2-4-王锐英-慢性阻塞性肺疾病患者健康服务规范.pdf

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1、慢性阻塞性肺疾病患者健康服务规范20242024CONTENTSCONTENTS0102030405疾病简介疾病服务内容分类随访服务流程疾病服务要求疾病评价指标06中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南解读疾病简介慢阻肺有多种因素共同引起，其中包括气道结构改变，气道炎症，系统失调，气流失调，气流受阻等诸多因素导致疾病简介慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和（或）肺气肿，可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭的常见慢性疾病。COPD的发病机制尚未完全明确，目前普遍认为与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症反应有关。疾病简介发病原因COPD的发病与多种因素

2、有关，包括个体易感因素和环境因素。其中，吸烟是最重要的环境发病因素。除了吸烟外，职业粉尘和化学物质、空气污染、感染等也是COPD发病的危险因素。此外，年龄增长、家族遗传等也可能增加患病风险。危险因素疾病服务内容服务对象：辖区内35岁及以上常住居民中慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺病）患者02首次随访确诊为慢阻肺病的服务对象，进行首次随访时，需记录其吸烟史、用药情况、肺功能指标；若其近一年无肺功能检查结果，建议其在有条件的医疗机构进行肺功能检测，登记肺功能相关指标。首次随访应通过门诊或入户随访完成。010201建档对辖区内慢阻肺病患者，已经有健康档案的，增加慢阻肺病随访服务相关内容；尚未建立健康档案

3、的，应建立健康档案并记录慢阻肺病随访服务相关内容疾病服务内容疾病服务内容 03随访评估和分类干预01.随访患者是否有呼吸困难加重、喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）粘度改变、发热，或出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意识不清等症状，或出现口唇紫绀、外周水肿体征，或出现严重并发症如心律失常、心力衰竭等，对有急性加重症状的患者及时转诊到上级医院进一步诊治。对于转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。02.若不需转诊，询问上次随访到此次随访期间患者慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息或胸闷等呼吸系统症状发作及控制情况。03.随访患者用药情况，评

4、价患者用药依从性，指导患者正确使用吸入药物装置。04.随访患者危险因素暴露情况。对于吸烟者要教育、督促戒烟。对于居住环境中使用生物燃料者，劝说其加强通风、改用清洁能源。对于仍有粉尘职业接触者，劝说其加强职业防护。疾病服务内容 03随访评估和分类干预05.随访了解患者是否有慢阻肺病的合并症及共患疾病，包括心血管疾病、骨质疏松、焦虑抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等。06.如果患者长期家庭氧疗，随访患者每天氧疗时间、吸氧流量、有无不良反应。07.随访时行脉搏氧饱和度（SpO2）检查；随访患者是否每年进行肺功能检测，登记相关指标：一秒钟用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）及一秒率（FE

5、V1/FVC）、FEV1 占预计值百分比。建议慢阻肺病患者每年至少进行 1 次肺功能检测。08.随访过程中发现患者有频繁急性加重、长期 SpO290%、现有药物无法维持症状稳定、药物不良反应难以控制、新发合并症或原有合并症加重等情况，及时建议并协助患者联系上级医院进行就诊，并记录患者病情变化及治疗调整情况。疾病服务内容对确诊的慢阻肺病患者，每年提供 1 次健康检查，可与随 访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、SpO2、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体 格检查。具备条件的基层医疗卫生机构可提供 1 次肺功能检测。具体内容参照居民健康档案服务规范健康体检表0404

6、健康检查健康检查随访服务流程随访服务流程疾病服务要求疾病服务要求慢阻肺病患者的健康服务由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康服务要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证健康服务的连续性。01010202随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。可以利用小程序、应用软件（APP）等互联网信息技术，实现远程健康服务疾病服务要求0303各级卫生健康行政部门要统筹协调医疗卫生机构及时把重大公共卫生服务“慢性阻塞性肺疾病高危人群早期筛查与综合干预项目”、省市区县相关筛查工作发现的慢阻肺病患者以及门诊服务等途径确诊的慢阻肺病患者信息反馈至辖