2019年DRGs研究与应用的“三言两拍”.pdf

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1、CAMS/PUMCDRGs研究与应用研究与应用“三言两拍三言两拍”河南 郑州 第四届国家DRG论坛中国医学科学院卫生政策与管理研究中心|1背景及内容背景及内容卫生部办公厅关于推广应用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院评价工作的通知（卫办医管函2011683号）2015年3月，国家DRGs质控中心成立，负责全国应用推广工作。2016年11月，医疗质量管理办法要求医疗机构熟练运用医疗质量管理工具开展管理评价。2016年12月，国家疾病诊断相关分组论坛召开。“十三五”医改期间重点推进DRG收付费改革，2017年上半年将启动试点，计划到2020年，各地逐步将改革覆盖全部医疗机构和医疗服务。2018年

2、12月，国家医疗保障局启动按疾病诊断相关分组付费国家试点申报。2019年5月，30个国家试点城市名单公布。背景背景主要内容主要内容DRGsDRGs“三言三言”DRGsDRGs之之医疗服务评价医疗服务评价DRGDRG-PPS-PPS之之医保支付医保支付中国医学科学院卫生政策与管理研究中心|3DRGs的相关概念和理论DRGs的相关概念和理论问题的提出问题的提出中国医学科学院卫生政策与管理研究中心|4DRGs的相关概念和理论DRGs的相关概念和理论问题的提出问题的提出中国医学科学院卫生政策与管理研究中心|5DRGs的相关概念和理论DRGs的相关概念和理论问题的提出问题的提出中国医学科学院卫生政策与管

3、理研究中心|6DRGs的相关概念和理论DRGs的相关概念和理论问题的提出问题的提出DRGs vs DRG中国医学科学院卫生政策与管理研究中心|7DRGs的相关概念和理论DRGs的相关概念和理论问题的提出问题的提出中国医学科学院卫生政策与管理研究中心|8DRGs的相关概念和理论DRGs的相关概念和理论问题的提出问题的提出 基本概念基本概念 基本理论基本理论 基本方法基本方法三言 尊重历史尊重历史 实事求是实事求是 形成共识形成共识三识中国医学科学院卫生政策与管理研究中心|9DRGs的相关概念和理论DRGs的相关概念和理论相关概念相关概念 DRG-based Prospective Payment

4、 System 通常译为“按疾病诊断相关分组预付制按疾病诊断相关分组预付制”以DRG为付费单元，按不同DRG预设支付标准，对患者费用予以结算支付。目前国际上较为主流的急症住院患者医保支付方式。DRGs=Diagnosis-Related Groups 通常译为“疾病诊断相关分组疾病诊断相关分组”以诊断信息为主线的一套结构化患者分组方案（编码体系）。分组因素：疾病诊断、治疗方式、年龄、合并症/并发症、病症严重程度DRGsDRG-PPS中国医学科学院卫生政策与管理研究中心|10DRGs的相关概念和理论DRGs的相关概念和理论经典文献经典文献FETTER R B,SHIN Y,FREEMAN J L

5、,et al.Case Mix Definition by Diagnosis-Related GroupsJ.Medical Care,1980,18(2):1-53.中国医学科学院卫生政策与管理研究中心|11DRGs的相关概念和理论DRGs的相关概念和理论DRGs分组理论分组理论CASE MIX按疾病诊断相关分组的实质是一种病例组合方法按疾病诊断相关分组的实质是一种病例组合方法将临床过程相近或资源消耗相当的病例分类组合成为若干个组别组与组之间制定不同的“权重”反映各组的特征组内具有同质性组间存在异质性RISK ADJUSTMENT为区分不同病例组合对于医疗资源消耗程度的差异便于标化比较为区

6、分不同病例组合对于医疗资源消耗程度的差异便于标化比较同类分组之间的病例可直接比较（机构间/区域间）不同分组的病例通过权重调整后再进行比较更为合理组间的“权重”赋值实质是一种“相对权重”“相对权重”体现的是一种“风险调整”PROSPECTIVE PAYMENT以“每次住院”为定价单元同一以“每次住院”为定价单元同一DRG组内病例医保支付价格相同组内病例医保支付价格相同各DRG病例数各DRG的权重基础费率/总体例均费用中国医学科学院卫生政策与管理研究中心|12DRGs的相关概念和理论DRGs的相关概念和理论DRGs分组理论分组理论分组基础分组举例分组基础分组举例治疗方式治疗方式内科外科操作同类疾病