波士顿：价值导向型医疗支付模式探索（19页）.pdf

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1、中国在价值导向型医疗支付模式方面的实践中国医疗保险支付现阶段仍以社保为主，主要采用按服务计费的模式，基于服务项目向医疗服务机构付费，与实际疗效没有挂钩。这种支付模式导致过度医疗行为普遍存在，同时对实现卓越疗效的服务或产品也缺乏正向的激励作用。按服务项目付费的传统支付模式并不能支持实现支付方的根本性目标：以较低的成本获得最优疗效。但是，基于价值的创新支付模式在中国目前还存在一些根本性的障碍，比如：推动创新的支付模式需要支付方及服务的供给方承担一定的不确定性和风险、基于价值的支付标准和数据仍然欠缺、医疗服务机构尚未具备相应的管理和运营能力等。虽然面临挑战，中国也已经开始价值医疗的初步探索和试点。在

2、过去几年中，国内出现了一批价值导向医疗支付模式的先行者。在按绩效付费模式方面，浙江省在2017年开展了肝移植术基本医疗保险按绩效支付的试点。该按绩效支付方案规定医保基金将按治疗绩效与医疗机构进行费用结算。针对不同的患者类型(成年或未成年)及术后效果(存活时间)，制定不同档次的医保支付方案。在术后五年内，患者存活时间越长，则医保支付费用越高。五年期满后，由浙江省省级医疗保险服务中心根据患者生存情况、医疗质量、费用负担等因素对医疗机构进行绩效评价，并予以相应激励。除了医疗服务创新支付的尝试，国内商业医疗保险也在积极联合药品及器械企业开展围绕医疗产品的按绩效付费。比如百时施贵宝与上海医药、华泰保险、

3、镁信健康合作推出针对丙肝患者的“按疗效付费”创新保险项目。在该支付项目中，凡是基因1b型，且基线无NS5A相关耐药突变的丙肝患者，在入组完成一个花费56万元人民币的疗程治疗并随访12周后，如未达到疗效未能达到持续病毒学应答(SVR12)，将补偿部分购药费用(最高 30,000 元)。在按人头付费模式方面，天津自 2013 年开始针对糖尿病门诊开展按人头付费。根据最新政策，天津医保将按照医院当月有效签约服务人数和月均人头付费标准，与试点医疗机构按月据实结算。而且，糖尿病门诊按人头付费支付医保费用，不纳入试点医疗机构年度医保总额预算指标管理。这有助打消医院医保控费的顾虑，提高对糖尿病患者管理的积极度。医保部门参考医院的实际工作量、参保人员个人负担水平和参保人员满意度等指标完成情况，按照“结余留用、超支不补”的原则进行决算，对医院既有激励、也有约束。