中遇到的问题具有关键价值。但是，健康金融科技在中国的发展也面临着如监管不健全、金融科技技术存在短板等许多挑战。例如，医疗众筹存在审核混乱、公信力下降等问题。为了促进金融科技在健康领域的蓬勃发展，本文主要提出以下三点建议：1.商业健康险、医疗互助、慈善捐赠等作为多层次医疗保障体系的重要组成部分，要 充分发挥市场作用参与医疗健康筹资，扩大人群覆盖面的同时建立多元化的医疗健康筹资体系；2.监管政策应进一步明确，新型监管工具不断完善，以及政企、企业之间合作的进一步加深，推动健康金融产品更加大众化，金融科技更好地和医疗健康产业融合，赋能多层次医疗保障体系；3.金融科技助力下的健康产业创新商业模式存在亟待规范的地方，在监管缺位、监管边界模糊的情况下，相关行业要持续探索自我监管、规范运营的方式，守住金融风险的底线，保持金融科技的正向作用。内容概述11时代背景：医疗保障体系问题第一章13第一章 时代背景：医疗保障体系问题一、全球医疗保障体系面临的挑战伴随全球老龄化趋势的加剧，医疗技术的提升，经济发展带来的收入增长，目前医疗保障需求、医疗保障支出持续加大，对医疗保险和对其管理要求也不断提高，这使得当前全球医疗保障体系受到全面挑战。（一）全球医疗保障体系面临的两大趋势1.医疗保障支出的增加趋势据世界卫生组织的报告显示，当前全球卫生支出的增长速度超过其他经济部门，占全球国内生产总值（GDP）的 10%，目前中低收入国家的卫生支出平均每年增长 6%，高收入国家的平均每年增长 4%。尽管日益增加的医疗保障支出带来了健康改善，但是也造成国家的财政压力与患者的个人负担加剧，不断增长的医疗费用也威胁着提供医疗保险的私人和公共机构的生存能力。目前，老龄化的加剧与医疗技术发展是导致当前医疗保障支出不断增加的主要原因。2019 年全球的 65 岁以上人口占总人口的比例为 9%，这一数据在 2050 年将达到 16%，同时，80 岁及以上人口将从 2019 年的 1.43 亿增加到 4.26 亿。全球的人口结构正在进入老龄化状态。与此同时，由于医疗技术与生活水平的整体改善，全球各地区的预期寿命都显著延长，因此人口结构这一因素对医疗保障支出的影响力也日益加大。由于老年人口的健康折旧率高，为维持健康带来的消费效用，需要相应地提高对医疗服务的需求，增加了医疗支出。同时，“发病率扩张”(expansion of morbidity)的假说认为，随着预期寿命的提高，剩余生命中因不良健康状况所需的医疗服务增加，由此加剧了医疗支出。另外，老年人口的疾病谱以高血压、心脏病、脑卒中、癌症等慢性非传染病为主，这也会提高对医疗服务的需求。因此导致国家卫生领域的财政投入与家庭的医疗保障支出均需快速提高以应对不断老龄化的人口结构。有研究发现，近几十年来医疗服务成本上升的速度远超通货膨胀速度，以美国为例，在整个 1980 年代和 1990 年代以及 2000 年代的大部分年份里，美国医疗服务支出的上升速度比通货膨胀率高得多。其背后的重要原因就是医疗技术的不断发展，新兴医疗技术的运用，以及特殊病种的创新型治疗手段与药物的发展，这些都推动了医疗服务成本的提高。尽管医疗技术的发展使得生存成本不断降低，促进了全球范围内健康水平的提高，但14第一章 时代背景：医疗保障体系问题是新技术被不断应用也必然会导致医疗支出的增加。国际上一些学者在考察了影响医疗支出的各种因素后，发现医疗支出上涨的最大推动力不是人口老龄化、不是由于医疗集团垄断造成的价格增加，也不是医疗保险保障力度增加的道德风险问题，而是技术变革。当然，新的昂贵技术的出现将会带来道德风险的增加。由于参保患者在消费这些技术时面对的边际成本很低，他们可能需要更多的技术，而这些额外的技术量，可能没提高多少存活率，却增加了支出。同时，新技术也提高了医生诱导需求的可能性。由于医疗领域存在极度信息不对称的问题，医生利用不对称信息开“大处方”的可能也随着医疗技术的发展而增加，这也是医疗保健支出增加的原因之一。2.健康不平等情况的加剧目前，不仅在全球范围内，不同国家之间面临严重的健康不平等问题，甚至在国家内部也存在严重的不平等问题。社会寄希望于政府卫生部门来提供必要的卫生服务，然而，卫生服务的分配不公，导致最需要卫生服务的人得不到服务。不同群体的社会经济因素（包括收入、财富、环境等）的差异直接影响医疗服务资源的获得，在生命历程的各个阶段都会导致健康结果的差异。这种结构性环境塑造的社会组织方式，由于全球化的影响，这种结构性环境塑造的社会组织方式在过去一个半世纪里有增无减。种种不良政策、经济和政治的相互结合，必须对这样的事实负责，即全世界绝大多数人都未能享有自身条件允许的良好的健康状况。由于这种结构性作用的推动，健康领域的不平等在逐步发酵。据世界卫生组织的报告，仅有 20%的人口居住在高收入国家，然而高收入国家的卫生健康支出占全球的 80%。2016 年，卫生支出排名前 10 的国家，平均每人的卫生支出达到 5000 美元及以上，但排名最后的 10 个国家平均每人的卫生支出不足 30 美元。这种不平等在 2000 年之后没有显著的改变。在高收入国家，人均公共卫生支出从 2000 年的 1357 美元增长到了 2016 年的 2257美元，增长了 66%。中等收入国家的增长率更高，在中高收入国家，人均公共卫生支出从 2000 年的约 130 美元增加了一倍，到 2016 年为 270 美元。尽管，在中低收入国家中，人均公共卫生支出也同样从 2000 年的 30 美元增加到 58 美元，但是中低收入国家人均公共卫生支出依旧极低。当政府在健康方面的支出增加时，因病致贫的现象就会缓解，但是，如果要减少不平等，政府的公共卫生支出必须在精心规划下用于确保全体人口获得初级卫生保健，也就是说一定程度上，改善健康不平等的方式就是推进初级卫生保健事业的发展。15第一章 时代背景：医疗保障体系问题世卫组织阿拉木图会议提出：“初级卫生保健是基于切实可行、学术上可靠而又为社会所接受的方式和技术的基本卫生保健，通过社区中个人和家庭的充分参与，并在本着自力更生及自决精神而发展的各个阶段上社区和国家能够承受的费用而使之遍及所有人。”事实上在中低收入国家，超过一半的医疗支出用于初级卫生保健，然而，所有初级卫生保健支出中只有不到 40%来自政府。全球范围内的健康不平等仍不断加剧。在国家内部，证据显示一般来说个人的社会经济地位越低，其健康程度就越差。健康方面的社会梯度从社会经济状况的顶端延伸到底部。这是一种全球现象，在低收入、中等收入和高收入国家都可见。健康方面的社会梯度意味着卫生不公平现象影响所有人。而当前世界的发展趋势还在加剧全球健康不平等的现象。首先，收入不平等的现象逐步加剧，与此同时，医疗服务费用不断提高，使得低收入群体的医疗可及性变差。其次，世界产生的经济增长效益分配不均，同时国际援助流动极为不足，低于承诺水平，在众多贫困国家的政府债务面前杯水车薪。另外，当前的财富积累资金从较贫穷国家向较富裕国家外流的情况也加剧了这一现象。在这种情况下，世界卫生组织指出，许多疾病和死亡都是可以预防的，造成人们健康状况不平等背后的社会不平等因素也是可以改变的，这需要政府在改善环境、政治、经济、社会和文化平等性方面采取一系列政策和措施。（二）全球共同面临的医疗保障体系的六大挑战1.筹资层面医疗保障体系的筹资问题主要是卫生总费用的来源。卫生总费用的筹资构成分为三类：（1）政府卫生支出，即各级政府用于医疗卫生服务、医疗保障补助、卫生与医保行政管理事务、人口与计划生育等事业的财政预算拨款；（2）社会卫生支出，即政府预算外以及各类机构对于医疗卫生事业的支出，其中包括社会医疗保险的筹资、商业健康保险保费、社会办医支出、社会医疗慈善、行政事业性收费等等；（3）个人卫生支出，即居民自付的各种医疗费用。卫生总费用的筹资可以是多重渠道的组合，在不同的国家有不同的模式。1.1.个人自付比例高目前，各国政府平均提供国家卫生支出的 51%，而超过 35%的卫生支出来自人们的自费，其后果之一就是每年 1 亿人因此陷入极端贫困。医疗保障支出对公共财政的日益依赖日益加剧，这种趋势主要体现在中高收入国家。这种趋势的发展可以减轻患者个人负担，同时利用财政的再分配作用不断改善收入与财富16第一章 时代背景：医疗保障体系问题不平等导致的健康不平等的问题。尽管这一趋势带来了全球范围内的个人自付比例的降低，从 2000 年的 56%降低到 2016 年的 44%，但是随着医疗技术的发展以及老龄化问题的加剧，在医疗费用与日俱增的背景下，个人自付比例依旧较高。目前大多数国家，尤其是中低收入国家所推行的社会医疗保险，只能做到“保基本”，医疗保险的目录外的实际报销比例较低。特殊病种的创新药物与创新疗法基本未被医疗保险所覆盖。而作为社会医疗保险补充的商业保险，发展水平还较为有限，不能形成长久的保障，特别是对于慢性疾病尤其是在门诊进行治疗的报销比例低。而人口老龄化相关的主要问题之一就是慢性病疾病负担随之增加，使得未来个人面临的自付比例也将不断地提高。1.2.亟需拓展筹资渠道老龄化趋势以及人口结构带来的疾病谱变化构成了世界人口和流行病学的主要挑战，负面影响会随着时间的推移急剧攀升并推高卫生费用。与此同时，医疗技术的发展，推动医疗服务成本的不断提高。在老龄化的影响与预期寿命延长和降低个人自付比例的情况下，卫生总费用的筹资渠道需要拓展，考虑到中低收入国家的财政压力，以及不断变化发展的医疗服务需求，如何拓展筹资渠道是当下全球大多数国家面临的挑战。2.待遇方面医疗保障的待遇问题主要是指居民医疗需求的保障水平，主要包括医疗保险、医疗保障，享受卫生服务的人数、次数和支付水平，保障范围以及社会医保报销水平等方面。2.1.医疗可及性差目前大部分中低收入国家的医疗体系不完善，初级医疗保障体制不健全，“守门人”制度不完善等原因造成基本医疗卫生服务可及性差。经济与社会因素导致的医疗服务分配不均，导致城乡之间与区域之间的医疗资源与卫生条件相差极大，存在无法满足重症患者治疗需求的情况。部分地区医疗资源过度集中，导致获取医疗服务的时间成本与交通成本较高。随着科技的发展，可以利用互联网进行远程诊疗以缓解医疗资源短缺的问题，但是目前基于互联网医院开展的在线问诊只能服务于轻症患者，无法解决医疗资源匮乏地区获取医疗服务的问题。17第一章 时代背景：医疗保障体系问题2.2.弱势群体保障不足卫生服务除公共品的性质外，也具备商品的性质，多数学者论证了低收入人群的卫生服务需求弹性更大，对价格敏感程度更高。同时，根据收入与健康的关系，低收入群体的健康水平相对更差，对医疗卫生服务的需求更高。当前，医疗卫生服务价格不断升高，全球低收入群体的卫生服务需求缺口进一步扩大。与此同时，多数国家推出的针对低收入人群的社会医疗保险的保障范围小，无法完全满足卫生服务需求。同时，未被社会医疗保险覆盖的低收入群体，无法获得以盈利为目的的商业保险的覆盖，且社会医疗保险基本采取先预付后报销的模式，报销耗时长，参保人与家庭短时间面临着巨大的流动性危机，因病致贫现象也尤为突出。3.支付方面医疗保障的支付层面主要是指医疗保险基金（主要是指政府医疗保险统筹基金）支付参保患者的医疗费用（即购买药品与医疗服务），其研究方面主要包含支付方式、支付价格、医疗保险支付比例等问题。3.1.医疗服务费用难以预测，加剧道德风险当前由于信息化水平的限制以及医疗服务信息不对称，导致各国的社会医疗保险基金管理与精算数据分析能力有待提升。当前，服务体系以医院为中心、注重服务数量，遵循按服务付费的模式提供治疗服务，而不是从源头上保障健康，建立起以服务为导向的支付方式。同时，在医疗技术发展的情况下，医生诱导需求的能力提高，借由医疗信息不对称进行过度医疗，开“大处方”的可能性提高，同时也提高了医疗服务价格。因此控制医疗费用增长进行支付方式改革，是各国医疗体制的重要目标之一，尤其是当医疗费用源于医疗资源配置低效、过度浪费等引致的增长时更是如此。3.2.支付方式未能引导分级诊疗COVID-19 疫情爆发以来，可以看到全球的关注健康促进和预防疾病的公共卫生体系与以医院为代表的医疗服务体系面临的困境，大多数国家二者之间的互动有阻碍，未能形成以价值疗效为主导医疗保障体系。同时，大多数国家以医院为主导的医疗服务体系，使得多数医疗机构以盈利为目的，存在过度医疗情况，需要通过支付方式的调整进行有效的引导与改善。另外，中低收入国家的初级医疗保障体系不健全，导致了任何医院都不存在按需转诊病人的动机，未能以预防为导向的价值医疗。因此，目前各国也急需支付体系的转型，即从传统的按服务付费模式转变为关注以医疗价值付费。18第一章 时代背景：医疗保障体系问题二、中国医改与医疗保障体系问题（一）我国新一轮医疗改革回顾中国新一轮医疗改革于 2009 年启动，截至目前已 10 年有余，大致可以分为两个阶段：第一阶段是 2009 至 2011 年，这一阶段主要强调扩大基本医疗保险的覆盖面，同时加强医疗卫生的基础设施建设；第二阶段是 2012 年至今，这一阶段主要围绕医疗卫生服务体系改革，其中包括（1）公立医院改革，取消药品加成，改变医疗服务价格体系，支付方式改革与政府结构改革；（2）全面改革了以医院为中心和以治疗为基础的交付系统。1.第一阶段（2009-2011）2009 年中共中央国务院发布 关于深化医药卫生体制改革的意见（以下简称 意见），标志着中国启动了新一轮医疗改革。同年，国务院发布医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011 年）提出，2009 年至 2011 年期间着力抓好五项重点改革：（1）加快推进基本医疗保障制度建设：扩大基本医疗保障覆盖面，提高基本医疗保障水平，规范基本医疗保障基金管理，完善城乡医疗救助制度，提高基本医疗保障管理服务水平。（2）初步建立国家基本药物制度：建立国家基本药物目录遴选调整管理机制，初步建立基本药物供应保障体系，建立基本药物优先选择和合理使用制度。（3）健全基层医疗卫生服务体系：加强基层医疗卫生机构建设，加强基层医疗卫生队伍建设，改革基层医疗卫生机构补偿机制，改变基层医疗卫生机构运行机制。（4）促进基本公共卫生服务逐步均等化：基本公共服务覆盖城乡居民，增加国家重大公共卫生服务项目，加强公共卫生服务能力建设，保障公共卫生服务所需经费。（5）推进公立医院改革试点：改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制，推进公立医院补偿机制改革，加快形成多元办医格局。2008 年至 2011 年政府卫生健康支出增加了一倍，中央财政在 2009-2011 年共新增医改资金 3318 亿元，各地相应加大了医改资金投入，财政医疗卫生支出大幅度增长，个人卫生支出在卫生总费用中占比连续下降，群众就医负担初步减轻。增加支出的近半数用于扩大基本医疗保险的覆盖面上，其余资金为初级卫生服务设施提供了供应方补贴，以提供所有人免费的预防性公共卫生服务，建设基础设施，构建卫生信息系统。为了减少药品支出，减少不合理的药品使用，使得群众获得安全有效的基本药品，政府还制定了基本药物计划。在这一阶段，我国已经建成了覆盖全民的基本医疗保险制度，新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险三项制度不断健全，根据国家医保局数据，2013 年19第一章 时代背景：医疗保障体系问题我国基本医疗保险覆盖率已达 95%以上，并维持至今。与此同时，基层医疗卫生服务能力明显增强。2 年的时间内，我国改造或新建了 2000 多个县级医院和 3 万多个基层医疗卫生机构，为中西部地区基层机构免费培养了约 1 万名医科学生，为乡镇卫生院招聘了 2万多名执业医师，培训在岗医务人员达数万人次。基本公共服务均等化推进效果显著，人均经费标准逐步提高，城乡各区域群众医疗卫生服务可及性提高。药物定价体系不断完善，基层机构药品价格平均下降 30%左右，门诊药费、住院费用相应降低。在第一阶段，我国建成了从制度层面覆盖全民的基本医疗保险，基本医疗保险旨在提高医疗服务可及性，降低群众看病负担。事实上，全民医保覆盖后，我国“看病难、看病贵”问题仍然没有得到很好地解决，此后政策层将医改的目光聚焦于医疗服务供给方，包括公立医院及医生行为。2.第二阶段（2012 年至今）在总结第一阶段医改不足后，破除“看病难、看病贵”是我国医改的核心任务，而我国医疗资源总体供给不足、结构配置失衡是导致“看病难”的重要原因，医疗供给方激励机制错位是“看病贵”的主要原因。因此第二阶段的改革重心转变为医疗卫生服务体系改革。自 2012 年起我国开始进行一系列的以医疗供给方为主体的改革，对现有的医疗卫生服务供应体系进行调整。在此期间进行的最核心的改革是公立医院改革和以初级卫生保健体系为基础的卫生服务体系的建设。2.1.公立医院改革自 2010 年五部门联合发布关于公立医院改革试点的指导意见开始，各试点地区开始进行公立医院改革，创新具有地区特色的公立医院模式。截止到 2015 年，已有超过10 个典型的公立医院改革模式。其中最有成效的当属“三明模式”，从 2012 年开始，三明市开启医疗、医药、医保三医联动的公立医院改革，改革医药体系，降低药占比与基本药物价格，同时改革医疗保险筹资与支付体系，发挥控费作用。一系列改革措施使得三明市医药总费用增速放缓，公立医院医药总费用年增长率由 18%下降到 8%-10%的水平。具体来说，措施包括（1）减轻患者疾病负担，三明市医疗报销比例高于全国平均水平，次均医疗费用远低于福建平均水平；（2）降低药品费用，三明市公立医院药品花费由 8.1亿元减少到 6.1 亿元，节约幅度达到 25%；（3）医院收入结构优化，医务性收入占比提高 25%，医院由以药品收入为主向医务性收入为主转变。在此基础上，城镇职工医保基金扭亏为盈，由赤字 2.1 亿元扭转为盈余 1.3 亿元。20第一章 时代背景：医疗保障体系问题而就其他地区而言，尽管我国于 2012 年开始陆续试点取消药品加成政策。部分文献对此政策进行评估发现，虽然取消药品加成确实降低了患者的药品花费，但是患者的护理费和治疗费支出明显增加，最终总医疗花费依旧增加。这意味着仅仅取消药品加成并不能有效缓解看病贵问题，正如中国人民大学经济学院刘小鲁副教授指出取消药品加成改革，医生虽然放弃“以药养医”，但会相应提高“以械养医”。因此，不断创新与发展公立医院改革，促进三医联动，才能有效解决“看病贵”问题，同时减少医疗资源浪费。2.2.建立以初级卫生保健体系为基础的医疗卫生服务体系自 2015 年起，国家明确建设分级诊疗制度，不断完善以初级卫生保健体系为基础的医疗卫生服务体系。2015 年的国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见明确了各级各类医疗机构诊疗服务功能定位，提出了基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。从具体措施看，分级诊疗制度建设并非独立进行，而是和整体医改政策相互配合，涉及到医保政策和家庭医生制度等方面。在医保报销政策方面，通过设置不同报销比例引导居民在社区就诊。然而，尽管医保报销比例倾斜基层医疗机构，对医疗机构选择影响甚微。患者更看重医疗质量，价格调节仅对少数患者产生效果，还不足以改变当前多数人对大医院的偏好。在基层签约服务制度建设方面，我国从 2011 年开始进行家庭医生制度试点，以提升基层医疗机构服务质量，到 2017 年底，全国已有 27 个省(区、市)实施家庭医生签约服务制度，家庭医生签约服务覆盖 5 亿人。但居民对家庭医生制度评价并不高，普遍存在签而不约的现象，家庭医生服务项目利用率较低。为应对基层医疗机构服务能力不足问题，相应政策继续出台，促进医疗资源流动，使得不同层级机构能共享优质医疗资源。2016 年 12 月国家卫生计生委印发关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见、2017 年国务院发布推进和发展医疗联合体的指导意见。医联体是指不同级别、类别医疗机构之间，通过纵向或横向医疗资源整合所形成的医疗机构联合机构，目标在于，（1）加强基层医疗服务能力，通过组建医联体，促进优质资源下沉；（2）形成医疗机构之间的分工协作机制；引导不同级别、不同类别医疗机构建立分工协作关系；（3）实现双向转诊模式，畅通医联体内不同医疗机构之间的转诊机制。2019 年 5 月国家卫健委颁布推进城市医联体建设试点工作方案，提出扩大试点覆盖面，每个试点城市至少建成一个有明显成效的医联体。目前的医联体建设与分级诊疗的发展仍处于初步阶段，家庭医生“守门人”机制尚未21第一章 时代背景：医疗保障体系问题建成，医疗保险支付方式依旧无法实现控费与推动价值医疗的作用。2.3.基本医疗保险待遇不断提高且趋于平等化 2016 年国务院颁发关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见指出，整合城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）两项制度，从而建立统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）。在此之前，为了进一步保障城乡居民基本医疗保险的保障水平，国务院办公厅于 2015 年发布关于全面实施城乡居民大病保险的意见，在城镇居民和新农合之上又增加了城乡居民大病保险制度（以下简称大病保险）。城乡居民基本医保和大病保险制度覆盖了我国最多的人口，保障了他们的看病就医需求。近年来在国家层面上，城乡居民医保待遇有上升趋势，主要包括以下三个方面：（1）提高财政补助标准。新增的财政补助一半用于提高大病保险保障能力，提高大病保险保障水平，降低并统一大病保险起付线，提高报销比例。落实医保精准扶贫任务，将政策向贫困人口倾斜，发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保障功能。（2）城乡居民医保报销目录扩大。抗癌药进入医保目录，并且不断改革现行的医保目录动态调整机制，按照保基本的要求，重点考虑了癌症和罕见病等重大疾病用药，慢性疾病用药和儿童疾病用药。（3）完善慢性病医疗保障机制。在完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制下，明确保障对象为参加城乡居民医保并采取药物治疗的“两病”患者；明确用药保障范围为国家基本医保用药目录范围内的降血压和降血糖药品，优先选用目录甲类药品、国家基本药物、通过一致性评价的品种、集中采购中选药；明确保障水平。