北京大学：乡村地区儿童性教育调研报告（65页）.pdf

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1、1 目 录 一、引言：打破恶性循环 . 3 二、研究介绍 . 5 （一） 研究背景 . 5 （二） 研究方法 . 6 （三） 研究伦理 . 7 三、乡村地区儿童性与生殖健康整体状况 . 9 四、乡村地区儿童性与生殖健康困境 . 22 （一） 问题：条件限制 . 23 1. 卫生基础设施限制 . 23 2. 医疗水平和资源限制 . 25 3. 教育水平和资源限制 . 26 4. 社会支持限制 . 28 （二） 根源：理念局限 . 29 1. 性的误解 . 29 2. 性别歧视 . 30 五、乡村地区儿童性教育现状 . 34 （一） 缺席的性教育 . 35 1. 误解情况：“孩子都聪明” . 35

2、 2. 误解需求：“没必要知道” . 36 3. 误解责任：“专业的来教” . 37 2 （二） 狭义的性教育 . 38 1. 基于“预防”的性教育 . 38 2. 基于“限制”的性教育 . 39 3. 基于“保护”的性教育 . 40 （三） 缺少支持的性教育 . 42 六、乡村地区儿童性教育的推动与促进 . 44 （一） 模式探索 . 44 （二） 内容开发 . 46 （三） 资源整合 . 48 （四） 政策倡导 . 49 七、结语 . 53 参考文献 . 54 附录一：访谈提纲 . 59 附录二：既往相关提案汇编（2010-2018） . 64 3 一、引言：打破恶性循环 26 岁的台湾女

3、作家林奕含在家中自缢身亡。生前，她留下融入亲身经历的小说房思琪的初恋乐园，讲述了美丽的文学少女房思琪被补习班老师李国华诱奸，最终精神崩溃的故事。 这本小说描绘了受害者的困境：老师是值得尊敬和爱戴的，性是情之所至才会发生的。当两者以胁迫的形式骤然捆绑在一起，应该道歉的是不是在夹缝中求存的人？我们向往的施暴者被惩罚、受害人得救赎的故事最终还是没有发生。无论是小说中的房思琪，还是书外的林奕含，都在泥淖中苦苦挣扎，最终被吞噬。 有没有人能在伤害还未发生的时候，提醒即将走进老师房间的小女孩，推开老师跑掉也没关系？有没有人能告诉小女孩和她的爸妈，即使是老师，也不应该有这么大的权力、这么无条件的信任？有没有

4、人能在小女孩被老师逼到墙角以后，让她明白逼迫者才是罪人？ 曾有人说，这本书的价值在于，如果再有一个女孩受到伤害，她说“我是房思琪”就能打破沉默。但我们更寄望于恶性循环能够被打破，没有男孩或女孩再是“房思琪”。在施暴者还未被赶尽杀绝以前，我们寄望于孩子转身“快跑”，知道这“不对”，明白这“不是我的错”，也寄望于爱孩子的人们能够一起通过性教育教会孩子这一切。 刚刚在饭桌上，思琪用面包涂奶油的口气对妈妈说： “我们的家教好像什么都有，就是没有性教育。” 妈妈诧异地看着她，回答： “什么性教育？性教育是给那些需要性的人。所谓教育不就是这样吗？” 思琪一时间明白了， 在这个故事中父母将永远缺席，他们旷课

5、了，却自以为是还没开学。 林奕含房思琪的初恋乐园 4 小照是一个比房思琪“幸运”一点，但也同样不幸的女孩。她的父母早已杳无音信，把她自己留在村里。所幸小照所生活的慈善照料机构有朋友环绕，有长辈关切。这个机构借助绿芽提供的资源以播放动画和授课的形式给小照和她的朋友们开设过性教育课。在小照的校长第一次想要动手抚摸小照的时候，小照知道是校长错了。她反抗。校长最终停手了。校长想要再次单独把小照叫走的时候，小照的朋友们模糊地知道事情不对，一次次跑到教室门口，死死盯住这个“不对劲”的校长。在小照想要个公道、她的同校同学都想一起转学远离校长的时候，有公益组织帮小照整理记录了事情发生经过，给他们找到了可以继续

6、免费求学的学校。 小照的不幸与房思琪一样， 并不起因于她们做了什么， 而仅仅因为她们生活在 “狼师”竟然可以肆虐的环境中。而小照的一点“幸运”在于她知道要跑，也有朋友、长辈和社会力量支持她跑得掉。“透过性教育，促进每一个乡村儿童安全、健康、快乐成长”正是绿芽乡村妇女发展基金会在陪伴妇女儿童发展和成长，建立村庄社群，推动性与性别平等观念的工作中希望开展儿童性教育的初衷。 性教育的目的是为了让儿童在现在与将来都能实现身心健康与社会幸福。规划和实施得当的教育项目能增强儿童自我保护、为自身性权利协商和争取的能力 (UNESCO, 2010)。借助本次研究，我们希望探讨有效实施乡村儿童性教育的方法。第二

