【公司研究】翔宇医疗-菁益求精~翔宇医疗专题2：复盘海外康养发展翔宇奋楫扬帆致远-210604（28页）.pdf

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1、医保支付制度由后付制向预付制转变，实现康复行业质的飞跃。Medicare 设立之初，采用后付费方式，即以治疗项目实际成本为基础，治疗结束之后再定价的方式。这种模式导致很多医疗机构多服务、多收费，使得 Medicare年住院治疗费用由 1967 年的 30 亿美元增至 1983 年的370 亿美元。1982 年美国就急性病医院开始实施以诊断相关分类法(DRGs)，并利用 1983年医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)前瞻性预付制系统(PPS)在急性病医院推行。PPS 是一种报销方法，其中，医疗保险是基于预定的固定金额进行支付的。特定服务的费用基于 GDRs 得出(例如，住院医院服务的诊断相关组)

2、。而此时在康复住院医疗方面，仍采用后付制，从而带动了美国康复医疗行业的发展，主要原因为：一方面，预付制在急性住院率先开始使用，由于人均医疗费用降低，使得就诊病人数量急剧增多，同时急诊医院转诊到下级康复机构的病人数量也增多;另一方面，为了获得后付制下的更多康复医疗费用，康复机构和康复医院数量有较大的增长。在此后的 10 年中，康复病床数量翻了一倍，康复专业医疗机构、长期护理机构得以发展迅速，各种治疗方法也得到了充分发展。但导致的另一个结果就是：康复费用继续激增。1985-1995 年的 10 年间， Medicare 支付的康复医疗费用以每年增速达到20%，到1995 年超过了4.3 亿美元。在

3、其他非急性医疗领域，费用增长更加迅猛，如家庭健康医疗服务费每年增加 24%， 1995 年费用高达 17 亿美元;长期急性医疗住院费每年以 28%的速度增加，1995 年费用高达 120 亿美元。1997 年美国国会要求在所有非急性医疗领域实施预付制。2001 年，以功能相关分类法(FRGs)为基础的预付制正式公布，同年 8 月， CMS 根据 1997 年平衡预算法案(BBA)的要求，为医疗保险住院康复设施(IRF)推出了基于 FRGs 的 PPS。康复住院的 PPS 自 2002 年 1 月 1 日起生效，大大改变了 Medicare 规定的住院医疗康复医院和单位的付款方式。这种预付制并不是预先支付给医疗机构，而是后支付。因此，FRGs 对康复医院来说支付更加合理，能促使医院以最有效的方法给予患者治疗，避免了过度治疗。目前，CMS 使用 PPS 来偿还范围已经较大，包括了急性住院医院、家庭保健机构、临终关怀、医院门诊病人、住院精神病学设施、住院康复设施、长期护理医院和熟练护理设施的费用。