医保DRG是什么意思？举例说明DRG付费

1 DRG是什么

DRG:疾病诊断相关组，英文全称是Diagnosis Related Groups，是一类衡量医疗服务质量效率和进行医保支付的一个重要工具。DRG能够根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。其实质是一种病例组合分类方案。

DRG-PPS：疾病诊断相关组-预付费，是一类预付医疗费用的付费方式，通过各疾病诊断相关组制定支付标准。在DRG付费模式下，根据不同的诊断方式、治疗手段、病人特征，将每个病例划分入不同的诊断相关组。在此基础上，保险机构改变以往按照病人在院的实际费用(即按服务项目)支付给医疗机构的方式，转而按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。

2 DRG权重和费率测算流程

区域总额预算，同级医院同病同价

3 DRG付费及案例

CHS-DRG结算的适用范围：参保人在DRG付费试点定点医疗机构发生的应由医疗保险基金支付的住院费用应用的疾病范围;急性期住院患者

(1)普通DRG入组患者基金支付费用

计算公式是：医保基金DRG应支付住院费用=∑〔(参保人员住院所属DRG组的支付标准-全自费费用-先自付费用-起付线)×政策规定的基金支付比例〕

全自费费用为医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围外的医疗费用;

先自付费用是指某些高值材料或项目，按照当地医保政策规定，须先个人支付一部分(一般为10%)，其他部分才计入医保支付范围;

起付线是指当地医保政策规定政策范围内先应由个人支付的部分;

政策规定支付比例为当地医保规定的政策范围内的支付比例

医保经办机构与医疗机构实际结算过程中，不需要规定一个总体的政策支付比，而是在计算机结算程序中直接用“该患者所属DRG组的付费标准”替代该患者的“住院总费用”，应用给病人减免结算的所有政策与流程进行DRG支付金额的计算即可。

如上述公式计算DRG应支付结果≤0时，则按0计

(2) DRG结算:特殊病例

特殊病例主要包含未入组病例、费用极高病例、费用极低病例、其他特殊申请按项目付费患者

①未入组病例：再次提交给分组器进行分组，如仍然不能进入DRG分组，则需查明不能入组原因。如属于现行DRG分组方案暂未包括的参保人住院病案，在确定新的分组前对其住院医疗费用按项目付费方式进行结算

②费用极高病例：住院总费用高于DRG支付标准规定倍数的(一般规定三级医院超过3倍，二级医院超过2倍，各地可自行规定);按项目付费方式结算;但费用超高结算人次不得超出当期本院出院人次5%。

③费用极低病例：参保病例能入组，但住院总费用低于DRG支付标准规定倍数的(一般规定为30%，各地可自行规定);按项目付费方式结算

④其他特殊申请按项目付费患者：向医保经办机构申请部分特殊患者按项目付费;按月考核按项目付费的患者数，不得超过总出院人次的3%;拟按项目付费的患者，定点医院须逐例申报，医保经办机构审核通过后方可按项目付费结算

可特殊申请按项目付费结算的参保患者，包括1)急诊入院的危急症抢救患者;2)已在医保经办备案的新技术项目。可暂先按项目付费执行一年后，再根据数据进行测算，修订该病种分组的支付标准。3)住院天数过长或住院费用过高等特殊情况;4)经医保经办机构核准可申请按项目付费的其他情况。

来源：《医药生物行业医保支付专题报告：DRG改革进展与行业影响分析-211215（71页）.pdf》