电子病历包括哪些内容？归档方法有？归档流程介绍

1、电子病历内容

一份完整的住院电子病历档案是由病历档案首页、病程记录、手术记录、医嘱记录、检查检验结果报告、护理记录等组成，还能记载和保存核磁、各种X光等医学影像和超声声像动态资料。具体构成如下：

(1)病历档案首页：患者信息、住院信息、诊疗信息、费用信息。

(2)病程记录：首次病程记录、日常病程记录、转科记录、出院记录、死亡记录等。

(3)手术记录：手术日期、手术时间、麻醉方法等。

(4)医嘱记录：分为长期医嘱单和临时医嘱单，包括用药医嘱和其他治疗医嘱等。

(5)检查检验结果报告：有放射、超声及内镜检查等。

(6)护理记录：体温单、护理记录单等。

2、电子病历归档方法

(1)“双轨体制”存档。既保存纸质病历，也保存电子病历。纸质病历是凭证，电子病历能实现更好的服务，两者很好地进行了互补。

(2)将电子病历在计算机网络上存储的物理地址设定在医院信息管理系统之中，可以保证电子病历信息在保密的基础上，能够更好地被利用，发挥资源效力最大化。为此，医院还必须保证网络外部环境的安全，定时定期进行设备维护和安全检查，管理人员到位，责任到人。以防系统崩溃导致数据丢失，医院应该有防患意识，制定相关切实可行的方案，如设定信息恢复系统，时时对数据进行备份，以保证原数据丢失的情况下，备份的数据即可被调取使用，保持医疗活动的连续性，保障医疗服务。

(3)为了长期保存电子病历档案，可将数据转移到安全的载体之上，比如最简单的移动USB闪存盘，另外还可以刻录到光盘上。和逻辑归档方法相比较，此种方法更加长期，但尤其要注意的是病历资料的保密性。

3、电子病历归档流程

(1)对病历档案首页进行归档，必填项目主要有：住院信息、诊疗信息、患者信息、费用信息等。

(2)整合电子病历档案，并在归档前进行审核，主要内容由：住院病案首页、病程记录、医嘱单等，以明确该病患病历档案的内容及页数，如遇问题及时进行修改，但在系统中要保留痕迹，且内容一定要详细，比如修改者、修改内容、修改时间等，以方便日后查究。

(3)审核完成，点击系统提交按钮，完成归档。

(4)对已通过审核提交的电子病历原则上不能修改，要想修改，必须经过质量管理科和病历档案室的双重授权后才可，最后进行二次归档。

推荐阅读：《【研报】计算机行业医疗信息化产业专题报告：电子病历市场风口正劲-20200421[23页].pdf 》