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1、商业医疗险报告二：他山之石，辩证看待美国健康险管理医疗模式证券研究报告2025年11月27日叶寅 投资咨询资格编号:S1060514100001 邮箱：YEYIN757PINGAN.COM.CN倪亦道 投资咨询资格编号:S1060518070001 邮箱：NIYIDAO242PINGAN.COM.CN王钰畅 投资咨询资格编号:S1060524090001 邮箱：WANGYUCHANG804PINGAN.COM.CN证券分析师请务必阅读正文后免责条款请务必阅读正文后免责条款生物医药行业 强于大市（维持）行业观点行业观点2 现阶段需提高商保支付占比，美国经验有研究意义。现阶段需提高商保支付占比，美

2、国经验有研究意义。我国政策持续推进，助力发展商业保险在内的多层次医疗支付体系。从2020年国务院发布关于深化医疗保障制度改革的意见提出基本医疗保险外商业健康保险等方式共同发展，到2024年医保局着手打通商保医保数据共享，国家政策持续支持商业健康险发展。通过对比美/英/德/日医疗保险制度，我们认为目前我国医疗保险制度与英/德/日相似，社会医保占主导地位，商业保险起补充作用。而美国商业健康险发展成熟，商业健康险筹资占比高、参保覆盖率高，研究商业健康险发展成熟国家的经验对发展我国商业健康险有意义。美国商业医疗险模式成熟，团体险占比高。美国商业医疗险模式成熟，团体险占比高。美国商业医疗险模式成熟，且经

3、过DRG控费后创新药、器械公司研发能力仍处于世界前列，其医疗体系以及商业健康险发展经验有一定参考意义。美国商业健康险覆盖人数多于社会保险，且以团险为主，平价医疗法案的推出对其推广有积极作用。联合健康管理式医疗经验有借鉴意义，辩证看待并做适当扬弃。联合健康管理式医疗经验有借鉴意义，辩证看待并做适当扬弃。联合健康集团融合保险与健康管理两大板块，从收入端看，保费是联合健康集团的主要收入来源，健康管理服务近年业绩增速亮眼，2020-2024年CAGR超15%，成为最新的强劲增长点。从成本端看管理式医疗模式可通过为投保人实施疾病管理、与药企谈判集中采购降低药价等方式达到控制成本的效果。但美国由于政治经济

4、体制、医疗制度与我国存在差异，故应辩证看待其经验并做适当扬弃。投资建议：投资建议：目前我国利好商业健康险的政策持续推进，商保目录正在搭建过程中，长期看商业健康险将持续发展。通过分析美国管理式医疗模式，我们认为国内互联网医疗公司，以及TPA行业公司或可享受行业发展红利，建议关注：思派健康等。风险提示：风险提示：医保政策风险；商业健康险商业模式风险；商保推进不及预期风险；公司风险。目录目录C CONTENTSONTENTS3 3Part2.Part2.美国医疗保险体系梳理美国医疗保险体系梳理Part1.Part1.主要国家保险体系对比主要国家保险体系对比Part3.Part3.联合健康集团管理式医

5、疗模式介绍联合健康集团管理式医疗模式介绍Part4.Part4.辩证看待美国管理式医疗经验辩证看待美国管理式医疗经验Part5.Part5.投资建议及风险提示投资建议及风险提示1.11.1我国社会医保占主导地位，商保起补充作用我国社会医保占主导地位，商保起补充作用4图表图表 各国保险体系及覆盖情况各国保险体系及覆盖情况我国卫生费用有提升空间，个人卫生支出占比存在下降空间。我国卫生费用有提升空间，个人卫生支出占比存在下降空间。对比美/英/德/日医疗保险制度，我们认为（1）我国卫生费用占GDP比重、人均卫生支出等较发达国家有提升空间；（2）个人卫生支出占比较高，根据“健康中国2030”规划纲要至2

6、030年个人医疗卫生支出占比降至25%，个人卫生支出有下降空间；（3）医疗保险制度方面，我国与英/德/日相似，社会医疗保险占主导地位，基本实现全民覆盖，中、英、德、日覆盖率分为94.61%+/100%/88.10%/98.88%，而商业健康险起补充作用。注：未备注数据均为注：未备注数据均为20232023年数年数据据美国美国英国英国德国德国日本（日本（FY2022FY2022）中国中国卫生费用48664.94亿美元3637.76亿美元5419.70亿美元3552.32亿美元12771.55亿美元卫生费用占GDP比重17.60%11.05%11.97%8.33%7.20%人均卫生支出14570美