4-27-3车艳娟-肺栓塞与深静脉血栓.pptx

1、泰康燕园康复医院老年医学中心副主任 主任医师毕业于哈尔滨医科大学心血管内科，曾于国家心血管病中心阜外医院进修学习 中国医疗保健国际交流促进会高血压分会委员中国心胸血管麻醉学会心肺复苏培训讲师在冠心病、心力衰竭、继发性高血压筛查、心脏急重症方面有丰富的临床诊疗经验。泰康保险集团股份有限公司Taikang Insurance Group Inc.肺栓塞与深静脉血栓2024知识更新燕园康复医院 车艳娟 2024.04.27 3几个临床病例89岁男性长辈，长期卧床，主因“进食呛咳3天、血氧饱和度下降1天”以“吸入性肺炎”收入院，入院1周后突发低血压、血氧下降、呼吸频率加快。89岁女性长辈，坐火车长途旅

2、行后出现胸闷、憋气就诊。91岁男性长辈，新冠感染1周后血氧饱和度明显下降就诊。73岁男性长辈，恶性肿瘤终末期，胸闷、腹胀伴血氧饱和度下降来诊。4流行病学及现状每10万人年发病率年龄组，岁5衰老致血管及凝血功能改变创伤、手术及制动内科疾病及恶性肿瘤患者认知水平1、老年人群VTE的发病率 国外大样本量数据显示，欧洲人群VTE年发病率介于1.041.83之间。我国VTE发病率逐年升高，12年间由0.28（2004年）逐渐攀升至0.48（2016年）。VTE发病率随着年龄增长呈指数上升：50岁人群年发病率90次/min），肺部可闻及哮鸣音和湿啰音、胸膜摩擦音、肺动脉瓣第二心音亢进、胸骨左缘第2肋间可闻

3、及收缩期杂音等。.老年人静脉血栓栓塞症防治中国专家共识202311建立VTE的整体观念 怀疑肺栓塞时注意下肢情况PE 5090%来源于下肢深静脉血栓形成，多发于深静脉血栓形成后37天。12掌握发生VTE的高危因素13临床可能性评估Wells评分或Geneva评分Wells 评分解读2分深静脉血栓可能2分深静脉血栓“不可能”双侧有症状评估重的一侧14利用辅助检查提高疑诊判断辅助检查血气分析 心电图胸部X线 D二聚体 除外诊断价值超声检查 部分确诊手段两面性心电图15利用辅助检查提高疑诊判断血浆D二聚体 心脏彩超共识推荐推荐采用经年龄校正的D-二聚体浓度作为老年人VTE的评估项目（年龄10 ng/

4、mL）。推荐彩色多普勒超声作为老年人VTE诊断的首选方法，对于疑诊PE，超声发现下肢近端DVT，可以确立PE诊断。16确诊手段17肺血栓栓塞症的诊断要点18 DVT的诊断流程对有明显诱因形成的老年VTE患者，不推荐进行易栓症的检查。对无明显诱因的老年VTE患者，推荐进行性别特异性恶性肿瘤的筛查，而不是进行常规广泛的筛查，尤其 不推荐进行常规易栓症的检查。家族性VTE且没有确切可逆诱发因素的老年VTE患者，建议进行易栓症筛查。共识推荐19 PE的诊断流程 YEARS急性PTE危险分层方法危险分层休克或低血压影像学(右心室功能不全)实验室指标(心脏生物标志物升高)高危+/-中高危-+中低危-+/-

5、/+低危-sPESI评分计分sPESI评分计分年龄801心率110次/min1恶性肿瘤1收缩压100mmHg1慢性心肺疾病1动脉血氧饱和度90%1sPESI1分归为中危sPESI=0分归为低危 若sPESI=0分但伴有RVD和(或)心脏生物学标志物升高，则分归为中危2018中国肺血栓栓塞诊治与预防指南推荐的危险分层方法国际指南推荐的危险分层方法(sPESI评分)中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.2018;98(14):1060-1087.2122疑 诊基于危险分层24（1）血流动力学和呼吸支持l SaO290%时应给予氧疗。l 急性高危PE患者右心衰治疗建议治疗方法特点与

6、用法说明容量优化：谨慎补液，半小时内生理盐水或乳酸林格氏液补液总量应500ml适用于中心静脉压正常或稍低者，即存在低血容量患者。容量负荷过重会使右心室扩张，心室间相互作用恶化，心输出量降低升压药物和正性肌力药物：去甲肾上腺素：0.2-1.0g/kg/min增强右心室心肌收缩，升高血压、促进心室间协调运动，恢复冠脉灌注压差。血管过度收缩导致组织灌注不足；多巴胺：2-20g/kg/min增强右心室心肌收缩，降低前负荷。若单独使用而不连用升压药物，可进一步加重低血压并诱发心律失常。机械循环支持：静-动脉ECMO/体外生命循环支持结合氧合器快速短期支持使用时间过长（5-10d）可能出现并发症，如出血、