7、章对本次研究的背景和方法做初步介绍。第三章梳理现有数据所能呈现的乡村地区儿童性与生殖健康总体状况。在第四章，我们讨论了乡村地区儿童性与生殖健康发展的条件与理念限制。在第五章，比照全面性教育的理念，我们希望探讨乡村地区儿童性教育或缺席或偏颇等局限性。最后，在第六章，我们从性教育的模式探索、内容开发、资源整合以及政策倡导等角度出发寻找乡村地区儿童性教育的推动方向。 5 二、研究介绍 （一） 研究背景 “性”是人的一个核心维度。它不仅限于生理层面，还关系人对身体的理解和人与身体的关系、 情感依恋和爱情、 社会性别、 性别认同、 性倾向、 性亲密以及性愉悦和生殖等等。它是一种主观体验，也是一种社会建构

8、。“有性状态”是很多人生活中的一个重要部分：它可以带来愉悦和舒适的感觉，是表达情与爱，或者建立关系、组建家庭的一种方式。它受到年龄、阶层、习俗、信仰、经济、社会运动和发展等因素复杂多变的影响。它与权利和权力紧密相连，关乎人对自身的掌控，也关乎平等与尊重。它贯穿人的一生，与人的福祉息息相关 (UNESCO, 2010; UNESCO, 2018)。 儿童1有权利获得对其健康和发展以及有效参与社会活动所必需的、充分的信息。性与生殖健康知识是其中重要的组成部分。有效的性教育可以为他们在性的认知、情感、身体以及社会层面提供科学准确的、循序渐进的、适合年龄和发展阶段的、社会性别敏感的、具有文化相关性并促

9、进文化改善的信息。这其中包括为他们有计划地提供各种机会，让他们探索影响性关系和社会关系的价值观、 态度以及社会文化规范和权利， 锻炼自己的决策、交流以及减少风险等其他生活技能。这些都是他们日后能够为自己的性实践做出知情而负责的选择所需要的能力(UNESCO, 2010; UNESCO, 2018)。 性令人困惑，也存在风险。一方面，在儿童成长的过程中，会接触到多种多样的信息与价值判断。这些关于性、社会性别、性别平等的说法相互矛盾、存在错漏、不乏偏见，也很可能具有选择性。而能够指导他们的家长和老师很有可能并不适应与孩子讨论与性有 1 联合国儿童权利公约 （1989 年）将“儿童”定义为未满 18

10、 岁的人，也即我国法律定义的未成年人。本报告主要使用这一概念。其他在引用参考文献时涉及的定义包括：世界卫生组织/联合国人口基金/联合国儿童基金会（1999 年）将“青春期”定义为 10-19 岁这个时期，这一年龄段的人称为青少年。“年轻人”是指年龄在 10-24 岁之间的人，“青年”是指年龄在 1524 岁之间的人。 6 关的话题，自身的认识也存在限制。另一方面，面对意外怀孕、包括艾滋病病毒在内的性传播感染乃至性侵犯等伤害，无知和错误信息、偏颇观念有可能危及儿童的健康成长乃至生命。已有研究显示，开展包含性教育在内的生活技能教育能够减少未成年人的高危性行为，降低意外怀孕以及感染性传播疾病、艾滋病

11、的可能性 (WHO, 2003)。 根据乡村儿童的实际需求开展性教育，意味着不能仅仅将性教育简化为生理卫生教育，更应整合性教育知识与概念、性安全与保护以及性别平等意识与观念，纳入家长/监护人、教师、社区带头人等相关方促使其生活环境的改善。同时，这也意味着需要理解乡村地区儿童实际生活环境中存在的条件限制和观念障碍，寻求增强其权能感、调动其自主性的办法。 在这一背景下，在 2018 年 5 月到 7 月，广东省绿芽乡村妇女发展基金会与北京大学公共卫生学院联合开展了对 4 地 6 村儿童性与生殖健康、性安全与保护以及性别平等相关情况的调研。研究意在加深对乡村地区儿童性与生殖健康状况和所面临障碍的理解

12、，为后续进一步开展乡村地区儿童性教育工作提供实证研究基础。本次研究也希望了解乡村地区儿童性教育现状及其不足之处，并收集各地开展乡村地区儿童性教育工作的经验以备后续项目实施、政策倡导工作的开展，促进乡村地区儿童的身心健康和社会幸福。 （二） 研究方法 本次研究以文献检索及半结构式访谈结合为主。在条件允许的调研点，辅以定量数据收集。文献综述在现场调研前开始，为现场调研提供理论和相关数据支持。在现场调研过程中，对不同方法和不同渠道收集到的数据做多方验证。 文献检索文献检索 在中国知网，PubMed，Medline，ProQuest 等多个文献平台检索已有研究中乡村地区未成年人性与生殖健康知识掌握情况