以二级及以下定点基层医疗机构为依托，对“两病”参保患者医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用由统筹基金支付，政策范围内支付比例达到 50以上；做好政策衔接，对于已纳入门诊慢特病保障范围的“两病”患者，继续按现有政策执行，确保群众待遇水平不降低。但目前的城乡居民基本医疗保险与大病保险的筹资渠道拓展、待遇标准的动态调整均需要不断改革与调整。2.4.医疗保障行政体系改革2018 年 3 月国家医疗保障局（以下简称医保局）成立。作为新成立的国务院直属机构，22第一章 时代背景：医疗保障体系问题医保局主要职责为，拟定医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划、标准并组织实施；监督管理相关医疗保障基金；完善国家异地就医管理和费用结算平台；组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准；制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施；监督管理纳入医保范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用等。医保局的成立，妥善协调了医疗保障体系的医药、医疗、医保的“三医联动”。随着全民医保体制的建立，医保支付成为医疗服务和药品及耗材的主要收入来源。医保支付方式事实上已经成为医疗医药定价机制，将此前日益重叠的定价职能合并到医保支付方式的确定中来。由新成立的医疗保障局统一这一事权，体现的正是这一趋势，符合“优化协同高效”的原则。2.5.“疫情后”医疗保障体系改革方向COVID-19 疫情爆发，推动了中国继续深化医疗保障体制改革。2020 年 2 月 25 日中共中央国务院发布关于深化医疗保障制度改革的意见，意见提出，此次深化改革着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题。（1）完善公平适度的待遇保障机制。完善基本医疗保险制度；实行医疗保障待遇清单制度；健全统一规范的医疗救助制度；完善重大疫情医疗救治费用保障机制；促进多层次医疗保障体系发展。（2）健全稳健可持续的筹资运行机制。完善筹资分担和调整机制；巩固提高统筹层次；加强基金预算管理和风险预警。（3）建立管用高效的医保支付机制。完善医保目录的动态调整机制；创新医保协议管理；持续推进医保支付方式改革。（4）健全严密有力的基金监管机制。改革完善医保基金监管体制；完善创新基金监管方式；依法追究欺诈骗保行为责任。（5）协同推进医药服务供给侧改革。深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革；完善医药服务价格形成机制；增强医药服务可及性；促进医疗服务能力提升。23第一章 时代背景：医疗保障体系问题（二）我国医疗保障体系面临的问题1.城乡居民医保筹资中个人筹资比例略低，还有一定提升空间。2018 年上半年全国城乡居民基本医疗保险人均实际缴费额为 197 元，根据财政部公布数据，全国城乡居民基本医疗保险的人均中央财政补助为 268.46 元，地方财政补助为人均 220.71 元，两级财政补贴占人均实际总筹资的 71.3%，而中央、地方和个人的筹资比约为 1.36:1.12:1，由此可见个人实际筹资比例严重失衡。与此同时，当前各个省份的大病医疗保险，均为从原有医疗保险基金池中划拨相应比例，且大病医疗保险支付逐年提高，导致医疗保险基金的的赤字问题加剧。2.我国的健康险覆盖规模较小，无法形成补充。当前我国商业健康险发展水平不高，覆盖面小。目前我国正在推进商业健康险的发展，培养其作为多层次医疗保障体系的重要组成部分，并逐步发挥对基本医保的补充作用。然而 2017 年，中国保险市场中健康险的原保费收入为 4389.46 亿元，占总体原保费收入的 12.0%。这一筹资渠道有进一步开拓的可能性。3.我国的个人卫生负担依然较为沉重，获取医疗服务的自付比例较高。2019 年卫生健康事业统计公报显示，尽管 2019 年全国卫生总费用中的 28.4%为个人卫生支出，较上年下降 0.25 个百分点，人均卫生总费用为 4656.7 元，但依旧负担沉重。中国卫生部长陈竺提出，世界卫生组织研究表明，一个国家卫生总费用中，个人支出比重降低到15%至 20%，才能基本解决“因病致贫”、“因病返贫”的问题。目前中国的基本医疗保险与大病保险待遇与报销比例在逐年提高，但是没有形成动态调整机制，无法及时满足动态变化的医疗服务需求。4.慢性病门诊报销不足，与老龄化趋势的人口结构不匹配。当前中国约 33%的疾病总负担归因于 60 岁及以上老年人的健康问题。随着人口老龄化，中国的疾病谱正从以传染性疾病为主，转向以高血压、心脏病、脑卒中、癌症等慢性非传染疾病为主。尽管目前国家推进慢性病门诊报销比例提高等手段进行相适应的待遇调整，但是依旧无法满足人口结构转变带来的医疗卫生服务需求。5.特殊病种与创新药物覆盖不足。目前我国的基本医疗保险对特殊病种和创新药物的覆盖依旧不足，另外由于当前商业保险具有盈利性质且覆盖范围小，特殊疾病群体的个人负担严重，尤其是弱势群体。尽管国家推行医疗救助等政策来改变“因病致贫”等现象，然而如何推出针对特殊病种群体（例如，罕见病）以及弱势群体的医疗保障体系仍是值得持续探究的问题。24第一章 时代背景：医疗保障体系问题6.支付方式尚未能引导分级诊疗。当前我国大部分区域采取了总额预付制度等支付方式改革，引导高层级医院有激励将诊断明确、病情稳定的患者转移到较低层级医院。到2016 年全国有 85%的统筹地区开展了医保付费总额控制，是由医保部门按一定的费用标准向医疗机构预付定额的医疗费。如果实际发生的费用超支，超支部分由医疗机构自行承担或按比例分担。这一支付方式改革的内在机制是鼓励医疗机构以减少发病率为导向，鼓励实施医疗联合体，充分利用基层医疗机构，通过减少支出，获得医保结余。但从实施效果看，总额控制使得一些医疗机构费用出现周期性现象，即医疗费用在一年或一个月中有“前低后高”的周期性变化，控费效果并不好。大多数地方医保部门是根据上一年度的实际医保支付额确定预算，这样医疗机构为了下一年度争取到更多预算，缺乏节约费用的动力，反而有不断扩大医院规模的动力，产生所谓的“虹吸效应”，对医生诱导需求的控制也不足。25国际经验：健康金融科技的区域发展第二章27第二章 国际经验：健康金融科技的区域发展一、全民健康覆盖是一个全球目标实现全民健康覆盖是一个全球的共识，但是在实现过程中特别是发展中国家和欠发达国家仍面临着不小的挑战。在一份 2019 年的报告中，世界卫生组织(World Health Organization,WHO)将全民健康覆盖(Universal Health Coverage,UHC)定义为所有人都能获得所需的健康服务，其中包括旨在促进人民健康的公共健康服务（例如，反烟草宣传运动和税收），预防疾病（例如，疫苗接种）以及提供治疗，康复和质量足够有效的姑息治疗（例如，临终护理），同时确保使用这些服务不会使使用者面临财务困难。在联合国 2015 年的可持续发展峰会上，参会国承诺要在 2030 年实现全民健康覆盖，自此之后已有大约 75 个国家在立法方面采取行动，包括肯尼亚、印度、印度尼西亚和南非在内的许多国家都设计了政策框架和寻找新的资源以扩大本国的卫生服务，东地中海国家也都明确表明了对于全面健康覆盖的坚定决心，承诺为全民健康覆盖政策和实施增加机构投资。尽管全民健康覆盖在全球范围取得了长足的进步，但在一些发展中国家和欠发达地区，全民健康覆盖仍然有着不小的阻碍。2020 年，全球 COVID-19 疫情的爆发更使得这些国家和地区在公共卫生方面遭受重创。实现全民健康覆盖是医疗保障体系发展的目标，而医疗保障体系所面临的问题正在阻碍全民健康覆盖的实现。首先，医疗筹资困难不论在发达国家、发展中国家还是欠发达国家都是一个显著的问题。可持续发展目标指标 3.8.2（SDG)追踪到，越来越多的人和人口发生了灾难性的卫生支出，并在 2000 年到 2015 年间持续增长。按照相对贫困线衡量，自付费用的卫生支出造成的贫困人口不断增加。其次，世界卫生组织的报告指出，随着国家变得更加富裕，人们可能会因自付费用的比例增长而面临更大的财务困难。要实现基本医疗保健的目标，每年需要追加大约 2,000 亿美元的投资，而要实现全民健康覆盖，则需要每年再追加 1700 亿美元。再次，在中低收入国家，社会医保还面临着支付方式不够价值导向、浪费较多的问题。而患者个人层面则面临着无法享受到应有的或是高质量的医疗服务等问题。在实现全民健康覆盖这一目标的过程中，医疗保障体系中筹资、待遇与支付问题是各国所共同面临的挑战，而金融科技是助力解决医疗保障体系问题的有效手段，能够帮助促进全民健康覆盖的实现。28第二章 国际经验：健康金融科技的区域发展二、健康金融科技解决方案（一）金融科技在医疗健康领域的应用金融科技应用其技术优势，能够帮助解决目前医疗保障体系中的许多问题，如获取医疗服务成本高、个人自付比例高、医疗支出和疗效不成正比等。在中低收入国家，许多人受工作资源等限制，没有信用记录而不能获得贷款。截至 2017 年，全球约有 17 亿人因资金不足而没有银行账户，占全球人口的四分之一以上。金融科技可以为传统银行等贷方可能拒绝的企业或个人提供替代融资方式，扩大可用的金融服务范围来使金融业更具包容性。金融科技（Financial Technology，FinTech）是一个新兴概念，目前还正处于发展阶段。金融稳定理事会在 2016 年发布的金融科技的描述与分析框架报告中，金融科技被定义为“通过技术手段推动金融创新，形成对金融市场、机构及金融服务产生重大影响的业务模式、技术应用以及流程和产品”。在这一含义下，健康金融科技指的是在健康领域中以金融技术手段推动的医疗保障创新应用及商业模式。它通常被认为是助力解决医疗筹资问题的有效手段，能够提升医疗保障的水平与覆盖范围。毕马威总结了金融科技主要依赖的技术手段，包括大数据、物联网、机器和深度学习、区块链、云计算、知识图谱和移动计算等。在对这些技术的综合利用之上又延伸出了许多的应用场景，这些场景涵盖了金融产业的方方面面，涉及了反欺诈、征信、用户评估、风险决策、订单监控、业务线上化、支付安全等（见图 2.1）。图 2.1 金融科技技术的应用场景来源：毕马威，2018 中国领先金融科技 50 企业报告；艾社康，研究与分析29第二章 国际经验：健康金融科技的区域发展金融科技包含技术和场景两个层面，技术与场景在创新驱动下的融合产生新的模式、应用和产品。在剑桥大学、亚洲发展银行和台湾金融科技联合园区共同发布的东盟金融科技生态系统基准研究中，研究人员依据商业模式总结了金融科技的类型，包括数字化储蓄、数字借贷、众筹、大数据分析、数字资产管理、贸易与资本市场、个人理财、金融机构企业技术、企业财务管理与保险科技。在实现 2030 年全球全民健康覆盖目标的过程中，为了解决如何建立一个更为健全的医疗保障体系，筹集更多的资金；如何找到社会医保和个人自付费用之外的支付方式，减轻财政支付压力，提高居民的医疗保障待遇；为了搭建更加完善的医疗保障体系，健康金融科技将发挥其独特作用。本文按照金融科技在健康领域的应用特点归纳出数字化储蓄、数字借贷与筹款和保险科技三种“健康金融科技”解决方案，以应对在搭建医疗保障体系、实现全民健康覆盖过程中出现的与筹资、待遇和支付有关的问题。数字化储蓄指的是可为家庭医疗保健进行财务规划的数字化平台。家庭或个人可以利用这个平台为未来的医疗计划进行提前储蓄，同时也能保证在未来出现不可预料的医疗需求时有能力支付医疗费用。医疗领域的数字借贷利用风险分析工具，能够为传统上无法获得银行服务的人提供医疗贷款，使他们可以从银行系统之外获得资金。这样，在有医疗需求的情况下，患者及其家庭将有能力支付医疗费用，避免出现因为无力支付费用而无法获得医疗服务的情况。保险科技提升了商业保险的可及性，促进了保险产品创新，从而扩大了个人医疗筹资来源且提高了居民的医疗待遇水平。同时，许多商业保险公司利用大数据、数据分析等技术进行风险管理，减少支出。近些年的商业保险创新模式的例子有普惠型补充医疗险、单病种保险、疗效险和长期医疗险。网络互助是新兴的医疗筹资方式，是新型的医疗支出风险分散机制。区别于商业健康险，我国的网络互助是在保险科技蓬勃发展的背景下萌芽，图 2.2 健康金融科技解决方案30第二章 国际经验：健康金融科技的区域发展使得医疗负担能够在用户之间分摊。每个用户每月只需要支付很少的费用就能参与到医疗互助的项目中，而互助平台一般只收取管理费。网络互助这种机制能够使人们用很低的价格获得一定的医疗保障。（二）健康金融科技的具体价值在社会层面，健康金融科技是可以使社会医保提质升级、实现高质量发展的重要手段，能够拓宽筹资模式，提升支付水平，以及提高社会整体的医疗保障水平。在个人层面，健康金融科技能够有效提升个人对医疗服务的支付能力和医疗待遇。1.拓宽医疗筹资渠道健康金融科技能够增加医疗筹资渠道，使得患者有经济能力支付所需的药物和疗法。许多发展中国家和欠发达国家医疗保障的最大障碍在于缺少资金。在大多数发展中国家，法定医疗保健系统仅涵盖正规部门的职工及其家庭。尽管政府可以为非正规经济职工和穷人提供基本的医疗保健服务，但药物和治疗通常需要一定的自付费用，这些支出使往往会使家庭陷入了贫困。在国家社会保障不健全的情况下，许多患者面临因无力支付账单而无法取得治疗或者因病致贫的困境。近些年随着金融科技在健康领域的应用，众筹与网络互助等新兴的医疗筹资方式可以借助社会力量分摊个人医疗负担，一定程度上避免“因病致贫”的现象，也减轻了政府兜底救助的压力。除此之外，健康金融科技能够通过如医疗贷款、数字储蓄、商业健康险等创新支付方式，帮助发展中和欠发达国家的低收入人群支付一定的医疗费用和获得应有的医疗保障。2.从源头降低医疗费用社保基金面临压力是全球性现象，低收入国家的平均健康支出占政府总支出的 9.6%，东南亚、非洲等中低收入国家更是面临着资金危机。医疗筹资不仅是政府层面社会医保基金面临的问题（和医疗保障部门、社会保障部门和财政部门有关），还和社会各方的参与息息相关。健康金融科技解决方案能够缓解政府兜底救助的压力，有效减少政府财政支出。其中，保险科技的发展与应用产生了诸多创新的商业健康险产品，能够从健康管理角度减少患病人群、降低并发症的发病率，减轻社会医保压力。保险科技通过助力保险产品创新，从两方面发挥作用来降低社会医保基金的压力。一方面，一些保险因地制宜，针对当地情况制定创新保险的保障范围（例如：中国近期出现的普惠型补充医疗保险“惠民保”），以较低的价格为地方居民提供社会医保之外的医疗保障，一定程度上实现了对社会医保的31第二章 国际经验：健康金融科技的区域发展补充；另一方面，一些商业健康险初创公司利用大数据等科技手段，把慢病管理纳入保险保障中。这一创新不仅减少用户医疗支出，而且将保险公司介入的时间点从客户理赔后提前至理赔前，有助于全过程、全周期的健康管理，从而降低发病率，减少医疗总支出和社会医保支出。3.促进社会医保向价值导向转型在全球层面，医疗费用占总体 GDP 过高是一个普遍难题。中低收入国家更是面临着医疗费用不断上涨，社会医保支付按项目付费却不明确投入产出比的困境。在印度尼西亚，医疗支出占总 GDP 的增长率更是在 2016 年达到了惊人的 17.6%（见图 2.3）。同时，医疗费用的上涨还威胁了社会医保基金的可持续性，限制其在减轻家庭灾难性医疗支出方面的作用。因此，中低收入国家需要应用金融科技手段实现向价值医疗的转变，以实现节省社会医保开支、获得更有效健康产出的目的，避免出现类似于发达国家的医疗支出不可持续的问题。在东南亚国家，电子支付和手机钱包作为新兴的数字医疗支付手段已经开始发挥作用。这些新的数字支付工具可以减少与患者账单相关的一些管理费用。允许患者在护理时在线预付款或使用数字钱包可以提供更对消费者友好的计费流程，并减少额外的医疗费用。疗效险等保险科技助力下的创新保险能够提升价值导向医疗的地位，促进价值导向理念融入进社会医保支付。（三）国际案例研究：金融科技在患者旅程中发挥作用患者旅程的概念是指患者使用医疗卫生服务的程序和步骤,是对现实中患者看病和住图 2.3 发展中国家医疗费用快速上涨来源：OECD，2016 年数据32第二章 国际经验：健康金融科技的区域发展院过程的表述。每个国家就医治疗的途径都有些微出入，但是总体上的路径可以概括为三个阶段：健康、患病（治疗）和痊愈后。在这三个阶段中，健康金融科技都能在拓宽医疗筹资渠道和提升医疗待遇方面发挥作用。1.健康人们在健康时期可以对未来的医疗需求进行规划，提早进行保险和医疗储蓄的规划，从而未雨绸缪，提高患病时的医疗服务负担能力。在中低收入国家，医疗服务的主要支付方为个人，这使得医疗储蓄的作用尤为重要。同时，这些国家的社会医保筹资困难，公众普遍对商业健康险信任程度较低，如何寻找商业健康险创新，提高商业健康险公信度成为中低收入国家的一项研究重点。案例一：TelenorHealth（保险）Tonic 是孟加拉国 Telenor Health 公司的数字产品，是一个基于移动客户端的综合健康服务平台。它不光为用户定期推送疾病预防信息，还提供医疗保险服务。Tonic 已经成为孟加拉国通向全民健康覆盖的门户，将可负担的医疗保健服务带入大众市场。在孟加拉国，卫生支出的自付费用是医疗筹资中最不公平的来源之一，占总费用的67。因为公立医院的医疗服务质量不高，人们不得不前往昂贵的私立医疗机构，而在私立机构的卫生支出几乎完全来自个人自付（93）。同时，商业保险在孟加拉国历史较短，公众对保险信任度较低。Tonic 依托于 Telenor 旗下的移动运营商 Grameenphone，主要服务平台是 Tonic的移动应用，只有 Grameenphone 的用户才有资格使用 Tonic 提供的服务。Tonic 用户能获得小微医疗保险，如果用户当年度患病并在政府注册的医院住院三晚或以上，就能获得最高为 250,000 塔卡（约合人民币 2 万元）的保障，并直接支付给该用户的手机银行钱包。除了小微保险，Tonic 用户还可以获得健康提示、线上问诊、医疗服务折扣等权益。Tonic 目前有四种不同套餐，费用从免 费到每月 296 塔卡（约合人民币 24 元）不等。图 2.4 Tonic 产品模式33第二章 国际经验：健康金融科技的区域发展Tonic 是一个解决孟加拉国医疗支出主要依赖个人自付问题的优秀案例。同时，依托于孟加拉最大的移动运营商，Tonic 的公信力得到了很大保障。Tonic 目前拥有 550 万用户（约占孟加拉总人口的 3.4%）、440 万小微保险用户以及 1000 多家医疗机构合作伙伴，未来计划推广至孟加拉国之外的市场。全球知名的商业杂志财富将 Telenor 列入了 2020 年度“改变世界”公司。案例二：M-TIBA（数字支付）M-TIBA 由肯尼亚的医疗科技创新企业 CarePay 开发的平台，帮助人们能够通过移动设备以非常低的成本为医疗保健储蓄，借贷和共享资金。捐助者和保险公司可以使用M-TIBA 向肯尼亚特定人群提供代金券、托管资金和低成本健康保险等医疗保健融资产品。借助 M-TIBA，所有医疗服务和产品的付款都会实时进行数字记录，从而提高交易过程的透明度。此外，人们可以预付健康费用，同时改善医疗方面的风险状况。大多数肯尼亚人无法获得足够的基本医疗保健服务。他们要么依靠资源过于紧张的公共服务，要么依靠自付费用较高的私人医疗保健。生活在贫民窟的居民在获得医疗保健方面主要遭受三种不利影响：首先，此居民的健康数据和行为未记录在任何官方或公认的系统中；其次，无法量化或评估此居民的生存能力，并将其作为可保风险；最后，由于不可控的灾难性医疗支出，居民通常自掏腰包支付高于可接受水平的医疗费用。M-TIBA 创新之处在于它满足了肯尼亚贫民窟居民和贫困农村人口的需求。表 2.5 Tonic 四种套餐图 2.6 M-TIBA 的产品模式34第二章 国际经验：健康金融科技的区域发展2013 年，M-TIBA 在肯尼亚的首都内罗华进行了一次为其九个月的试点计划，该计划包括了 44 家诊所，共 10,000 名受益人。试点计划的每个注册用户钱包里都会收到 1,000肯尼亚先令（10 美元）的存款。结果显示，该项目十分成功，刺激了居民为医疗健康储蓄。超过 90的用户和参与机构对该健康钱包做出了积极反应。63的妇女在六个月的测试期内使用了钱包，77的女性表示愿意为自己的钱包存钱。2016 年，M-TIBA 开始在肯尼亚全国开展业务，专门针对低收入人群推广。M-TIBA 为经济困难的肯尼亚基本民提供了移动医疗储蓄账户，用户在平时可以将钱存入 M-TIBA 账户中，并在需要去医疗机构时就医时使用 M-TIBA 进行支付（该账户资金只能用于在合作网络的医疗机构进行医疗支付），在就诊资金不足时，除了患者自己的积蓄，他们还可以从家庭成员那里获得资金转账，或者接受来自其他支付方的捐助，比如政府和国际慈善组织（例如一些慈善组织会捐赠儿童疫苗接种券）。M-TIBA 作为医疗科技和健康管理平台，很好地连接了居民、医疗机构和捐赠者。M-TIBA 能够帮助居民更好地为未来的医疗健康需求储蓄，虽然无法为居民抵抗所有风险，但能够提升他们的医疗保障意识；对于医疗机构，M-TIBA 承诺医疗机构在一周内收到付款（优于社会医疗保险的延迟支付），减少收不到款导致的医患纠纷。更重要的是，患者就诊和医疗服务的提供都实现了数字化，明确的数据可以帮助医疗机构进行收入预测，有助于金融服务的进一步渗透。随着金融科技技术的不断应用，M-TIBA 在原有服务基础上还为用户提供如社会医保管理、商业保险管理等多项服务。目前，肯尼亚已有 1,800 多家医疗服务提供者与 M-TIBA 签约，吸引了超过 100 万用户，并与肯尼亚国家医院保险基金(NHIF)合作为 2,000 户家庭提供医疗保险。2017 年，M-TIBA 因在全国范围内支持医疗保健管理而被金融时报授予可持续发展转型业务奖。2.患病患病和治疗的过程是整个患者旅程中患者最急需个人医疗筹资的阶段。