商业健康险正成为创新药支付的“第二引擎”。山西证券研究所2025年医药行业策略报告显示，2023年创新药市场1400亿元，商业健康险仅支付74亿元（5.3%），惠民保支付15亿元（1.1%）。国家医保局正推动医保数据赋能商保、医保与商保同步结算，研究形成丙类药品目录。商保对创新药支付有望从5.3%跃升至更高的比例。本文基于山西证券研报，深入分析商保赋能创新药的现状、政策与空间。

2023年创新药市场1400亿元，商业健康险对创新药支付规模约74亿元，仅占5.3%。惠民保对创新药支付规模约15亿元，占比仅1.1%。2022年全国商业健康险赔付支出3600亿元，占全国直接医疗支出的7%，远低于发达国家水平。

对商保赔付金额前25的品种中，医保药品仅为2种，25种药品商保赔付总金额占药品销售总额的比例平均13%。商保对创新药展现了较强的支持力度——商保药品清单中的创新药以非医保品种为主，体现了商保与基本医保差异化发展的定位。但5.3%的支付占比也说明商保对创新药的支付潜力远未被充分挖掘。

国家医保局发文《医保带来的发展新增量》提出：国家医保局正在谋划探索推进医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算以及其他支持政策，预计在大幅降低商保公司核保成本、推动商保公司提升赔付水平的基础上，引导商保公司和基本医保差异化发展，更多支持包容创新药耗和器械。

2024年12月全国医疗保障工作会议提出：探索创新药的多元支付机制，支持引导普惠型商业健康保险及时将创新药品纳入报销范围，研究探索形成丙类药品目录，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险。2024年7月国常会审议通过《全链条支持创新药发展实施方案》，提出发展商业保险，合力助推创新药突破发展。

医保基金为以新药为主的谈判新增药品支出3500亿元（2018-2023年），占统筹基金累计支出比例约3.35%。若商保对创新药的支付占比从5.3%提升至10%，在1400亿创新药市场规模下，商保支付将增加约66亿元；若提升至20%，增加约206亿元。

国家医保局推动的“医保数据赋能商保”将大幅降低商保核保成本，“医保与商保同步结算”将提升商保赔付体验，“丙类药品目录”将规范商保药品报销范围。三重政策叠加有望推动商保对创新药的支付贡献从5.3%向更高比例跃升，为创新药企业提供更强的商业化支撑。

2023年惠民保对创新药支付规模约15亿元，占创新药市场1.1%。惠民保药品清单中创新药纳入稳步增加，2023年共纳入441种药品，其中国内肿瘤创新药246种，占比56%。惠民保作为城市定制型商业健康保险，具有低门槛、低保费、高保额的特点，覆盖面持续扩大，对创新药的支付贡献有望持续增长。

惠民保与基本医保形成了差异化支付——惠民保更多覆盖医保目录外的创新药。随着丙类药品目录的形成和惠民保的规范化发展，惠民保有望成为创新药支付的重要补充渠道。

表2：商保与惠民保对创新药支付现状

支付渠道	2023年支付规模	占创新药市场比例
商业健康险	约74亿元	5.3%
惠民保	约15亿元	1.1%
医保基金	3500亿元（2018-2023）	占统筹基金支出3.35%