13、、性行为发生情况、避孕措施使用情况、怀7 孕经历与流产及重复流产率、HIV 感染与艾滋病流行情况及儿童性虐待发生率。收集上述关于乡村地区儿童性与生殖健康情况的关键数据及主要影响因素，整体性掌握乡村地区儿童性与生殖健康状况，并为质性研究提供支持。 半结构式访谈半结构式访谈 依据文献检索结果初步拟定访谈提纲后，经过训练的访谈者按照提纲与受访者开展访谈。访谈提纲依据调研反馈及各调研点情况不断调整。访谈以了解受访者的个人感受、生活和实践经验及解释模式为重点，对受访者提出的新情况加以适当追问、探询。访谈对象包括相关政府部门对口负责人、村官及社区带头人、村医、老师、家长/监护人及儿童以及性教育实践开展者，

14、共计受访者 54 人。访谈对象通过目的抽样、“滚雪球”等方式招募。在各调研点，由广东省绿芽乡村妇女发展基金会的项目点联系人作为关键知情人协助招募访谈对象。在不涉及敏感话题且受访者同意的情况下，访谈由录音和笔记记录。访谈稿转录后与访谈笔记一并编码分析。详细访谈提纲见附录一。 调研点定量数据收集调研点定量数据收集 参考香港社会性别统计制度2以及日本国际协力机构中国性别差距相关报告3纳入的指标， 本次研究确定了一系列能够收集并能反应调研点性与生殖健康状况以及性别平等的状况的数据，以便与访谈数据相互补充补充。受现场调研条件限制，仅在个别调研点采用这一方法。 （三） 研究伦理 团队敏感性与反思性团队敏感

15、性与反思性 参与实地调查的研究团队成员均需接受伦理培训及儿童保护相关培训，提高未成年人保护相关意识和敏感性。在招募受访者和访谈过程中选择恰当的访 2 香港政府每年搜集按性别划分的统计数字和指标，每年编制香港的女性及男性 ，藉以反映香港女性和男性在主要经济和社会范畴中的情况，2017 年统计数字可从这一网址获得：https:/www.censtatd.gov.hk/hkstat/sub/sp180_tc.jsp?productCode=B1130303 3 日本国际协力机构中国性别差距相关报告(2016 年)：http:/open_jicareport.jica.go.jp/pdf/122644

16、04.pdf 8 谈方法、问题和措辞。在实地调研期间，每天晚上研究团队开展总结和讨论。这两个方式促使研究团队对研究方法和内容进行反思，保持对受访者保护和权力关系的敏感性。 伦理审查与知情同意伦理审查与知情同意 本研究研究方案、 访谈提纲、 知情同意书等材料经北京大学医学部伦理委员会审批通过。在每一次对受访者开展访谈之前进行书面通知书形式的知情同意。对未成年人的访谈前，对监护人进行书面通知书形式的知情同意。 数据保存与隐私保护数据保存与隐私保护 要求所有的研究参与者对受访者的身份及对应个人信息保密。相关档案材料妥善保存，仅供研究人员查阅。在本报告及未来可能发表的研究结果中，不会直接披露任何受访者

17、的个人信息。在需要提及受访者经历时，使用化名并对可以辨识受访者身份的信息做模糊处理。 9 三、乡村地区儿童性与生殖健康整体状况 城乡二元结构不仅仅意味着经济发展水平的差异，也意味着不同的资源配置制度和社会环境等各方面的差别。优质教育资源匮乏、社会支持不足、生活条件与环境限制等都是影响乡村地区儿童性与生殖健康状况的不利因素。其中，留守儿童、流动儿童因父母不在身边、监护人照护能力有限、生活环境频繁变更而面临额外的风险。而根据 2010 年第六次人口普查统计，全国有农村留守儿童 6102.55 万，占农村儿童 37.7%，超过全国儿童总人数的 1/5。 直面并着手解决问题的先决条件是对问题有清楚明确

18、的认识。整理分析现存的多方研究数据，本章对关系乡村地区儿童性与生殖健康状况的关键指标进行讨论，包括性与生殖性与生殖健康知识掌握情况、健康知识掌握情况、 性行为发生情况、 避孕措施使用情况性行为发生情况、 避孕措施使用情况、 怀孕经历与流产及重复流产率、怀孕经历与流产及重复流产率、HIV 感染与艾滋病流行情况感染与艾滋病流行情况及及儿童性虐待发生率儿童性虐待发生率等。 性与生殖健康知识掌握情况性与生殖健康知识掌握情况 基于北京大学公共卫生学院对全国近 18,000 名 18-24 岁大学生性与生殖健康状况的调查，2016 年中国计划生育协会发布的大学生性与生殖健康调查报告 显示， 有接近五成的大