如果患者在治疗阶段无力支付医疗账单，很有可能导致患者及家庭因病致贫，以及无法得到应有的治疗，这与全民健康覆盖的目标相违背。金融科技在此阶段的作用主要是通过数字借贷及数字支付的方式解决患者在医疗费用方面的燃眉之急，同时一些公司通过创新的手段能够有效减少医疗总费用，从而减轻政府、商保公司和个人三方的医疗负担。案例三：ArogyaFinance（数字借贷）Arogya Finance 是一家总部位于印度孟买的社会医疗保健企业。它创新地使用创新的风险评估工具，为传统上无法获取银行服务的人提供医疗贷款，用户也无需向其提供抵35第二章 国际经验：健康金融科技的区域发展押或收入证明。患者直接向 Arogya Finance 借款还款，并自由选择医疗机构接受医疗服务，而他们的医疗贷款将直接支付给医疗服务提供者。Arogya 目前拥有 100 多个医疗保健机构合作伙伴，并在印度 9 个邦开展业务。在印度，私营部门是医疗保健领域的主导者。几乎 75的医疗保健支出来自个人自付，只有不到 15的人拥有某种健康保险。灾难性的医疗保健费用是印度导致贫困的重要原因。在这样的背景下，医疗贷款是帮助解决印度居民医疗筹资问题的方法之一。Arogya Finance 主要提供两种产品。（1）紧急医疗数字贷款：用于紧急医疗护理需求。对借款人进行一个信贷风险评分的数字化评估，从而为没有银行账户或银行账户余额不足的人发放医疗资金。贷款会在 3-4 小时之间以数字方式交付，病人可以分期偿还贷款；（2）预先批准的贷款：贷款将用于未来的医疗需求。Arogya 预先筛选潜在借款人的贷款金额和条款，当借款人需要健康贷款时，它可以简单对借款人的财务前景是否发生重大变化进行判断，如果没有发生重大变化，Arogya 会批准医疗贷款。预先批准的贷款比起紧急医疗数字贷款的优势在于审批时间较短。批准后，医院或医疗服务提供者将获得 Arogya 的付款担保，用户向 Arogya 分期付款。贷款偿还期限为 6 个月至 48 个月，第一年的利率为 0，第二年的利率为 6，第三年的利率为 8，第四年的利率为 9，并收取贷款金额 2的手续费。图 2.7 Arogya Finance 紧急医疗数字贷款产品模式图 2.8 Arogya Finance 预先批准医疗贷款产品模式36第二章 国际经验：健康金融科技的区域发展Arogya 创新地将医疗贷款延伸到了被正规银行系统排除在外的人，能够有效地减少印度因病致贫的现象。据 Arogya 的 CEO 介绍，目前它的累积收款率达到了 96。它被国际创新医疗提供伙伴（International Partnership for Innovative Healthcare Delivery，IPIHD）公认是印度最独特的社会创新者之一。3.痊愈许多慢性疾病通常需要长时间的治疗，即使在一段时间的密集治疗后，患者出院后的康复和护理也不容轻视。同时，因为已存在疾病，患者在投保商业险方面也面临着不小的挑战。目前国际上有一些商业健康险公司利用大数据等手段对用户进行慢病管理，使得已存在疾病的用户也能用可负担的费用购买健康保险。还有一些保险公司推出了专门针对单病种的术后保险，用户如在进行手术后四年内再次接受手术时能够获得针对住院医疗费用的理赔。案例四：联合健康1973 年，美国国会通过“健康维护组织法”(Health Maintenance Organization Act)，允许商业保险公司与独立医生签约，提供医疗健康服务。健康维护组织(Health Maintenance Organization，简称 HMO)这种医疗保险形式也由此应运而生。HMO 的主要运营模式是一个封闭的治疗网络，每位用户都配有一位家庭医生，所有的看诊和治疗都必须经过家庭医生的转诊才能进行，并且用户只能在 HMO 公司指定的医疗机构进行治疗。对于患者而言，无论生病与否，所付的费用都是一定的。但对于服务提供方而言，在总体收入一定的情况下，用户的医疗行为发生与否、发生多少都直接与公司的利润挂钩。因此，探寻创新的控费方式为大多数 HMO 公司所重视的。随着保险科技的兴起，许多 HMO 公司都开始尝试使用大数据、数据分析等金融科技技术手段进行控费和风险管理。美国最大的 HMO 公司之一的联合健康公司（United Healthcare,简称联合健康）在这方面走在道路探索的前端。早在 1989 年，联合健康便开始在公司业务中使用数据分析，为患者匹配在联合健康的医疗网络中最有效的设备、更合适的医生，以及改进治疗方案，降低医疗费用来提高患者的康复率。在最近 20 年，联合健康更是尝试了大数据等技术减少医疗支出方面的运用，并从最初的使用数据分析技术为患者提供最佳的治疗方案、降低医疗费用，到 2009 年推出 eSync 网络平台对用户进行健康管理，降低疾病发生率。eSync 可以依据用户的疾病历史、生活方式、诊疗记录等数据为用户量身定制保健方37第二章 国际经验：健康金融科技的区域发展案，例如医疗方案、锻炼规划等。同时，按照用户的病史制定的保健方案也有效在用户愈后防止疾病复发，减少因复发而带来的额外医疗支出。eSync 还能够筛选出高风险的客户，为他们提供降低健康风险的计划，并在产品定价上作出相应调整。随着社会的发展，人民群众对于健康需求也变得更加多元且难以被社会医保所完全覆盖。健康金融科技能够使患者以更少的自付费用得到更好更有效的治疗和药物，有效提高患者的医疗待遇，减轻医疗费用负担。对于国家来说，全民健康覆盖有利于提升国民整体的健康水平，提高社会的生产力。对于个人来说，全民健康覆盖有助于减轻居民的医疗支出压力，提升整体医疗待遇。全民健康覆盖计划利民利国，然而通过搭建完善的医疗保障实现全民健康覆盖的过程依然困难重重，尤其中低收入国家在医疗保障的筹资、支付和待遇三方面都面临较多问题。健康金融科技在解决中低收入国家国民信用记录不健全、传统保险覆盖率低、社会医保不完善问题方面有着得天独厚的优势。健康金融科技能够在患者的整个健康旅程中通过保险科技、数字化储蓄、数字借贷等方法帮助拓宽筹资渠道，提高患者医疗保障待遇，并有助于总体控制医疗费用和完善医疗保障体系。国际上的多个案例已经证明，健康金融科技能够结合自身优势助力医疗保障体系，缓解政府财政压力，提升医疗保障水平，以及减轻患者医疗负担，可以为应对中国医疗保障体系建设过程中的特有挑战提供可借鉴经验。39中国机遇：金融科技与医疗保障体系第三章41第三章 中国机遇：金融科技与医疗保障体系 2015 年，金融科技的概念正式引入中国。近些年来不仅在传统金融行业助力重构业务流程，积极地发挥作用，而且开始被应用到健康领域，帮助解决我国医疗保障体系建设中所面临的些许问题。一方面，健康金融科技在中国的机会有着独特的动因，这不仅得益于我国居民的多元化医疗健康保障需求和相关政策的鼓励支持，也离不开金融科技底层技术的发展。另一方面，纵观我国健康金融科技的解决方案，与本文第二章所提及的国际经验略有不同。“数字化储蓄”的具体应用较为有限，更多的是发挥“保险科技”和“数字借贷与筹款”作用。从具体方案的落地场景来看，我国健康金融科技的应用更多地是围绕着医疗保障体系的建设，从“筹资、待遇与支付”出发，帮助优化多层次医疗保障“主体层”和“补充层”所面临的不足。本章会首先阐述健康金融科技在我国的发展动因，再详细介绍其落地应用的场景与所发挥的独特作用。一、健康金融科技在中国金融科技在中国健康领域应用的基础是金融科技的蓬勃发展，除了技术本身之外，社会的需求与政策的鼓励对于金融科技在健康领域落地，并形成创新的解决方案也起着关键作用。本文从社会、政策和技术发展的角度出发，阐述真正推动了健康金融科技在中国应用和落地的因素。首先，从社会需求出发，我国拥有世界上最大规模的中等收入群体和相当大规模的低收入群体，不同社会群体对医疗服务有着多层次的需求，因此也需要更多元化的手段帮助抵御风险；其次，从政策层面，健康金融科技的应用得益于明确的政策方向，一方面是深化医疗保障制度改革与推动多层次医疗保障体系的建立，另一方面是鼓励金融科技的发展；最后，回归金融科技本身，互联网技术与人工智能、大数据等底层技术的进步是健康金融科技应用与发展的基础。（一）社会：居民健康意识提高，积极地寻求多种手段满足医疗健康保障需求中共中央一直把人民对美好生活的向往作为奋斗目标之一,经过近 40 年的改革开放，我国经济高速发展，人民生活水平持续提高。2020 年，脱贫攻坚战取得全面胜利，决胜全面建成小康社会取得决定性成就。与此同时，医疗保障作为民生保障的重要内容，全面医保改革也在持续进行，“看病难、看病贵”的问题得到了一定程度上的缓解，初步建立了以基本医保为主体的多层次医疗保障体系。然而，随着经济发展水平不断提高，现有的医疗保障体系较难满足居民日益增长的医疗健康需要。特别是 COVID-19 疫情暴发以来，医疗健康产业也观察到了居民健康意识在不断提升，对医疗健康服务的需求不断扩大。不同社会群体存在着对于医疗服务的多层次需求，目前以基本医保为主体的医疗保障体系较难满足多层次的需求，居民也在寻求多种手段帮助抵御医疗健康风险。42第三章 中国机遇：金融科技与医疗保障体系1.庞大的中等收入群体面临健康焦虑从居民的收入分层出发，社会人群可以分为低收入人群（含贫困人群）、中等收入人群和高收入人群。以家庭年收入 10 万元至 50 万元作为中等收入人群标准，目前我国已经有超过 4 亿中等收入居民，在世界上规模最大。中等收入群体收入尚可，消费能力较强，希望获得更全面的保障和更优质的医疗健康服务。虽然经过多年的发展，我国基本医疗保险对于大病医疗费用的保障起到了较大作用，但是其“保基本”的基调和在保障范围的深度和广度上的不足，使得现有的医疗保障体系对于解决中等收入群体的医疗健康需求和焦虑的作用十分有限。首先，中等收入群体对因重大疾病所产生的高额医疗费用有较大焦虑。2018 年财新智库联合众安保险对中等收入群体展开了相关调研，结果显示 70%的受访者表示医疗服务的支出给其带来焦虑，其中最主要的潜在原因是重大疾病的医疗支出较多且对家庭经济状况有影响。其次，超过 80%的受访者认为基本医保的起付线、保障范围等难以解决实际的医疗保障需求。例如，大部分受访者认为目前基本医保所覆盖的病种、药品种类十分有限，医保定点医疗机构数量也较少。由此可见，我国庞大的中等收入群体对于医疗健康服务的保障存在焦虑，且基本医保的保障力度十分有限，需要基本医保之外的保障手段来解决。作为多层次医疗保障体系补充层的重要组成部分，目前商业健康险主要以重疾险和医疗险为主流产品，为广大居民，特别是中等收入群体提供了额外的医疗健康保障。举例来说，百万医疗险经过创新迭代，目前基本上都附带了“特药目录”，可以报销未被基本医保覆盖的高价药品；重疾险可以给付护工护理费用及因住院误工导致的经济损失，帮助患者家庭陷入困境；除了医疗、药品、健康服务等费用的报销外，这些保险往往还提供名医会诊、绿色通道、健康管理等服务，为投保人提供高质量的医疗健康服务。目前，我国商业健康险的发展处于快速发展的阶段，创新保险产品吸引着有支付能力且有需求的人群。2.低收入群体面临较大的健康风险我国多层次医疗保障体系虽然实现了制度上的全覆盖，但对于居民的大病保障水平有限，处于较为初期阶段。2018 年中国商业健康保险发展指数报告显示，我国居民的健康风险保障形式单一，绝大部分人的医疗支出依靠基本医保和自筹资金。其中，低收入人群的健康状况更加不容乐观。调查人员在第五次国家卫生服务调查（以下简称“卫生服务调查”）中以“家庭人均收入中位数的 50%”为低收入线，认为家庭人均收入在低收入线下的群体为低收入群体。2013 年，低收入群体约占我国总人口的 14.8%。以“两周患病率”为例，2013 年低收入群体的两周患病率为 26.7%，高于全人口水平（24.1%），且低收入群体“因经济困难需住院未住院”的比例为 13.9%，大幅高于全国平均水平（7.4%）。由此可见，低收入群体的健康状况堪忧，面临较大的健康风险。43第三章 中国机遇：金融科技与医疗保障体系首先，低收入群体的健康情况较差。这一群体不仅整体患病率高于我国平均水平，且更容易受慢性病困扰。随着社会经济的快速发展与人口、环境等的改变，社会普遍慢性病患病率升高。低收入群体由于其自身的经济条件有限、健康素养较低，同时社会给予的支持不足，因此较易被慢性疾病所影响。2013 年第五次国家卫生服务调查分析报告显示，低收入群体的慢性病患病率与 2008 年相比显著增长，且高于全国平均水平。其次，低收入群体更易“因病致贫”。低收入群体在面临重大疾病时较为脆弱，疾病所带来的经济负担很容易使家庭背负债务。虽然目前我国的多层次医疗保障体系下有大病保险和医疗救助政策，但是城乡医保与医疗救助制度的衔接存在不足，后续救助的不到位使得医疗负担仍然沉重。在这样的背景下，商业力量积极探索，为大病弱势群体提供更多的保障。近些年来，网络众筹和网络互助蓬勃发展，为居民特别是低收入群体提供医疗补充筹资渠道和多一份保障。2020 年 3 月，蚂蚁金服研究院发布了网络互助白皮书，其中显示截至 2019 年底我国互助平台成员约有 1.5 亿人，近 80%的成员年收入在 10 万元以下，约70%的成员生活在三线及以下城市，整体画像为收入中等及偏低群体。（二）政策：多层次医疗保障体系的建立与金融科技发展产业的发展离不开良好的政策环境的支持，健康金融科技在我国的独特机遇与发展得益于明确的政策方向，一方面是深化医疗保障制度改革与推动多层次医疗保障体系的建立，另一方面是鼓励金融科技的发展。1.深化医疗保障制度改革与推动多层次医疗保障体系建立医疗保障是关乎民生保障的重要内容，从上世纪 80 年代末开始探索、发展、改革的医疗保障制度，与我国社会经济发展阶段相适应并发挥着独特的价值。时至今日，随着基本医疗保险实现制度上的全覆盖，我国已经织起了世界上最大的医疗保障网络，基本医保正在走向全民普惠，这也为全民健康普惠目标的实现打下了坚实的基础。在这个过程中，居民对医疗健康的需求日渐增长，医疗保障领域显现出一些发展问题。目前医疗保障体系的发展依然是不完善的，不同的保障制度间缺乏良好的衔接机制，医疗救助没有发挥兜底保障功能，并导致部分患者因病返贫。2016 年国务院发布“健康中国 2030”规划纲要，提出了健全以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。2020 年 3 月，中共中央、国务院发布关于深化医疗保障制度改革的意见，这份建设中国特色医疗保障体系的纲领性文件中，明确了我国医疗保障制度的建设目标是到 2030 年全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互44第三章 中国机遇：金融科技与医疗保障体系助共同发展的医疗保障制度体系。这两份重要的政策性文件为建设中国特色的、多层次医疗保障体系提供了清晰的指引，医疗保障体系“补充层”中的补充医疗保险、商业健康保险、医疗互助和慈善捐助，作为基本医保的重要补充，要充分发挥力量、适应新时代的发展要求和满足人民群众对多层次、多样性医疗保障的需求。2.国家关注并重视金融科技的发展，出台相关政策我国的金融服务体系与欧美发达国家相比，发展水平较为有限，金融服务长期存在普及率较低的问题，小微企业、中低收入人群的金融服务需求没有得到较好的满足。从全球发达国际的经验来看，金融服务在各国社会经济发展中都起到了重要作用，因此我国非常关注和重视金融科技的发展，希望发挥其助力传统金融行业，从而促进社会经济发展。相关部门、监管机构通过出台一系列政策、设立专门工作小组，鼓励金融科技的发展在我国的发展。2017 年 5 月，为了加强金融科技工作的研究规划和统筹协调，中国人民银行成立了专门的“金融科技委员会”，致力于做好中国金融科技发展战略规划与政策指引。央行成立该委员会，是我国从监管层面跟上金融科技业务快速发展的重要表现。同年 6 月，央行发布了中国金融业信息技术“十三五”发展规划，提出了要推动新技术的应用来促进金融创新发展，同时明确了“加强金融科技研究与应用”的具体任务。除了以央行为代表的金融监管部门关注新技术在金融领域的作用，国务院等相关部委也非常重视金融科技的发展与应用。2017 年 7 月，国务院发布了新一代人工智能发展规划的通知，其中提到了“智能金融”的概念，要求通过创新智能产品、服务，发展金融新业态。2017 年 12 月，工业和信息化部印发了促进新一代人工智能产业发展三年行动计划（2018-2020 年），其中提出要推动智能产品在金融领域的集成应用。2019 年，中国人民印发了金融科技（FinTech）发展规划（2019-2021 年），该规划提出至 2012 年，建立健全金融科技发展的“四梁八柱”，实现金融与科技的深度融合与协调发展。该份规划通过明确了金融科技在我国未来发展的六个重要任务，可以起到指引我国金融机构、金融科技公司等发挥金融科技赋能作用，实现金融科技产业蓬勃发展。（三）技术：互联网及人工智能、区块链、云计算、大数据等底层技术推动金融科技在中国蓬勃发展信息处理是金融的核心技术，信息技术的每一次跃进都会助推金融的发展。回顾我国金融科技发展历程，呈现出的三个阶段，从“金融电子信息化”到“互联网金融”再到“金45第三章 中国机遇：金融科技与医疗保障体系融科技”。其中的变迁少不了底层技术的迭代升级。例如，互联网的代际跃迁，特别是移动互联在我国的快速发展，使得互联网金融兴起；人工智能、区块链、云计算、大数据等信息技术及前沿科技正在广泛地应用在金融服务的各个领域，可以看到金融科技正在成为业务发展的重要力量。具体来说，我国的金融与技术的结合应用起步于上个世纪 80 年代，直到 2004 年，都处于金融科技发展的第一阶段，即“金融电子信息化”。这一阶段主要是依托于通信和数据技术的发展，实现办公的电子化、自动化，满足传统金融机构工作效率亟待提高的需要。互联网的发展让金融科技发展进入到第二阶段“互联网金融”时代，随着第三方支付开始崭露头角，线上金融业务持续发展，2013-2015 年 P2P 网贷、互联网保险等横空出世，科技开始应用到金融核心业务中。金融科技的概念在我国正式提出是在 2015 年，2016年开始行业上逐渐认识到了金融科技的重要性，越来越多的金融科技公司涌现，发展进入了第三阶段”金融科技”。行业快速发展也带来了较多乱象，2018 年以来，监管开始收紧来规范发展，同时人工智能、区块链、云计算、大数据等前沿技术在我国蓬勃发展，金融机构广泛采用这些底层技术进行业务革新。在这一阶段，金融科技有了更加明确的概念界定，不仅在金融业务的关键环节发挥着作用，而且其应用场景进一步拓展，开始被应用到例如医疗健康产业，帮助解决个人医疗支出负担较重等问题。1.互联网技术快速发展互联网科技的快速发展以及网民的巨大基数使得金融科技有着强大的发展平台。根据第 45 次中国互联网发展状况统计调查，我国互联网用户总量庞大，截至 2020 年 3月已有超过 9 亿互联网用户，约占总人口的 77.5%。其中，移动互联网更是发展迅猛，我国使用手机上网的网民比例达到 99.3%。互联网技术的发展使得金融机构及其业务的数字化转型能够不断推进，金融科技的应用也因此取得了显著的成绩。具体来说，“电子支付”的普及使得我国基本实现了金融服务城乡全覆盖，目前网络支付的用户规模超过 7 亿，相比 2018 年底增幅 27.9%；“数字保险”则拓宽了保险的覆盖广度，一方面我国基本医疗保险已经覆盖超过 13 亿人，实现了制度上的全覆盖并实现跨省结算，另一方面，商业保图 3.1 金融科技在中国的发展阶段来源：中国信通院，中国金融科技生态白皮书；微众银行/艾瑞咨询，中国金融科技价值研究报告46第三章 中国机遇：金融科技与医疗保障体系险公司利用远程认证等技术，使得关键业务线上化，2020 年上半年互联网人身险保费收入同比增长 12.2%、互联网财产保险公司保费同比增长 44.2%。2.金融科技底层技术的蓬勃发展我国金融业务的技术应用从 IT 基础建设向前沿科技的逐渐过渡，经历了“互联网金融-金融科技”的发展阶段。人工智能、区块链、云计算、大数据等金融科技底层技术的进步，使得技术在金融业务环节中实现了越来越深层次的渗透，金融科技已应用于营销、风控、金融产品设计、业务协作等方方面面，应用价值凸显。近些年来，我国人工智能在技术研发等方面有长足发展，截至 2019 年底有超过 4,000 家人工智能企业，数量位居全球第二。区块链技术也被企业与社会组织作为驱动创新发展的重要工具，2019 年区块链技术在多个领域落地应用，助力我国传统产业的转型和升级。与此同时，云计算和大数据产业规模在不断提升。中国金融科技与数字普惠报告显示，我国的云计算产业规模在 2018 年达到近 1,000 亿元人民币，产业上游芯片自主研发能力不断提高，中游厂商不断助力研发，下游生态系统持续建设，云计算在金融行业的应用进一步拓展。大数据在政策层面得到了支持，中共中央四中全会将数据与劳动、资本、土地、知识、技术和管理并列为参与分配的生产要素。大数据的应用也向零售、金融、健康等领域不断深入，其对经济社会发展的推动作用愈发明显。二、从多层次医疗保障体系出发的健康金融科技解决方案 与国际上其他国家的应用不同，健康金融科技在我国的应用主要是“保险科技”和“数字借贷与筹款”。从具体的落地方案来看，医疗众筹、网络互助、互联网保险平台等在医疗健康领域正在发挥作用，围绕着多层次医疗保障体系建设中所面临的筹资、待遇与支付问题。本文将这些健康金融科技的具体落地方案重新梳理，得出了表格图 3.2，较为清晰地展示健康金融科技在中国的应用，助力多层次医疗保障体系“补充层”和“主体层”的建设。图 3.2 健康金融科技在中国的应用47第三章 中国机遇：金融科技与医疗保障体系（一）金融科技可以为基本医保的完善提供技术支持我国虽然已经构建了多层次医疗保障体系，但是长期以来发挥主要保障作用的仍是基本医疗保险，各方也对基本医疗保险的保障能力和水平产生了较高的预期。基本医保基金不仅面临压力，在运行过程中出现了医疗机构及患者骗保、医保资金利用效率低等问题，阻碍基本医疗保险可持续发展。近些年来，一些传统的医疗信息化企业、新兴的保险第三方管理平台(Third Party Administrator,TPA)等都积极应用人工智能、区块链、大数据等金融科技技术，为各级医保局提供一揽子智能化解决方案及技术服务，搭建智慧医保平台来探索解决基本医保支付的难题。在智慧医保一体化平台中，大数据可以发挥医保智能监控功能。