2019年云南省DRGs支付制度改革工作实践.pdf

1、云南省DRGs支付制度改革工作实践 2019年12月 郑州 第一部分 我省医保支付方式改革面临的 现状和问题 1、在政策制定层面上，筹资标准与待遇水平不在政策制定层面上，筹资标准与待遇水平不匹配导致总额控制措施推行较难，制度运行缺匹配导致总额控制措施推行较难，制度运行缺乏可持续性。乏可持续性。省份筹资标准北京最高老年人4480，最低学生儿童1910上海最高70岁以上老年人6460，最低大学生490云南7702020年筹资城乡居民筹资标准2、在改革推进程度上，医疗医药改革滞后成为在改革推进程度上，医疗医药改革滞后成为控费措施推行的阻力和障碍。控费措施推行的阻力和障碍。德国2014年医院成本构成

2、香港医院管理局年度支出 3、在创新工作推进层面上在创新工作推进层面上,异地就医工作的异地就医工作的实施给费用提出了新的挑战实施给费用提出了新的挑战。4、在配套措施完善上，与付费制度改革相在配套措施完善上，与付费制度改革相关的监控预警分配机制尚不完善。关的监控预警分配机制尚不完善。总体来说，医疗保险付费制度改革尚处在起步和探索阶段，在实施费用过程中，难以将各级各类医疗机构的功能定位、服务能力、服务质量、就诊人次、住院率、转诊转院率等差异化因素进行精准量化，监控预警分配机制尚不健全和完善。5、在基金支付环节上，疾病谱变化、人口老在基金支付环节上，疾病谱变化、人口老龄化等因素导致支付压力加大，支付制

3、度龄化等因素导致支付压力加大，支付制度改革推进难度大。改革推进难度大。专家建议一专家建议一 1、DRG为基础的支付体制是一种非常理性地分配稀缺医疗资为基础的支付体制是一种非常理性地分配稀缺医疗资源的方法源的方法 DRGs及其相对权重反映了临床医护的基础模式，可以作为衡量医护表现的基准 资金根据病人的治疗情况而支付，医院根据完成的工作获得收入 可用于设定费率或构建分配资金年度预算的框架 2、成功的必要条件：、成功的必要条件：准确的临床和成本费用数据 只能因为外部因素影响到成本而调整支付水平，支付水平只与成本的效率有关 医保资金是得到严格的控制的 专家建议二 1、政策只与目标设定和激励机制有关 2

4、、你想解决或缓解什么问题 3、长远考虑20年内你需要什么样的医疗系统 4、单独使用DRG支付是远远不够的 5、你还需要在其它哪些领域进行投资 6、扩大和加强地方基层医疗供应 与医疗保健发挥重要协同作用的其他社会服务项目 临床结果的质量和其他性能评估指标需要提升和问责机制 评估和审批新技术的系统应该是支出增长的重要驱动 对管理和分析技能的培训！对公众增强教育，使得人们能够更好地使用他们医疗资源 第二部分 云南省DRGs支付制度改革实践不分析 云南省探索DRGs支付州市分布 云南省DRGs管理平台（已搭建）省绩效管理平台：http:/:800/省本级支付平台：省本级支付平台：http:/:5688

5、http:/:5688 丽江市支付平台丽江市支付平台:http:/:5689http:/:5689 保山市支付平台：保山市支付平台：http:/:5660http:/:5660 1.统一病案首页的书写：住院病案首页数据填写质量规范.docx 2.统一疾病分类编码：国家临床版1.1版（ICD-10）3.统一手术操作的编码：国家临床版1.1版(ICD-9-CM3)4.统一医学名词术语:2018年发布 积极响应临床数据规范化管理的“四统一”云南省省本级DRGs支付方式改革背景 .发挥示范引领作用-通过探索实践，为全省提供实践经验教训。2.解决瓶颈障碍问题-解决总额预付目前难以科学合理分配个体总额的问

6、题。3.响应国家改革方向-55号文件“以病种付费为主”探索DRGs付费，实施区域总额控制。4.促进精细科学管理-加强基金使用效率、医院内部管理、分配更加有针对性。文件下发 2017年省人社厅启动DRGs支付方式改革工作 省本级的经验和做法 1、立足本土实际。2、用大数据做基础。纳入住院结算结果进行权重计算的有全省各级各类医院发生的1015万份病例。3、试点先行再全面推进。支付权重CW（一）数据来源 1.数据采集：采取云南省DRGs绩效管理网络平台，全省各医院2015年1月至2017年3月上报的卫统4-1表病案首页数据。2.数据量：2015年1月至2017年3月总数据量为10231854条。3.