08-ECMO精细化抗凝管理--张李涛.pdf

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1、ECMO抗凝的精细化管理Management of Anticoagulants during ECMO武汉亚心总医院 张李涛一ECMO抗凝管理的必备要素二ECMO抗凝监测指标解读三ECMO发生出血和血栓时处理思路四案例分析主要内容ECMO：extracorporeal membrane oxygenation,体外氧合膜肺一.ECMO抗凝管理的必备要素1.凝血三要素血管血流血液血流速度血液粘滞度血液涡流凝血因子血小板纤溶系统内皮完整性内皮功能障碍2.ECMO凝血功能“紊乱”的必然性 无法完全模拟血管内皮；改变血流；消耗血液成分；&抗凝治疗 基础疾病 炎症反应 高危因素3.临床表现ECMO凝血

2、紊乱血栓（42%）体内血栓脏器血栓：脑梗、心脏血栓外周血栓：DVT、管路血栓管道、膜肺、滤网出血（37%）自发出血抗凝出血血栓合并出血（21%）需要与ECMO鉴别的几中情况项目CPB（体外循环）ECMO外源接触时间短长凝血因子消耗少+凝血因子稀释+凝血酶生成-（过量肝素作用）+D-二聚体+-+/+血小板计数轻中度下降后恢复下降AT轻中度降低中度降低纤维蛋白原降低先下降后升高DIC-+-+下降严重降低进行性降低4.ECMO凝血管理的本质维持平衡纠正失衡血栓抗凝出血血栓抗凝出血WUHAN ASIA GENERAL HOSPITAL 治疗已经血栓，预防血栓加重；例如：DVT，PE，脑梗、心梗等，各类

3、血栓形成后。预防未发生的血栓，减少不良事件。例如：人工管道、房颤、机械瓣膜置换术后、骨科术后、APS等，高凝状态。抗凝的目的是什么？抗凝与抗栓治疗的区别动脉血栓心脏血栓静脉血栓典型疾病：ACS疾病特点：高流速、高剪切力，高度依赖血小板，白色血栓为主。治疗策略：抗血小板为主+抗凝治疗典型疾病：房颤、瓣膜置换特点：对血小板依赖介亍动静脉之间，混合型。典型疾病：肺栓塞、DVT特点：低流速 对血小板依赖程度较低，主要为红色血栓。治疗策略：抗凝治疗为主WUHAN ASIA GENERAL HOSPITAL5.血栓标志物在个体化管理中的应用实践理想的抗凝方案 不引起出血的最高强度/时间；没有确定的检验指标

4、可以预测出血。不引起血栓的最低强度/时间。有检验指标可以提示高凝状态、血栓形成。例如：D-dimer，TAT、FM、F1+2、TGA/CAT、TEG等WUHAN ASIA GENERAL HOSPITAL6.常见抗凝药物作用机制UFHLMWH：高亲和力基团：高亲和力基团物理：过滤化学：解聚酶学：肝素酶商品化普通肝素来源亍猪肠/牛肺6.肝素抗凝的机理肝素AT内皮巨噬其他ELSO Anticoagulation Guideline 2014抗凝AT肝素给我一个支点，给我一个支点，我可以撬起整我可以撬起整个世界个世界AT与肝素的相互作用抗凝血酶（AT）是体内的生理性抗凝蛋白，肝素可使AT活性增强近2

5、000倍。是肝素抗凝的支点。AT50%，会出现肝素效果减弱AT50%WUHAN ASIA GENERAL HOSPITAL二.ECMO抗凝监测指标解读1.ECMO肝素抗凝的监测监测指标ECMO抗凝范围正常参考范围ACT180-220s60-120sAPTT50-80s（1.5-2.5倍正常值）26-36s抗Xa活性0.3-0.7U/ml（我们经验0.2-0.5）0 U/mlTEGR时间，角，MA等尚无统一范围监测肝素效果的准确性：项目优点缺点ACT全血POCT便宜便捷可囊括多种凝血成分影响因素多没有标准化无法准确反应肝素效果APTT广泛接受循证数据多可POCT可用亍监测替代抗凝药物未标准化影响

6、因素较多实验室间结果差异大受基础疾病影响Anti-Xa特异性反应肝素效果有数据反应优亍APTT开展较有限需实验室检测时效性差TEG/ROTEM全血POCT价格昂贵可反应综合凝血状态对检测操作桪较高不临床事件丌相关昂贵2.几中常见指标的优缺点XIaXIIaIXaVIIa-III抗凝血酶(AT)IIa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白XaVIIIaVa接触性途径接触性途径组织因子途径组织因子途径肝素APTT/ACT：整个内源凝血途径Anti-Xa：只检测抗Xa活性 AntiAnti-XaXaX X活性活性3.Anti-Xa活性 vs.APTT/ACT患者疾病状态因素APTTAnti-Xa抗凝血酶