分享版：李建-郑州市家庭医生签约服务.pdf

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1、郑州市家庭医生签约服务模式的探索与实践汇报人：李 建汇报时间：2025.4郑州市卫生健康委员会目录CONTENTS01020304强化政策支持细分服务人群注重个性签约提升服务感受01强化政策支持Lets review our past work together强化政策支持Lets review our past work together强化政策支持Lets review our past work together制定地方标准，促进家庭医生签约规范发展郑州市基本情况近年来，我市积极探索家庭医生签约服务，目前全市成立签约服务团队2777个，签约居民923.31万人，签约率70%以上。共建立居

2、民电子健康档案1197.74万份，管理65岁以上老年人54.73万人、高血压患者73.44万人、2型糖尿病患者33.1万人、严重精神障碍患者3.02万人。1202细分服务人群家庭医生三高共管六病同防三高即高血压，高血糖，高血脂。“三高”有着共同的危险因素，常常合并存在。如果管理不好，就会引起冠心病、脑卒中、肾脏病变、眼底病变、周围神经病变、周围血管病变等，其中这六种主要的并发症简称为“六病”。三高共管 六病同防 三高三高共管共管高血压高血压高血糖高血糖高血脂高血脂把重点的人群分类到科室专项中在医防融合的工作中，应根据不同的人群特点进行分类管理，将重点人群融入到科室专项中。例如，对于老年人、儿童

3、、孕妇、慢性病患者等重点人群，分别纳入到相关的科室的专项服务中。针对老年人，重点关注心脑血管疾病、骨质疏松等问题；对于儿童，加强预防接种和生长发育监测；对于孕妇，提供孕期保健和产前检查服务；对于慢性病患者，做好慢病管理和康复指导。通过这种方式，提高医防融合工作的针对性和有效性。家庭医生孕产服务健康管理孕产妇健康管理服务内容包括建立母子健康手册、进行产前检查、提供营养和生活方式指导、及时转诊有特殊需求的孕妇、以及产后访视和健康检查等。此外，孕产妇健康管理还涉及到对孕产妇进行健康宣教，包括孕产期保健、营养指导、疾病预防等，以提高孕产妇的健康意识和自我保健能力。孕早期健康管理孕中期健康管理孕晚期健康

4、管理产后健康家庭访视产后42天健康检查围产保健去诊室化 营造SVIP孕妇体验感围产保健去诊室化 营造SVIP孕妇体验感口腔家庭医生 全生命周期口腔健康管家口腔家庭医生服务是将口腔医生与家庭医生团队有效整合起来，依托家庭医生团队健康管理服务的基础，通过签约的形式与居民及家庭建立起一种长期、稳定的服务关系，为居民实施开展全生命周期口腔健康管理的一种服务模式。服务内容：口腔健康筛查、风险评估、健康档案、健康咨询、健康教育、口腔卫生指导、不良生活方式干预和其他个性化预防等口腔健康管理服务。家庭医生社区康复减残助障社区康复通过前端措施、中端保障与后端延申，着重打通社区康复最后一公里，以“康复建设3H”“

5、康复服务3H”为核心，以“康复环境3H”“医师素养3H”为目标，让疾病恢复期患者在社区得到专业的康复医学指导和治疗加快中医平台化建设的探索在中医科的基础上发展中医馆，增设知名中医传承工作站、社区名中医工作室等职能性诊室。加大对现有中医科的人力资源倾斜与保障，加大对于融入性专科的支持，最终形成以中医科为核心、以中医专科为辅助、以中医适宜技术为支撑的中医药综合服务区，探索性尝试形成一门式、一站式、一体化诊疗新模式。加大康复平台化建设的力度增设运动康复空间，进一步放大各类型康复与上端学科的互融，进一步明确诊疗医师对于康复效果主导责任制与康复主责技师对于服务满意度的主导责任。对特色化诊疗小组专项赋能支

6、持中医、康复与各上端学科建立起权责分明、流程清晰、便捷患者、疗效显著的特色化专病诊疗小组。体医融合减重空间促推“五小”专项在基层落地实施提升慢病人群对其的重视度与关注度打 造 慢 病 专 属 签 约 服 务 空 间03注重个性签约模式转型的关键抓手0201通过精准分层、资源整合和技术赋能，缓解医疗资源紧张问题，提升居民健康管理水平。家庭医生个性化签约服务包是“以健康为中心”医疗模式转型的关键抓手。基础健康评估签约时收集病史、家族史、生活习惯等信息，为后续精准服务提供依据。通过体检、问卷等手段评估健康风险，提前发现潜在问题。通过细分人群，全面健康档案的建立，精准抓住健康需求家庭健康管理延伸家庭为