通过对海量医疗数据进行深度挖掘分析，平台可从医疗行为合理性、数据真实性、是否存在过度治疗、医疗费用是否虚高、药品耗材是否存在滥用等角度精准监控，严格审查，做到事前预警、事中干预、事后审核，筛查出可疑的骗保行为，保障医保基金安全。随着区块链技术应用的发展，在医保智能监控领域内，定点服务机构的医保服务行为和参保患者的就诊购药行为都将能够通过区块链技术记账存档，有效保证医保数据的真实性，增大伪造虚假病历难度，方便迅速查询病历记录。基于智慧医保平台的大数据支持，部分城市开始推行按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，即根据病人生理特质、临床诊断、疾病严重程度等诸多因素将病人分入对应诊断相关组，决定给医院多少补偿，支付标准取决于治疗该病消耗的医疗资源。这种付费方式激励医院降低医疗成本，也大幅节约了医保资金，有助于引导以价值导向的医疗服务模式。面对医保基数增大，线下理赔成本和管理成本也相应提升，第三方医疗金融科技平台开始尝试运用大数据、人工智能、云计算、区块链等金融科技技术构建商保医保医院联网平台，实现理赔运营自动化与在线医保商保结算支付，大幅降低患者与国家医疗开支负担，节约运营成本，提高资金利用效率。以上金融科技的应用并非孤立存在，而是相互促进、相互作用，一同构成智慧医保一体化平台。目前应用的大数据、深度挖掘智能监控、区块链技术从效率和安全两大角度解决目前医保支付体系资金效率低、骗保、缺乏价值医疗的问题。2020 年 7 月，国务院印发 关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见明确要求“建立和完善医保智能监控系统，加强大数据应用，加快建立省级乃至全国集中统一的智能监控系统，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变”。国家正在建设全国统一的医保信息系统，建成后平台上的数据将覆盖全省医保结算数据，与医疗机构系统数据对接，使得医疗保障数据能够互联互通，只要涉及使用医保基金的行动，都将在平台上留下痕迹，从而精准监管各种医保行为。48第三章 中国机遇：金融科技与医疗保障体系目前对于智能监控技术审核引擎的研究应用仍处于探索阶段，且涉及医疗的诸多环节数据信息，这一系列环节如医保结算、诊疗数据、医疗耗材运用使用等数据尚未打通，影响智能控费的功能。未来需要利用大数据库构建数据闭环，利用机器学习算法的进步和海量数据的累积，更好地服务于智能控费，进一步完善智慧医保平台。（二）基本医保外的健康险保障体系建设，离不开金融科技的应用1.商业健康保险我国的商业健康保险是在上世纪 80 年代，国内恢复保险业务的背景下出现的，虽然近 10 年来商业健康险发展有了较大突破，在产品结构、保障人群、保障范围等方面有较多的创新，但是商业健康险在多层次医疗保障体系中的作用仍较为有限。尽管如此，商业健康险市场近段时间在新兴金融科技的助力下和互联网企业流量平台的推动下，不断推陈出新，出现了新的产品和业务模式。本文以互联网保险平台和商保创新平台举例，阐述在保险科技的帮助下商业健康保险相关产品、业务模式及服务能力创新，并成为满足居民多样化医疗服务需求的筹资来源，同时提升居民待遇水平，为更多的非标人群（如老年人、罕见病患者）提供保障。1.1.互联网保险平台随着互联网的普及和发展，保险产品的销售不再仅仅依赖线下代理人，网销渠道开始快速发展。一般来说，保险网销渠道可以分为保险公司自建平台和第三方互联网保险平台。依托于互联网巨头的第三方互联网保险平台比保险公司自建平台更有优势，他们利用互联网流量平台和创新营销模式，革新健康险的市场生态，不仅使得保险产品快速触达各类人群，而且还依托于自身数据和技术来自建场景，推动保险产品创新及保险商业模式重构升级。目前市场上体量较大的互联网保险平台有自带流量的蚂蚁保险、微保；有通过搭建场景获客的水滴保险商城、轻松保；还有以慧择为代表的深耕保险网销多年的互联网保险平台。互联网保险平台上的保险销售模式区别于线下代理人模式，具有获客成本低、覆盖范围广的特点。通过依托于互联网的流量优势，互联网保险平台起到了推动商业健康险可及性的作用。这类平台利用社交、公益、互助、电商等创新获客，使得一般居民，尤其是低收入社会群体，被间接普及商业健康保险，并为这类居民提供基本医保之外的医疗保障方面起到了显著推动作用。此外，互联网保险平台推动保险产品创新，丰富了保险产品对居民健康的保障范围。例如，微保牵头保险公司与药企，于 2019 年 5 月推出国内首个特药险“药神保”，把医保目录外的抗癌特药纳入保障。49第三章 中国机遇：金融科技与医疗保障体系从金融科技技术的应用来看，互联网保险平台目前较多应用 AI 及大数据技术，一方面精准了解用户的需求，同时结合互联网优势技术，使得更广泛的人群可以接触和购买商业健康保险，一定程度上突破人群覆盖；另一方面链接医药和保险，推动创新保险产品设计。未来互联网保险平台应发挥优势，不仅要积极推动创新，使保险产品在人群覆盖和保障责任等方面进一步拓展，而且要推动健康险产品的教育和普及，让居民了解和接受商业健康保险，促进其在居民医疗健康筹资发挥更重要的作用，保障居民因患大病带来的沉重经济负担。1.2.商保创新平台保险科技作为金融科技在传统保险行业应用的重要范畴，所采用的底层技术与其他金融领域类似，也主要包括了云计算、大数据、人工智能、区块链及物联网。保险行业的后发优势在于可以采用相对成熟的技术手段，结合保险业务的场景进行快速的开发及应用，实现保险产品的创新及业务流程的优化。在这个过程中，除了传统的保险公司加大科技方面的投入、促进其自身的数字化转型从而降低运营成本，大量的商业健康险 TPA 公司开始在市场上涌现，通过搭建商业健康保险创新平台，推动保险产品创新。其中，主要有两种类型的 TPA 参与：一类是以因数云为代表的数据和科技型 TPA，他们以大数据为基础，通过构建医学知识图谱和疾病模型，助力保险公司进行针对带病人群等非标体的产品设计，为更多的居民提供个性化保障，提升待遇水平；另一类是以药品支付为切入口的医药福利管理(Pharmacy Benefit Management,PBM)公司，他们围绕着药品设计创新保险产品，并提供药品供应链服务，从而提升居民对高价药品的可及性和负担能力。基于医疗知识、大数据和人工智能等核心技术，推动健康险的产品创新（特药险、专病险、特种人群险等），以及落地（与保险公司、政府合作）推广，商业健康保险能够突破以往的产品设计限制，为更广泛的人群提供了更加丰富的保障。具体如下：第一，为更多人群提供保障。传统商业健康保险将非标人群例如老年人、带病患者等视为高风险人群，采取“避而远之”的态度。通过商业健康保险的创新，市场上出现了（1）直接面向消费者的产品创新，例如“单病种保险”能够覆盖带病人群；（2）社商合作的“惠民保”（普惠型补充医疗保险），一些产品甚至不限既往症、不限年龄和健康状态。“惠民保”最早出现是在 2015 年，深圳市推出“重特大疾病补充医疗保险”，在之后的一段时间，只有零星几个城市跟进推出类似的产品。2020 年以来，COVID-19 疫情的爆发促进了居民的健康保障意识提升，与此同时惠民保产品在全国遍地开花，甚至由“一城一险”向“一城多险”的情况发展，据不完全统计，截至到 2020 年 11 月底，全国已有超过 90 款惠民保产品在各地市场出现。50第三章 中国机遇：金融科技与医疗保障体系第二，提供更丰富的保障范围：（1）基本医保目录外的保障。扩大医保目录外的特药覆盖范围，扩展保障期限。例如“特药险”作为重大疾病保险和百万医疗险的补充升级，把医保目录外的靶向药、免疫药等先进疗法纳入保障范围；（2）推动健康保险与健康管理融合发展，提升疾病和健康管理水平。患者的持续、规范用药对病程的控制有积极的作用，以罕见病患者的风险控制为例，健易保、中华联合人寿保险公司及赛诺菲公司共同推出了针对多发性硬化患者疾病保障项目“捷力保”，旨在通过健康管理计划助力患者实现标准的治疗，保障患者急性复发的药品及医疗费用。在金融科技的助力下，商保创新平台不断推动健康险产品与业务模式创新，在帮助居民拓宽医疗筹资、提高保障待遇方面发挥着作用。对于各个产品的具体业务模式与市场情况，艾社康团队在去年发布的健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药产业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展白皮书中已有深入讨论，本文不再赘述。值得在此讨论的是近期引起社会热议的罕见病患者的医疗筹资与待遇问题。2020 年 8 月，某自媒体发布了为刚满 1 岁的湖南婴儿“求药”的消息，文章称该婴儿患“脊髓性肌肉萎缩(SMA)”，需要渤健医药的特效药诺西那生钠注射液，中国市场价格为 70 万人民币一支，而该药品在澳大利亚仅需 41 澳元（事实上该价格为此特效药纳入澳大利亚药品福利计划之后，患者自付的费用）。该消息一经发布，旋即引发网络热议，同时也引发了关于基本医保是否应该覆盖罕见病药物、罕见病患者医疗保障机制的讨论。近些年来，国家医保局一直持续探索罕见病用药保障机制的建立，国家基本医保的目录调整也重点考虑罕见病药物的纳入工作，在我国上市的 50 多种罕见病药物已经有 40 多种被纳入到国家医保目录中。然而，结合我国基本医保制度的发展现状及基金能力，国家医保局明确表示当前基本医保仍以保障人民群众的基本医疗需求为主，对于一些罕见病患者年人均数百万元的医疗费用来说，当前阶段基本医保的筹资水平还无法满足这部分罕见病患者的保障需求。我国已经建立了多方筹资的罕见病保障机制，国家医保局同时高度重视商业健康保险对基本医保的补充，据统计目前已经有 200 多种重大疾病保险将部分罕见病纳入保障。市场上火热的“惠民保”也做了相应的探索，对罕见病患者的保障进行创新尝试，目前部分惠民保产品对罕见病患者主要有三种保障方式：（1）特药保障，即将部分罕见病药物纳入惠民保的特药清单中；（2）不限既往症或仅约定部分恶性肿瘤，即罕见病患者也可参保，获得相应的医疗保障；（3）医保目录外报销，即保障医保目录外的自费医疗费用。虽然从惠民保产品的角度，对罕见病患者的医疗保障还较为有限、处在探索初期，但是可以看到惠民保类的普惠型补充医疗保险，未来会积极参与到罕见病用药保障机制的建设中。在对全国人大代表建议加强罕见病医疗保障建议的回复中，国家医保局表示会在贯彻51第三章 中国机遇：金融科技与医疗保障体系落实中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见，研究探索建立政府主导、多方筹资、社会参与的罕见病用药保障机制，加快商业健康保险的发展，鼓励商业保险机构为包括罕见病患者在内的人民群众提供丰富的保障产品，维护罕见病患者的基本医疗权益。总体来看，商业健康保险领域在产品及业务的创新过程中，围绕着保险科技的范畴，应用如大数据、知识图谱等金融科技技术。商保创新平台利用大数据技术分析医疗行为、用户理赔等数据，研究客户的需求和偏好，为设计产品提供基础。一些平台利用大数据分析，将慢病管理加入到保险产品中，不仅为带病人群提供了保险服务，还可以通过将保险公司介入点提前减少发病率，不仅起到了控费的作用，还可以减轻患者负担。知识图谱在商业健康保险产品的开发中，尤其是在营销、风控、运营环节都能作用，例如，通过分析智能保险顾问与客户的对话和客户行为，可以了解客户需求，为客户提供个性化的服务方案，从而为客户提供精准的保险服务；利用知识图谱建立数据库，为保险公司探索智能风控解决方案提供支持。未来，商保创新平台应在人群覆盖与非标人群保障上继续深入探索，例如通过互联网技术应用进一步提高商业健康保险的可及性，覆盖更广阔的人群，拓宽筹资渠道；利用知识图谱等技术推动专病险产品创新，为更多非标提供保障，提升保障待遇。（三）金融科技助力下慈善捐赠、医疗互助的创新模式1.慈善捐赠慈善捐赠一般被认为是社会组织及个人参与的以医疗为目的的救助型慈善捐赠，也包含一般性慈善捐赠的资金用于医疗事业公益活动。慈善捐赠向来是推动医疗行业发展的重要动力，近些年来也在发挥着越来越大的作用。2018 年度中国慈善捐助报告显示，我国社会捐赠流向医疗健康领域的比重为 20.44%。从形式上来看，慈善捐赠在医疗领域主要有药品救助、医疗费用救助、医疗服务救助，其中药品救助包含慈善赠药、患者援助、定向补助等，医疗费用救助包含医疗众筹、疾病专项基金等。在这些应用中，以医疗众筹和定向补助为代表，通过应用金融科技来发挥补充筹资渠道或者提高待遇水平的作用。1.1.医疗众筹“众筹”的概念最早是在商业融资领域出现的，即融资者为了吸引投资者并得到其投资，在互联网平台公开展示其项目并许诺以股权、实物等方式来回报投资者的新型融资手段。随着众筹概念的成熟与延伸，众筹开始在社会公益领域应用，逐渐在医疗筹资发挥作用。目前对于医疗众筹没有一个统一的概念，基于现有研究，一般认为医疗众筹是指个人或者家庭出于支付医疗健康费用的需求，在专门的互联网平台上发布求助信息，并借助社交媒52第三章 中国机遇：金融科技与医疗保障体系体进行信息传播的筹资行为。我国虽然已经实现了基本医疗保险制度的全覆盖，增加了居民医疗服务的可及性与公平性，但是大病患者及其家庭在面临高额的医疗费用支出时仍然存在着较大风险。虽然多层次医疗保障体系中有城乡居民大病保险和医疗救助政策，但是仍然较难帮助居民特别是弱势群体低于灾难性支出。国家医疗保障局数据显示，2019 年我国有 418 万人因病致贫。2014 年轻松筹“大病救助”推出后，开启了医疗众筹在我国的发展，各种医疗众筹平台如雨后春笋般涌现，并发挥着越来越大的作用。具体来说，在面临重大疾病时，患者家庭往往面临较大的经济压力，家庭储蓄在治疗过程中甚至会消耗殆尽，在资金匮乏时治疗往往也会陷入困境。传统的熟人间帮扶筹款往往时间较长且效果有限，而依靠互联网的医疗众筹能够帮助经济困难的患者及其家庭，通过个人社交网络触及更广的范围快速筹款，解决燃眉之急。尽管在快速发展的过程中出现了个别例如“诈捐”的问题，但是医疗众筹作为大病筹资的补充渠道，在帮助经济困难的大病家庭负担医疗费用方面仍然发挥了作用。公开数据显示，截至 2020 年 10 月，网络医疗众筹平台已经帮助超过 500 万大病家庭向社会发出求助。金融科技在其中主要起到业务模式创新及规范运营作用。一些医疗众筹平台利用大数据技术建立疾病信息数据库，对不同疾病所需资金进行系统分析，从而审核大病患者在平台上提出的申请信息。未来医疗众筹应持续利用金融科技技术提高对平台信息的审核及监管，同时可以与多层次医疗保障体系其他保障形式紧密结合，共同发展。1.2.定向补助一般来说药品补助指药品或者购买药品的费用补偿。一方面，重大疾病的药品通常非常昂贵，且多数没有被纳入基本医保报销目录，对于需要长期用药治疗的患者来说负担极重，难以承受的药品费用可能会导致患者及其家庭“因病致贫”。对于这类重疾药品，药企与基金会、地方医保部门、TPA 等合作，推出慈善赠药和患者援助项目，帮助降低用药负担。另一方面，我国依然有很多门诊用药、常用药不在医保报销范围内，长期用药所面临的用药难、用药贵仍然是部分贫困人口面临的切实问题。针对这样的问题，已经有互联网企业牵头与药企、基金会、政府等合作，为贫困群体（建档立卡的贫困户）在药品购买方面，提供药品补助资金，使其在购药时享受补助。“定向补助”通过与政府合作，能够精准识别贫困人口，为其提供购药补贴，以降低贫困人口用药负担，将健康扶贫落到实处。另外，贫困人口多处于偏远地区，药品如何“买得着、送得到”成为关键。互联网企业通过发挥其人工智能能力以及供应链优势，并通过政府合作，建成遍及城乡的现代医药流通网络。提高基层和边远地区药品供应能力，保障更多群众的用药需求。53第三章 中国机遇：金融科技与医疗保障体系“没有全民健康，就没有全面小康”，健康扶贫是打赢脱贫攻坚战的关键举措。定向补助的模式通过应用大数据技术，采用“线上” “线下”的模式，发挥企业的能动性，建立较为长效的扶贫机制，未来可以利用金融科技技术优化流程，不断拓宽药品目录，切实保障困难家庭的用药需求，巩固“脱贫攻坚”成果。2.医疗互助医疗互助主要有两个部分，一是指由中华全国总工会主管、中国职工保险互助会运营的职工互助保障活动，二是指近些年来出现并快速发展的“网络互助”。网络互助是指利用互联网平台的信息撮合与技术，集结面临类似风险和具有相同需求的成员，以协议的方式实现互助并共担风险的新型保障形式。我国目前的网络互助模式事实上是在保险科技蓬勃进步的背景下开始萌芽，并在国际互助平台经验的基础上，结合我国医疗保障体系的实际情况，依托于人工智能、区块链等金融科技技术发展的健康保障新模式。一方面，网络互助可以提升保障水平。根据蚂蚁金服发布的网络互助白皮书测算，网络互助对我国医保基础上的大病医疗费用保障和非医保大病医疗保障水平的提升均有促进作用。2019 年，网络互助对我国人均大病医疗费用保障水平提升约为 0.7%，对非医保大病医疗费用保障水平提升约为 6%。发展到 2025 年，这两个数字将提升至约 3%和16%。值得注意的是，网络互助也开始在提升罕见病患者保障方面进行探索，在 2019 年底，赛诺菲助力蚂蚁金服对互助产品“相互宝”的保障范围进行优化，将戈谢病等五种相对高发的罕见病纳入保障范围，有助于减轻罕见病家庭的负担。另一方面，网络互助作为大病医疗费用的补充筹资手段，可以帮助患者家庭减少疾病负担：（1）给付的互助金可以直接作为“救命钱”，让患者安心治疗、免于四处借钱的烦恼。例如：某款网络互助产品将恶性肿瘤和 99 种大病纳入保障内容，通过特定病种切入，与按医疗费用报销的基本医疗保险形成有效衔接，对基本医疗保障暂时无力提供高额保障的特定病种给予 30 万或 10 万的互助保障；（2）网络互助一定程度上可以覆盖基本医保没有覆盖的费用，例如护工和健康管理费。三、金融科技技术的应用总结从上述讨论可以总结出金融科技的关键价值主要围绕着帮助监管、提高业务透明度、优化流程、减少运营成本、精准获客等几个方面。医疗众筹主要运用到了大数据技术，帮助识别疾病信息和加强审核；定向补助主要应用了大数据技术精准识别目标受众和用户需求；医疗互助主要应用到了知识图谱和区块链优化赔付流程。互联网保险平台、商保创新平台、智慧医保都将大数据应用到监管以及产品设计的环节中。本节将从技术角度出发阐述金融科技技术在医疗保障体系中的具体应用。54第三章 中国机遇：金融科技与医疗保障体系1.大数据大数据可以在监管、需求分析、消费偏好识别发挥作用，同时为控费和风险管理建立数据基础。首先，大数据能够对异常行为进行筛选和识别，帮助医保系统、商业健康险等各个方面的平台和公司进行监管。例如，大数据在对医保进行监控时可以检查出盗刷或冒名顶替的现象，能有效管控医保资金的使用，达到医保控费的效果。再如，利用大数据技术能够建立疾病信息数据库，可以对不同疾病所需资金进行系统分析和审核。水滴筹就采取这种方式审核众筹信息，确保申请的可信度。其次，大数据可以在产品设计上发挥作用。商保创新平台能够利用大数据技术分析医疗行为、用户理赔等数据，研究客户的需求和偏好，为设计产品提供数据基础。还有一些公司利用大数据分析，把慢病管理作为产品的一部分，不仅为带病人群提供了保险服务，还把保险公司的介入点提前到了理赔前，从而减少了发病率，这不仅对保险公司起到了控费的作用，还减少了医疗总支出，从而减轻患者和基本医保的负担。2.区块链区块链具有去中心化、可追溯性、智能合约且数据不可更改的特点，目前其在医疗保障体系中主要帮助解决信任、信息透明度相关的问题，特别是在网络互助中应用得尤为广泛。首先，区块链能够提高数据可信度，提高服务效率和产品的公信力。在网络互助产品前期的营销与服务环节中，区块链能够发挥身份识别管理的作用，为公司提供有效的合同开发和定价信息。在网络互助或商业健康险的合同存续期，区块链能够帮助验证索赔的真实有效性以及风险的干预和控制，实现自动理赔。另外，区块链可以提升项目的透明度和公信度。在网络互助行业白皮书中提到区块链可以帮助网络互助存证及优化赔付流程。在理赔环节，与传统的依赖第三方的传统理赔调查不同的是，区块链使用了分布式记账，实现互助用户的自我监督。在医疗互助方面，轻松和水滴已经将区块链纳入自身技术以保证交易的安全性和流畅度。因其数据有着不可篡改性，能够去掉委托代理环节，不仅减少了运营成本，还能建立更可靠的去中心化的信任体系。3.知识图谱知识图谱主要应用在商业健康保险产品的开发中,尤其是在营销、风控、运营环节有着较大的作用。知识图谱能够帮助智能保险顾问独立完成保险销售和售后服务，利用数据抓取、链接和分析，以可视化方式呈现数据间的联系和信息。知识图谱通过分析智能保险顾问与客户的对话和客户的行为，能够深入了解客户需求，从而制定专属的服务方案精准获客。另外，利用知识图谱建立的数据库能够支撑保险公司在智能风控方面探索解决方案。知识图谱所具有的规避一词多义的作用能够统一数据和资料，方便计算机查询，使计算机能够无歧义地完成风控检查、保险咨询和产品对比。除此之外，知识图谱还能够通过统一55第三章 中国机遇：金融科技与医疗保障体系建立规则，使保险公司内部资料快速电子化，不仅提高运营效率，还能优化业务流程。知识图谱也在反欺诈、自动理赔、精准定价方面也有所应用。4.人工智能、云计算和机器学习人工智能、云计算和机器学习也在商业健康险产品的开发中发挥着重要作用。人工智能能够高效地发掘潜在的二次销售机会，提高营销效率。另外它还在保险定价、精确营销、高效理赔、智能客服四个方面应用于保险行业。云计算则用分布式架构取代了传统的主机架构，能够帮助公司打造全业务链条在云端的闭环，创新业务模式。此外，中小公司能够以租用云服务的方式节省公司信息化成本，有效提高运营效率。目前我国商业健康险发展速度不断增长，保单量也是达到了从未有过的量级。云计算技术有着强大的算力，能够应对不断扩大的保险产品需求和高流量峰值的场景。机器学习则能够解决风控环节中的问题；精确地评估风险、为用户画像、提高个性化产品设计的效率等方面发挥作用；通过不断学习客户数据，提供更具个性化的服务和更精准的定价。整体来看，健康金融科技在我国有着独特的机遇与发展动因。本章节通过总结金融科技在中国健康领域的应用场景，梳理了健康金融科技具体的解决方案。从具体方案的落地场景来看，我国健康金融科技的应用更多地是围绕着医疗保障体系的建设，从“筹资、待遇、支付”出发，帮助优化多层次医疗保障“补充层”和“主体层”所面临的些许不足。