艾社康：健康中国图景下商业健康保险的转型与创新白皮书（158页）.pdf

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1、致谢感谢辉瑞生物制药集团的赞助和支持，艾社康课题组完成了本次白皮书的调研和撰写。在过程中，研究团队与多个专注于商业健康保险领域研究和实践的国内外政策专家、研究学者、协会组织及产业代表开展了相关探讨，我们十分感谢他们给予的宝贵建议与指导。感谢美国药品研发与制造企业协会（PhRMA）和中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会（RDPAC）提出的见解和意见。另外，来自保险、制药、商业健康保险TPA、互联网平台等产业的合作伙伴和业内专家也为本报告提供了建设性的行业洞察和政策建议等丰富内容，我们也在此表示感谢，并殷切希望看到行业创新未来共同持续推动我国商业健康保险的可持续发展。最后，对来自艾社康、中

2、国药学会科技开发中心等多方的项目团队成员表示感谢，报告的成文离不开他们对政策研究和产业创新的热情以及专业表现。序疾病是人生难以避免的风险，健康是最具普遍性的民生诉求，医疗保障则是应对人生疾病风险和促进人民健康素质提升的基本制度保障。在国家进入全面建设现代化强国新时代、健康中国建设成为重要发展目标的大背景下，加快建成中国特色的、多层次医疗保障制度体系事实上已成为一项非常重要且紧迫的任务。我国曾在上世纪50年代建立了由公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗组成的医疗保障体系，实现过覆盖全民的目标。该体系建立在传统的社会主义公有制基础之上，纳入国家高度集中的计划体制之中，对解除国民面对疾病时的后顾之忧、增

3、进全民的健康素质、实现人均期望寿命的持续延长做出过巨大的贡献，但也存在着城乡分割、封闭运行、责任主体与保障层次单一等弊端。改革开放后，伴随经济体制从计划经济到市场经济的转型以及社会结构的深刻变化，支撑原有医疗保障体系的组织基础和财政基础亦被动摇，改革原有医疗保障制度便成为了我国社会保障制度变革的核心内容之一。经过近20多年来的探索，原来的三大制度已经被社会化的城镇职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险（两者构成了基本医疗保险）和医疗救助制度所替代，再加上逐渐发展的商业健康保险，已形成了城乡一体、责任分担、社会化运行、多层次结构的医疗保障制度体系框架。特别是自2009年全面推进医疗卫生体制与医疗保险

4、改革以来，我国基本医疗保险已经覆盖了全国95%以上的人口，全民医保的目标初步实现。2016年，中共中央、国务院发布“健康中国2030”规划纲要，提出了健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系的目标任务。2020年2月，中共中央、国务院发布关于深化医疗保障制度改革的意见，这份建设中国特色医疗保障体系的纲领性文件中，进一步明确了这一制度的建设目标是到2030年全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。这两份重要的政策性文件适应了新时代的发展要求和人民群众对多层次、多样性医疗保

5、障的需求，为建设中国特色的、多层次医疗保障体系提供了清晰的指引。然而，在基本医疗保险走向普惠全民的同时，商业健康保险的发展却非常滞后，多层次医疗保障体系建设仍是残缺状态，致使人民群众多层次、多样性医疗保障需求无法得到有效满足，亦使整个医疗保障制度的物质基础因不能充分调动商业保险公司等市场主体的积极性和民间日益丰厚的资源而无法持续壮大，进而制约着医疗保障制度的持续健康发展和人民健康福祉的持续提升。因此，在全民医疗保险制度即将进入定型、稳定、持续发展时期的条件下，如何发展商业健康保险，不仅是值得我国商业健康保险行业认真思考的问题，也是国家推进整个医疗保障体系实现可持续发展需要直面的重大问题。我国的

6、商业健康保险是伴随上世纪80年代开始恢复国内保险业务以来出现的，近10年来在产品结构、服务内涵、保障人群等方面均已发生了巨大变化。但与较为成熟的保险市场相比，商业健康保险作为一个新兴市场并未得到真正有效的开拓。从现实出发，目前的商业健康保险专业化水平不高，特别是早期异化成了一种理财产品；补充医疗保险规模有限、功能过弱；代办社会保险性质的大病保险业务并非真正意义的商业健康保险；这表明商业健康保险的作用并未得到充分发挥，“多层次性”作为医疗保障改革追求的基本政策目标并没有实现。实际上，基本医疗保险与商业健康保险都是人类应对疾病风险和促进健康的基本工具与管理手段，特别是新冠疫情给人类带来了应对现代后