2019年DRG管理下的医保控费策略.pdf

1、DRG管理下的医保控费策略交流提纲一、背景二、医保控费策略三、体会与思考20192019中国现代医院管理典型案例中国现代医院管理典型案例3 3个参评案例全部入选个参评案例全部入选公立医院综合改革是深化医改的五项重点任务之一，也是国家为了保障和改善民生实施的一项重要举措。目的：坚持和维护公立医院的公益性，破除公立医院逐利机制，落实政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，充分发挥市场机制作用，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制，建立现代医院管理制度，提高医疗服务质量和效率，更好地解决群众看病就医问题。远期目标取消加成2020年，基本形成维护公益性、调动积极年，基本形

2、成维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制，性、保障可持续的公立医院运行新机制，基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。运行高效、监督有力的现代医院管理制度。2017年年9月，所有公立医院全部取月，所有公立医院全部取消药品加成（中药饮片除外），消药品加成（中药饮片除外），破除以药补医机制，建立科学合破除以药补医机制，建立科学合理的补偿机制，实现公立医院良理的补偿机制，实现公立医院良性运行、医保基金可承受、群众性运行、医保基金可承受、群众整体负担不增加。整体负担不增加。2019年耗材加成全面取消。年耗材加成全

3、面取消。2019年全国医改工作电视电话会议重点方向：1.1.医保支付制度医保支付制度改革务必取得重大突破：改革务必取得重大突破：总理批示中指出，要推动医保支付改革取得新突破，巩固基本医疗保险对近14亿人口的基本保障作用，积极发展多种形式的补充医疗保险，进一步提高大病保险报销比例（由50%提高至60%）。国家医保局启动了全国大面积的按疾病诊断相关分组（按疾病诊断相关分组（DRGsDRGs）付费试点）付费试点。2.2.分级诊疗将重点放在分级诊疗将重点放在“优化资源布局优化资源布局”。3.3.医疗价格、医保支付、薪酬制度医疗价格、医保支付、薪酬制度将得到同步推进：将得到同步推进：同步推进医疗价格、医

4、保支付、薪酬制度等综合改革，切实减轻群众看病负担。4.4.健康促进将突出癌症等重大疾病和慢病。健康促进将突出癌症等重大疾病和慢病。5.5.继续推进国家药品集中采购。（继续推进国家药品集中采购。（4+74+7带量采购带量采购）“三保合一”实现突破医保支付方由人社部和卫计委变为医保局，医保局统筹管理：药品定价、医保目录制定、药品招标采购、支付、监管等。大力推进按病种付费、DRG等新型控费方式。DRG系统推广积极促进医保控费细分医保控费领域领域迈入由医保局统筹管理的新时代。全方面推进加快，新形势催生新模式。1920s选医生的难题病例组合思想风险调整思想同类型的病例比较不同类型的病例比较病例组合工具开

5、发热潮DRG系统出现DRG国际化发展在中国的相关研究1930s1950s1940s1960s1980s1990s多种病例组合工具展现DRG凸现在管理上的优势DRG自美国扩展至世界各国从争论到开发到初步应用DRGDRG系统的发展系统的发展DRG实施背景医疗服务标准不明绩效考核缺少量尺医疗需求增加医保资金有限管控空难重点科室医疗发展缺乏数据支持患者不满意DRG应运而生应运而生国家医疗保障局挂国家医疗保障局挂牌成立牌成立国家医疗保障局办公国家医疗保障局办公室关于申报按室关于申报按DRG付费国家试点的通知付费国家试点的通知医保办发医保办发201823号号国家医保局、财政部、国家医保局、财政部、国家卫生

6、健康委、国家国家卫生健康委、国家中医药局关于印发按中医药局关于印发按DRG付费国家试点城市付费国家试点城市名单的通知医保发名单的通知医保发201934号号国家医疗保障局办国家医疗保障局办公室关于成立公室关于成立DRG付费国家试点专家付费国家试点专家组的通知组的通知关于印发疾病诊断相关于印发疾病诊断相关分组关分组(DRG)付费国付费国家试点技术规范和分家试点技术规范和分组方案的通知组方案的通知医保办发医保办发201936号号2018.12.202019.9.32018.5.312019.5.202019.10.23DRGDRG实施安排实施安排实施安排实施安排2017.6.20国务院办公厅关于国务