生物医药行业商业医疗险报告二：他山之石辩证看待美国健康险管理医疗模式-251127（28页）.pdf

1、证券研究报告商业医疗险报告二：他山之石，辩证看待美国健康险管理医疗模式证券分析师叶寅投资咨询资格编号:S1060514100001邮箱：YEYIN757PINGAN.COM.CN倪亦道投资咨询资格编号:S1060518070001邮箱：NIYIDAO242PINGAN.COM.CN王钰畅投资咨询资格编号:S1060524090001邮箱：WANGYUCHANG804PINGAN.COM.CN行业观点现阶段需提高商保支付占比，美国经验有研究意义。我国政策持续推进，助力发展商业保险在内的多层次医疗支付体系。从2020年国务院发布关于深化医疗保障制度改革的意见提出基本医疗保险外商业健康保险等方式共同

2、发展，到2024年医保局着手打通商保医保数据共享，国家政策持续支持商业健康险发展。通过对比美/英/德/日医疗保险制度，我们认为目前我国医疗保险制度与英/德/日相似，社会医保占主导地位，商业保险起补充作用。而美国商业健康险发展成熟，商业健康险筹资占比高、参保覆盖率高，研究商业健康险发展成熟国家的经验对发展我国商业健康险有意义。美国商业医疗险模式成熟，团体险占比高。美国商业医疗险模式成熟，且经过DRG控费后创新药、器械公司研发能力仍处于世界前列，其医疗体系以及商业健康险发展经验有一定参考意义。美国商业健康险覆盖人数多于社会保险，且以团险为主，平价医疗法案的推出对其推广有积极作用。联合健康管理式医疗

3、经验有借鉴意义，辩证看待并做适当扬弃。联合健康集团融合保险与健康管理两大板块，从收入端看，保费是联合健康集团的主要收入来源，健康管理服务近年业绩增速亮眼，2020-2024年CAGR超15%，成为最新的强劲增长点。从成本端看管理式医疗模式可通过为投保人实施疾病管理、与药企谈判集中采购降低药价等方式达到控制成本的效果。但美国由于政治经济体制、医疗制度与我国存在差异，故应辩证看待其经验并做适当扬弃。风险提示：医保政策风险；商业健康险商业模式风险；商保推进不及预期风险；公司风险。(divcenter)Part1.主要国家保险体系对比(/divcenter)1.1我国社会医保占主导地位，商保起补充作用

4、我国卫生费用有提升空间，个人卫生支出占比存在下降空间。对比美/英/德/日医疗保险制度，我们认为（1）我国卫生费用占GDP比重、人均卫生支出等较发达国家有提升空间；（2）个人卫生支出占比较高，根据“健康中国2030”规划纲要至2030年个人医疗卫生支出占比降至25%，个人卫生支出有下降空间；（3）医疗保险制度方面，我国与英/德/日相似，社会医疗保险占主导地位，基本实现全民覆盖，中、英、德、日覆盖率分为94.61%+/100%/88.10%/98.88%，而商业健康险起补充作用。1.2美国商业健康险发展经验具备借鉴意义美国商业健康险发展成熟，经验具备借鉴意义。2020年国务院发布关于深化医疗保障制

5、度改革的意见提出促进多层次医疗保障体系发展，加快发展商业健康保险是其中重要一环。2024年版本“国十条”，在提升健康保险服务保障水平方面提出了多项明确工作方向，包括丰富商业医疗保险产品形式，推动就医费用快速结算；将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入保障范围；发展商业长期护理保险；推动商业健康保险与健康管理深度融合。2024年底召开的全国医疗保障工作会议明确了2025年八项工作重点，其中提到要让医保部门将探索在数据共享、个账使用、费用结算和打击欺诈骗保等方面，与投资真金白银支持创新药械的商保公司进行更高水平合作。在众多发达国家中，美国商业健康险发展成熟，商业健康险筹资占比高（medicaid由商

6、保公司运营）、参保覆盖率高，因此研究美国商业健康险发展经验对发展我国商业健康险有意义。另一方面，美国联合健康集团（UnitedHealthGroup）是全球商业健康险领域知名公司之一，研究其商业模式或可对我国商业健康险发展模式有启发。2.1商业医疗保险在美国医疗支付途径中占比高商业医疗保险在美国医疗支付途径中占比高。美国医疗保健系统以政府提供的医疗保险（主要为Medicare和Medicaid）和私人健康保险计划（即商业保险）为主。2023年美国保健支付途径方面，商保、Medicare、Medicaid支付占比分别为30%、21%、18%，2016-2023年商业保险支付占比稳定在27%以上。