分享版：黎丽敏-聚焦“2+3”健康服务包与家庭医生签约服务紧密融合.pdf

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1、聚焦“2+3”健康服务包和家庭医生签约服务紧密融合推动基层医疗卫生服务高质量发展海南省琼海市卫生健康委员会2025年4月 琼海市位于海南省东部沿海，陆地面积1710平方公里，海域面积1530.8平方公里。现辖12个镇，5个居，204个村(居)委会，一个专属经济区(华侨农场)，常住人口53.6万，旅居世界28个国家和地区的华侨、华人及港澳台同胞55万人，素有“文化之乡”“华侨之乡”“文明之乡”美誉，是充满传奇色彩的红色娘子军故乡、博鳌亚洲论坛永久会址所在地、著名的中国温泉之乡。琼海市紧紧围绕“以人民健康为中心”理念，聚焦医防融合，完善健康管理模式，以家庭医生签约服务为切入点，深耕“2+3”健康服

2、务包，整合医疗资源，探索建设全专结合家签团队管理体系，深化签约内涵，强化精准服务，为我市广大群众提供全方位全周期健康管理。目 录背景与意义“2+3”健康服务包概述家庭医生签约服务概述深度融合的必要性与可行性主要成效深度融合的实施路径（一）政策背景 “健康中国2030”规划纲要提出：到2030年，全民健康水平显著提升，主要健康指标进入高收入国家行列。基层医疗卫生机构是健康中国的基石，承担着疾病预防、健康管理、常见病诊治等核心任务，通过家庭医生签约服务，实现居民与家庭医生的长期稳定关系，提供连续性、综合性的健康管理，满足居民多样化健康需求。（二）现实需求 国家基本公共卫生服务要求将慢性病管理、传染

3、病防控等纳入基层医疗服务范围，为实施“2+3”健康服务包提供政策依据。家庭医生签约服务的推广为“2+3”健康服务包的落地提供了有效载体。（三）资源整合 通过分级诊疗制度，推动优质医疗资源向基层倾斜，为“2+3”健康服务包的实施提供了资源保障。基层家庭医生全科团队与二三级综合医院专科医生的协作，提升了基层医疗机构对慢性病、传染病的诊治能力。（四）居民受益 居民在基层医疗机构即可享受到全面的健康管理服务，减少了就医成本和时间。通过家庭医生签约服务，居民的健康问题能够得到及时干预和管理，提升了健康水平。以“2+3”健康服务包为抓手，借助纵向到底、横向到边的一体化统筹协调架构，建立“应防尽防、应筛尽筛

4、、应治尽治、应管尽管”闭环服务体系，形成以“政府主导、社会参与，立体化、数字化综合精准防控”为主要特征的服务模式。目的定义“2+3”健康服务包：“2”：高血压、糖尿病患者健康管理“3”：结核病、肝炎（包括乙肝和丙肝）、严重精神障碍患者健康管理 重点人群：高危、易感、重点人群（包括结核病、丙肝、严重精神障碍）普通人群：健康筛查与预防（包括对35岁以上人群进行高血压、糖尿病筛查；对18岁以上人群进行乙肝筛查）目标人群服务内容 筛查：早期发现高风险人群（包括全人群 免费筛查、重点人群免费筛查）诊断：精准诊断（免费确诊）治疗：规范化治疗与用药指导 随访：定期随访与健康监测 家庭医生（或家签团队）与居民

5、自愿签订服务协议，建立长期稳定的契约关系，提供基本医疗、公共卫生和健康管理服务。定义服务内容基本医疗：常见病、多发病的诊治。公共卫生：慢性病健康管理、传染病防 控等。健康管理：个性化健康指导与干预。重点人群：将老年人、孕产妇、儿童、残疾人、脱贫人口、计划生育特殊家庭成员以及高血压、糖尿病、结核病和严重精神障碍患者等作为签约服务重点人群，优先签约、优先服务。普通人群：健康咨询与预防服务目标人群签约模式家庭签约医生的主体既可以个人为签约主体，也可组建团队提供签约服务。个性化签约：根据居民需求定制服务包必要性：可行性：（一）服务内容整合1.将“2+3”健康服务包筛查工作纳入家庭医生签约团队任务，通过

6、家签团队进行集中、入社区、入村、入户筛查，确保“应筛尽筛”。2.将“2+3”健康服务包预防工作纳入家庭医生签约团队任务，通过团队入社区、入村健康宣教、动员签约对象免费接种成人乙肝疫苗、在社区和公园建立“2+3”项目健康教育体验馆、健康宣传文化长廊、“2+3”健康步道等方式，确保“应防尽防”。（二）服务内容整合4.将“2+3”健康服务包管理工作纳入家庭医生签约团队任务，通过家签团队定期上门随访、了解居民健康状况、监测居民服药效果等措施，确保“应管尽管”。3.将“2+3”健康服务包治疗工作纳入家庭医生签约团队任务，通过家签团队动员五类人群合理规律服药、为严重精神障碍患者建立免费服药档案、对符合条件