19、学生自报从未接受过性教育 (中国计划生育协会, 2016)。而在基础教育阶段接受过性教育的人群中，城市户籍大学生占比更高。这一数据反映出性教育覆盖率总体不足以及在城乡之间存在差异的情况。下图展示了城市、乡镇、农村户籍大学生自报在不同求学阶段接受过性教育的比例。同时需要指出，大学生在同年龄段人群中是受教育程度更高、更有机会接触性教育资源的人群。可想而知，性教育的普及率在农村户籍儿童中远未达到令人满意的程度。 10 图一：全国在校生性教育课程覆盖状况 2018 年启动的中学生性与生殖健康教育课程（你我伙伴）随机对照实验4已收集数据显示，在西部某省 6 所乡镇中学随机抽取的 517 名初一学生中，接

20、受过系统性性教育的不足三成。 从下图可见， 这部分接受过系统性性教育的学生中只上过1节课的学生占32.39%，2-3 节课的学生占 38.73%。他们所学习的内容以性别与青春期知识为主，其他内容有限。 4 玛丽斯特普国际组织与清华大学公共健康研究中心提供相关数据供本次研究参考使用，特此致谢。 图二：西部某省 6 所乡镇中学 517 名初一学生性教育课程与知识点覆盖状况 11 这一研究也对学生的性教育知识水平情况进行了调查了解，下述 15 道题目的回答结果不容乐观，即便是受访学生接受过教育最多的性别与青春期知识也不乏错误或不确定认识，其中针对性别暴力、同性恋、避孕方式与流产以及艾滋病传播方式是回

21、答正确率最低的内容。 图三：西部某省 6 所乡镇中学 517 名初一学生性知识掌握情况 12 北京大学第一医院妇产科妇儿保健中心与中国疾病预防控制中心妇幼保健中心曾面向 15-19 岁农村地区中学生调查包括性病/艾滋病传播及预防、避孕知识在内的性与生殖健康知识的掌握情况，调查结果显示:满分 10 分，平均得分 4.463.04，其中男生平均得分5.142.92, 女生平均得分 3.773.01 (赵更力 et al., 2005)。同时，有研究发现，农村地区女性青少年的经期卫生知识明显低于城市的同年龄人群 (刘菊芳, 2016)。上述数据显示了我国乡村地区儿童整体性与生殖健康知识掌握不足并与城

22、市地区儿童存在差异的情况。 从不同类型性知识的认识情况看，中国人民大学性社会学研究所在全国范围抽取 14-17 岁校内外青少年开展的调查显示， 遗精、 月经、 自慰、 避孕、 性病五项基本知识陈述中，月经知识知晓情况相对最好，对遗精的概念男女生知晓情况都不佳，而在避孕知识上女生得分极低，存在不同知识内容与不同性别群体认识情况的差异 (潘绥铭 & 黄盈盈, 2011)。下图可以看到，在满分为 5 分的测验中，即便是得分最高的月经知识，男女生群体的平均分也只是刚刚达到 3 分以上。两个群体其他性知识的测验平均分都在 3 分以下。 图四：全国 14-17 岁青少年性知识测验得分情况 13 北京大学护

23、理学院 2017 年“中国 15-19 岁青少年重复人工流产状况、影响因素及流产后服务现状调研”5（下文简称 15-19 岁青少年重复流产研究）显示，有过流产经历的受访者们对避孕知识的掌握情况不佳：近 20%的人认为安全期避孕和体外射精属于失败率低的避孕方式，约 50%的被调查者不清楚避孕套的正确使用方法，48%的人认为口服避孕药会影响到今后的生育情况。而在上述 18-24 岁大学生性与生殖健康状况调查中，自报接受过性教育的大学生性知识得分显著更高。在性知识得分较高的人群中，虽然其发生性行为的可能性更高，但意外妊娠和人工流产的发生率更低；而在性知识得分较低的人群中，性暴露年龄更小，危险性行为发

24、生的可能性更高。这都表明，性与生殖健康知识的缺乏可能会导致危险性行为的发生 (Li et al., 2017)。 性行为与避孕措施使用情况性行为与避孕措施使用情况 基于 2010 年对 14- 17 岁全国总人口的随机抽样调查， 中国人民大学性社会学研究所关于校内外青少年性观念与性实践的问卷调查显示，12.6%-15.4%的男性自报有性交行为， 女性的比例为 8.3%-11.9% (黄盈盈 & 潘绥铭, 2012) 。 2018年 7 月联合国教科文组织与联合国人口基金国际性教育技术指导纲要（修订版）中文版发布会暨全面性教育研讨会上对我国青少年性健康问题的专题报告显示，7%的 11-16 岁青

25、少年表示自己发生过性行为。其中，农村或较为边远地区青少年更有可能发生性行为，留守儿童发生性行为比例比非留守儿童高(周华珍, 2018)。中学生性与生殖健康教育课程（你我伙伴） 随机对照实验中 517 名已受访初一学生中， 有 9 人自报发生过插入式性行为。可见，青少年性行为并不罕见，农村地区青少年性行为活跃程度并不比城市地区同年龄人群低，甚至有可能更为活跃。 5 北京大学护理学院、救助儿童会提供相关数据、访谈稿、未正式发布报告供本次研究参考使用，特此致谢。 14 这一结论也在 15-19 岁青少年重复流产研究中得到验证。在有过流产或重复流产经历的 15-19 岁少女中，初次性行为最早发生年龄在