值得注意的是，我国在政策层面虽然密集出台了关于鼓励金融科技创新发展的法律法规，但是在监管层面仍然存在一定程度的缺位，没有紧跟金融科技创新的发展速度。特别是金融科技助力下，在医疗健康领域产生的有关医疗保障的创新解决方案与商业模式，在发展的过程中暴露出不规范与风险。关于上述监管与规范的讨论，会在第五章展开进行，结合市场情况及监管趋势，提出些许建议。57最佳实践：金融科技如何在中国健康产业发挥作用第四章59第四章 最佳实践：金融科技如何在中国健康产业发挥作用伴随着中国的独特机遇和市场环境，金融科技的应用形式也有诸多创新。本章主要从居民及基本医疗保险两个角度出发，阐述金融科技在我国医疗健康领域应用的具体案例。首先，从居民的角度，采取与第二章国际案例部分同样的逻辑，即沿着患者旅程的全过程，展示金融科技如何助力居民拓宽医疗筹资渠道与提升待遇。患者旅程的概念是指患者使用医疗卫生服务的程序和步骤,是对现实中患者看病和住院过程的表述，但是总体上的路径可以概括为三个阶段：健康、患病治疗中和痊愈后。这部分涉及的案例有相互宝、微保、诺惠医疗、京东健康、水滴筹和健易保。其次，从基本医疗保险的角度，分析依托于大数据、人工智能等技术，如何通过搭建智慧医保平台赋能基本医疗保险解决支付问题。这部分涉及的案例是平安医保科技。一、金融科技助力居民拓宽医疗筹资渠道与提升待遇（一）健康在健康阶段，人们的主要医疗筹资目标是提高抗风险能力，为患病时期的医疗开支做准备。因此，本节将首先介绍蚂蚁金服旗下的相互宝为医疗互助的案例，阐述了相互宝利用区块链、人工智能大数据等金融科技技术，赋能于网络互助平台线上全流程，提高了网络互助平台运营效率，达到了大幅的降本增效。其次，商业健康险也能增强人们的防范能力，为治疗时患者拓宽筹资渠道和提高医疗保障待遇做准备。本文将以微保和诺惠医疗将分别作为互联网保险平台和商保创新平台的案例展开阐述。微保主要利用自身的互联网平台增强了人们对商业健康险的认知，使商业健康险触及了对其有较少了解的人群。而诺惠利用了大数据、流程线上化等技术手段，为少儿量身打造了一款特药险，推动了商业健康险覆盖面的不断完善。案例一：相互宝（网络互助案例）2018 年 10 月，蚂蚁金服推出第一个大病互助计划相互保（后改名为“相互宝”），目前相互宝能够向用户提供 100 多种重大疾病的健康保险。会员加入相互宝时不需要付费，在提出申请互助金后，通过相应审批，费用由其他所有成员分担。蚂蚁金服集团旗下研究院的网络互助行业白皮书显示，2019 年我国网络互助平台的实际参与人数为 1.5 亿，预计 2025 年将达到 4.5 亿人，覆盖中国 14 亿人口的 32%左右。而相互宝服务 1 个亿用户，用户规模占到整个行业的 70%。60第四章 最佳实践：金融科技如何在中国健康产业发挥作用相互宝在促进保障、服务用户和防范风险上，本着数字普惠的原则，进行了大量的创新。相互宝利用互联网信息技术对传统加入健康保障的线下模式进行全方位改造，目前已经初步实现了全流程线上运行，大幅降低了平台运营成本。相互宝在风控阶段，引入芝麻信用评分完成线上风控。同时用户加入阶段更是实现一键线上签约，完全代替了传统健康保障繁琐的线下环节。为了达到全流程线上化操作，相互宝不仅在成员准入与风控下足了功夫，在核赔与赔付流程中，同样运用了多个数字金融技术来实现这一目标（图 4.2）。在核赔阶段，相互宝运用人工智能技术对大病进行核验与赔付。核赔通过后，使用区块链技术对赔付结果进行公示，保证公示结果不可篡改与大众的监督，从而保证产品透明度。在用户教育与互动领域，相互宝通过运用人工智能与大数据技术，完成了对用户的精准推送、智能客服等。这些数字技术的运用都最大程度地保证了产品全流程线上化的操作，达到了降本增效的目的，打破了传统健康保障线下模式的流程壁垒，利用数字技术再造高效的线上保障流程。图 4.1 相互宝互助金分摊示意图图 4.2 相互宝运用数字技术示意图（部分）来源：蚂蚁集团研究院，网络互助白皮书（2020 年）来源：蚂蚁集团研究院，网络互助白皮书（2020 年）61第四章 最佳实践：金融科技如何在中国健康产业发挥作用相互宝为大病及弱势群体提供了可负担的数字普惠性健康保障。我国大部分居民健康保障形式单一，基本靠医疗保险与自筹资金组成的健康保障形式。相互宝的“零门槛”，降低了签约者的成本，对商业保险与大病保险进行了更好的补充，更好地提高了弱势群体待遇，降低了因病致贫与因病返贫的概率。南开大学卫生经济与医疗保障研究中心对 4.2万名相互宝成员进行了调查，发布了相互宝社会保障价值研究报告。报告发现，受访的相互宝成员中，10%的人除了相互宝外没有其他任何保障。30%的受访者年收入低于 5 万元，37%的受访者年收入在 5-10 万元之间。如果生病，54%的受访者只能勉强承担 10 万元之内的医药费，能承担 30 万元以上医药费的受访者比例不到 14%。与大病筹款平台不同的是，相互宝具备原始保险形态即风险共担。尽管具备风险共担的原始保险形态，但“相互宝不能替代商业保险”，它是商业保险与基本医疗保险的补充。对比传统商业健康保险行业，相互宝中利用区块链、人工智能等互联网信息技术与数字金融技术充分地提高了平台运营效率，将大部分流程搬至线上。规则简单，降低了用户对于产品的理解与加入门槛；核赔快速，使平台管理费降至 10%以下的行业低水平，为传统线下商业健康保险模式提供了有益的参考。与此同时，通过相互宝平台累积的大量医疗数据与数字技术水平的提升，可以与大病医保、商业健康险共同推进我国医疗机构数字化转型。同时通过平台逐渐累积的居民疾病发生概率、分布、医疗行为等医疗大数据，可将这些多维度的医疗大数据赋能于区域性公共卫生管理、疾病预防、健康管理等多个医疗与健康产业的发展，为我国医疗及健康产业发展作出贡献。案例二：微保（互联网保险平台案例）2017 年 10 月，腾讯旗下保险平台“微保”取得经营保险代理业务许可证。一个月后，“微保”正式上线，与泰康在线联合推出的百万医疗产品“微医保-住院医疗险”。到 2019 年 11 月 28 日两周年时，微保宣布经过 2 年的发展，已经拥有超过 5500 万注册用户，并为超过 2500 万用户提供了保险服务，用户人均保费超过 1,000 元，用户投保复购率高达 40%，理赔累积单数 28 万，理赔金额约 6.8 亿。2020 年 4 月，微保宣布设立“微保公益基金”，探索“保险 公益”的创新模式，聚焦针对个人重疾的助力计划、重点解决备受舆论关注的大病筹款难题，设计更加开放、透明、合规的公益方案帮助患病人群，提升筹资水平。微保依托腾讯的互联网优势，深度研究用户的阅读习惯，通过 AI 机器学习能力、大数据算法能力，将海量数据打通形成数据链，推衍出维度更丰富、特征更显著的个性化用户标签。基于此，微保推出了“千人千面”、“智能推荐”等功能，希望为用户提供定制化的保险内容，确保其在生命周期的不同节点可以看到相匹配的保险内容及产品，从而更精62第四章 最佳实践：金融科技如何在中国健康产业发挥作用准地解决用户的需求。相对于产品本身来说，保险产品在互联网线上销售也有其局限性。尤其是在手机上，其信息显示空间非常有限。如何将复杂的保险产品以简单易懂的形式展示，成为抓住用户眼球的关键要素。微保作为保险科技解决方案提供方，将腾讯的“连接、大数据、安全、场景、支付”能力与保险公司的“精算、承保、核赔和线下服务”能力融合。其利用腾讯拥有的雄厚的数据连接和数据处理能力，搭建起连接保险公司、医药企业、公益机构以及投保人之间的沟通桥梁，让曾经割裂的企业和机构通过万物互联的网络连接到一起，促进物资的快速流动，推动着保险行业的快速发展。其次，微保利用腾讯强大的互联网技术，将理赔转移到线上，使得保单管理更方便，理赔服务更放心，理赔体验更优质。不同于传统的用户打电话申诉理赔，依托微信小程序，用户可通过微信进行线上理赔，赔款直接到微信钱包，理赔全程有专人跟进，79%的微医保用户 1 天就能收到赔款。微保的创新可以概括为“保险科技加持下的模式创新”。微保从成千上万个保险产品中，为用户寻找最合适、最有价值的好产品，是基于海量用户的调研数据，使得更多的群众能够接触到创新的商业健康险，提升新特药和医疗服务普惠性。平台曾推出过一款大名鼎鼎的“药神保”产品，作为一款特药险，覆盖了常见癌症的新特药，主要解决了重大疾病的用药问题。微保在药神保的研发中链接了用户、保险公司及药企，打通药品供应链。同时，药神保依托微保平台发布，使其能够接触更广阔的人群。这款产品几乎可以立即与所有医疗保险产品“做朋友”，因为其定位就是“社保 1”，重在填补社保、互助、商业医疗险保障空缺，帮助解决癌症患者购药的问题。微保作为创新的互联网保险平台，是腾讯产业中的生态圈中的最重要的业务方向之一，正在逐步渗透进入腾讯诸多场景，帮助各个场景实现风险管理；而同时，与这一庞大复杂的生态圈网络产生千丝万缕的关联，进一步增强了微保的转化服务能力，激发无线的可能性。尤其值得一提的项目是，腾讯在国内多个城市都已经与社保部门达成合作，以微信绑定医保卡，为绑定医保卡的用户赠送门诊医疗险。在部分城市，居民还可以直接利用社保个人账户余额投保微保提供的商业医疗险。2020 年，为快速响应国家政策，微保联合各地政府、保险公司打造“百城惠民健康保障计划”，创新推出“全民保”服务专区。从“百城惠民健康保障计划”的提出，到目前 30 多个城市的成功落地，短短 3 个月内腾讯微保携手政府机构、保险公司共同从惠民保的操作模式、保障责任、健康服务等层面持续发力，助力构建多层次医疗保障体系。案例三：诺惠医疗（商保创新平台案例）63第四章 最佳实践：金融科技如何在中国健康产业发挥作用随着人民的健康需求不断增长，健康产业不断扩大。商业健康保险作为医疗费用的重要支付方，也在顺应潮流不断创新，针对细分市场推出新产品。近年来，提供特定疾病用药保障的特药险发展较为迅猛，受到了社会各界的关注。特药险由出险赔“钱”变为给“药”，是一种创新的医疗支付和保险模式。其突出贡献是通过互联网平台连接用户、保险公司和供药平台，打通药品供应链，而且关注患者群体本身的健康，解决患者用药难、用药贵的难题。诺惠医疗创办于 2018 年 11 月，总部位于上海，是一家 PBM 机构。PBM 一般协调并管理在医院、药房、制药公司和保险公司之间产生的商业活动，以药品支付和服务为切入口，推动特药险产品的设计，提供药品供应链服务。作为特药险发展的推广者，诺惠医疗设计了针对重大疾病输出用药报销、疗效保障、用药保障等的商业健康险方案和支付方案，从而降低患者自费费用，提高药品可及性和药物依从性。与传统健康险相比，诺惠医疗的新型互联网健康险商业模式更加贴近当代用户的需求，并且将保险公司、患者、医疗资源方如药企等场景链条上的多方资源进行整合，通过互联网为患者提供线上申请理赔、药品审核和药品递送上门等服务。对患者而言，特药险突出了治疗路径上的药物保障，即健康人群如果患有大病，可获得特药险保证药物的供给，而不是传统意义上的赔“钱”。2020 年，诺惠医疗与阳光人寿共同推出的一款专门针对 0-17 周岁儿童的少儿特药保障计划。少儿特药险涵盖 9 种儿童高发特定疾病及治疗相关的 31 种新特药，最高保障额度 200 万元，填补了当时市场上针对少儿特定疾病用药专项保险的空白。该保障计划由诺惠医疗合作方国药控股提供用药服务，以给药形式代替赔钱，解决传统消费型商业健康险无法保障院外购药需求等难题，此外诺惠医疗全程跟进药品申请、购药管理,协助慈善赠药援助,确保患者享受更优购药路径。“少儿特药保障计划”创新模式形成了自有闭环下的多方获益生态，其所采用的创新商业模式解决了患者用药难、用药贵的问题，还能为保险公司创造较大盈利价值，并为特药定点药店带来稳定的支付人群。该计划选取少儿细分市场做特药险,诺惠医疗考虑的是少儿群体在得到有效药品救治之后,能延长生存期后的社会价值和经济价值。诺惠医疗根据大量的医疗数据，分析出少儿多发的重大疾病和罕见病以及对应治疗的药物，并与保险机构合作落地为特药险的形态。诺惠医疗通过多方协调，将保单价格维持在一个较低的水平。从扩大销售的角度看，较低的保单价格有利于扩大保险销售量，从提高保险可负担性角度看，更广泛的人群能够负担得起这款少儿特药险。此外，少儿特定疾病具有发病集中的特性，保单的广泛覆盖能够使这些特定疾病的患者在短时间内集合，从而影响到相关疾病药企新特药的推广策略及支付逻辑，以便新特药更快找到拥有支付能力的人群。64第四章 最佳实践：金融科技如何在中国健康产业发挥作用商业健康险的发展需要第三方商保平台、保险公司、医疗机构、药企的深度合作。诺惠医疗推出的特药险拓展了传统商业健康险的覆盖人群，革新了保险支付模式，为患者提供有效用药保障。同时诺惠医疗作为第三方机构审核患者用药的合理性，让患者获益同时避免保险公司不必要的理赔支出，进而帮助商业健康险建立可持续发展的生态环境。诺惠医疗依靠其强大的数据分析和资源整合能力，将孤岛型的保险公司、药企、医疗机构链接起来，组成一个共享共赢的健康共同体。（二）患病患病阶段是患者筹集医疗资金压力最大的时期。在中国，患者的医疗资金一大部分来自政府主导的基本医保。但由于基本医保一直秉承“保基本、广覆盖”的原则，在面临重大疾病时，患者家庭往往面临较大的经济压力，家庭储蓄在治疗过程中甚至会消耗殆尽，在资金匮乏时治疗往往也会陷入困境。近几年，各地政府也在尝试例如“惠民保”一类的普惠型补充医疗保险，但是对于贫困人群和没有商业健康险的人群来说，他们也需要更多基本医保和商业健康险之外的筹资方式。京东健康运用其强大的互联网技术支持，为定向补助这种形式提供了一种创新模式。它连接了互联网平台、政府和药企，为贫困人群提供购药补贴，不仅赋能医药产业链，还顺应了脱贫攻坚的政府工作重点。水滴筹则是另外一个创新医疗筹资方式的案例，它利用互联网平台帮助经济困难的患者扩大影响范围，取得更好的筹资效果。此外，传统上的商业健康险对于带病人群有着更严苛的要求，许多患者因此被拒之门外。健易保作为商保创新平台链接了制药企业、用药场景和金融保险公司，与保险公司共同开发带病人群可投保的保险产品，解决带病人群的健康保障问题。案例四：京东健康（定向补助案例）没有全民健康，就没有全面小康。2020 年是我国全面建成小康社会收官之年，也是全国脱贫攻坚工作的决战决胜之年，其中，健康扶贫是实现精准扶贫的重要路径。2020年 5 月，中国社会扶贫网与京东健康联合发起了“健康中国 医药补助工程”的健康扶贫项目。通过与中国社会扶贫网的精准对接，这一项目为全国建档立卡贫困户群体（含已脱贫贫困人口）在常用药品购买方面提供药品补助资金，使其享受“健康中国 医药补助工程”项目药品目录中 5%-60%的补助，从而切实地减少贫困群体医药支出，减轻困难群众医疗筹资负担。“健康中国 医药补助工程”项目建立了精准识别机制，通过中国社会扶贫网对全国贫困人口身份信息精准识别，精准锁定受助对象。完成身份校验后，贫困人群只需登录或注册京东账号，填写国家建档立卡贫困户的真实姓名、证件号码、手机号码。经中国65第四章 最佳实践：金融科技如何在中国健康产业发挥作用社会扶贫网的身份验证且通过后，注册者的京东账号将自动获得 1000 元的购药补贴。这1000 元购药补贴相当于京东健康为贫困人群所做的个人健康储蓄，在购买目录内药品时自动抵扣补贴金额，受助者只需支付补贴后的部分。同时，京东健康利用自身强大的大数据能力分析和判断各地用药习惯和市场特点，与具有合作意向的药品厂家共同商定药品补助目录清单，以此作为贫困人口可以享受补助并选购药品的目录，通过精准透明的流程提高公益效率。截至启动时，“健康中国 医药补助工程”的补助药品目录已有超过 350 种药品，覆盖包括心脑血管、感冒发热、肠胃疾病在内的数百种常见病与慢性疾病，未来还将扩增至新特药、罕见病用药等。该工程预计在未来 3 到 5 年覆盖超过 3000 万人次，将切实减轻贫困群体医药费用负担，助力遏制因病致贫、因病返贫现象的发生。京东健康还为补助工程项目研发了独立的互联网系统，将平台端（京东健康）、电脑端（合作网点）、用户端（贫困群体），药企端（药品厂家）和政府端（各级政府及促进会）各端口连接起来，使流程线上化，为执行、管理、监督和汇总项目成果提供必要的技术支持和后台数据支撑。“健康中国 医药补助工程”由互联网平台、中国社会扶贫网和药企三方合作完成。补助工程的成功依靠京东健康强大的数字化、智能化的医药供应链，以及在医药全产业链中广泛的合作网络。在这次健康扶贫的创新实践中，京东健康利用自身平台整合资源，采取线上化操作，利用大数据等数字金融科技精准识别救助对象，极大地提高了救助效率和项目的公信度。“健康中国 医药补助工程”通过健康金融科技的方式切实减轻群众用药负担，增强尤其是边远地区困难人群的用药可及性及保障用药负担，推动我国健康扶贫事业的发展。图 4.3 京东健康“健康中国 医药补助工程”流程示意图66第四章 最佳实践：金融科技如何在中国健康产业发挥作用案例五：水滴筹（大病筹款案例）水滴筹是北京纵情向前科技有限公司（以下简称“水滴公司”）的大病筹款平台。水滴公司成立于 2016 年 4 月，是中国领先的个人医疗资金提供商，致力于为广大人民群众高效地提供医疗资金。水滴筹借助互联网的快速发展，已成为全国领先的个人大病求助互联网服务平台，助力解决经济困难居民的大病筹资问题。水滴筹已经为百万名大病患者提供了免费的筹款服务，累计筹款金额达到了 370 亿元（数据截至 2020 年 12 月底）。依靠互联网的水滴筹能够帮助经济困难的患者及其家庭，通过个人社交网络及更广的范围快速筹款，解决燃眉之急。互联网大病求助的形式亦降低了贫困人群获取救助的门槛，在群众面对灾难性医疗支出时提供有效保障。同时，水滴筹也能直接减轻患者家庭的医疗经济负担，一定程度上帮助覆盖基本医保无法报销的医疗支出。随着求助案例的不断增多，大病筹款平台上的求助内容也是鱼龙混杂。由于大病筹款平台信息发布低门槛的特征，包括水滴筹在内的大病筹款平台面临着较多的挑战。水滴筹也正在寻求利用科技手段加强风控管理，保障项目安全进行。首先，水滴筹平台的筹款流量大、申请多，人工审核难度较大。为了解决这个问题，水滴筹目前已经上线应用 AI 活体识别技术，审核患者信息需要活体识别信息、身份证信息、公安部系统信息三重信息交叉比对。之前这项工作由人工完成，每审核一个患者身份大约需要 5-6 分钟，现在加入 AI技术 5 秒钟就能完成比对。同时，水滴筹联合了医学、保险界的专家和相关的数据库，以及自身案例累积下的大数据资源，来构建自身的能够对不同疾病的治疗款项等信息做出系统分析以用于审核比对的数据库。如果有某个项目的目标筹款出现异常，则会立刻触动警报，由相关团队接手进行专项处理，包括但不限于向患者接受治疗的医院及主治医生联系核实治疗方案和花费、电话问询、线下核实等。除此之外，水滴公司还在积极探索利用区块链技术在精准脱贫、医疗健康、公益与社会救助领域发挥出更大的作用，希望未来可以利用区块链提升水滴筹捐款透明度，保护捐赠者和受益人的利益。水滴筹是国内创新的网络筹款平台，也是国内网络大病筹款 0 服务费的开创者。它能够使患者在短期之内筹得医疗资金，是低收入人群作为医保的有效补充，减少因病致贫的现象。作为因互联网应运而生的产品，水滴筹在享受互联网带来的便利同时也出现了风控的难题。金融科技为破解水滴筹出现的难题提供了解决方案。水滴筹积极创新，尝试使用AI、大数据、区块链等数字金融科技管理风险，探索更加可持续的商业模式。案例六：健易保（商保创新平台案例）北京健易保科技有限公司（简称“健易保”）成立于 2017 年，作为国内领先的带病67第四章 最佳实践：金融科技如何在中国健康产业发挥作用人群风险管理专家，秉持“为 5 亿带病人群提供综合性风险管理服务”的企业使命。健易保积极整合大健康产业资源，依托其在医疗数据整合和健康险创新领域的专业能力，联合保险公司及其他金融机构共同推出多款针对于带病人群的商业保障计划，并借助于强大的终端布局能力，打通了连锁药店、三甲医院等患者终端医疗场景，实现了带病人群的广泛覆盖和精准触达，最终搭建起了一个以带病人群为核心，制药企业、保险公司与医疗场景互利共赢的多元医疗保障体系，助力解决“因病致贫，因病返贫”的民生问题。作为链接医疗健康和金融保险行业的纽带，自成立以来，健易保携手赛诺菲、武田制药、灵北、石药集团、阿斯利康、诺华、恒瑞医药、贝达、广生堂、美敦力等制药企业及保险公司，依托遍布全国的终端合作伙伴（连锁药店），先后推出了捷力保 Pro 多发性硬化患者健康福利平台、乙肝患者专属保障计划、“保沃康健”反流性食管炎患者保障计划、“平安如意，一路相伴”乳易相伴乳腺癌患者保障计划、“灵听为你”心律失常患者保障计划、“石分关爱”卒中患者关爱计划、“易倍关爱”阿尔兹海默症患者保障计划、糖尿病长期福利计划、“丽莲”糖尿病患者冷链产品保障项目、心衰患者长期管理项目、前列腺癌患者保障项目、“乳易保”乳腺癌复发转移保障项目等一系列针对特定病患的综合性解决方案，产品覆盖三 高、肿瘤、罕见病等十余个病种，有效提升了患者的用药依从性，降低并保障了患者的并发症风险，为患者重新带来生活的希望。基本医疗保险作为我国多层次医疗保障体系的主体部分，其“保基本”的基调在短时间内不会改变。随着中国人口老龄化现象不断加剧，以慢性病为代表的疾病发病率持续走高，人们的医疗负担变得更加沉重，医保基金的可持续性也受到威胁。据统计，我国目前有 5 亿带病人群，其中慢病人群 3 亿。这部分庞大的带病人群对于风险的敏感度较高，对于“保障”的需求往往高于健康人群。在基本医保面临巨大压力、只能为居民提供基本医疗保障的现实情况下，商业健康保险作为基本医保的重要补充应该发挥其特有的作用。然而，一方面我国的商业健康险仍处于发展阶段，另一方面，传统的商业健康险往往会将“带病体”拒之门外。在“健康中国 2030”的愿景下，商保行业开发针对“带病体”的创新保险亦势在必行。健易保深耕带病人群的风险保障和健康管理，其特殊之处在于深化健康险创新，研发与医疗产业深度结合的创新型健康保障产品，通过按病种建立疾病研究数据模型，并在药店、医院等患者终端医疗场景进行推广，沉淀场景内外数据形成闭环不断优化，打造带病人群最精准的风险定价和风险防控模型。同时，作为连接医疗健康和金融保险两个行业的纽带，健易保还根植线下，在医疗场景里面为带病人群提供了一套包括“病前、病中、病后”的健康管理解决方案，建立“保68第四章 最佳实践：金融科技如何在中国健康产业发挥作用险 医疗 健康管理”的生态体系，不仅为带病人群带来更好的保险体验，提升保险公司的口碑，还能为广大的线下医疗场景吸引更多的流量，扩展更多的发展路径。