4、李洲晨蕊.pdf

1、西安市碑林区东关南街社区卫生服务中心2025年10月31日李洲晨蕊01中心概况与时代使命我们是谁，为何出发03工作成效与服务温度我们做到了什么，带来了哪些改变02核心策略与实践路径我们如何构建“医防融合”闭环04总结与展望我们的思考与未来的方向C O N T E N T S我们是谁，为何出发第十九届中国社区卫生服务发展论坛中心历史与荣誉全国示范社区卫生服务中心全国百强社区卫生服务中心中国社区卫生协会培训基地1952年：创建，前身为碑林区东关第一诊所。转 型：后发展为碑林区第二医院。2008年：正式转型为东关南街社区卫生服务中心，扎根基层，服务社区。陕西省社区卫生工作先进集体人民群众满意医疗卫生

2、单位 西京医院全科住培基层实践基地 西安医学院第一附属医院全科住培基层实践基地 西安交通大学医学院校外实践基地、社区护理实践基地 西安医学院研究生联合培养基地第十九届中国社区卫生服务发展论坛 我们地处核心医疗圈，周边三甲医院林立。如何在“虹吸效应”中突围，打造基层特色，是我们必须面对的课题。患者在综合医院完成急性期治疗后，回到社区，常陷入“失访、失管、失助”的“三失”困境。抓好基础医疗和基本公卫，实现“以健康为中心”；主动走出诊室，将服务阵地前移，真正当好居民健康的“守门人”。时代使命-破解慢病管理“最后一米”管理慢病我们如何构建“医防融合”闭环第十九届中国社区卫生服务发展论坛怎么当好“守门人

3、”实践基石：“1+1+1+X”家庭医生服务团队社区网格员医联体专家中医师团队长（低年资全科医生）家庭医生（高年资全科医生）公卫人员临床护士第十九届中国社区卫生服务发展论坛序号团队团队长（全职）家庭医生临床护士公卫人员（全职）中医师医联体专家管理小区数片区居民数管理慢病数慢病签约1东关社区黄茹楠成路（副主任医师）赵红艳刘红尤逸民梁海侠（内分泌）1489151308128798.4%2卧龙社区毛照强王彦君肖文娟胡彧彪31819683679795.33%3古迹岭社区薛澄焦周英（副主任医师）马妮娜赵欢邓静武文娟（儿科）16518241239295.1%4曹家巷社区张文博李春苗王晨12848158155

4、495.4%5柿园路社区江婉琪翁立勃（副主任医师）吴格华师芳赵雅君祁洁（骨科）23878374971695.6%6仁厚社区朱利王美情白荣华朱利18832163863098.8%7金花南社区袁春娟许雪琳（主治医师）武燕唐旻冉龙薇马彦鹏（心内科）8453717817095.5%8工程大社区董佩雷晓华庞亚萍董佩6354711110695.5%团队情况-全+兼第十九届中国社区卫生服务发展论坛两端紧密协作无缝衔接预防端l“防”=筛查+预防+管理l核心成员：团队长+公卫人员l核心职责：筛：深入小区家庭进行筛查，发现高危人群。防：开展健康宣教、普及传染病防控知识。管：建立和细化居民健康档案，负责慢病患者的日

5、常随访、数据跟踪和闭环管理。治疗端l“治”=诊疗+康复+转诊l 核心成员：全科医生+临床护士+医联体专家+中医师l 核心职责：治：负责诊疗，制定个性化治疗方案。康：提供居家康复指导、中医理疗服务。转：处理急重症初步处置，启动分级转诊绿色通道。核心理念“防”“治”交错，紧密融合第十九届中国社区卫生服务发展论坛主动“筛”查织密两张网，主动发现高危人群方式：每周深入小区2-3次，开展筛查与用药指导。内容：免费提供血压、血糖、骨密度、眼底等一站式检测以及报告解读。效果：打破居民“被动就医”惯性，将健康服务送到家门口。深入小区的“集中筛查网”01对象：重点关注行动不便、高龄、失能半失能等重点人群。内容：

6、家庭医生和护士携带便携设备上门，评估健康状况、指导用药安全。效果：服务送上门，解决“最后一米”痛点，体现服务的温度。深入家庭的“入户随访网”02第十九届中国社区卫生服务发展论坛“管”理之精准“分”类精准“分”类，健康档案“活”起来筛查后立即分类。细化居民健康档案，建立动态“活档案”，为后续精准“管理”打下坚实基础。A类(慢病患者)C类(妇幼群体)B类(老年人群)D类(健康人群)高血压、糖尿病患者。管理核心：规范随访、监测指标、防止并发症。特别是高龄、独居、失能半失能老人。管理核心：功能评估、上门巡诊、人文关怀。普通成年人。管理核心：健康宣教、风险预警、年度体检。孕产妇和0-6岁儿童。管理核心：