2019年DRG与价值医疗-成本、效率与质量之平衡.pdf

1、DRGDRG与价值医疗与价值医疗:成本成本-效率效率-质量之均衡质量之均衡浙江省台州恩泽医疗中心浙江省台州恩泽医疗中心陈陈 海海 啸啸浙江省台州市概况浙江省台州市概况台州位于浙江省沿海中部，陆地面积9411平方千米，浅海面积8万平方千米，人口约600万。台州，是中国黄金海岸线上的组合式港口城市，中国股份合作制经济的摇篮，中国著名的渔区、水果之乡，华东地区重要能源基地，中国重点风景名胜区，武术、围棋之乡，中国重要的商品集散地。台州医院台州医院路桥院区路桥院区恩泽医院恩泽医院妇产医院妇产医院 现有职工6300人，四个院区，开放床位 3200 张，2018年服务门诊患者431万，住院17.2万、手术

2、7.1万例次。台州恩泽医疗中心（集团）概况台州恩泽医疗中心（集团）概况浙江省台州医院路桥医院恩泽妇产医院恩泽医院台州恩泽医疗中心（集团）下属机构台州恩泽医疗中心（集团）下属机构 2019年10月16日，国家医疗保障局关于印发疾病诊断相关分组（关于印发疾病诊断相关分组（DRGDRG）付费国家）付费国家试点试点 技术技术规范和分组方案的通知规范和分组方案的通知（医保办发201936号 国家医疗保障国家医疗保障DRGDRG分组与付费技术规范分组与付费技术规范 国家医疗保障国家医疗保障DRGDRG（CHS-DRGCHS-DRG）分组方案）分组方案。技术规范技术规范对DRG分组的基本原理、适用范围、名词

3、定义，以及数据要求、数据质控、标准化上传规范、分组策略与原则、权重与费率确定方法等进行了规范。分组方案分组方案明确了国家医疗保障疾病诊断相关分组（China Healthcare Security Diagnosis Related Groups，CHS-DRG）是全国医疗保障部门开展DRG付费工作的统一标准，包括了26个主要诊断大类（Major Diagnosis Category，MDC），376个核心DRG（Adjacent Diagnosis Related Groups，ADRG），其中167个外科手术操作ADRG组、22个非手术操作ADRG组和187个内科诊断ADRG组。我国正式开

4、始全面实施DRG付费制度改革，国家医保局按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，2020年模拟运行，2021年启动实际付费。国家医疗保障国家医疗保障DRGDRG（CHS-DRGCHS-DRG）DRG是一种运用统计控制理论统计控制理论将住院病人归类的方法。它根据出院病例，按照ICD-10的诊断码和操作码，依据出院时主要诊断、手术处置、年龄、性别、合并症或并发症、出院转归和住院时间等病情和诊治内容信息，采用聚类方法聚类方法将临床特征、住院天数和医疗资源消耗近似的出院病人归类归类到同一诊断相关组到同一诊断相关组，规定各组的编码和制定各组相应的偿付费用标准的一种方法。DRG作为医保支付改革的

5、重要工具，全面推广后，对医院到底意味着什么？对医院绩效管理带来影响？医疗行为的冲击？基本基本概念概念 疾病诊断相关组（DiagnosisRelatedGroups，DRG）实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。DRG分组遵循三个基本原则一、病案首页病案首页信息是DRG分组的主要依据；二、DRG的分组需兼顾临床相似性临床相似性和资源消耗资源消耗 相似性两个要素；三、DRG分组标准的统一和分组数量的可控。DRG分组逻辑按四个层级分类

6、第一级、第一级、主要诊断诊断类别(MajorDiagnosticCategory，MDC)的划分，主要依据的是临床的系统部位；第二级、第二级、诊疗诊疗方式(partition)的划分，一般分为手术类、医疗类，多数国家又将手术类按手术区域细分；第三级、第三级、基本组基本组(BaseDRG/AdjacentDRG)的划分，根据疾病的严重程度和治疗方式的复杂程度，将主要诊断和主要操作分到若干的基本组下，为核心疾病诊断相关组核心疾病诊断相关组（ADRG）第四级、第四级、细分组细分组（DRG）的划分，根据其他诊断、患者年龄、出院状态等要素，在每个基本组下分若干个细分组。实施实施DRGDRG的目标：价值回