26、 14 岁，城乡户籍受访者初次性行为年龄分布没有太大差异。下图具体显示了这一研究中 15-19 岁初次性行为的年龄分布情况。 图五：全国 15-19 岁流产及重复流产少女初次性行为年龄分布 北京大学人口研究所对全国 15-24 岁青少年的调查显示，在最近一次发生性行为时，愈两成受访者未采取任何避孕措施。这就意味着每五次青少年性行为中, 就有一次没有采用任何避孕措施。在最近一次发生性行为时使用了避孕措施的人群中，从避孕方式的选择上来看， “避孕套/安全套”的使用率较高，占到约 70% (郑晓瑛 & 陈功, 2010)。下图具体展现了这一调研结果中最近一次发生性行为时使用了避孕措施的青少年所用的各

27、类避孕方式构成比例。其中，避孕效果不佳的如“体外射精”与“安全期避孕”等方式的比例占到 15%左右。 15 图六：全国 15-24 岁性活跃青少年最近一次性行为避孕方式的构成 15-19 岁青少年重复流产研究显示，约有 75%的经历了流产或重复流产的受访者未使用任何避孕方式。其中，相比于城市户口的青少年，农村户口的被调查者未使用避孕方式的比例更高。同时，在农村地区，外地户籍的青少年未使用避孕方式的比例更高。关于未使用避孕方式原因的分析中，约 40%的被调查者表示因为“一时冲动，未做好避孕准备” ，38%认为“偶尔不避孕不会导致怀孕” ，另有 7%的青少年表示“不知道该如何避孕。 ”在约25%采

28、取了避孕措施的被调查者中，约 60%的青少年选择了避孕套避孕失败，29%和 22%的人群选择了体外射精和安全期避孕失败， 另有24%的青少年服用紧急避孕药但避孕失败。在这一问题上，需要对流动人口给予更多关注：对比 15-24 岁上海青年中流动与非流动人口的安全套使用情况，从农村流动到城市的男性与农村地区无流动经历的女性比同性别的其他人群避孕套使用率更低。其中，83.1%的农村-城市流动的青年在首次发生性行为时未使用避孕措施 (Sudhinaraset, Astone, & Blum, 2012)。 16 这些数据指向的问题是，在全面性教育尚未铺开、避孕知识知晓程度差且避孕措施使用率有限的背景下

29、，可以推断存在相当一部分乡村地区儿童在身心未做好准备、未采取使用安全套等自我保护措施的情况下发生性行为。 怀孕与流产、重复流产经历怀孕与流产、重复流产经历 上述北京大学人口研究所的研究也显示，在有性行为的15-24 岁女性中, 21.3%有过怀孕经历, 4.9%有过多次怀孕经历。20-24 岁、农村、校外、无父无母、独生子女、流动、西部地区青年的怀孕比例更高。对多次怀孕的分析发现, 15 -19岁青少年的多次怀孕率高于 20 -24 岁年龄组 (郑晓瑛 & 陈功, 2010)。 一项 2017 年刊发于柳叶刀的关于中国 15-19 岁青少年重复流产的研究显示，所抽取医院在给定时间内收集的所有青

30、少年流产病例中，39%为重复流产，9%为第三次流产。意外怀孕原因或为未采取避孕措施，或为所采取的避孕措施无效。相比较而言，来自中等发达地区及相对贫困地区的青少年以及校外青少年面临更大重复流产风险 (Liu, Wu, Xu, Temmerman, & Zhang, 2017) 。 而在 15-19 岁青少年重复流产研究中， 研究者收集了全国 29所医疗机构在给定时间内关于人工流产 （包括手术及药物流产） 的全部数据， 发现 15-19 岁青少年流产数占所有流产数量的 4.5%，其中重复流产率为 18.5%。另外，15-19 岁青少年进行引产及发生活产的人数占到青少年妊娠总数的 37.4%。后续关

31、于流产青少年的调查发现，低教育水平，缺乏避孕知识，较小性暴露年龄，多性伴侣个数，较大性伴侣年龄差，男性性伴侣无避孕倾向等因素均有可能导致重复流产的发生。在这一研究中，青少年流产与重复流产情况在城乡户籍人口中有明显差异， 农村户籍占比更高。 具体情况如下图所示。 17 图七：全国 15-19 岁青少年流产人群流产次数及城乡分布 与上一组数据相对应，这一组数据可以理解为避孕措施使用率低的后果。需要指出的是，是否使用避孕措施并不仅仅取决于是否知晓避孕措施，其背后还涉及未成年人是否在性行为中有协商的权利和能力、在有需要时是否能够获得有效的避孕用品。 HIV 感染与艾滋病流行情况感染与艾滋病流行情况 “

