1-6-杨英-医防融合打造县域医共体支持下的慢病分级管理新模式.pdf

1、江 阴 市 中 医 院江 阴 市 中 医 院医 防 融 合 打造县域医共体支持下的慢病分级管理新模式江阴飞速发展，带来慢性病的剧增澄江福地澄江福地江阴J I A N G Y I N江阴市慢性病大数据江阴市慢性病大数据 江阴常住人口178万人，在管理高血压患者17.4万，在管理糖尿病患者5.3万，全市成人高血压患病率约30.7%，糖尿病患病率约8.5%。目录C o n t e n t概12345题01主 题 背 景推进健康中国建设。深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，坚持预防为主，加强重大慢性病健康管理，提高坚持预防为主，加强重大慢性病健

2、康管理，提高基层防病治病和健康管理能力基层防病治病和健康管理能力。促进中医药传承创新发展。党的二十大报告6慢性病防治 刻不容缓！国家政策背景国家政策背景中共中央、国务院发布中共中央、国务院发布“健康中国健康中国2030”2030”规划纲要规划纲要国务院办公厅印发中国防治慢性病中长期规划（国务院办公厅印发中国防治慢性病中长期规划（2015201520252025年）年）到2030年，要基本实现高血压、糖尿病患者管理干预全覆盖，实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理。以“疾病”为中心向以“健康”为中心转变。将降低重大慢性病过早死亡率作为核心目标。基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。慢病慢病慢病

3、慢病问问 题题优优 势势 慢病传统管理率较高慢病传统管理率较高 双向转诊平台搭建运行双向转诊平台搭建运行 信息化建设比较完善信息化建设比较完善 搭建搭建“共享中药房共享中药房”数据不能完全共享数据不能完全共享 诊疗行为不完全衔接诊疗行为不完全衔接 基层药品供应不完整基层药品供应不完整慢病现状及医防融合可行性分析慢病现状及医防融合可行性分析802案例概况医共体建设的做法：医共体建设的做法：事业同频、发展同步、管理同质、资源同享、文化同源江阴市中医院江阴市中医院医疗集团医疗集团第三人民医院、青阳医院、中医肝胆医院、中医骨伤医院、中医外科医院、澄西医院、百意中医医院7家二级医院江阴市中医院1家三级中

4、医院中西医结合医院（周庄医院）、璜土医院、华西村医院3家一级医院社区卫生服务中心8 家 基 层 卫 生 院2家护理院澄东护理院、博丞护理院天江中医门诊部1家中医门诊部传承 创新 协作 共享案例概况案例概况改善改善目标目标：实现全生命周期的慢性病健康管理协作团队协作团队：三级三级医院慢性病管理中心+二级二级、一级一级医院慢性病联合门诊+服务站服务站全科医生核心亮点核心亮点：县域医共体内防、防、治、康、养、管、控治、康、养、管、控六位一体的慢病管控新模式科室科室/部门：部门：医疗集团办公室、慢病管理中心等多部门应用场景：应用场景：对慢病患者建档，分级管理，定期随访，双向转诊，健康维护起始时间：起始

5、时间：2020年1月11慢性病管理存在以下三大主要问题慢性病管理存在以下三大主要问题认知不到位认知不到位 管理形式化管理形式化部门不完善部门不完善 信息孤岛化信息孤岛化模式不新颖模式不新颖 思维固定化思维固定化12构建慢病分级管理一体化新模式构建慢病分级管理一体化新模式治治养养控控防防康康管管阶梯治疗中医养生基层维护健康管理康复保健预防为主13构建慢病分级管理一体化新模式构建慢病分级管理一体化新模式“加、减、乘、除”010302防 治 联 合康 养 融 合管 控 一 体规范、便捷信息、模块1403实施方法具体实施方法具体实施方法管理规范做 法流程优化做 法效能提升做 法数据共享做 法如如 何何

6、 具具 体体 开开 展展？16一、管理规范做一、管理规范做“”法法医疗集团县县：牵头医院（慢性病管理中心）乡乡：一二级医疗机构（慢性病联合门诊）村村：社区卫生服务中心（站）(全科医生主力军）高血压糖尿病脑卒中慢阻肺其他.统筹协调、协同合作、立体管理统筹协调、协同合作、立体管理全科加专科、西医并中医、预防融医疗、随访与转诊17工作模式社区、医院“双向点单式”履约服务“1”支“驻点服务队”遴选8支驻点服务队驻点医疗集团覆盖的8个乡镇，作为此项工作的重要“桥梁”发挥基层和龙头医院“联系纽带”作用，扮演好业务指导和双向转诊“联络员”角色。“1”个基层“家庭医生团队”由“驻点服务队”负责联系和对接基层家