而对于药企而言，效果更是立竿见影，健易保从“药”出发进行产品研发，根据药品的不同发展周期进行细化的产品模型设计：药品上市初期，可以通过按疗效付费机制，降低患者负担，提升患者用药可及性，从而降低新药的推广难度；药品成熟期则通过用药保障和用药报销服务，激励患者持续用药。“用药保障”是健易保旗下产品之一，它主要面向带病人群，通过与药企和保险公司合作，为在用药患者提供疗效保险。通过保额的不断累积，刺激患者遵医嘱，足程足量用药，形成良性循环。比如患者确诊糖尿病后遵医嘱服用某指定药品，就可以领取保险共 12 份（保额每份 600 元），如之后发生终末期肾病（或其他糖尿病患者高发并发症）便可获赔一万两千元。用药保障以患者为中心，通过提高患者用药依从性来降低重疾发病率，减少大额医疗费用支出；而且患者不需任何额外费用，即可享受符合药品适应症的保险保障，从而大大提高患者医疗支付能力。在用药保障产品中，健易保保障了保险公司、药企、连锁药店、患者还有自身的利益。患者作为该产品最大的受益者，由健易保搭建平台并策划保障方案，药企承担投保成本，保险公司负责理赔。在这样一个商业模式中，药店可以更好地服务患者，使其长期地回店复购；药企则能够借助商保的加持，获得差异化的竞争优势，从而实现销量提升；险企的需求更为直接，开拓新市场，获得用户和保费。截至目前，健易保业务已覆盖全国 382 座城市，与全国 5 万多家连锁药店达成深度合作，解决近百万患者的风险保障问题。凭借成熟、前瞻性的商业模式，健易保多次入选专业机图 4.4 商业健康保险在药品生命周期中的切入点来源：健易保69第四章 最佳实践：金融科技如何在中国健康产业发挥作用构评选的“年度大健康产业领域最具影响力创新企业 TOP10”、“年度未来医疗 100 强”和“中国保险科技 50 强”等奖项，并获得了“全国高新技术企业”认证，创始人张圣明连续在 2019 年和 2020 年入选福布斯中国 30U30 和福布斯亚洲 30U30 名单。（三）痊愈慢性疾病的治疗是一个长期的过程，在这个过程中的医疗开支也对于患者来说是一笔不小的开支。许多慢性疾病虽然在密集治疗一段时间后病情发展得到了控制，但是后续的健康管理也不容小觑。在国际上已经出现了一些利用健康管理进行控费的保险公司的案例（参见第二章），我国目前在这方面处在探索阶段，没有特别突出的案例。应用金融科技，针对痊愈后的健康管理创新产品值得进一步探索。二、金融科技助力解决基本医保支付难题我国卫生医疗费用开支常年呈上涨趋势，基本医保支付负担重是一个普遍的共识。医保支付要向价值支付理念转型，政府也做了一些按组付费、按疗效付费的尝试。金融科技在解决医保控费上有着天然的优势，平安医保科技所搭建的智慧医保平台，就是一个利用金融科技助力解决基本医保支付难题的优秀案例。案例七：平安医保科技（智慧医保平台案例）成立于 2016 年 9 月的平安医疗健康管理股份有限公司（简称 平安医保科技）聚焦医改重点领域，通过与医疗服务各参与方的连接与合作，打造出一个三医联动新生态体图 4.5 健易保“医药 保险 健康管理”生态场景来源：健易保70第四章 最佳实践：金融科技如何在中国健康产业发挥作用系。平安医保科技依靠其先进的医保、医疗、健康、疾病等方面的管理经验，利用金融科技为社会医保、医院、医药行业提供解决方案。我国医疗卫生支出长期呈上涨趋势，冒名就医与超量开药现象加重了医保基金的负担，也使得医疗资金无法公平、高效地使用。同时，看病贵也是一个普遍的民生问题。因此，医疗控费变得尤为重要，2018 年解决医疗控费问题成为了政府公立医院改革的重点之一。专家们的普遍建议是“开源节流”：一方面要精简医保药品目录，另一方面要推行更完善的医保支付方式，设立一个合理的价格调节机制。平安医保科技应用人工智能、区块链、生物识别、大数据等现代科技技术与安全保障，为各级医保局提供一揽子智能化解决方案及技术服务。以控费能力建设为核心，利用智能决策分析问题、打造风控闭环模式，通过数据赋能风控能力、应用运营能力落实风控效果；通过搭建以产品 服务为核心的智能监管系统，提升整体监管效果；以 大脑（宏观决策） 眼睛（运行监测）为定位，提供监测、分析、预测等功能；以多产品协同控费，将 长臂监管 延伸到医院、药店。信用建设，制度先行。该项目先后出台了信用评价管理办法、体系建设工作方案等四项制度，并配套建立医疗保障诚信管理等制度细则，建立守信激励、失信惩戒机制，在不断完善的医保信用体系建设制度框架与管理模式之下，医保信用平台的搭建又为信用体系建设提供了可落地、落实的有效载体。据威海市医疗保障服务中心相关负责人介绍，威海全市医疗保障领域信用体系建设工作稳步推进，成效初显，该平台现已经纳入了全市定点医药机构 2000 多家、医保医师有 1.7 万名、参保人员也有 200 多万名，覆盖率达到 90%以上。图 4.6 平安医保科技的解决方案来源：平安医保科技71第四章 最佳实践：金融科技如何在中国健康产业发挥作用与此同时，本次威海市医保信用体系建设项目为了更好地做到 奖罚分明，平安医保科技配合威海市医疗保障部门结合行业特点，利用现有资源开发信用产品，推行 红黑名单 制度，与威海全市多个职能部门实行信息共享、联合奖惩。例如，在荣成，医保部门联合了市内的康平、燕喜堂两家当地最大的医药连锁公司，对信用 AAA 级人员，购买药品实行 8 折优惠，截至目前，已为 1000 多人减免费用 5 万多元。另外，还组织医疗机构、医保经办机构推出专人代办、绿色通道、免交住院费、容缺办理等信用产品，让守信群众享受更多信用礼遇。而对于信用等级低的单位和个人，则抬高医保经办事项门槛。用 激励 惩戒 双管齐下，构建医保信用体系建设的强力驱动。平安医保科技未来希望借助信息化手段，利用智能监管，精准打击骗保行为、维护医保基金安全，实现 信用医保、阳光监管。截至 2021 年 3 月，平安医保科技已累计中标 17 个省医保平台建设工程项目。此外，2019 年，平安医保科技中标国家医保局信息化建设第七包国家医疗保障局医疗保障信息平台宏观决策大数据应用子系统、运行监测子系统的建设工程采购项目，目前该项目已完成交付，将持续为国家医保局开展科学决策和精细化管理提供专业化、系统化的支持。73未来展望：加快金融科技应用和促进全民健康普惠第五章75第五章 未来展望：加快金融科技应用和促进全民健康普惠一、金融科技的创新价值与应用挑战1.金融科技对医疗保障体系的关键价值1.1.慈善捐赠与医疗互助的创新，需要金融科技助力在金融科技的助力下，慈善捐赠朝着新的方向发展：如依托于互联网的“网络众筹”，帮助经济困难的重疾患者家庭解决燃眉之急；还有针对贫困人口的“定向补助”，互联网企业牵头为建档立卡的贫困户在药品购买方面提供药品补助资金，创新健康扶贫模式；再如“网络互助”，同样由互联网平台的信息撮合与技术，集结面临类似风险和具有相同需求的成员，以协议的方式实现医疗互助的新型保障形式。1.2.基本医保外的健康险保障体系建设，离不开金融科技的应用近 10 年来商业健康险在产品结构、保障人群、保障范围等方面有较多的创新，但是其在多层次医疗保障体系中的作用仍较为有限。商业健康险市场近段时间在新兴金融科技的助力下，在互联网企业流量平台的推动下，不断推陈出新，出现了新的产品和业务模式。具体来说，保险科技使得商业健康保险相关产品、业务模式、服务能力创新，并成为满足居民多样化医疗服务需求的筹资来源，同时提升居民待遇水平，为更多的非标人群（如老年人、罕见病患者）提供保障。1.3.金融科技可以为基本医保的完善提供技术支持我国已经初步建立了多层次医疗保障体系，但是目前仍较为依赖基本医疗保险，各方也对基本医疗保险的保障能力和水平产生了较高的预期。事实上随着疾病谱的改变和人口老龄化的趋势，基本医保已经面临着资金增长乏力、支付方式需要向价值导向转型等问题。依托于保险科技的快速发展，医疗信息化企业及新兴的 TPA 企业凭借医保管理、医疗管理、健康管理及疾病管理经验，为各级医保局开展科学决策和精细化管理提供专业化、系统化的支持，助力政府实现降低成本、提高保障、提升服务的目标。2.金融科技在医疗健康应用的发展与挑战虽然根植于雄厚的技术土壤以及有着庞大的生存空间，金融科技在医疗健康领域的应用仍处于一个相对“野蛮生长”的阶段，受到了监管尚未成熟、风险尚未明确和技术短板亟待突破等挑战。76第五章 未来展望：加快金融科技应用和促进全民健康普惠2.1.监管仍处于发展初期首先，具体业务监管模式有限。金融科技的应用日新月异，在医疗健康市场上的应用也越来越广泛。金融科技的创新打破了原行业监管的区域限制，新产品新模式不断出现，这对于监管是不小的挑战。第一，以医疗众筹为例，利用网络平台的医疗众筹就是近些年新出现的个人医疗筹资模式之一，帮助了众多经济困难的家庭解决燃眉之急，但诈捐、骗捐的现象时有发生，媒体也报道过众筹机构工作人员“扫楼”的现象。目前我国没有完善的个人信用机制，众筹资金的管理及去向主要由平台自行管控，整体上来看医疗众筹方面的法律法规还处于一片空白的状态，暂时还没有一个行业内的规范或公约统一平台审核流程和善款公示。第二，基于互联网平台的网络互助，作为创新的医疗互助形式，目前既不属于慈善公益行为、也不属于商业健康保险或是相互保险，由此引申出监管主体及标准的不明确。网络互助的商业模式仍处在快速变革的过程中，加大了监管的难度。第三，金融科技打破了金融的边界，其在医疗健康领域的应用不仅仅要依靠金融监管部门，监管边界复杂。总体来看，我国对金融科技技术及其在医疗健康领域应用的监管仍处于起步阶段，许多权利与义务的主体有待明确，部分公司利用技术手段来规避监管。其次，金融科技技术发展迅速，新技术应用风险尚未明确。区块链、大数据、机器学习等是近十年年出现的新技术，应用风险还尚处于一个摸索阶段。将这些新技术应用于健康产业这个领域中，不仅面临着道德风险、操作风险和操作市场风险等传统风险，还面临着信息安全与数据垄断风险。数据分析作为许多公司的核心技术，需要收集许多用户的就医、理赔、疾病史等敏感信息。数据电子化虽然对信息传播提供了极大的便利，但也有着数据泄露的风险。根据美国卫生和公共服务部（HHS）民权办公室的安全漏洞网站数据显示，2019 年全美医疗保健数据泄露事件较前一年激增 196%，达到历史新高。同时，数据垄断问题逐渐出现。大数据和人工智能发挥作用是建立在对大量用户数据分析的基础上的。数据数量越多，人工智能就会越精确。在真实世界中，用户数据多集中在互联网巨头中，并且被视为核心资产之一，市场上也出现了利用垄断数据制约创新企业或竞品公司发展的情况。数据歧视、数据不当竞争等问题，降低了大数据共享效率，这些尚未明确的风险作为一颗“定时炸弹”，威胁了金融科技技术的发展，也限制了其在医疗健康领域的应用。2.2.技术短板亟待突破金融科技近些年发展十分迅速，该类技术在医疗健康的应用正在改变健康产品市场。但是作为新兴技术，在许多方面存在技术短板亟待突破。首先，人工智能虽然可以在营销、理赔环节高效地处理业务，但它透明度低，且容易出现未知错误，对业务处理有着很大的影响。其次，区块链的共识信任机制目前每秒仅支持最多 7 笔交易。与传统数据库相比，77第五章 未来展望：加快金融科技应用和促进全民健康普惠区块链中内置的共识机制大大限制了数据处理速率，难以满足人们庞大的需求。同时区块链在技术安全性、去中心化和高效率三个方面只能同时存在两者而不能同时存在三者。再次，我国大数据行业发展时间较短，收集数据标准还未统一，数据处理能力较弱，整合能力不足，这都导致了数据真实性存疑的现象。大数据技术虽然使健康产业积累了海量的数据信息，但目前还处于一个“大而多”的现状，并且使用大数据的场景还较为简单且单一，还能有更高的发展空间。二、未来发展建议1.趋势：让金融科技成为多层次医疗保障体系建设的助推器金融科技与基本医保、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助紧密结合，从多角度探索创新模式，对于解决当前医疗保障体系内存在的问题、完善多层次医疗保障体系具有重要价值。金融科技技术仍在快速发展，其在医疗健康领域的应用将产生更多的可能，其未来潜力不可限量。我们认为，伴随技术的发展和制度的完善，金融科技有可能、也有能力成为多层次医疗保障体系建设和完善的重要助推器。从医疗保障的筹资、待遇与支付的角度出发，结合目前存在的问题和挑战，本文总结出下述金融科技赋能医疗保障体系发展的前沿领域。1.1.筹资从国际经验来看，政府主导的社会医疗保险和市场主导的商业健康保险都是卫生筹资的重要途径，也是各国医疗保障体系的重要组成部分。2020 年初，中共中央国务院发布的关于深化医疗保障制度改革的意见中明确了我国医疗保障体系的构成，提出“到2030 年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”。从我国当前的筹资机制来看，市场力量在完善医疗保障体系及拓展卫生筹资渠道的积极性和作用尚未得到充分发挥。金融科技将助推商业健康保险规模扩大。虽然我国商业健康保险的供给不断扩大，至2019 年原保费收入达到 7,066 亿元，与 2018 年相比提高了 2.3 个百分比，但是其市场规模仍然较小，2019 年商业健康保险保费收入占人身险保费收入比重仍小于 20%，一般成熟保险市场的比例约为 30%。目前，传统商业健康保险产品和渠道较难触达中低收入社会阶层，例如低线城市居民、流动就业人口等，他们的医疗保障水平较低，但风险意识不足。未来，可通过应用互联网技术，依托互联网平台等新型渠道进行快速获客、教育和转化，不断拓展健康保险人群覆盖面，同时实现对全人群的保障水平的提升。此外，未来应通过78第五章 未来展望：加快金融科技应用和促进全民健康普惠互联网技术和其他金融科技技术提高商业健康保险产品可及性、创新产品设计，鼓励商业健康保险更多参与到卫生筹资中来。金融科技将助力完善网络互助和众筹模式设计。除了商业健康保险，慈善捐赠和医疗互助同样是我国多层次医疗保障体系“补充层”的重要组成部分，也可在卫生筹资领域发挥更大作用。网络互助作为大病医疗费用的补充筹资手段，可以帮助患者家庭减少疾病负担：（1）给付的互助金可以直接作为“救命钱”，让患者安心治疗、免于四处借钱的烦恼；（2）网络互助一定程度上可以覆盖基本医保没有覆盖的费用，例如护工和健康管理费。依托网络的医疗互助形式具有普惠金融的特点，但其近期发展面临严峻挑战。2020 年下半年至今，网络互助平台“关停潮”来袭，除了监管政策不明朗，还存在着用户增长乏力、企业运营承压等原因。以美团互助为例，其在 2019 年 6 月上线，参与会员在 2020 年 7 月高达 3,400万，此后分摊人数持续下降，至关停前降至 1,500 万。展望未来，商业保险行业与医疗互助可继续相互合作、共同发展，在卫生筹资领域发挥更重要的作用。一方面，成熟的保险科技将有可能为医疗互助赋能，在产品设计、风险控制、理赔等方面助力医疗互助发展，帮助提升运营管理能力；另一方面，医疗互助可以推进居民健康保障意识的教育，深入传统商业健康险难以触达的市场，医疗互助与商业保险或可以通过合作走向互利共赢。大数据等前沿分析技术将有助于改善医疗众筹的安全性和多元性。依托互联网的医疗众筹能够帮助经济困难的患者及其家庭，通过个人社交网络及更广的范围快速筹款，解决燃眉之急。然而在发展的过程中，医疗众筹不仅出现了例如“诈捐”的问题，而且与多层次医疗保障体系的其他组成部分联系较弱。未来，医疗众筹应更多的利用其积累的大数据及运营经验，助力多元化筹资机制的建立。值得关注的是，市场上已经有相应的探索：轻松筹在广西省普惠型补充医疗保险“惠桂保”的产品设计过程中，利用其深耕医疗保障领域积累的数据资源和运营经验，赋能居民参保技术支持，还可为参保的大病患者开通众筹绿色通道，设立医疗救助基金，多渠道为大病患者筹措医疗资金。1.2.待遇金融科技的进步将进一步促使带病体、老年人等非标体的商业健康保险模式成为可能。商业健康险公司作为健康风险转移的接收方，往往为了降低超赔风险而对参保者设置如年龄、基础病史等拒保条件。商业健康险的盈利性质与相对基本医保而言较高的保费，使得商保对这部分恰恰需要更高水平的医疗保障待遇的带病群体、老年人等非标人群及低收入人群的医疗保障作用还较为有限。“健康中国 2030”规划纲要中明确提出要求商业健康险公司从被动赔付型保险转型到主动管理型，作为积极的健康管理方，以带病人群为目标，疾病管理为导向，控制医疗成本，改善群体健康。79第五章 未来展望：加快金融科技应用和促进全民健康普惠近几年，一些保险产品通过产品设计和后期运营创新，拓展客群至特定非标群体（带病患者和老年人），并在后期运营增加与投保人的交互，聚焦患病人群的疾病管理，降低整体赔付风险。医疗大数据驱动 TPA 公司逐步建立并完善疾病知识图谱和专科疾病模型，对原本不可保的特定疾病人群进行队列研究、对导致疾病的风险重新分析，从而设计出能够应用于非标人群的保险。此外，具有“低保费、高保额、零门槛”普惠属性的“惠民保”在近段时间呈现爆发增长态势。其主要适用人群包括低收入家庭、高龄老人和带病群体。惠民保之所以拥有低价且放松投保门槛的核心优势，金融科技在产品设计中发挥了很大作用。惠民保大多以城市为单位，在保障上往往采取“一城一策”的定制化模式，因此有可能结合地方医保部门的大数据分析，对本地高发病情、高年龄段人群等进行风险评估，促使保险公司对产品进行合理定价，将风险控制在合理范围内。还有一些惠民保产品在参保端口引入了智能核保风控系统，通过精细化运营以控制项目风险，因此“超赔”的风险性比较低。在未来，非标群体的保障可持续性问题是政策和金融科技需要解决的重点。首先，专病种保险产品的设计和定价需要强大的医学技术背景和完善的医学数据库支持。对比发达国家，国内需要在很长一段时间内解决医院体系数据标准不统一的问题，分病种分区域开展数据质量源头的优化工作，建设真实世界数据平台。在这过程中，通过利用人工智能自然语言处理技术更加高效地辅助数据平台的结构化过程，并减少人力成本。同时，政策需要对医疗数据给出明确应用范围并树立规范的隐私保护“防火墙”，让更多拥有数据的机构能够为保险的产品设计贡献数据。其次，目前从市场上专病保障产品运营情况来看，单病种类互助计划的可持续性难度较大，主要原因是参与用户少，风险无法得到有效分散，杠杆小。针对单病种体量小的问题，可以考虑将单病种作为一种附加险添加到更大的险种，与其他重疾险或健康险捆绑销售，在灵活定制险种环节，由于非标群体个体差异大，健康状况不同，需要大数据平台进行精确有效测算费率。1.3.支付我国基本医疗保险统筹基金支出呈现快速增长态势，基金收支面临巨大压力，一部分的原因是医保支付体系资金存在安全和效率两大问题。与制度完善相配合，金融科技将可以对支付中的安全和效率提升起到支撑作用。在资金安全性方面，过去很长一段时间我国反医疗保险欺诈立法层次低，且缺乏有效的措施来发现欺诈骗取医保基金行为的技术，在技术落后的非一线城市，医保风控体系的名单类别原始，拦截精准度和覆盖度有限。2020 年 12 月国务院常务会议通过医疗保障80第五章 未来展望：加快金融科技应用和促进全民健康普惠基金使用监督管理条例（草案），严禁通过伪造、涂改医学文书或虚构医药服务等骗取医保基金，以维护群众医疗保障合法权益。随着政策对医保资金安全性的重视提升，人工智能技术也在不断优化并可以应用于医保大数据的智能监控，对诊疗信息的事前事中事后进行全流程监控，实现医保监管向智能化、精准化、高效化转变。未来 AI 无监督学习算法可以应用于医保大数据智能监控系统，如果检测到异常点，监控系统会及时预警，医保经办机构会立即采取措施，有效捕捉可疑的医保持卡人和医生，降低由骗保、诈骗引起的医保损失。在资金支付使用效率方面，医务人员缺乏成本意识，部分地区没有因地制宜制定医保基金的筹资与偿付比例，导致结余过多或超支，这些都增加了医保资金可持续运行的风险。美国已多年探索尝试将保险科技与政策相融合来控制医保费用，形成了具有科技导向的 PBM 模式和 DRGs 医保付费方式。中国将支付方式改革作为医保体系建设的重要方面，目前部分省市试点(DRGs)按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，按“医保基金的预算管理”方式进行控费，通过“病种付费”起到疾病在医保支付的“总量控制”作用。无论是疾病分组还是分病种确定医保支付标准，都需要基于医疗大数据的底层支撑。未来随着医疗和健康数据的急剧扩容，对包括影像病历检验数据、诊疗费用等在内的各种数据进行筛选、分析，可任意构建完善 DRGs 所需的数据库，提高医保资金使用效率。我国还可以借鉴美国的 PBM 模式，建立起强大的药品数据库、处方标准数据库、临床医学数据库等技术支持，对医生处方进行审查和替换修改。另一个导致医保费用损失的原因是管理费用。未来，可以应用第三方金融科技平台提供智能技术探索医保理赔运营自动化，提高理赔效率同时也能降低运营成本。金融科技可以对缓解医保支付问题起到有效的支撑作用，但是更重要的是国家和地方通过完善监管政策和改革医保支付制度来保障医保资金的使用效率和安全管理。政府和医疗机构有必要与金融科技企业展开积极合作，在数据联通、智能设计、智慧管理等方面更多引入科技的力量，同时也要建立好防火墙，保护医保用户的隐私信息。2.规范：金融科技监管与风险防控2.1.金融科技技术本身的监管随着我国重视并推动创新驱动发展，科技创新会作为巨大的动力推动金融业的升级，而金融科技技术在创新的过程中定会产生新的问题，给监管带来新的挑战。总体来看，国家政策层面鼓励金融科技的创新发展，也表达了要完善金融科技监管顶层设计的明确方向。中国人民银行副行长范一飞表示，人民银行坚持发展与监管“两手抓”，在推动金融科81第五章 未来展望：加快金融科技应用和促进全民健康普惠技（FinTech）发展规划（20192021 年）落地实施的同时，加强金融科技监管顶层设计，推动金融科技在守正、安全、普惠、开放的道路上发展。2020 年 12 月，中国银保监会主席郭树清在新加坡金融科技节发表的演讲表明了一些具体的监管方向：第一，重视网络安全。中国目前的金融服务高度依赖网络，网络风险比传统风险有更强的影响力和更快的扩散速度，因此金融机构要加强对突发网络风险的应对能力；第二，促进市场公平竞争。要警惕大型科技公司的“赢者通吃”，例如利用数据垄断阻碍市场公平竞争、谋取超额收益。