2019年基于大数据的病历内容质控研究.pdf

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1、基于大数据的病历内涵质控研究2019年7月CHIMA 2019 医院建于1987年，占地面积82亩；编制床位1800张，在职职工1785人 1995年通过三甲医院评审 2003年成立湖南省儿科医学研究所 2007年博士后工作站正式挂牌 2010年与南华大学联合创办儿科学院 2013年-2015年贯行JCI国际标准 2014年10月20日通过国家GCP资格认定 2016年组建湖南儿科医联体 2017年获批全国出生缺陷救助示范基地湖南省儿童医院简介CHIMA 2019大城市大医院（三级）县市区级医院（二级）41.7%19.5%27.6%精 睿 博 诚医院文化 快乐工作 幸福生活医院院歌 托起明天的

2、太阳医院使命 呵护儿童健康医院愿景 国家儿童区域医疗中心服务理念 感动湖南省儿童医院简介CHIMA 2019荣获全国卫生系统先进集体、全国百姓放心百佳示范医院、工人先锋号等荣誉湖南省儿童医院简介CHIMA 20192018 年部分业务指标门急诊人次 1.34%172.5万人次平均住院日0.2天8.5天出院人次基本持平6.39万人次IV类手术 75%6704台次学生体检 9.02%36.04万人次CHIMA 2019病历质量控制是在正常、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，完整性，保证医疗行为的可追溯性。由于医学的复杂性和专业性，病历质控无统一标准，按照法律法规及疾

3、病诊疗、各项操作规则进行质控。病历是医务人员在医疗活动中形成的记录病历具有医学证据和法律证据的双重属性研究背景CHIMA 2019电子病历质控的作用作 用1234对各项质量监控指标实行实施动态过程监控。自动记录病历书写项目的内容和时间、质量是否符合要求，进行评分评级。自动提示医务人员，让医务人员及时改进，提高病历书写质量和医疗质量。管理部门通过软件追踪病历和医疗质量问题，进行实时动态管理。123CHIMA 2019中华人民共和国执业医师法医疗事故处理条例关于民事诉讼证据的若干规定病历书写基本规范资料机构病历管理规定基础医学临床医学各类规章制度诊断及鉴别诊断学电子病历质控的主要依据CHIMA 2

4、019电子病历质控流程无缺陷有缺陷不合格合格不合格合格CHIMA 2019电子病历质控流程医生自检01科室医生（通过限制，提示，强制，实现部分质控）科内质控02科室质控人员（质控员自检本科室病历）终末质控03医院质控科（对全院人员病历进行质控）医务处04环节质控核心制度(对容易产生纠纷的病历进行监看)CHIMA 2019电子病历质控实现的功能电子病历的五大控制功能事前提醒事中监督事后反馈流程设计程序控制便捷智能数据分析数据挖掘分类整理自动监测自动记录自动提醒流程监控在线预警智能判别信息反馈科学评分CHIMA 2019传统电子病历质控方法传统病历质控时限质控内容完整性质控基于节点的质控CHIMA

5、 2019在规定的时间内必须完成的工作，可是实时提醒、预警、质控内容相对客观、实现简单时限质控CHIMA 2019内容完整性质控对内容完整性进行系统检测，设置必填项，用户首页填写和病历内容完整性质控CHIMA 2019基于节点的自反馈质控基于结构化电子病历本身，需要质控的数据以元数据存放于数据库中，节点越细，质控内容越丰富，病历书写难度越大，医生系统使用友好度越低。CHIMA 2019基于节点和预定义规则的质控根据预先设置的节点或者规则，做规则性或内容判定，多用于事前提醒CHIMA 2019传统电子病历质控的不足临床工作人员仅注重病历书写格式、书写项目的齐全、病历内容高度一致，复制现象多，错误

6、难以返现，忽视了病历本身的内涵质量，容易造成医疗纠纷。依赖于病历的结构化程度依赖于客观条件设置依赖于终末质控、实时性差客观性质控内容较多、内容质控较少病历结构化程度不高医务人员规避系统审核大量人力对病历内容进行检查核对事后反馈，修改不及时，存在医疗隐患CHIMA 2019基于大数据的病历内涵质控基于患者诊疗全过程进行病历缺陷检索，病历质量监控重点前移，在形成终末病历前进行监控预警，实现事前控制。病历后结构化，人工智能判读患者诊疗过程中的全部病历，进行全方位、全过程质量监测。医院信息系统HIS LIS PACS形式质控内容完整性、时效性（传统质控）字段确定