保险行业“险中取胜”行业系列深度报告之一：商业健康险潜力空间较大队伍快速升级险企将受益-210924（26页）.pdf

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1、民至卫生机构就诊次数、住院率整体呈上升态势，2019 年最高分别为 6.2 次和 19%， 2020 年有所减少，人均就诊 5.5 次，住院率 16.3%;人均住院费用连年上涨，2020年首次超万元，达 10619.2 元，较 2019 年增加 7.8%;人均住院费用占人均可支配收入占比因人均可支配收入上涨速度更快整体呈下降趋势，2020 年占比 32.99%，略有上升。患重疾概率随年龄增长，治疗、恢复周期长，费用高昂，社保报销金额有限。60 岁前男性累计罹患至少一种重大疾病的概率约为 16%，女性约为 14%，80 岁前男性该概率达到 58%，女性达到 45%，寿命越长，患重疾概率越趋近 1

2、00%，同时2014年研究解析中国肿瘤流行病谱显示，如果按照平均寿命 74 岁计算，人一生中患癌症的概率为 22%。国民防范重大疾病健康教育读本和各保险公司理赔年报显示，重大疾病治疗、恢复期长，费用高昂。三大常见重疾恶性肿瘤、急性心肌梗塞和脑中风后遗症的平均治疗费用分别为 22-80 万、10-30 万和 10-40 万元，其中急性心肌梗塞、脑中风后遗症后续需长期药物治疗和康复治疗，医疗费用负担重，患者长期收入水平受到影响。基本医疗保险覆盖药品、诊疗项目及医疗服务设施，均有特定报销范围，超出目录无法报销。以北京市为例，基本医疗保险规定了“三大目录”即药品目录、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围，

3、参保人员在定点医院发生的符合三大目录的相关医疗费用，由医疗保险基金按规定给予支付。换句话说，居民不幸罹患重疾后，报销比例并非以所患疾病为依据进行费用报销，而是依据其使用的药品、诊疗项目和医疗服务设施是否在可报销范围内进行报销，而重大疾病所需使用的部分药品、诊疗项目和医疗服务设施或许并不在三大目录内，需要患者自行承担，无法通过基本医疗保险报销的医疗费用的高低或制约其获得及时、充足的治疗，例如恶性肿瘤-重度、严重帕金森症所需 80%的进口特效药不在目录内，心脏移植、肺脏移植同样不在医保目录内。而通常来讲，不在医保三大目录内的药品及项目的价格相对较高。医保覆盖率虽高，但实际报销比例有限，需补充商业健康险。截至 2020 年底，全口径基本医疗保险参保人数达 136100 万人，参保覆盖面稳定在 95%以上，无投保限制和不以盈利为目的使其具有高性价比优势。但受报销项目范围、起付线、报销限额的影响，基本医疗保险存在覆盖广而不深的现象。根据泰康人寿 2018 年理赔年报披露，51.07%的客户医疗费用社保报销不足 50%，仅有 13.21%社保报销比例高于 70%，近半数人群需要医疗费用自行承担部分超 50%。若仅依赖社保，居民多样化医疗保障需求将难以得到满足，因此需要补充商业健康险。