32、全国艾滋病综合防治信息系统”数据显示，截至 2015年底，共发现 15 岁以下儿童 HIV/AIDS 病例 9906 例，其中农村儿童所占比例为 44.98%。1985 年中国报告首例儿童 HIV/AIDS 病例后，儿童 HIV 感染主要以输血/血制品为主。随着采供血的规范管理儿童经输血或血制品途径感染 HIV 的危险性迅速减少。从 2003 年起，母婴传播成为儿童 HIV 感染的主要来源。在 2010 年我国在重点地区推进开展母婴阻断工作后，报告病例数已有下降趋势。截至 2015 年底，母婴传播病例占历年报告数比例达82.98%。在年龄分布上，儿童 HIV 感染者主要为 3-9 岁。这一年龄

33、段儿童感染报告在 2005年、2010 年、2015 年报告病例中分别占 48.87%、58.79%、48.33% (王丽艳, 秦倩倩, 丁正18 伟, 蔡畅, & 崔岩, 2017)。下图展示了 15 岁以下历年报告病例中城乡报告来源的构成比，两者基本持平。2005 年农村地区报告病例偏高，2010 年、2015 年城市偏高。需要说明，病例报告系统对本地新发疫情负责，不区分感染者户籍情况，城市报告病例也可能包括农村户籍流动人口。虽然报告病例能够部分说明总体趋势，但仍存在未能上报的病例情况。 图八：2005-2015 年 15 岁以下 HIV/AIDS 报告病例城乡构成变化趋势 病例报告情况也

34、同时反映，HIV 同性和异性传播高危人群中 15 岁以下的小年龄人群数量有所增加。儿童受感染群体还面临着检测困难、药物治疗研究不完善、依从性差、患儿精神心理问题和教育问题等诸多挑战 (成小弟 & 樊景春, 2016)。 儿童性虐待发生情况儿童性虐待发生情况 儿童性虐待是指利用儿童进行的性活动。儿童对此种性活动不能给出理性的同意，或违背社会法律和社会禁忌，是一个儿童与一个成人之间，或与另一名儿童之间的性活动，目的是满足虐待者的需要。儿童性虐待包括但不限于下列活动：引诱或强迫儿童从事任何违法的性活动；利用儿童卖淫或进行其他非法的性活动；利用儿童进行色情表演和制作色情资料 (陈晶琦 et al.,

35、2014)。根据世界卫生组织的界定，儿童性虐待可以分为三种形式：非接触型（如性威胁、辱骂性骚扰、性劝诱、猥亵性暴露、让儿童19 接触色情影片等）、接触但无性交型（如不正常的触摸、戏弄、亲吻儿童等）、接触并有插入式性行为型（如强奸等性暴力行为等） (World Health Organization, 2017)。 统计结果显示，非接触型儿童性虐待在国内发生率较高。在 2004 年一项对 2508 名大学生的回顾性调查中，20%的女生和 14.6%的男生回忆在过去遭受过非接触的性虐待 (Chen, Han, Lian, & Dunne, 2010)。2015 年同类研究显示，在全国 130 所高

36、校参与调查的17966 名在校本科大学生中， 17.1%的人在儿童期间受到过此类性虐待。 其中， 女性占 56.5% (Tang, Qu, Li, & Tan, 2018)。 根据中国农业大学方向明 2015 年向世界卫生组织提交的报告显示，基于现有相关研究估算， 约有 9.5%的中国女童以及 8%的中国男童受到来自于成年人的接触型性虐待(Fang et al., 2015)。在上述 2004 年对大学生的回顾性调查研究中，此类性虐待在女性中的发生率为 14.1%，在男性中为 7.8% (Chen et al., 2010)。而 2015 年在同类研究中，7.8%的大学生回忆在其儿童期受到过接

37、触型性虐待 (Tang et al., 2018)。 儿童性虐待中最为严重的形式为包括插入性性交的性虐待。北京师范大学社会发展与公共政策学院的研究团队在北京、兰州 9 个高中开展相关调查，最终的数据显示性侵事件发生率在6.7%21.8%之间 (中国儿童少年基金 & 北京师范大学社会发展与公共政策学院社会公益研究中心, 2013)。在 2015 年大学生性行为与儿童期性虐待情况的调查中，2.5%的大学生明确表示在儿童期遭受过插入性虐待，其中男性占比 57.1% (Tang et al., 2018)。参考2015 年这一研究，下图展示了在校大学生回顾儿童期经历时，报告的三类性虐待发生率。 20

38、图九：全国 0-18 岁儿童性虐待及性侵犯发生率 整体性地看待上述三类儿童性虐待行为发生率时，最常被引用的数据是 2013 年的一项研究，其结论显示女童和男童群体中包含非接触型性虐待在内的各类性虐待事件的发生率分别为 15.3%和 13.8% (Ji, Finkelhor, & Dunne, 2013)。整合国内外通过成年人回顾等方法统计儿童期性虐待发生情况的文献，陈晶琦等人测量得 17 岁以下男性遭受性虐待的发生率为 10.2%23.0%，女性遭受性虐待的发生率为 14.2%25.5% (陈晶琦 et al., 2014)。总结上述数据，最保守的估计是十个男童或女童中，就有至少一人遭受过某种

