1、 敬请阅读末页的重要说明 证券研究报告|行业深度报告 2025 年 03 月 12 日 推荐推荐（维持）（维持）商业医疗险商业医疗险发展发展前景展望前景展望 总量研究/非银行金融 在居民多元化医疗需求增加、商保意识加强在居民多元化医疗需求增加、商保意识加强+保险公司产品转型升级、医疗险保险公司产品转型升级、医疗险供给加快供给加快+医保数据共享、丙类药品目录等政策进程加快的多重利好之下，医保数据共享、丙类药品目录等政策进程加快的多重利好之下，2025 年年或或有望成为商业医疗险有望成为商业医疗险新发展“元年”新发展“元年”。根据我们测算，若今后三年。根据我们测算，若今后三年商业医疗险在健康险保费

2、占比提升至商业医疗险在健康险保费占比提升至 50%，累计增量有望，累计增量有望超超 3000 亿。亿。商业医疗险为何肩负多层次医疗保障体系的重要使命？商业医疗险为何肩负多层次医疗保障体系的重要使命？与基本医疗保险相比，商业医疗险具有保障范围广、保障额度高、理赔服务灵活等特点，主要分为 G 端政府业务、B 端企业业务和 C 端个人业务三大类。回顾过往发展，商业医疗险历次“破圈”主要依靠百万医疗、惠民保等现象级产品，2017-2022 年保费规模从 1405 亿持续增长至 3894 亿，年均增长 23.2%，占健康险保费的比重也从 32.0%逐年提高至 45.0%。2024 年我国健康险保费突破9

3、700 亿，其中商业医疗险保费增速预计超 10%，规模有望首次超过过去健康险的第一大产品重疾险，成为行业发展史上的又一重要里程碑。但是相较于医疗消费的快速增加，目前商业医疗险在降低居民卫生支出负担方面所发挥的作用依然有限，2023 年我国商业健康险赔付额近 4000 亿（其中医疗险赔付额约 2700 亿），占直接医疗费用的比重仅为 7%左右，尤其医疗保险赔付支出作为创新药械多元支付的主要来源，亟需在多层次医疗保障体系的建设中发挥更重要作用。过往商业医疗险的发展受到哪些掣肘？过往商业医疗险的发展受到哪些掣肘？（1）客户有效需求不足，产品体验感差。从 1998 年城镇职工基本医疗保险制度正式建立至

4、今，二十余年时间里我国成功实现了医疗保障全民覆盖的目标，但居民商业保险意识普遍不足。而且即使投保了商业医疗险，过往产品的低频高损特性和保额虚高问题也使得客户获得感不足，如低保费和高保额作为惠民保和百万医疗险最显著的特征，对应的则往往是几千到几万的免赔额和事后报销等限制使得产品实际赔付门槛较高，由此滋生大量投诉或者不再续保。（2）险企供给意愿和能力有限，渠道费用投放不合理。一方面，过往保险行业的粗放扩张以规模导向为主，医疗险经营的特殊性与专业性需要深耕细作，但是单均保费却较低，而且无论是长险产品的价值率还是短险产品的承保利润率都不高，导致其规模贡献不及储蓄险、盈利贡献不及重疾险，险企推动意愿不足

5、。另一方面，长期以来商业保险公司难以获得政府公共医疗数据中关于具体疾病诊疗过程中的报销比例、用药情况等细节，对医疗险的精准定价和风险管理支持力度不够，严重制约了产品发展和创新。此外，销售渠道激励不合理也加剧了“多输”局面，部分公司在互联网等线上渠道的营销费用非常高，甚至导致其在医疗险赔付率较低的前几年就已经出现承保亏损。当前商业医疗险破局迎来哪些变化？当前商业医疗险破局迎来哪些变化？（1）基本医保制度改革催生高品）基本医保制度改革催生高品质就医需求。质就医需求。人口结构改变使得现收现付制的基本医保基金运行压力不断增强，根据中国社会科学院论文预测，我国医保基金当年结存预计将在 2026 年左右首

6、次出现缺口。因此，意在避免超额支出、控制患者实际诊疗费用及自费支出的 DRG/DIP 支付模式成为近年来基本医保的重大改革之一。从现阶段试点情况来看，次均住院费用出现一定程度的下降且出现了门诊转诊倾向，一些高价的先进药械也无法在医院报 行业规模行业规模 占比%股票家数（只）83 1.6 总市值（十亿元）5418.7 6.2 流 通 市 值（十 亿元）5158.2 6.5 行业指数行业指数%1m 6m 12m 绝对表现-1.4 40.3 30.2 相对表现-2.9 16.6 20.4 资料来源：公司数据、招商证券 相关相关报告报告 1、2024Q4 保险业资金运用数据点评资金规模高增，增配债券减