医保支付方式改革的发展阶段包括什么？医保改革具体内容一览

2022-01-11 10:54:41 作者：C-C 3782

1 我国医保支付方式改革发展阶段

(1)2009年人社部发《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》，鼓励探索实行按病种付费、总额预付、按人头付费等结算方式。

(2)2011年人社部发《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》探索总额预付办法;门诊医疗费用探索实行以按人头付费为主的付费方式;探索实行以按病种付费为主的付费方式。

(3)2012年人社部《人力资源社会保障部财政部卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》加强总额控制，并以此为基础，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费。

(4)2016年财社《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》全面实施以总额预算为基础，门诊按人头付费，住院按病种、按疾病诊断相关分组(DRGs)、按床日付费等多种方式相结合。

(5)2017年国办《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，各地要选择一定数量的病种实施按病种付费，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。

(6)2018年医保办《国家医疗保障局办公室关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》通过DRGs付费试点城市深度参与，共同确定试点方案，探索推进路径，制定并完善全国基本统一的DRGs付费政策、流程和技术标准规范，形成可借鉴、可复制、可推广的试点成果。

(7)2019年医保办《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》要严格执行《分组方案》，确保26个主要诊断分类(MDC)和376个核心DRG分组(ADRG)全国一致，并按照统一的分组操作指南，结合各地实际情况，制定本地的细分DRG分组(DRGs)。

(8)2020年医保办《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范和DIP病种目录库(1.0版)的通知》《病种库》将主目录区分为核心病种近11553组，综合病种2499组，各试点城市的病种目录库的分组规则与《病种库》保持一致。

(9)2021年6月医保办《关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知》文件提出30个DRG付费试点城市和71个DIP试点城市要推动实际付费。逐步使用区域医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。完善与门诊共济保障相适应的付费机制。

(10)2021年11月医保办《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》医保发2021.11到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

2 医保支付方式改革具体内容-《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》

2021年11月26日，国家医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》(医保发〔2021〕48号)(DRG为按疾病诊断相关分组付费;DIP为按病种分值付费)，明确从2022年到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。主要内容如下：

1.1抓扩面：实现四个全面覆盖。

(1)抓统筹地区全面覆盖：以省(自治区、直辖市)为单位，分别启动不少于40%、30%、30%的统筹地区开展DRG/DIP支付方式改革并实际付费。鼓励以省(自治区、直辖市)为单位提前完成统筹地区全覆盖任务。

(2)抓医疗机构全面覆盖：统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后，按三年安排实现符合条件的开展住院服务的医疗机构全面覆盖，每年进度应分别不低于40%、30%、30%，2024年启动地区须于两年内完成。

(3)抓病种全面覆盖(原则上达到90%)：统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后，按三年安排实现DRG/DIP付费医疗机构病种全面覆盖，每年进度应分别不低于70%、80%、90%，2024年启动地区须于两年内完成。鼓励入组率达到90%以上。

(4)抓医保基金全面覆盖(原则上达到70%)：统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后，按三年安排实现DRG/DIP付费医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出达到70%，每年进度应分别不低于30%、50%、70%，2024年启动地区须于两年内完成。鼓励超过70%的基金总额预算覆盖率。

1.2建机制：建立完善四个工作机制。

(1)完善核心要素管理与调整机制。

(2)健全绩效管理与运行监测机制。

(3)形成多方参与的评价与争议处理机制。

(4)建立相关改革的协同推进机制.

1.3打基础：加强四项基础建设。

加强专业能力建设。加强信息系统建设。加强标准规范建设。加强示范点建设。