清华五道口：商业健康险医药行业与医疗机构协同创新案例研究报告2025（23页）.pdf

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1、商业健康险、医药行业与医疗机构协同创新案例研究清华大学五道口金融学院中国保险与养老金融研究中心中国外商投资企业协会药品研制和开发工作委员会(RDPAC)年月商业健康险、医药行业与医疗机构协同创新案例研究清华大学五道口金融学院中国保险与养老金融研究中心中国外商投资企业协会药品研制和开发工作委员会（RDPAC）2025 年 1 月 指导单位国家卫生健康委卫生发展研究中心北京中康联医疗技术研究院支持单位辉瑞中国、惠医健康主笔朱俊生、刘晓、卢欣、黄哲目 录摘 要 1一、研究背景 2（一）商业健康险对创新药的支付贡献不断提升 2（二）协同创新可提升商保对创新药的支付价值 3（三）协同创新可促进创新药物应

2、配尽配 4二、三方协同创新案例的主要探索方向5（一）建立医疗机构与商保的合作机制中山医院与人保合作 5（二）深度促进医疗与保险机构协同阳光人寿“直通 30”服务 6（三）整合资源形成协同网络复星医药险闭环模式 6（四）提升惠民保特药保障落地可及性某跨国创新药企助力打通惠民保落地最后一公里 6（五）推动单病种创新支付和多方共付模式某跨国创新药企血友病医药险合作模式 7（六）缓解商保理赔滞后导致客户住院期间资金压力商涌科技即时垫付服务 7（七）从“医保补充型”向“医保替代型”柏盛健康推动健康险市场转型 8（八）海外市场可参考经验 8三、三方协同创新的关键堵点、痛点 10（一）医保费用管理影响高价值

3、药品处方可及性 10（二）医院绩效考核影响药品按需使用 11（三）信息系统难以互联互通，数据难以共建共享 11（四）商保产品创新药保障有待提升 12四、促进三方协同创新的政策建议 13（一）优化医保费用管理政策，发挥商保在支付改革下的作用 13（二）优化医院绩效考核，发挥商保支付功能 15（三）加快数据共享，实现一站式结算 15（四）促进保险机构提升创新药保障水平 16（五）医疗机构可加强临床用药精细化管理，促使药品合理使用 16商业健康险、医药行业与医疗机构协同创新案例研究 I 1近年来，商业健康险与医药行业不断融合，商保对创新药的支付贡献不断提升。在医保费用管理与公立医院绩效考核的政策环境

4、下，推动商业健康险、医药行业与医疗机构的协同创新可提升商保对创新药的支付价值，促进创新药物应配尽配。本研究通过调研，分析商业健康险、医药行业与医疗机构协同创新的典型案例，着重探索三方协同解决创新药最后一公里问题，致力于提高患者对创新药的可及性及可负担性，特别是处方的可获得性。研究认为，三方协同创新的关键堵点与痛点包括：一是医保费用管理影响高价值药品处方的可及性；二是医院绩效考核影响药品按需使用；三是信息系统难以互联互通，数据难以共建共享；四是商保产品对创新药的保障有待提升。为促进三方协同创新，提高创新药品的可及性，需要医保和卫健部门优化政策，如改革医保费用管理政策，发挥商保在支付改革下的积极作

5、用；完善医院绩效考核，发挥商保支付功能；加快数据共享，实现一站式结算等。同时保险机构应提升创新药保障水平，医疗机构可加强临床用药精细化管理，促使药品精准合理使用。摘 要2 I 商业健康险、医药行业与医疗机构协同创新案例研究（一）商业健康险对创新药的支付贡献不断提升2023 年，我国商业健康保险保费收入为 9035 亿元，占人身险保费收入的 25.5%，占总保费收入的 17.6%。2013 年以来，我国商业健康保险保费增长速度显现明显的波动：2013-2020 年，呈现快速发展态势，年均增长率 23.4%（仅 2017 年和 2020 年低于 20%，其他年份均高于 20%）；但2021-202

6、3 年，发展速度一路走低，连续三年均低于 5%（分别是 3.4%、2.4%和 4.4%）。图 12013-2023 年商业健康保险保费及增长资料来源：国家金融监管总局从险种结构看，健康险以疾病保险和医疗保险为主，二者占比超过 90%。2023 年，疾病保险保费收入 4603.5 亿元，占比 51.0%。医疗保险保费收入 3622 亿元，占比 40.1%。护理保险保费收入626.9 亿元,失能收入损失保险保费收入 6 亿元，两者占比之和不到 10%。近十年来，医疗保险总体保持较快增长态势，在 2013-2020 年连续八年发展速度超过 25%，2021 年同比增长 15.9%，在2022-202