39、类型的性侵犯。 在遭受性虐待的性别差异上，总体看女性遭受性虐待的发生率高于男性。城市地区儿童遭受性虐待的比例高于农村地区，生活在重组家庭中的儿童性虐待的报告率高于核心家庭，父、母亲经常在家庭中使用暴力、有不良嗜好、体弱多病、家庭关系紧张等是儿童性虐待发生的危险因素 (陈晶琦 et al., 2014)。需要说明的是，上述统计结论均建立在受访者愿意和能够承认事件发生的基础上。仍不乏事件难以冲破“个人污点”、“社会丑闻”甚至求助无门的障碍显现出来，或隐匿于包括家族成员在内的关系网络之中，甚至未能被当21 事人及其监护人有效觉察或正确理解 (中国儿童少年基金 & 北京师范大学社会发展与公共政策学院社

40、会公益研究中心, 2013)。 儿童权利公约6第十九条第一款指出，国家和社会应该保护儿童“不致受到任何形式的身心摧残、伤害或凌辱，忽视或照料不周，虐待或剥削，包括性侵犯” 。遭受性侵犯与性虐待的经历与一系列心理疾病密切相关，给受害者带来创伤性的性化、背叛感、无力感及耻辱感，影响可能长期延续并给儿童的成长和发展带来阻碍 (Collin-V zina, Daigneault, & H bert, 2013; Maniglio, 2009)。同时，研究也显示遭受过儿童期插入型性虐待的大学生危险性性行为发生几率显著升高，遭受接触型性虐待的大学生人群中意外怀孕率及堕胎率较高。总体而言，儿童期遭受性虐待程

41、度越严重，其危险性行为及不良生殖健康结果发生率越高 (Tang et al., 2018)。 6 中国已于 1991 年签署。 22 四、乡村地区儿童性与生殖健康困境 性与生殖健康包括与性相关的身体、情感、精神和社会适应等方面，而不仅仅是指没有疾病、残障和体弱的情况。世界卫生组织对性健康的定义是指与性行为有关的身心健康和社会幸福。 它意味着要对性行为和性关系持积极和尊重的态度， 使人们可以在不受胁迫、歧视和暴力的情况下享受令人愉悦的、安全的性体验 (WHO, 2006)。生殖健康意味着人们能够拥有负责、满意和安全的性生活，具备生育能力并能自由决定是否生育以及生育的时间和间隔。简言之，性与生殖健

42、康意指性的安全、自主与幸福，贯穿生命的各个阶段。 儿童的性与生殖健康状况受到其所能接触到的知识与观念、可获取的支持与服务以及所处社区、社会文化理念环境等因素的影响。他们有自主的意愿和行为能力，也同样是塑造性与生殖健康环境与社区、社会文化理念的重要力量。整合文献检索与访谈结果，本次研究提出下述理论框架以便对乡村地区儿童性与生殖健康影响因素及现存问题做具体讨论。 图十：乡村地区儿童性与生殖健康影响因素及现存问题 在性与生殖健康方面，乡村地区儿童需要面对的问题包括但不限于正确知识获取渠道有限，能获得的信息不准确、不完整；卫生条件、医疗服务状况不佳；性别不平等造成的23 早婚早育压力， 因年纪或性别而

43、存在的差异对待； 意外怀孕与流产以及性传播疾病等风险；以及来自家庭内外的性虐待及二次创伤等等。在这些问题背后，乡村地区儿童生活环境的条件限制、社会支持不足、政策与机制支持有限等因素交互影响。归根究底根植于儿童及周边社会关系、 社会整体舆论环境对性的局限偏颇理解和性别歧视等理念困境。 在这一章，我们对调研点现存条件限制及理念局限性这两个层面的问题先进行讨论与剖析。 （一） 条件限制 1. 1. 卫生基础设施限制卫生基础设施限制 儿童的性与生殖健康与他们生活的环境密切相关。在日常生活、求学的环境中，干净的水、基本厕所设施和良好卫生习惯对儿童生存与发展至关重要。这一点，目前在乡村地区难以实现。 我国

44、在建国初期经历了卫生革命，并于近年提出“厕所革命”破解乡村治理难题，厕所的卫生状况持续获得改进， 但整体状况还很不乐观。 据国家卫生计生委 2015 年统计年鉴显示，在农村地区，仍有 21.5%的家庭没有自己的清洁厕所，有 42.5%的家庭没有无菌害清洁厕所(Cheng et al., 2018)。厕所的清洁程度会影响女性经期卫生、传染病预防以及人群的心理 (Fisher, 2006)。健康青春期女孩特别受这一点影响，因为她们需要一个干净的私人空间来管理她们的经期卫生，同时满足隐私和尊严的需要 (UNICEF, 2016)。 随着经济发展和工业化的进程，我国水源的清洁和卫生程度降低，饮用水和生

