孙小玲—— 创新服务模式推进重点人群高质量健康管理服务.pdf

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1、中国社区卫生协会第二届全国家庭医生经验交流会2024年9月 广州市海珠区沙园街社区卫生服务中心孙小玲中国社区卫生协会第二届全国家庭医生经验交流会2024年9月 背景与必然重点人群管理案例思考与展望CONTENTS例例中国社区卫生协会第二届全国家庭医生经验交流会2024年9月 广州市海珠区位于广州市海珠区位于“花城花城”广州市南部；海珠区沙园街辖区位于广州市南部；海珠区沙园街辖区位于“工业大道北工业大道北”。沙园街社区卫生服务中心共有两个院区：门诊院区沙园街社区卫生服务中心共有两个院区：门诊院区4100 、住院院区、住院院区 6800，开放床位，开放床位150张，总建筑面积张，总建筑面积1.09

2、万。万。辖区面积辖区面积1.44平方公里，辖区常住居民数平方公里，辖区常住居民数7.23万人，其中万人，其中65岁以上老年人岁以上老年人14291人，人，2023年完成管理高血压年完成管理高血压7405人、人、2型糖尿病型糖尿病3012人，人，0-6岁儿岁儿童童3093人（人（0-3岁岁1187人）。人）。2023年诊疗量年诊疗量43.1万人次，出入院万人次，出入院828人次，医保定点人次，医保定点3.8万人，医疗业务收入万人，医疗业务收入8056万元。万元。中国社区卫生协会第二届全国家庭医生经验交流会2024年9月 背景与必然CONTEXT AND INEVITABILITY01中国社区卫生

3、协会第二届全国家庭医生经验交流会2024年9月 心脑血管疾病是我国居民第一位死亡原因。全国现有高血压患者2.7亿、脑卒中患者1300万冠心病患者1100万。高血压、血脂异常、糖尿病以及肥胖、吸烟、缺乏体力活动、不健康饮食习惯等是心脑血管疾病主要的且可以改变的危险因素。重大行动心脑血管疾病防治行动中国社区卫生协会第二届全国家庭医生经验交流会2024年9月 关于做好2023年基本公共卫生服务工作的通知（国卫基层发202320号）2023年基本公共卫生服务经费人均财政补助标准为89元，新增的人均5元经费重点支持地方加强对老年人、儿童的基本公共卫生服务.强化3岁以下婴幼儿健康养育照护和咨询指导、儿童生

4、长发育和心理行为发育评估、儿童超重和肥胖的预防、眼保健和近视防控、口腔保健等健康指导和干预。中国社区卫生协会第二届全国家庭医生经验交流会2024年9月 重点人群管理案例2.1以湾区模式探索精细化慢病管理中国社区卫生协会第二届全国家庭医生经验交流会2024年9月 中国社区卫生协会第二届全国家庭医生经验交流会2024年9月 医生、护士共同开诊、协同管理护士负责生活方式、遵医行为、并发症筛查医生负责慢病诊疗决策，分级管理、处方预约下一次就诊时间每月例会，总结本月慢病管理情况，针对疑难病例进行讨论湾区慢病管理模式 模式特点：医防融合、团队共管、共同决策中国社区卫生协会第二届全国家庭医生经验交流会202

5、4年9月 文女士女，75岁，广州人高血压19年、2型糖尿病22年、高尿酸血症现病史年轻时双脚半月板撕裂，走路不平衡。既往史母亲及兄弟有高血压、糖尿病病史，弟弟有结肠癌史。家族史早午餐（12:00-13:00）：粥、粉、面（约30g肉，两条菜）晚餐（19：00）：一碗米饭、约50g肉，以鸡肉为主（烧腊），小半碗蔬菜。宵夜（22:00）：两块饼干、一至两片面包。饮食广州精密铸造厂退休工；夫妻、女儿、女婿同住。社会角色差，23点前上床，但不能入睡，直至5点入睡，早10点起（药物效果差）睡眠无。运动近半年来3次发生低血糖，害怕由此导致晕倒。目前担忧中国社区卫生协会第二届全国家庭医生经验交流会2024年

6、9月 动机性访谈了解各种不良生活习惯背后的原因1.害怕低血糖选择高碳水饮食；2.喜爱自由的生活；3.愿意建立运动习惯，但是自己关节疼痛的问题，担心会加重；5.入睡困难，总是在凌晨才能入睡，害怕睡眠不足，会睡到自然醒。对疾病的看法身边可利用的资源中国社区卫生协会第二届全国家庭医生经验交流会2024年9月 疾病诊断：1.2型糖尿病伴有并发症 糖尿病视网膜病变 糖尿病周围神经病变 糖尿病肾病2.高血压3级 很高危3.混合型高脂血症4.超重综合评价：1.低血糖风险；2.不良饮食习惯：高碳水饮食；3.无运动习惯；4.不良睡眠习惯。中国社区卫生协会第二届全国家庭医生经验交流会2024年9月 团队共管医护共