陆慧菁-基于DRGDIP打造医院绩效四维模型(陆慧菁).pdf

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1、运营办 陆慧菁CHIMA 2023公益性无法完全体现医护人员劳动价值，但要求绩效分配符合劳动价值扶持科室如何发展，全成本核算绩效基本为负数国家政策影响：药品和耗材零加成、大型检查收费模式改变、收费场景改变，工作量不变，收入减少国家绩效指标如何提高，经济效益与指标相冲突时如何取舍医保控费压力，数据滞后，横向对比数据难以获取集采平台要求支付账期缩短，医院运营资金压力增大优势学科与医疗服务收入占比不一致，如何调整医院运营不完全符合经济规律医院运营面临问题CHIMA 2023医保新政策（文件）通知包含正文及6个附件广州市医保支付病种分值及病例分值确定规则广州市医保支付辅助分型调整系数确定规则广州市医保

2、支付特殊病例的范围广州市医保支付中有关系数的确定规则广州市医保支付特殊项目的范围及加分分值确定规则广州市医保支付年度清算相关指标确定规则 明确DIP病种、分值、系数等规则，分值校正规则（辅助分 型病例、特殊病例、特殊项目），以及医疗费用的结算、清 算、管理等规定。CHIMA 2023医保新政策（病种目录调整）诊断归并：按“诊断前3位码+手术操作码”形成病种。目 的：对部分治疗方式类似、资源消耗接近的同类疾病操作归并：删减资源消耗影响不大的手术操作，对资源消耗接近的手术操作按其编码前5位码进行病种归并（即以操作编码前5位码代表该手术操作扩展的所有编码）。目 的：大幅减少病种数量，显著提高病例的入

3、组集中度，避免出现入组分散、组内费用 不稳定或同类疾病病种缺漏等情况。创新支持：对临床应用的创新医疗技术，如胸腔镜下二尖瓣生物瓣置换术、心内超声心动图等，基于历史 数据增加相应病种。多诊断疾病：引入多诊断的病种组合方式，通过两个疾病诊断体现主要疾病及伴随疾病的治疗情况及资源消耗情况目 的：加强对多疾病治疗病例的合理支付。中医优势病种：在核心病种中，将中医临床路径清晰、诊疗规范明确、诊疗技术成熟的住院病例新增组成 中医优势病种。CHIMA 2023医保新政策（辅助分型病例系数）设置年龄、疾病严重程度及监护病房住院天数3种辅助分型类型。01年龄辅助分型：按7个年龄段进行分型（0-28天、29天-1

4、岁前、1-6岁、7-17岁、66-72岁、73-84岁、85岁及以上）。02疾病严重程度辅助分型：根据病例的转归、严重合并症并发症情况以及住院天数等 因素进行两类15个组的辅助分型（恶性肿瘤，9个组；非恶性肿瘤，6个组）。03监护病房住院天数辅助分型：按4组监护病房住院天数进行辅助分型（2-7天、8-14天、15-30天、31天及以上）。注：需要使用呼吸机辅助呼吸、血液净化治疗、球囊反搏治疗、中心静脉插管术、体外膜肺氧合治疗中一项或者多项。CHIMA 2023医保新政策（加成系数）备注：加成系数封顶线，最高加成10个百分点。CHIMA 2023医保新政策（门诊统筹）CHIMA 2023医保新政

5、策总体导向 医院很难再有医保大量结余的情况出现，同时应关注国家绩效考核指标A门诊记账、住院转科解决患者投诉问题B收治重病人亏损解决头部医院投诉问题C复杂病种（不亏损）普通病种（控成本，略有盈余）简单病种（门诊完成、日间手术、日间病房）医院发展定位决定医保收支结余CHIMA 2023结合年度综合管理目标全院目标分解到各科室，重点目标值调整分值指 标目标说明出院患者数（人）发展性指标平均住院日（天）约束性指标出院患者手术占比（%）发展性指标出院患者微创手术占比（%）发展性指标出院患者四级手术比例（%）发展性指标抗菌药物使用强度（DDDs）约束性指标住院次均费用（元）约束性指标指 标目标说明门诊次均

6、费用（元）约束性指标住院患者满意度约束性指标门诊患者满意度约束性指标百元收入耗材消耗（元）约束性指标CMI值发展性指标四级手术台次数增幅（人）发展性指标医疗纠纷（例次）约束性指标CHIMA 20231.转变以往追求粗犷性收入，更加关注“工作量”，即挂号费、诊查费、治疗费、手术费、检查费、化验费、床位费，控制药品比例，监管材料收支平衡。2.开展收益高、成本低、劳务技术性强、高新技术等项目3.鼓励临床科室之间、临床与医技科室之间开展检查性治疗项目，最大限度的利用现有仪器设备。4.培养科室可控成本意识，包括科室承担人事成本、科室领用不收费耗材药品、科室仪器设备、科室水电费等，责任权利全部或部分下放科