45、活用水的来源和结构发生了变化，水的清洁和卫生问题带来了巨大的传染病负担。同时，城乡之间的水源质量差距较大。据统计，中国农村中大约有 45%的人不能获得公共清洁水源，农村所有公共水源中有 44%未达到饮用水水平，这也在一定程度上造成了传染病地域分布的不均等 (Carlton et al., 2012)。而大量的研究表明清洁的水源对青少年女性的经期卫生至关24 重要，对儿童身体的发育也有影响，同时更会以多种形式影响艾滋病的传染历程，给艾滋病的防控带来阻碍(Kamminga & Wegelin-Schuringa, 2003; Ngure et al., 2014; Sommer, 2010)。 在

46、过去的项目工作中，绿芽的工作人员曾经观察到这样的现象：如果当地连续几年干旱，村子里的女性，包括女童和成年妇女，生殖器感染的可能就会上升。原因是当地人有一种习惯，在村里的水塘中清洗衣物、包括内衣裤。如果连续几年干旱，水塘里的水便得不到更新，就会导致水源污染，从而使女性生殖器感染的可能性上升 (广东省绿芽乡村妇女发展基金会, 2016)。 案例一：在我们走访的其中一所初中里，学校的各类教学设施和楼房一应俱全，有的甚至称得上是先进。但处于教学区和宿舍楼之间的公共厕所并不能被称为“卫生厕所”。男女厕所门口没有能够保护隐私的门，只有厚而旧的透明胶帘能稍作遮挡。一进女厕所，就能看到四列坑位，每个坑位三边围

47、有半堵及腰白瓷砖矮墙，而能够进入坑位的侧面没有任何遮挡物。每一列的坑位下面有一道民间戏称为“联通式”的长沟连接，使用者需要蹲在沟的上方如厕。微弱而断续的水流过长沟，只能将少量排泄物冲到下一个坑位，等冲到尽头才能进入下水道。卫生巾、纸巾和排泄物仍堆积在坑位下或粘连在沟壁上，暴露在空气中。坑位附近没有垃圾桶。只在有人仔细寻找以后，才能发现进门左手边埋在成堆用过的卫生巾底下的大桶是作为垃圾桶使用的。垃圾桶边的水龙头年久失修已不再出水。需要用水的时候，要么选择使用厕所角落贮存的有些发黄的水，要么选择在门外男女厕之间六个公用的水龙头旁排队等候。（整理自调研点 1 田野笔记） 这一情景足以让我们了解生活在

48、学校里的儿童们所面对的难处：在如厕时需要忍受的臭味和肮脏的环境，在半开放的空间里换卫生巾的尴尬以及在用水时（尤其是如果不小心粘上了排泄物或血迹时）的焦灼等待。在另一调研点，住校的小男孩因为没有肥皂所以并25 不愿意在学校洗澡，情愿等几天回家再说。一些日常而基本的需求，在儿童生活的环境中并未被满足，同时其卫生习惯问题也不容忽视。2016 年发布的一项面向全国小学生中的卫生习惯调查（洗手、洗脸、刷牙等）显示，东部发达地区的儿童卫生状况明显优于西部欠发达地区 (黎慕 et al., 2016)。在 2011 年对 5,998 农村小学生卫生习惯（刷牙、洗脸、洗手、洗澡、更换内衣、剪指甲）的调查中，发

49、现整体情况不容乐观，并存在女生优于男生的情况 (翟雯雯 et al., 2017)。在北京师范大学儿童性教育课题组赴河北、云南等地的村庄开展实地调研7的过程中：当访谈者告诉初中生们需要每天清洗隐私部位、更换内裤时，才得知他们大概只能一周回家洗澡的时候更换一次，虽然感觉到身体难受但也没有办法改变这种现状。与本报告调研所看到的情况相类似，学校的宿舍和厕所基本都是“敞开”式，没有能够基于学生独立空间满足更换内衣裤等需要。 2. 2. 医疗水平和资源限制医疗水平和资源限制 案例二： 比起其他受访村医在被问及儿童性与生殖健康方面的问题时多是摇头、 摆手、不大开口，林医生愿意说，也有许多话想说。在他从医的

50、经历中，接待过一些由妈妈带着来的小女孩。妈妈希望医生能给渐渐长大的女儿讲讲青春期、月经的事情。这时他会背诵中医书给女生讲讲月经是顺应发育规律而来的，点到为止。更经常遇到的是成年女性因为性方面的困扰来打听，其中也有到了更年期的女性。细问之下，林医生发现她们度过了并不了解性是怎么回事的一生，对性行为的认识是与疼痛联系在一起的。他很感慨，也有顾虑。怕背上不好的名声也担心只跟女性说不管用，他只敢在夫妻都在场的时候给上门求助的人解释清楚。 这类夫妻常遇到的问题是经期发生性行为后不适。 林医生解释， 经血有毒， 7 北京师范大学儿童性教育课题组提供未正式发布报告供本次研究参考使用，特此致谢。 26 毒害双