7.发言七：（花迎雪）社区糖尿病整合管理新模式探索与实践(10.22).pptx

1、家医签约服务 社区糖尿病整合管理新模式探索与实践,主讲人：花迎雪,目 录,第十九届中国社区卫生服务发展论坛,01,背景意义,第十九届中国社区卫生服务发展论坛,健康中国行动（20192030 年）：探索慢病综合管理模式，如，厦门市开展的“三高共管六病同防”，湖北省实施的“影响群众健康突出问题 323 攻坚行动方案”；健康中国战略之慢性病综合管理蓝皮书（2025 年）：阐述其“防、治、康、护、管”一体化的医疗健康知识与技术服务管理标准规范；以患者为中心、以疾病为链条、以整体观为指导，多学科“立体作战”，形成多病共管的慢性病综合管理格局，优化管理效率，提升患者体验。,慢性病管理,慢性病综合管理,第十

2、九届中国社区卫生服务发展论坛,2021 年糖尿病发病数为 4003.5 千例，男性略高于女性。19902021 年糖尿病发病数和发病率上升；2021 年糖尿病患病数为 117288.6 千例，男性高于女性。19902021 年糖尿病患病数和患病率上升，2021 年，我国归因于糖尿病的死亡人数达 178.5 千例，1990 至 2021 年，我国糖尿病归因死亡数和死亡率均增加；2021 年糖尿病的 DALY 数为 11713.6 千人年，男性略高于女性。,2021年中国各省份糖尿病的发病、患病、死亡情况及 DALY,第十九届中国社区卫生服务发展论坛,中国糖尿病患者“三高”达标率仅4.4%,1 A

3、nn Intern Med.2023 Aug;176(8):1037-1046.,2型糖尿病HbA1c,血压，血脂目标,并发症多，发病率高,糖尿病肾病,神经病变,脑血管病变,视网膜病变,足部坏疽,心血管病变,中国每年有140万人死于糖尿病及其并发症,1.中国医学科学院学报,2002,(05):447-451.,完善糖尿病管理体系,革新糖尿病管理策略,提升患者治疗率与管理率,执行治疗规范以及科学健康普及,通过分级诊疗释放医疗服务资源,将创新医疗科技应用于健康管理的各个环节,闭环式管理,建立评价机制，评估糖尿病管理,第十九届中国社区卫生服务发展论坛,多种慢病共同管理,优化血糖管理模式和技术革新是关

4、键,第十九届中国社区卫生服务发展论坛,02,问题挑战,第十九届中国社区卫生服务发展论坛,多中心前瞻性观察性队列研究,2025年初立项区卫生健康委研究者发起的临床研究项目队列研究项目浦东社区2型糖尿病药物治疗管理多中心队列建设（2025-PWDL-11），联合浦东新区3家社区，进行全专结合引领下的糖尿病药物治疗管理新策略研究。,第十九届中国社区卫生服务发展论坛,浦东新区3家社区卫生服务中心糖尿病管理现状：浦东社区2型糖尿病的管理迫在眉睫,常住人口7.41万人糖尿病患者 1242血糖达标率 25.4%,常住人口13.5万人糖尿病患者 4655患者管理率 28.8%,第十九届中国社区卫生服务发展论坛

5、,心血管疾病中2型糖尿病占比,在心血管疾病中，2型糖尿病的比例高达34%，表明2型糖尿病与心血管疾病关联紧密。,致残致死主要原因,心血管疾病是2型糖尿病患者致残致死的主要原因，严重威胁患者的健康和生命。,心血管疾病与2型糖尿病的关系,第十九届中国社区卫生服务发展论坛,忽视并发症协同防控,传统糖尿病管理常以“降糖”为核心，却忽视了大血管（心脑血管）和微血管（视网膜、肾脏等）并发症的协同防控。,单一血糖控制效果不佳,单一的血糖控制难以改善患者整体预后，说明传统管理模式存在明显局限性，无法满足患者的全面需求。,传统糖尿病管理模式的弊端,第十九届中国社区卫生服务发展论坛,社区管理的重要性,社区是慢病管

6、理的主要战场，在糖尿病管理中承担着重要责任，但面临诸多挑战。,糖心共管难题,提升社区2型糖尿病与心血管疾病的共同管理（糖-心共管）水平是2型糖尿病的管理难题，亟需突破“以血糖为中心”的碎片化管理模式。,第十九届中国社区卫生服务发展论坛,03,实践创新一多学科“3-2-1”全生命周期管理模式：基层糖尿病多学科整合协同管理创新实践,第十九届中国社区卫生服务发展论坛,团队构成,团队由“心内科专家医师+内分泌临床药师+社区全科医生+社区临床药师”组成，集合多领域专业人才。,特色门诊,开设糖心门诊，实现全专结合、医药联合，为糖尿病患者提供专业诊疗服务。,服务特点,具有医防融合、医药协同、上下联动的特点，