对于金融科技行业产生的新问题，监管要关注大型公司是否阻止新进入者加入市场、是否以非正常方式收集数据、是否有误导消费者的行为等等；第三，明确数据权益归属。我国已明确将数据列为与劳动、资本、技术并列的生产要素，明确数据确权的归属是数据市场化的基础。目前，各国法律都没有明确界定其归属，事实上数据的控制权由大科技公司所有。监管层面要尽快明确数据权益，推动数据流转、合理利用数据价值。国家金融与发展实验室特聘研究员戴志锋认为，金融科技公司的业务具有创新性、交叉性和综合性，传统金融监管政策不能完全满足监管需求，监管部门正在加快并完善现有的监管框架。同时对本轮金融科技的监管原则和目标作了研究和展望，提出金融科技的监管原则是“注重全面性和平衡性”，终极目标是“防范风险”。2.2.创新商业模式的规范运营 金融科技的应用革新了一些传统的医疗保障模式，创新的商业模式应运而生，伴随着创新的业务模式随之而来的潜在风险与挑战。除了上文提到的金融科技本身存在挑战、需要监管，其助力下的健康产业创新商业模式也存在亟待规范的地方，在监管长期缺位、监管边界模糊的情况下，相关行业需持续探索自我监管、规范运营的方式。展望未来，在国家顶层政策指导和有关部门的支持下，存在金融科技应用的创新商业模式有望迎来新的监管体系，实现有序发展：第一，医疗众筹行业公约制定。2020 年 11 月，由国家市场监督管理总局主管的杂志 中国质量万里行发起了首个“大病众筹平台美誉度调查”，其结果显示：监管机制不严格、捐款资金走向不明确是捐款者对于平台产生不信任感的主要原因。特别是在医疗众筹发展如火如荼时期，网络上关于医疗众筹平台的争议新闻频出，将各大互联网医疗众筹平台推82第五章 未来展望：加快金融科技应用和促进全民健康普惠上了风口浪尖。2020 年 8 月，医疗众筹行业发起了自律公约，轻松筹联合水滴筹、爱心筹、360 大病筹等签署升级个人大病求助互联网服务平台自律倡议书和个人大病求助互联网服务平台自律公约 2.0。该自律公约升级版限制了单次求助金额（最高 50 万元），同时要求平台对发起人及求助人的身份进行审核，如经查实求助人、发起人发布的信息虚假的，平台应当开通退款通道并追究相关人员的法律责任。第二，网络互助业务的规范发展。2020 年初，蚂蚁集团联合浙江大学互联网金融研究院、中国人民大学中国保险研究所互助保障研究中心、阿里健康等发布了我国首个网络互助团体标准大病网络互助业务规范。该业务规范经浙江互联网金融联合会批准，制定了对网络互助平台架构、业务流程、数据安全、全程风控、调查规范等的相关规则。2020 年 9 月，银保监会打击非法金融活动局在保险业风险观察撰文提出，要把网络互助平台纳入监管，尽快研究准入标准，实现持牌经营和合法经营。同时，为了加强网络互助平台的风险管理，网络互助平台也在优化升级其互助规则。例如，“评审团”制度让会员可以参与到争议案例的理赔表决中，不仅增加了用户的参与感与信任度，还加强了用户对互助规则的理解。在国家政策的有序引导下，未来网络互助或将迎来新型监管体系，例如纳入保监会或者医保局的正式监管范围。在新的监管体系下，网络互助与政府主导的互助项目将会协同共进，推动医疗互助模式持续发展。第三，“惠民保”产品的明确监管。截止到 2020 年 11 月，已经有超过 90 款“惠民保”产品在市场上运营，作为由政府主导、旨在发挥市场机制从而真正服务民生保障的补充医疗保险，不断在各个城市落地的“惠民保”也迎来了政府更明确的业务发展指导与监督规范。近日，银保监会下发了关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知（征求意见稿）（下称意见稿）提出强化可持续经营开展专业服务等要求。具体来看，意见稿对保险公司资质提出了要求、对属地银行保险监管部门提出了工作规范、并对多项违规行为举出“负面清单”，重点查处“保障方案缺乏必要的数据基础”等九类违规。金融科技与互联网平台公司是新兴事物，仍在快速发展，其在医疗健康领域的应用将产生更多的可能，其未来潜力不可限量。伴随技术的发展和制度的完善，金融科技有可能、也有能力成为多层次医疗保障体系建设和完善的重要助推器。中国人民银行副行长潘功胜近日表示，金融管理部门将一如既往鼓励、支持金融科技企业在服务实体经济和遵从审慎监管的前提下守正创新，推动金融科技成为助推国内国际双循环的重要力量。我们希望在未来随着监管政策进一步明确，新型监管工具不断完善，以及政企、企业之间合作进一步加深，健康金融产品可以更加大众化，金融科技可以更好地和医疗健康产业融合，赋能多层次医疗保障体系。83致谢本项目由中国医药教育协会发起。感谢赛诺菲（中国）、默克投资（中国）有限公司和 RGAX 的赞助和支持，艾社康团队和复旦大学管理学院健康金融研究室完成了本课题的调研和白皮书的撰写。本白皮书的集结成册，凝聚了多方专家的集体智慧。感谢健易保、水滴、诺惠医疗等利用金融科技及数字医疗科技赋能多层次医疗保障体系建设的创新企业合作伙伴，以及业内专家，为本报告提供了建设性的行业洞察和政策建议等丰富的内容。在课题的调研和白皮书撰写过程中，研究团队与多个专注于医疗保障、金融科技和商业健康保险领域研究和实践的国内外政策专家、研究学者、协会组织及产业代表开展了相关探讨，我们十分感谢他们给予的宝贵建议与指导。同时，我们要对来自艾社康和复旦大学等多方的项目团队成员表示感谢，报告的成文离不开他们对政策研究和产业创新的热情以及专业表现。最后，本白皮书中的案例由课题团队通过访谈及资料整理而成，白皮书中的数据、观点与案例分析可能存在局限性，以及仅在一定时期内有效。恳请各位读者批评指正。致 谢84关于作者贾帅琦 艾社康咨询及研究部高级项目经理，主要负责创新准入和支付、多层次医疗保障体系、健康金融科技、互联网医疗等领域的战略咨询与研究项目。在加入艾社康之前，他曾在Frost&Sullivan 的医疗健康团队工作，通过参与多元医疗健康咨询项目（包括生物医药企业及私立医疗服务公司上市、肿瘤医疗服务市场调研等），在医药产业研究、战略咨询等领域积累了经验。他作为主要作者撰写了健康中国图景下商业健康保险的转型与创新：医药产业参与多方共建推动商业健康保险可持续发展白皮书和世界银行的互联网 医疗在中国的实践：杭州地区创新案例研究报告。闫素馨艾社康咨询及研究部项目专员，机构的主要职责为研究咨询项目的开发和知识管理，工作内容包含了研究咨询项目的前后台沟通、项目撰写，以及数据库和专家库的管理。在加入艾社康之前，闫素馨本科毕业于上海纽约大学，拥有社会科学（政治科学方向）和全球中国研究双学位。通过参与不同类型的医疗健康项目，她在政策研究、健康产业领域创新有极大的兴趣。吕思诺目前就读于复旦大学经济学院攻读经济学博士，曾获国家奖学金，上海市优秀毕业生，复旦大学-荣昶学者称号等荣誉。在复旦大学获得经济学学士学位同时辅修外交与公共事务作为第二专业。她的主要研究领域包括医疗保险、医疗卫生服务体系、公共卫生政策等。指导委员会刘 畅 艾社康大中华和东南亚区负责人李 群 艾社康咨询及研究部高级总监、复旦大学健康金融研究室副主任85其他团队成员徐玥 艾社康未来健康创新平台项目助理总监，负责数字健康创新、筹资与支付创新、创新健康服务相关领域的项目在中国地区的开发及管理，为创业家的项目提供咨询与合作伙伴对接，旨在加速国内医疗健康领域的创新。同时她还负责艾社康亚太区健康金融科技（Fintech for Health）项目在中国的落地，以及摩登乐龄（Modern Aging）项目开发及运营。徐玥参与撰写了世界银行互联网 医疗在中国的实践：杭州地区创新案例研究报告，和国务院发展研究基金会前沿技术在医疗健康领域的应用研究报告。冯元博 艾社康未来健康创新平台项目经理，参与数字健康创新、筹资与支付创新、创新健康服务相关领域的项目咨询与客户管理，加快项目落地。同时他参与亚太区健康金融科技（Fintech for Health）项目、中国多层次保障体系中大病救助等领域的研究工作，参与撰写相关研究案例及项目管理。冯元博曾就读于瑞典皇家理工学院医学工程专业研究生，在研究生期间曾参与老年人可穿戴设备有效性的研究。在加入艾社康之前，他曾在腾讯医疗医疗大数据实验室团队工作，并研究产品的设计和商业落地。86参考文献1.2019 年医疗保障事业发展统计快报.(2019).国家医疗保障局.http:/al.(2019).Primary Health Care on the3.Demirguc-Kunt,A.,Klapper,L.,Singer,D.,Ansar,S.,Hess,H.(2017).The Global Findex Database 2017.World Bank.https:/globalfindex.worldbank.org/sites/globalfindex/files/2018-04/2017 Findex full report_0.pdf4.Improving Health System Financing in Low Income Countries.(2005,May 31).World Health Organization(WHO).https:/www.who.int/management/background_5.pdf5.Kashyaap,S.(2016,April 04).Backed by Wharton School alumni,this startup provides collateral-free loans to the needy to pay hospital bills.https:/24).Trends in Healthcare Payments Annual Report.InstaMed.https:/to Universal Health Coverage 2019 Monitoring Report.World Health Organization(WHO).https:/www.who.int/healthinfo/universal_health_coverage/report/uhc_report_2019.pdf?ua=18.Social health insurance in developing countries:Breaking the poverty-health care link.(2005,December 13).https:/www.ilo.org/global/about-the-ilo/newsroom/news/WCMS_076899/lang-en/index.htm9.Soriano,M.,Ziegler,T.,Umer,Z.,Chen,H.,et al.(2018).The ASEAN Fintech Ecosystem Benchmarking Study.Cambridge University,ADB Institute,and Fintech Space.https:/jbs.cam.ac.uk/wp-content/uploads/2020/08/2019-ccaf-asean-fintech-ecosystem-benchmarking-study.pdf10.Stevens G,Hogan D.(2017).Service coverage within universal health coverage:how large is the gap?Technical note.World Health Organization(WHO).https:/www.who.int/healthinfo/universal_health_coverage/report/uhc_report_2017_technical_note.pdf?ua=111.World Health Organization(WHO).(2018).Thirteenth General Programme of Work,20192023.https:/apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/324775/WHO-PRP-18.1-eng.pdf.12.World Health Organization.(2010,December 6).世界卫生组织|用一代人时间弥合差距.世界卫生组织|用一代人时间弥合差距.https:/www.who.int/publications/list/9789241563703/zh/参考文献87参考文献13.World Health Organization.(2013,May 3).世界卫生组织|主要概念.健康问题社会决定因素.https:/www.who.int/social_determinants/thecommission/finalreport/key_concepts/zh/14.常峰,纪美艳,路云,刘洪强,祝小锐.(2016).新加坡储蓄型医疗保障制度的医保控费效果研究.中国卫生经济(3 期),93-96.15.陈鹏.(2020).精耕疾病人群，用“医学大脑”为健康险赋能专访因数云 CEO 李伟.动脉网.https:/vcbeat.top/MjJiMmQxZjU2ZjgxZjU4N2EwNThkNWQyZGZmNzQyODQ=16.崔佳春,边慧敏.(2015).新加坡商业健康保险制度及对我国的启示.中国劳动(18),74-78.17.董希淼.(2020).“监管沙盒”试点 推动金融科技加快发展.证券日报.东方财富网.http:/6365 号建议的答复.http:/2020 年新加坡金融科技节上的演讲.https:/期),41-46.22.李文红，蒋则沈.(2017).金融科技(FinTech)发展与监管：一个监管者的视角.金融监管研究(2017 年第 3 期),1-13.23.马梅若.(2020).互联网保险：创新不能停留于渠道.金融时报-中国金融新闻网.https:/期).68-81.25.孟 群.(2013).第五次国家卫生服务 调查分析报告.http:/期),63-71.8829.王喆，“中等收入群体之健康焦虑”课题组.(2019).财新智库.中等收入群体之健康焦虑 https:/_ 滚动新闻 _ 中国政府网.关于全面建成小康社会补短板问题.http:/Thomas,Colette Browning.(2009).患者旅程与转诊行为:澳大利亚的模式及对中国的启发.中国全科医学(2009 年 01 期),3-10.32.潘功胜.(2020).中国人民银行副行长潘功胜就金融管理部门约谈蚂蚁集团有关情况答记者问.http:/

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目录CATALOG1.1 相关法律法规1.2 建设总体目标 1.3 容灾建设政策指引 010101第一章 医保云容灾建设背景3.1 整体系统架构3.2 省级数据中心建设框架3.3 应用容灾解决方案框架3.4 云平台建设保障与运维要求 05060708第三章 医保云容灾建设方案 第四章 医保云容灾演练方案 第二章 医保云容灾建设标准 4.1 容灾演练调研4.1.1 调研及改造目标4.1.2 云产品调研及改造要求 4.1.3 应用侧调研及改造要求 4.2 容灾演练改造 4.2.1 云平台侧容灾改造 4.2.2 平台侧网络改造 4.2.3 应用侧网络改造 4.2.4 云外网络改造4.3 容灾演练场景 4.3.1 容灾演练前置准备 4.3.2 容灾演练场景规划4.4 容灾演练方案 4.4.1 公共区数据层演练 4.4.2 公共区应用层演练4.4.3 核心区数据层演练 4.4.4 核心区应用层演练 4.4.5 机房公共区&核心区云产品切换演练4.4.6 机房公共区云平台故障演练（入口断网）4.4.7 机房核心区云平台故障演练（入口断网）4.5 演练风险及应对措施 101010121414162021232323262628283031313233第五章 总结 第一章 医保云容灾建设背景1.1 相关法律法规2017年，我国正式生效中华人民共和国网络安全法，以保障网络安全、维护网络空间主权和国家安全、社会公共利益，保护公民、法人和其他组织的合法权益，促进经济社会信息化健康发展。网络安全法第二十一条和第三十四条，分别从等级保护制度和关键信息基础设施运营者的角度，对系统平台提出了安全技术要求，其中即包括对于重要系统的容灾备份要求。1.2 建设总体目标按照党中央、国务院对医保信息化建设的部署和要求，国家医保局2019年即明确了建设全国统一医保信息系统，搭建国家医保信息平台和省级医保信息平台，支撑提高全国医保标准化、智能化和信息化水平，重点推进公共服务、经办管理、智能监管、分析决策四类医保信息化应用的总体目标。医保信息化建设以标准全国统一、数据两级集中、平台分级部署、网络全面覆盖为要求，依托省级平台与国家平台之间的协作联通，初步实现便捷可及“大服务”、规范高效“大经办”、智能精准“大治理”、融合共享“大协作”、在线可用“大数据”、安全可靠“大支撑”的建设目标。1.3 容灾建设政策指引在国家医疗保障局网络安全和信息化领导小组办公室下发的，关于印发地方医疗保障信息平台实施指引手册的通知中，明确规范了云平台高可用验收规范：01 医保行业容灾演练技术白皮书医保行业容灾演练技术白皮书“云平台支持同城跨机房容灾，对数据级容灾、应用级容灾和业务级容灾，容灾等级应参照信息安全技术信息系统灾难恢复规范（GB/T20988-2007）中灾难恢复能力等级划分的5级标准（实时数据传输及完整设备支持），并结合本省情况，制定各业务系统灾备能力定级。地方应按照容灾恢复计划进行完整的测试和演练，形成云平台同城容灾验收报告。”同时在国家医疗保障局网络安全和信息化领导小组办公室下发的，关于印发地方医疗保障信息平台验收指南的通知中明确要求了容灾系统的验收标准以及具体验收方法：医保行业容灾演练技术白皮书 02第二章 医保云容灾建设标准容灾指在不同机房建立一套完整的与本地生产系统相当的备份应用及数据系统，出现机房级别系统故障时，可以在规定时间内完成整体容灾切换，前台业务系统基本不受影响。容灾主要针对数据和应用两大类，根据提供基本的数据保护和提供不间断的应用服务来区分。一般情况下容灾体系可以分成数据级容灾、应用级容灾和业务级容灾三个级别。根据国家医疗保障局医疗信息平台-可行性研究报告，医疗保障信息业务系统灾备能力定级建议如下：03 医保行业容灾演练技术白皮书医保行业容灾演练技术白皮书按照国家关于灾备系统能力的6级标准，结合国家医疗保障局的实际情况，医保云数据和应用恢复需要满足信息系统灾难恢复规范(GB/T20988-2007)的第5级要求。如果数据中心出现重大灾难性损失，可以达到信息系统数据基本不丢失。容灾模式无数据级容灾应用级容灾应用级容灾无数据级容灾数据级容灾数据级容灾应用级容灾应用级容灾数据级容灾数据级容灾应用级容灾应用级容灾应用级容灾应用级容灾应用级容灾应用级容灾业务中断时间（RTO）2天以上30分钟30分钟2天以上 2天以上 2天以上 2天以上 2天以上 2天以上 2天以上 30分钟30分钟30分钟30分钟30分钟30分钟最大数据丢失量（RPO）10分钟3分钟3分钟10分钟10分钟10分钟10分钟10分钟10分钟10分钟3分钟3分钟3分钟3分钟3分钟3分钟信息系统名称交换库数据中台业务中台财务软件子系统宏观决策大数据应用系统医疗保障智能监管系统基金运行及审计监管系统信用评价管理系统支付方式管理系统医疗服务价格管理系统内部控制系统运行监测系统内部统一门户系统医保业务基础系统公共服务系统药品和医用耗材招采管理系统跨省异地就医管理系统基础信息管理系统序号181716151413121110987654321医保行业容灾演练技术白皮书 04第三章 医保云容灾建设方案3.1 整体系统架构应用系统：所有业务应用系统都必须基于医疗保障应用框架(Healthcare1Secu-rity Application Framework，简称：HSAF)开发。HSAF框架：采用分布式云架构，封装核心云支撑服务适配接口，用于实现云产品解耦设计。适配层：基于HSAF的适配技术，将应用层依赖的分布式技术与具体厂商的分布式技术进行适配，实现应用层可以适配多家厂商的分布式技术。云支撑服务层：基于云基础设施，为应用层提供通用的技术支撑服务，包括分布式服务、分布式缓存、分布式数据访问、分布式日志服务、非结构化存储和消息队列等。云基础设施层：采用云架构，在物理设备基础上，实现计算资源、存储资源、网络资源的动态管理和资源调配。05 医保行业容灾演练技术白皮书医保行业容灾演练技术白皮书3.2 省级数据中心建设框架逐步建立省级双数据中心，并行运行，互为容灾，进行生产维护、日常操作等工作。两个数据中心(数据中心A、数据中心B)网络系统的总体设计保持一致。根据国家网络安全等级保护三级要求，结合医疗保障业务的实际情况，将数据中心进行网络区域划分。数据中心的总体安全域分为基于双链路的核心业务区、基于互联网应用的公共服务区以及核心业务区与公共服务区之间的安全隔离区。灾备系统建设：双数据中心须实现数据层和业务应用层容灾的自动切换。双数据中心都应具备对称的基础设施和网络接入接出，保障数据管理层面、应用程序层面、访问通道层面都能够平滑切换。数据备份方案要做到双数据中心的数据库本地备份，各地须制定数据备份和灾难恢复方案。计算和存储资源:计算和存储资源由各省根据本地医疗保障信息平台设计规划和实际业务进行配置建设，对计算和存储资源性能指标的估算，必须满足未来3至5年的业务发展和管理医保行业容灾演练技术白皮书 06需求，实现高可靠性、高扩展性、高兼容性、易管理维护性等需求。省级网络建设：医疗保障核心业务区为非涉密网络，通过内外网数据交换区与医疗保障公共服务网进行连接。省级、市级医疗保障核心业务区网络，纵向连接上下级医疗保障部门核心业务网，横向通过专线方式连接同级资源共享部门及外部关联单位。网络安全建设：各地按照等保三级安全要求，结合医疗保障业务实际建设医疗保障信息平台，着重加强防病毒、网络态势感知、终端接入管理、身份认证密码等网络安全体系建设，保障医疗保障信息平台安全可靠运行。3.3 应用容灾解决方案框架阿里云提供的医保云平台建设模式整体上采用公共服务区 核心业务区2朵云，双机房 4AZ的同城容灾架构。