以信息化支撑的一体化、医防融合慢性病路径化管理平阳实践.pdf

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1、以信息化支撑的一体化、医防融合慢性病路径化管理平阳实践浙 江平阳县卫生健康局PART 2背景概况PART 3具体举措PART 4工作成效PART 5展望县情简介PART 1县情简介 平阳县地处浙江省南部，是中国地名文化遗产“千年古县”，全县辖16个建制乡镇，陆地面积1051平方千米，2024年全县生产总值为779亿元，县内常住人口86.6万人。历史悠久l建县于西晋太康年间，至今已有1700多年历史，平阳历来重视教育，浙江最早的官学就在平阳，浙江省委党校和温州高等教育发源地也都在平阳。人杰地灵l平阳历代名人辈出，有富春山居图作者黄公望、数学泰斗苏步青、中国象棋大师谢侠逊等。古色 千年古县l 中共

2、浙江省第一次代表大会在平阳凤卧召开，刘英、粟裕率领的部队曾在此活动过，是浙江省新四军发源地和全国新四军策源地之一，平阳山门被誉为“浙江延安”。l 浙江农民武装斗争的第一枪在平阳打响，浙江全境的解放也是在平阳完成的。红 色平阳是地位突出、作用显著的革命老根据地县绿 色平阳是山海胜色、风光秀丽的生态大县l 生态旅游资源非常丰富，占全县总面积的3/4，主要有以“风光六胜”和“三教荟萃”而著称的国家AAAA级风景名胜区南雁荡山；l 享有“贝藻王国”和“碧海仙山”美誉的世界生物圈保护区南麂列岛，它是中国唯一的国家级贝藻类海洋自然保护区，并连续多次入选中国十大最美海岛。背景概况01平阳县卫生医疗机构情况全

3、县卫生医疗机构653平阳县人民医院平阳县中医院昆阳镇卫生院海西镇卫生院万全镇卫生院萧江镇中心卫生院青街畲族乡卫生院顺溪镇中心卫生院村卫生室105家床位515平阳县第二人民医院水头镇卫生院腾蛟镇中心卫生院南雁镇卫生院山门镇中心卫生院怀溪镇卫生院凤卧镇卫生院闹村乡卫生院水头镇南湖卫生院水头镇鹤溪卫生院水头镇朝阳卫生院村卫生室151家床位1229鳌江镇卫生院鳌江镇钱仓卫生院南麂镇卫生院麻步镇中心卫生院鳌江镇梅溪卫生院鳌江镇梅源卫生院村卫生室118家床位763慢病管理实施背景慢病管理实施背景为全面贯彻落实省卫生健康委、省财政厅、省医疗保障局关于全面实施加强高血压糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革的通

4、知(浙卫发20227号),切实建立我县医防融合、连续服务和分级诊疗协同机制，引导“两慢病”患者到基层就诊和管理。于2022年5月份县卫健局、县财政局、县医保局三部门联合下发平阳县高血压糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革实施方案，分解两慢病全周期健康管理推进分级诊疗改革任务清单，协同推进改革工作。服务能力与需求不匹配全县共有行政村/社区453个，医疗卫生机构653家，其中乡镇卫生院22家，村卫生室356家（其中民办村卫生室294家），有190个行政村/社区无村卫生室或卫生院覆盖。公卫与诊疗服务不匹配基层医疗机构普遍存在“重治疗、轻预防”现象，健康管理与临床服务脱节，医防融合观念淡薄。信息化服务

5、不匹配群众自我管理意识缺乏，基层医务人员仍在传统医疗模式忽视患者的行为干预，宣教力度偏弱。非医疗干预力度不足HIS、公卫系统数据孤岛严重，特别是民营医疗机构未接入县卫生健康局域网，机构间数据还不能完全贯通。激励机制与目标不匹配医务人员绩效与慢性病管理成效挂钩不足。医保政策制约医保政策的制约，年度医保门诊最高1500元的支付限额，制约了重点人群到公立医疗机构就医及接受规范管理。010402050306慢病管理实施背景2023年11月1日我县正式纳入“中国-盖茨基金会农村基本卫生保健项目二期”实施县。2023项目启动制定顶层设计成立领导小组、项目办、策略组及县级专家组，制定平阳县重点疾病人群健康管

6、理实施方案、中盖项目实施工作手册等文件。开展业务培训全面开展实施方案、“两指南一规范”、绩效评价方案和医保政策、质量控制和免费用药政策等大型培训，并逐步开展分层、分级、分类培训。开展基线调查邀请专家团队来我县开展基线调查，通过信息化手段，对关键数据进行抓取、核对、统计。具体举措服务模式构建服务体系优化患者自我管理服务质量控制工作绩效激励服务模式构建全周期管理全周期管理围绕“疑似遴选、临床确诊、健康评估、干预方案制定、干预方案实施、随访/随诊、健康再评估”等七个关键环节，整合我县慢性病一体化门诊建设“诊前、诊中、诊后”三个环节，形成平阳县两慢病医防融合路径化服务流程。流程标准化流程标准化围绕6个