麦肯锡：奋楫正当时：中国商业健康险的挑战与破局（2022）（44页）.pdf

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1、2022年6月奋楫正当时： 中国商业健康险的挑战与破局奋楫正当时：中国商业健康险的挑战与破局1目录序言： 前程有日月，奋楫竞千帆第一章 审视现状商业健康险面临的深层次挑战1.1 政策支持下的商业健康险增长空间广阔1.2 商业健康险在医疗支出中发挥的保障作用仍非常有限第二章 剖析困局供需存在结构性错配2.1 供需错配无法有效激发市场需求2.2 保险公司核心能力建设仍有不足2.3 三大破局方向第三章 解锁未来健康险企业的破局之路3.1 从核心诊疗全面延伸，探索医险融合新模式3.2 以风险管理为中心，构建精细化保险营运体系3.3 围绕客户需求和体验，重塑产品设计销售全流程59221奋楫正当时：中国商

2、业健康险的挑战与破局2在中国多层次医疗保障体系之中 ， 商业健康险无疑可发挥重要的补充作用， 政府和行业也一直对其寄予厚望。 过去10年间， 中国商业健康险保费收入年均复合增长率达到33%， 增速为寿险、 财险等其他险种的23倍。 中国商业健康险迎来前所未有的发展机遇和战略窗口期。然而， 尽管政府大力支持、 企业积极布局、 居民意识逐渐加强、 产品形态日益多样， 时至今日， 由商业健康险承担的保障在全国医疗总费用支出中仍然非常有限。 2020年中国直接医疗支出1约为4.3万亿元人民币， 其中医保支出为2.1万亿， 个人支出为2万亿， 而商业健康险赔付仅为0.2万亿元 （约占直接医疗支出的5%）

3、 。可见商业健康险尚未有效减轻居民的就医负担， 其潜在市场空间极为广阔。综观供需两端， 我们发现中国商业健康险面临三大根本性挑战：挑战一： 居民对商保的观念意识和需求尚未广泛形成。 中国人均医疗健康支出相对较低，且医疗支出呈长尾分布， 造成个体层面对潜在的医疗负担缺乏应有的重视。 加之对基本医保报销范围的限定认识不足， 大量居民没有补充购买商业健康险的意识和动力， 以对冲医疗支出负担。挑战二： 市场供给未能充分挖掘潜在需求。目前主流健康险产品存在着“保健康人， 不保非标体”、 “保短期不保长期”、 “保医保内， 不保医保外”等供需错配现象， 最需要保障的人群反而难以有效参保。 根据我们的测算，

4、 中国老年人和带病人群的医疗支出在总医疗支出中占比高达60%， 但这部分人群的商保保费在商保总保费的占比仅约5%。挑战三： 保险公司核心能力存在不足。 因经营时间短、 数据积累不足， 同时受限于中国医疗服务供给端发展不充分等问题， 目前保险公司普遍缺乏与医疗服务体系深度融合、 精细化风险分层与管控、 精准捕捉客户需求等核心能力， 导致其难以持续推出有效的产品，未能有效激发市场需求。除此之外， 中国医疗系统自身的一些特点也为商保发展带来了挑战。 譬如， 基本医保的参保人群与商保的保障人群存在大量重叠， 保障待遇边界不清晰； 医疗服务提供方以分散的公立医院为主， 商保公司对其影响力有限； 医疗健康

5、数据基础仍然相对薄弱， 且缺乏整合的结构化数据平台等。中国商业健康险如何实现跨越式发展？ 借鉴成熟市场的发展历程， 我们提出三大破局思路， 以供各方参考：1 直接医疗支出定义为用于支付药品、 医疗产品与服务的直接支出， 不包括卫生总费用中的非医疗直接支出 （如政府对医院和基层机构的财政补助与行政管理事务支出、 计生事务支出、 医保和商保结余、 社会办医支出、 社会捐赠援助等） 。序言： 前程有日月 ，奋楫竞千帆奋楫正当时：中国商业健康险的挑战与破局3一、 医险融合， 提价值险企深度参与融入医疗健康系统， 以“产品+服务”为组合拳， 吸引客户购买与之绑定的保险产品； 保险产品引入优质医疗健康服务

6、， 依托医疗健康场景持续创造客户触点， 精准销售定制化保险产品； 对客户进行实时的健康追踪和医疗干预， 减少疾病发生、 降 低赔付支出。二、 科技赋能， 增效率将前沿科技应用于保险价值链各个环节。 从前端看， 基于大数据的用户标签体系、 智能保险产品推荐等技术， 深入挖掘健康险客户需求、 提高渠道效率。 从后端看， 利用高精度风险识别、 智能理赔核赔等技术， 降低两核风险、 提高赔付申请处理效率。三、 多方合作， 扩覆盖以政府鼓励的渠道为流量入口， 低成本、 高效率获取新客户 ， 并针对新客户进行二次开发。同时通过与各方合作积累医疗数据， 进行用户分层与管理、 加强风险识别与管理。“前程有日月