张鑫-医疗保险检查常见问题的防范.pdf

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1、医疗保险检查常见问题与行政执法典型案例介绍2Speech/Training Topics总体要求 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，认真践行以人民为中心的发展思想，立足新发展阶段，完整、准确、全面贯神，认真践行以人民为中心的发展思想，立足新发展阶段，完整、准确、全面贯彻新发展理念，加快构建新发展格局，着力推动高质量发展，扎实推进彻新发展理念，加快构建新发展格局，着力推动高质量发展，扎实推进依法行政依法行政，加大医保基金监管加大医保基金监管执法力度执法力度，切实落实各方监管责任，加强基金监管能力

2、建设，切实落实各方监管责任，加强基金监管能力建设，综合运用多种监管方式，不断完善长效监管机制，加快构建权责明晰、严密有力、综合运用多种监管方式，不断完善长效监管机制，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，以零容忍态度安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，以零容忍态度严厉打击严厉打击欺欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为违法行为，坚决守住医保基金安全底线，实，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益。现好、维护好、发展好最广大人民根本利益。前言4Speech/Training Topi

3、cs基金监管法律法规第一阶段：医保基金监管的雏形时期第一阶段：医保基金监管的雏形时期（19981998年到年到20112011年社会保险法实施）年社会保险法实施）第二阶段：医保基金监管的探索阶段第二阶段：医保基金监管的探索阶段（20112011年社会保险法实施到年社会保险法实施到20182018年年国家医疗保障局成立）国家医疗保障局成立）第三阶段：创新基金监管方式，构建第三阶段：创新基金监管方式，构建基金监管长效机制阶段基金监管长效机制阶段（时间从国家医保局成立至今）（时间从国家医保局成立至今）5Speech/Training Topics基金监管法律法规20112011年年7 7月实施社会保

4、险法月实施社会保险法20212021年年5 5月医疗保障基金使用监督管理条例月医疗保障基金使用监督管理条例基本医疗保险用药管理暂行办法（国家医保局基本医疗保险用药管理暂行办法（国家医保局1 1号令）号令）医疗机构医疗保障定点管理暂行办法医疗机构医疗保障定点管理暂行办法（国家医疗保障局（国家医疗保障局2 2号令）号令）零售药店医疗保障定点管理暂行办法零售药店医疗保障定点管理暂行办法（国家医疗保障局（国家医疗保障局3 3号号令）令）医疗保障行政处罚程序暂行规定医疗保障行政处罚程序暂行规定（国家医疗保障局（国家医疗保障局4 4号号令）令）医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法医疗保障基金使用监督管

5、理举报处理暂行办法（国家医疗保障局（国家医疗保障局5 5号号令）令）医疗保障基金飞行检查管理暂行办法医疗保障基金飞行检查管理暂行办法（国家医疗保障局（国家医疗保障局6 6号令）号令）监管政策依据：监管政策依据：关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见，明确提出要推进专项整治常态化。2024年4月，六部委联合印发2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案，加强部门联动，形成监管合力。2024年4月，国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家中医药局联合印发关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知 为进一步加强医保基金使用日常监管，推进飞行检查常态化，加大医保领域违法违规问题的查处和

6、纠治力度，守好人民群众“看病钱”“救命钱”，我局印发相关通知并在全市范围内组织开展2024年医保基金飞行检查工作。检查方式：检查方式：综合评估医保基金用量，同时考虑区域医疗资源分布情况，市、区上下联动、区域联动、部门联动、交叉互查形式，压实监管责任、强化基金监管安全防线。基金监管常态化举措-飞行检查+专项整治7Speech/Training Topics监管工作重点目录 从近年来国家飞行检查情况看，定点医药机构违法违规使用医保基金主要有几种情形：一是重复收费、超标准收费、分解项目收费重复收费、超标准收费、分解项目收费，约占所有违法违规使用医保基金问题的36%；二是串换串换药品、医用耗材、诊疗项