07 医保行业容灾演练技术白皮书医保行业容灾演练技术白皮书A数据中心是主机房，B数据中心是同城备机房；医保专有云有两个云平台，包括公共服务区专有云和核心业务区专有云，每朵云都是跨AB数据中心部署。公共服务区对接互联网，核心业务区对接医保专网、电子政务外网、其他第三方接入。其中，第三方接入一般对接银行、税务。公共服务出口区最外侧是GSLB设备，具有域名解析功能，可以通过域名解析控制互联网流量到A数据中心或者B数据中心。公共服务区互联网业务经过ISW进入云内。核心服务区电子政务外网业务经过ISW进入云内；医保专网业务经过CSW进入云内；第三方接入是经过CSW进入云内。A/B数据中心提供CA以及安全管理区。网闸用来控制公共区与核心区之间的互访，通过网闸地址 端口做映射；A数据中心网闸地址和B数据中心网闸地址一般是不同的（不同的省份网闸功能定位可能会有所区别）。3.4 云平台建设保障与运维要求由于医疗保障业务的重要性和复杂性，原则上建议地方自建数据中心。医保云计算平台的建设和使用过程中应制定保障机制，明确总体目标、范围、工作原则和制度要求。医保云计算平台的数据中有个人隐私、支付交易类等具有高度敏感性质的专有数据，因此各级医保云计算平台应建立专业的组织机构保障，组建专有的建设及运维保障团队，并设定相关岗位。医保云基础设施层和支撑服务层总体非功能性要求：a)应保证云基础设施层和云支撑服务层7*24小时的连续性；b)应保证云基础设施层和云支撑服务层可用性；c)应保证云基础设施层和云支撑服务层存储数据的可靠性。保障机制具体要求：医保行业容灾演练技术白皮书 08a)应制定由医保云计算平台管理制度、资源分配管理规范、运维管理手册、应急处理预案等组成的全面的管理制度体系；b)应定期对制度体系进行论证和评审，对存在不足或需要改进的制度进行修订。保障团队具体要求：a)应明确各项目建设和运维团队和岗位职责；b)应对各类项目参与人员应进行安全意识教育和岗位技能培训；c)应加强各类项目参与人员和团队之间的沟通和协作。保障措施具体要求：a)应提供技术保障措施，包括：1)服务台及管理工具；2)资源管理工具；3)技术服务管理工具；4)运维服务管理工具；b)应提供辅助管理保障措施，包括：1)知识库管理；2)备品备件服务；3)灾备管理服务；c)应提供应急响应保障措施，包含应急预案、监测与预警、应急处置、评估与改进等。09 医保行业容灾演练技术白皮书医保行业容灾演练技术白皮书第四章 医保云容灾演练方案4.1 容灾演练调研4.1.1 调研及改造目标医保容灾系统旨在构建基于同城双机房的容灾能力，以确保主机房在发生灾难时，能够快速的进行容灾切换，保证业务连续性。为了有效保障容灾平台及方案达到预期目标，通过梳理系统架构发现潜在风险点，分别对云产品、业务应用及网络给出优化改造建议，最终做到面对数据中心级别的故障时能够具备准确识别、快速切换的能力。4.1.2 云产品调研及改造要求REDIS 4.0集群版专有云支持4种Redis规格，2.8主从版、2.8集群版、4.0主从版及4.0企业版。其中，Redis 4.0集群版不具备容灾能力，该规格的实例发生容灾切换后，不能继续提供服务。在确认无兼容性前提下，建议将4.0集群版的实例替换为其他规格，如：4.0主从版。对于新建实例，则直接采用Redis 4.0主从版；对于现有4.0集群版实例可替换为其他规格，如：4.0主从版。在ASCM控制台选中实例进行变配即可完成规格的替换，变配后实例的域名不变。变配会有业务影响，建议在业务低峰期时实施：注：需先在测试环境下对目标版本（如：4.0主从版）进行功能及性能测试，确认无兼容性问题后再进行变配。产品问题解决方案医保行业容灾演练技术白皮书 10OSS（云外直接访问OSS）云外直接访问OSS。OSS在容灾切换后，OSS域名保持不变，但其对应的VIP发生变化，因此云外直接访问OSS时需要调整访问地址。建议统一使用域名访问云产品ADB不支持容灾，需要评估ADB数据是否为业务强依赖数据。云产品ADB目前不支持容灾，且在备机房也没有部署云产品ADB。此次容灾演练不涉及该产品。DRDS查看DRDS是否为单机房实例，即实例的server节点均在一个机房内，未分布在双机房。当单机房出现故障时，由于对端机房没有server节点，会导致部分DRDS无法工作。需要变更DRDS实例配置，使得实例的server节点分布在两个机房。CSB主备机房都要部署CSB broker，建议在备机房部署同样数量的broker，保证备机房的broker容量能够承载全部业务。并且将备机房broker挂载到CSB的SLB下，连同主机房broker一起提供服务。在主备机房各创建若干个ECS，每个ECS均部署CSB broker，需保证任一单机房的broker容量能够承载全部业务。将全部双机房broker挂载到CSB的SLB下，即主备机房所有broker一起提供服务。RDS只读实例RDS只读实例主要用于实现读能力的扩展。在专有云里，RDS只读实例只存在于主机房，如果主机房出现异常不可用，则只读实例也将不可用。若应用分别配置并使用RDS主实例和只读实例，则需要变更应用访问配置将读请求转发到主实例；若应用使用数据库代理（原读写分离），则应用无需修改。数据库代理提供一个代理地址，应用访问该地址即可自动实现写请求转发到主实例，读请求转发到只读实例。11 医保行业容灾演练技术白皮书医保行业容灾演练技术白皮书4.1.3 应用侧调研及改造要求EIP通常采用EIP方式实现ISW侧对外访问，EIP绑定范围是ECS或Vswitch，二者都只能在单机房存在，不能跨机房。因此为了应对机房级故障，需要在每个机房都配置EIP。在主备机房需要配置对等的EIP。其他连接池1、hinka2、dbcp3、hikaricp4、odbc确认连接池具备重连重试的能力在应用系统使用数据库连接池访问数据库的情形下，需要确保数据库连接池组件具备重连重试的能力，以解决数据库切换、重启等场景下，访问RDS异常问题；如果使用其他类型数据库连接池(dbcp/odbc/hika/hikaricp)，也需确认其具备重试重连能力；Druid应用必须具备数据库连接的重连重试能力，以解决数据库切换、重启等场景下，访问RDS异常问题。通常应用使用连接池访问数据库。建议将Druid版本替换为最新的1.2.6。V1.2.6主要修复问题：1.连接池在close后创建中的连接没有被关闭的问题；2.修复连接池在MySQL服务器主动连接断开时keepAlive机制失效的问题（1.1.24、1.2.5）；在应用系统使用数据库连接池访问数据库的情形下，需要确保数据库连接池组件具备重连重试的能力，以解决数据库切换、重启等场景下，访问RDS异常问题。如果数据库连接池为Druid,建议将Druid版本替换为最新的1.2.6;双机房对等部署在双机房容灾场景下，要求应用做到跨机房的冗余部署，保证每个模块、接口或微服务对应的资源在双机房都要对等部署，保证任一个机房内的应用均可独立承载全量读写流量。应用在A、B双中心部署，如对于ECS实例，按照A:B中心实例数量1:0.6的比例进行部署问题问题描述解决方案医保行业容灾演练技术白皮书 12自建组件部分ISV自建Redis、ES、NG、MYSQL等，存在单中心部署，无数据同步及服务切换能力ES属于非云产品，需要应用开发商设计容灾方案。有2个参考方案：1、主备机房各自部署ES集群，采用数据双写或集群间同步机制实现ES的数据复制；2、主备机房部署一个ES集群，利用集群内部机制实现数据复制；其他自建组件例如Nginx/Tomcat，类似处理。对于自建mysql等情况，建议使用云产品RDS替代，云产品RDS具备容灾能力，且降低运维管理工作量。其他自建组件例如Redis/MQ，建议类似处理，使用对应的且具备容灾能力的云产品替代。基于IP访问基于IP访问云产品，部分产品如OSS，在容灾切换后，域名不变，IP地址会变建议在ECS外侧增加SLB负载均衡，改进后的架构具备应用容灾能力。/etc/hosts绑定ECS不具备容灾能力，确认该服务是否有容灾需求。无非SLB对外服务1、需要所有ECS具有相同的配置项；2、在变更时也要关注，提升了运维复杂度。建议在ECS外侧增加SLB负载均衡，改进后的架构具备应用容灾能力。数据本地存储部分ISV应用数据持久化在本地，需要评估是否可将数据保存在OSS，RDS中。针对数据持久化存储在ECS本地情形，建议结构化数据保存到RDS，非结构化数据保存到OSS,借助云产品的能力实现容灾。定时任务在双机房环境下，当容灾切换后，需尽量关闭原机房的定时任务和相应进程。若原机房定时任务依然工作，可能会写入生产数据，导致主备机房数据不一致。当容灾切换后，需关闭原机房的定时任务和相应进程。13 医保行业容灾演练技术白皮书医保行业容灾演练技术白皮书4.2 容灾演练改造平台侧由TAM团队执行precheck项目检查摸底巡检等，对不符合容灾条件的现有问题或缺陷进行修复。含云产品DNS、RDS/Redis、SLB、OSS、EDAS，云平台底座Tianji，以及机房服务器带内带外网络状态等，输出问题整理及变更。4.2.1 云平台侧容灾改造杜康不可切换实例杜康上有部分redis实例缺少到备机房的SLB链路信息，导致目前主备机房场景下容灾切换状态为不可切换在dbaas数据库中修改信息，添加实例到备机房的SLB链路信息，使实例状态为可切换转态。修复过程会对实例重新挂载slb链路，用户的长连接会断开，需要用户的业务代码重新建立连接，对用户有感知。需提前沟通客户确认时间，完成后及时通知客户重连验证。OSS产品调整oss_syncWorker_NewMsgMaxReplicateTaskCount参数医保局容灾环境，需要同步的OSS 数据较多，OSS容灾集群带宽速率正常，QPS过高，无法满足主备集群间数据同步需求需要调整oss_syncWorker_NewMsgMaxReplicateTaskCount参数增加拉取数据的任务数（从30增加为64），加快数据同步。rds 关闭可用区域对其功能rds会自动在凌晨将主备可用区做数据对齐，若不关闭在凌晨做容灾切换时则会影响可用区对齐rds关闭可用区域对其功能问题问题描述解决方案医保行业容灾演练技术白皮书 14云外直接访问公共区OSSEIP场景 1、外部访问方式调整，建议通过域名进行访问；2、云外GSLB设备控制流量发给A机房的FW或者B机房FW；FW做地址映射到SLB EIP；3、两台Nginx负载均衡，将全部流量转发至OSS域名，OSS发生容灾切换域名不变；1.外网访问云上ECS，ECS需要负载均衡的，ECS前端申请SLB，SLB绑定EIP；2.外网单向访问ECS，或者ECS单向访问外网，通过Nat网关，做dnat或者snat，绑定EIP；3.外网和云上ECS互访，直接ECS前端挂载EIP；DRDS原DRDS仅部署在A中心，不满足容灾需求DRDS变配切换为双可用区，即A B模式提供主备功能Redis4.0集群版改造Redis4.0集群版不满足容灾需求，需变配变更为主从版变配为redis4.0 主从版OSS容灾同步功能在容灾场景下，主备机房容灾切换后，实例数据存放调用备机房OSS，需要开启该功能，实现主备机房OSS数据同步开启容灾同步功能15 医保行业容灾演练技术白皮书医保行业容灾演练技术白皮书4.2.2 平台侧网络改造医保业务平台架构按照功能将平台划分为核心区与公共区：公共服务区面向公众提供互联网服务，核心服务区面向医保专网和电子政务外网提供服务，两区之间通过安全隔离区隔离。所谓安全隔离区指的是拓扑中的网闸设备，在两个主备AB机房的核心区与公共区之间作为安全桥梁连接。医保云平台容灾建设的网络规划中核心逻辑是主备，即云外云内进出流量均优先流经主机房。链路异常后，云内边界设备与云外设备均保持同步切换流量流经备机房，云外依赖GSLB，云内调整优先级优先A机房中断后从DCI专线从B机房出口。整体网络拓扑如下，下面根据不同业务流向解析强主备的实现逻辑。4.2.2.1 IDC与VPC并网客户侧双机房（主备）SLB私网实例：1）对于VPC同一个业务，客户在VPC内slb同时申请挂载主备机房的ECS;2）VPC内VIP有机房属性，创建机房A属性的VIP；部署条件：医保行业容灾演练技术白皮书 161）云机房A的CSW配置用户侧idc机房的路由为A机房出口，云机房B的CSW配置用户侧的IDC路由为B机房出口，2）VPC内vroute上配置去往客户侧的idc路由，主用为A机房的VBR，被用为B机房的VBR。医保平台由于AB机房网闸地址不相同，并网时只并A网闸路由、待切换时后将B网闸路由在vrouter上添加配置。3）客户内网接入去VPC网段均以A机房为主，B机房为备。去往VIP的路由A机房为主，B机房为备。正常情况下所有的出口流量均流经A机房，在主机房A出口故障后才会至备机方B出口。A出口故障后，内网接入区idc客户侧先从互联链路走到B机房入口，流经B机房csw后走横连DCI到达主机房XGW。机房内的SLB将流量转发至本机房和对端机房的ecs。云内出口方向由XGW1vpc健康检查检测到A机房csw出口链路中断，此时权重0的B机房csw出口的路由将生效，即能寻路到B机房csw出口后去往云外客户idc侧。4.2.2.2 IDC与经典网并网客户侧双机房（主备）SLB私网实例：17 医保行业容灾演练技术白皮书医保行业容灾演练技术白皮书部署条件：医保A机房和B机房分别对接客户FW，两个机房的经典网均与客户侧的两个机房网络进行并网。客户侧路由配置：客户侧AB机房针对云平台所有的网段，均以A机房作为主用，以B机房作为备用。专有云侧路由配置：1）机房A的CSW配置去往客户侧的静态路由，且修改路由优先级为10，优于bgp；2）机房B的CSW配置去往客户的的静态路由，采用采用前缀列表 策略路由（增加as-path）；在重分布静态路由至云内BGP环境中调用，确保流量优先选择主机房CSW出访。4.2.2.3 VPC与网闸并网改造在跨区通信中，云内核心区与公共区均需要有去往客户侧网络设备的路由。又两个机房网闸区使用的地址网段不相同，云内建设前期VPC仅有A-网闸路由，故而在容灾切换网络前在VPC上添加B-网闸的路由。4.2.2.4 OSS网络改造1）跨网闸访问使用现状：公共区访问核心区OSS，开发商将OSS的A中心VIP做了网闸映射进行访问，进行容灾切换到B中心时VIP会变，访问会不可用。改造：搭建slb ecs nginx架构，使用nginx转发到OSS域名，切换时OSS域名不变，会自动解析到B中心VIP。医保行业容灾演练技术白皮书 182）从互联网访问使用现状：开发商把A中心OSS-VIP1映射到互联网进行访问，容灾切换后，需使用B中心VIP访问。改造：云外GSLB设备控制流量发给A机房的FW或者B机房FW；FW做地址映射到slb ecs nginx，两台Nginx负载均衡，将全部流量转发至OSS域名，OSS发生容灾切换域名不变，解析IP会变为B中心的。19 医保行业容灾演练技术白皮书医保行业容灾演练技术白皮书4.2.3 应用侧网络改造4.2.3.1 ECS访问互联网/政务外网ECS访问互联网/政务网API场景1）容灾场景，需同时申请AB中心ECS和EIP，分别绑定，且在A、B中心的出口开通安全策略访问互联网。2）也可以使用NAT产品，NAT产品同时绑定有AB中心的EIP，对有需要的ECS开通SNAT。4.2.3.2 从互联网/政务外网/医保专网访问云内业务1）互联网/政务外网访问云上ECS，ECS需要负载均衡的，ECS前端申请SLB，SLB绑定EIP。2）医保专网访问云上ECS，ECS需要负载均衡的，ECS前端申请SLB。医保行业容灾演练技术白皮书 204.2.4 云外网络改造4.2.4.1 出口GSLB改造部署条件：云机房A的ISW配置默认路由为A机房出口并修改这条静态路由优先级为10优于BGP，云机房B的ISW配置默认路由为B机房出口(优先级60)，同时isw通过DCI专线建立了ebgp邻居，由于bgp引入了默认路由传递给B学习到的优先级为20大于60，所以B机房出口以A机房为主。正常情况下云内AB机房均以A机房作为互联网出口流向，只有当A机房端口失效后才会从B机房的接口出去。云外互联网通过GSLB解析域名均指向线路A，移动运行商承建；当检测云内链路中断后可切换域名解析到B线路，联通运营商承建。正常情况下所有云内云外互联网侧流量均以A机房进出。21 医保行业容灾演练技术白皮书医保行业容灾演练技术白皮书4.2.4.2 云外网闸配置改造正常情况下，核心区与公共区之间的互访业务均通过主机房的csw去往客户侧网闸，在网闸上实现ip port的映射转换，从而实现两区通信。当主机房侧出口链路故障，无论是核心区还是公共区亦或者两者出口都中断，此时两区互访业务均流经B机房csw出口至B机房客户侧网闸实现通信。此处要求主备机房云外的网闸均需要具备阿里云内的服务地址(VPC)的路由，即保持端口 ip配置的同步。4.2.4.3 80及443端口备案公共区业务流量切换到B中心后，云外GSLB会调整域名解析到B中心公网地址，对使用80及443等端口对外提供服务的业务，需要提前进行备案。4.2.4.4 云外IDC出口防火墙配置主备中心机房云内边界设备均对接客户侧防火墙后出口，此处需保持主备机房云外防火墙侧开通的策略及放行地址 端口保持一致。由云外工程师在容灾演练操作前完成。4.2.4.5 云外IDC出口路由交换设备链路改造主备中心机房云外设备均具备阿里云对外提供服务地址路由(含VPC与经典网网段)，即需要主备机房云外IDC至GSLB出口的设备均添加了到云内地址的路由。大部分医保平台前期只在主机房A添加，此次容灾切换网络前需要在B机房云外路由交换设备上添加云内路由，由云外工程师完成。医保行业容灾演练技术白皮书 224.3 容灾演练场景4.3.1 容灾演练前置准备4.3.2 容灾演练场景规划数据层容灾演练场景-公共区(RDS/Redis的RTO与实例数量有关）说明前置条件应用层容灾演练数据层容灾演练检查云平台/云产品容灾满足度，保障其以正常状态运行（责任方：阿里云）检查云平台/云产品容灾满足度，保障其以正常状态运行（责任方：阿里云）公共区与核心区之间2组网闸部署完成，且可分别实现AB机房的双向互访（责任方：网闸、其他厂商）AB机房中业务系统形成容灾架构，完成内外部系统的集成及验证（责任方：厂商）连接池、ES自建组件、OSS访问等（责任方：厂商）CSB双活部署等（责任方：阿里云）Redis 4.0集群版、DRDS双可用区（责任方：阿里云）检查云平台/云产品的容灾满足度，保障其以正常状态运行（责任方：阿里云）检查云平台/云产品的容灾满足度，保障其以正常状态运行（责任方：阿里云）云平台完成正式交付（责任方：阿里云）核心区云平台容灾巡检（1-2天）公共区云平台容灾巡检（1-2天）A、B双机房网闸部署完成，公共区A、B机房均可访问核心区A、B双机房业务部署完成，保证各单机房业务可用应用容灾改造云产品容灾改造核心区云平台容灾巡检（3天）公共区云平台容灾巡检（3天）云平台转维目标涉及业务业务影响MQ主备切换公共区子系统MQ保证数据强一致，切换过程中无法处理消息RPO=0，RTO3min演练时长：2小时RDS/Redis主备切换公共区子系统访问RDS/Redis出现秒级（5s）连接中断，应用重连可恢复RPO=0，RTO1min演练时长：2小时OSS主备切换公共区子系统访问OSS的连接出现秒级中断，重新连接可恢复RPO=0，RTO5min演练时长：2小时场景 23 医保行业容灾演练技术白皮书医保行业容灾演练技术白皮书应用层容灾演练场景-公共区涉及业务业务影响模拟主A机房云平台服务整体不可用 B机房承载业务核心区子系统公共区子系统公共区：SLB/RDS/Redis/OSS/EDAS/MQ/LOG/ARMS云产品整体切换至B机房核心区：SLB/RDS/Redis/OSS/EDAS/MQ/LOG/ARMS云产品整体切换至B机房影响：参考单云产品切换影响RPO=0，RTO30min场景应用层容灾演练场景-公共区数据层容灾演练场景-核心区(RDS/Redis的RTO与实例数量有关）涉及业务业务影响MQ主备切换核心区子系统MQ保证数据强一致，切换过程中无法处理消息RPO=0，RTO3min演练时长：2小时RDS/Redis主备切换核心区子系统访问RDS/Redis出现秒级（5s）连接中断，应用重连可恢复RPO=0，RTO1min演练时长：2小时OSS主备切换核心区子系统访问OSS的连接出现秒级中断，重新连接可恢复RPO=0，RTO5min演练时长：2小时场景涉及业务业务影响云平台底座主备切换云平台管控受影响含天基、DNS、miniRDS、middleware等切换时底座部分管控功能受影响RPO=0，RTO10min演练时长：2小时其他云产品主备切换核心区子系统SLB：已有连接秒级中断，应用重连可恢复EDAS：无法发布或管理应用，现存应用运行无影响LOG：访问出现秒级中断，重连可恢复ARMS：访问出现秒级中断，重连可恢复RPO=0，RTO5min演练时长：4小时场景医保行业容灾演练技术白皮书 24应用层容灾演练场景2-公共区 核心区涉及业务业务影响A机房核心区云平台故障核心区子系统（公共区子系统配合验证）A机房核心区云平台异常时，将核心区核心云产品（SLB/RDS/Redis/OSS/EDAS/MQ/LOG/ARMS）切换至B机房，利用B机房承载业务。模拟方式：A机房核心区CSW/ISW入口断网影响如下：公共区到核心区的连接中断，切换后，公共区到核心区流量走B机房网闸RPO=0，RTO30min演练时长：18小时场景应用层容灾演练场景2-公共区 核心区涉及业务业务影响A机房公共区云平台故障公共区子系统（核心区子系统配合验证）A机房公共区云平台异常时，将公共区核心云产品（SLB/RDS/Redis/OSS/EDAS/MQ/LOG/ARMS）切换至B机房，利用B机房承载业务。模拟方式：A机房公共区ISW/CSW入口断网影响如下：云外互联网到主机房公共区连接中断，需要云外切换入口到B机房公共区入口RPO=0，RTO30min演练时长：18小时场景25 医保行业容灾演练技术白皮书医保行业容灾演练技术白皮书备注：第三方机构需要同时部署到B机房的专线，否则切换期间部分业务可能受损。4.4 容灾演练方案4.4.1 公共区数据层演练RDS/Redis容灾切换演练准备登录RDS控制台：创建测试RDS实例，如：testRds1。创建测试数据库，如：testDb1。创建测试表，如：t