2019年医保支付改革与医院管理.pdf

1、医保支付改革与医院管理 提纲 银色经济与健康财富 医疗风险与医疗保障 医保支付改革与治理 现代医院管理与发展 银色经济与健康财富 背景：人口老龄化并非社会老化，健康长寿意味着社会稳定和经济发达，继农业经济均寿50岁、工业经济均寿80岁，人类进入智能化与大健康的银色经济时代均寿100岁，黑发50年和白发50年的百岁人生，个人-企业-国家怎样规划？挑战：黑色GDP的分配不公与环境污染。WHO“投资健康，构建安全未来（2007）”的大健康。定义：银色经济是基于国民不断增长的健康长寿的消费需求和约束条件，组织生产、分配、流通和消费的活动及其供求关系与代际关系的总称。表1 人口老龄化时间表、收入增长与健

2、康支出 大数据均值 美国 德国 日本 中国中国 世界 进入老龄社会(65+人口占7%);人均GDP$1万OECD主要国家2005年不变价1970年数据,卫生支出占GDP的6%，其中预防康复3.5%，护理0.5%，国民均寿期初70-期末75岁 1950 1950 1970 20002000$800$800 2005 过渡期过渡期 6565 2525 2525 2525 3030 深 度 老 龄 社 会(65+,14%);人 均 GDP$2 万OECD主要国家2005年不变价2000年数据,卫生支出占GDP8%,其中预防康复4%,护理1.0%,国民均寿期初75-期末80岁 2015 1975 19

3、95 20252025 以前以前 2035 过渡期过渡期 1515 3535 1515 1010 1515 超级老龄社会(65+，20%)人均GDP$4万OECD主要国家2015年不变价2000年数据,卫生支出占GDP的10%，其中预防康复4.5%,护理占1.5%，国民均寿期初80岁-2030 2010 2010 20352035 以前以前 2045 资料来源：联合国世界人口老龄化报告（1950-2050），OECD数据，清华大学就业与社会保障研究中心，胡乃军、于淼整理（2015版）案例：案例：1963年出生高峰及年出生高峰及医养医养需求窗口期需求窗口期 9.21阿尔茨海默防治日阿尔茨海默防治

4、日-1001020304050出生率死亡率自然增长率2012-2022-2033 预防医康护终需求与体系再造 分级诊治 全科：预防、健康管理、首诊急诊、慢病 管理、康复护理、临终安宁 专科：急诊、抢救、重症诊疗、急性康复 专家：疑难危症、临床创新 分类医护 15分钟急救、1-5日诊治、1-5日急性康复、15-90日恢复性康复、慢病管理、长期护理失能-失智、临终安护，对接居家照料 扁平到家 15分钟半径，可及高效的健康管理医共体 立体到位 双向转诊，直通的疑难危症救治医联体 地区医学中心 疑难危症 配置资源10%市县区综合性医疗中心 重点专科康复,儿科,精神科等 50里半径;配置资源30%基层医

5、疗和健康管理共同体 急救圈,医疗,康复;签约医生健康管理、慢病管理;失能失智照护;临终安宁15-30分钟半径；配置资源60%重症危症业务型医联体：-远程医疗 -大型组合DRG 高风险救治评估 健康管理法人型医联体：-住院DRG等复合付费 -社区签约医生处方制 专家教授 专科医生 门诊 全科医生 基本 医护 扁平 到家 双 向 转 诊 立 体 到 位 中国医疗保障发展的三个阶段 1951-1997免费型职工医疗保险,以公共卫生为主 1998-2018缴费型社会医疗保险,以基本医疗为主-制度：费基费率、起付封顶、三目录、两定点、市级统筹-成绩：工资4.2%建立覆盖全体职工的世界最大医保计划并延申至

6、居民，覆盖率人口的95%；占卫生支出的41%，个人支出29%，4.09%是商业监控保险的发展空间-问题：医保基金收支低效率。职工医保8%-(3.8%个账+1%过度医疗+1%骗保)=2.2%,居民依赖政府补贴（550+300-80商保大病）；以住院手术为主，大病-慢病-康复保障不到位，长期护理缺位；后付制与医院发展和医护体系发展结合不紧密 2019-十四五建设全民医疗保障体系，以健康为主-多层次、建机制，可持续发展-医保支付引导医护体系再造-以健康为中心，小病早治、预防重症和残疾 十四五期间的主要仸务-坚持互济原则夯实统筹基金，改革职工医保个人账户-坚持合