光大证券研究所报告将商业健康险定位为法定层次医疗保障之外、满足健康需求升级的核心路径。报告梳理了全球成熟市场商业健康险的发展经验，并结合中国2008-2021年综合社会调查数据，分析了居民商业医疗保险参与的年龄效应、时期效应、世代差异与城乡差异。2025年国家医保局启动丙类目录工作，标志着商业健康险在多层次医疗保障体系中的作用将得到系统性强化，为创新药械的多元支付机制开辟了新通道。

成熟医疗市场大多有商业健康险作为医疗需求升级的补充。美国商业健康险在卫生总费用中占比约8%，德国私人健康保险占比约8.7%，日本商业健康险占比约5%。中国商业健康险在卫生总费用中占比约1.3%，远低于发达国家水平。个人自付占比约28.7%，也显著高于发达市场6%-9%的水平。商业健康险发展不足意味着居民医疗需求升级缺乏支付工具支撑，同时也意味着该领域存在明确的增长空间。

法定层次医保往往只能保障基本医疗需求，个性化需求升级依赖商业健康险的发展。美国卫生支出构成变化（2000-2021）显示，商业健康险占比虽低于政府医保但长期保持稳定份额。日本与德国的经验同样表明，商业健康险在法定医保之外承担了补充保障的功能。中国商业健康险深度与密度在2008-2023年间整体上升，但赔付支出在个人卫生支出中的比重仍处于低位，发展空间充足。

2025年1月17日，国家医保局召开"保障人民健康赋能经济发展"新闻发布会，提出在基本医保甲乙类目录基础上研究制定丙类目录。丙类目录主要聚焦创新程度很高、临床价值巨大、患者获益显著但因超出"保基本"定位暂时无法纳入医保的药品。丙类目录与每年的基本医保药品目录调整同步开展，计划于2025年内发布第一版。工作程序参照医保目录调整程序，但发挥市场主体决定性作用，保险公司充分参与。

丙类目录的商保结算价格由国家医保局组织保险公司与医药企业协商确定，探索更严格的价格保密措施。丙类目录药品可不计入参保人自费率指标和集采中选可替代品种监测范围，符合条件的病例可不纳入按病种付费范围，实行按项目付费。这一制度设计意味着丙类目录药品将获得独立于基本医保控费框架的支付通道，创新药械有望通过商业健康险获得与临床价值相匹配的价格回报。

基于2008-2021年中国综合社会调查数据的分析表明，我国居民商业医疗保险参与存在多重结构性特征。年龄效应方面，商业医疗保险参与和年龄呈现倒U型关系，中年群体参保率最高，年轻群体与老年群体参保率相对较低。时期效应方面，随着时代推进，居民拥有商业医疗保险的比例总体呈现上升趋势，支持政策的完善和移动互联网的发展是促进参保率提升的重要因素。

世代差异方面，不同世代因经历的重大社会变动和生活经历不同，形成不同的参与特征，年轻世代参保意愿与参保率整体高于年长世代。城乡差异方面，城乡居民在商业医疗保险参与比例方面的差距会随着年龄增加而扩大，不同世代间参与比例的变化轨迹也存在城乡差异。这些结构性特征为商业健康险的产品设计与市场推广提供了精准的目标群体定位依据。

政府参与支持是惠民保高参保率的基础性要素。报告通过定性比较分析发现，政府支持程度与其他变量的有机组合形成了提高参保率的路径，总体有两大类路径可供选择。第一类是政府支持为主，辅以良好的产品因素或环境因素。衢州市构建"政府+医保+共保体"三位一体宣传推广机制，打通市县乡村四级信息网络，2022年平均起付线仅5500元，群众受益面更广且获赔感更强。

第二类是良好的产品因素和地方经济发展水平为主，加上政府支持和互联网平台的配合。苏州的苏惠保依托蚂蚁保等互联网平台进行推广（线上贡献40%），价格79元而保额高达500万元，保障内容丰富。2022年部分城市惠民保参保率数据显示，政府参与度高的城市参保率可达60%以上，而政府参与度低的城市参保率普遍低于20%。丙类目录的发布将使商业健康险获得国家医保局的公共服务支持，有望复制惠民保的成功经验并实现更大范围的覆盖。

年份	商业健康险深度（保费/GDP，%）	商业健康险密度（人均保费，元）	商业险赔付/个人卫生支出（%）
2008	0.18	30	1.5
2013	0.35	80	3.0
2018	0.70	390	6.5
2023	0.92	620	10.0