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1、商业保险专题商业保险专题 西南西南证证券研究院券研究院 医医药药杜向阳杜向阳团队团队 2025年年2月月 商业保险开拓增量，创新药械受益放量商业保险开拓增量，创新药械受益放量 商保发展赋能创新药械 医保控费大势所趋，商保补充作用有限。我国目前形成以医疗救助为托底，以基本医疗保险为主体，以商业医疗保险为补充的医疗保险体系。1）从医保基金累计结余增长来看仍然存在较大压力，2023年我国基本医保参保人数达到13.3亿人，2024年基本医保收入增速5.5%，同期支出增速4.4%，支出增速再次大于收入增速，基金累计结余5.31万亿元，较上年增长0.51亿元，2024年医保基金累计结余增速放缓。2）商业医

2、疗保险作为基本医保的补充保障，2022年商业健康保险支出3600亿元，同期基本医疗保险支出24697.2亿元，为商保支出的6.9倍。商业健康保险的支出占比仅仅占到总体保险体系支出的13%，作用仍然有限。3）参考国际经验，中国商保在卫生支出中占比较低，赔付水平较低。2021年我国卫生支出中，社保占比36%、商保占比7%。我国商保占比相较于其它替代性商保体系美国（30%）还处于较低水平，和同样是补充型商保体系的法国（12%）相比仍有差距。OECD五国商保的赔付率在70%以上，远远超过我国在2020-2022年平均赔付率水平（42%）。政策打通商保全产业链，商保潜在支付空间巨大。针对我国商保目前面临

3、五大问题（需求、产品、定价、核保、理赔），相关部门密集出台政策支持。1）需求：通过给与扣税支持，支持个账资金购买商保等政策提升购买需求，2）产品：增加产品设计满足不同需求；3）定价：利用医疗、医保大数据开展测算，科学精准定价，减少风控成本；4）核保：推进医保商保信息平台信息共享，支持丙类医保目录纳入商业保险；5）理赔：简化理赔手续，鼓励实现与基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算。在乐观估计下，健康险保费收入在2032年将达到2.2万亿元，医疗险赔付支出8800亿元，相比2022年增量达7346亿元。在中性估计下，健康险保费收入在2032年将达到1.4万亿元，医疗险赔付支出4623亿元

4、，增量达3169亿元。商保利好创新药械发展。1）创新药方面，截至2024年底，中国已上市未纳入医保创新药3871项，其中仅87项入惠民保。未纳入医保及商保药物多为慢性病、罕见病以及高价药，随着各地逐渐将其纳入惠民保，销售额或大幅提升。2023年商业健康险对创新药的支付总额约74亿元，约占创新药市场规模的5.3%，2024年商业健康险针对创新药械的总赔付额约为124亿元，该支付规模连续三年高速增长，年复合增长率达103%。2025年1月，国家医保局明确表示将会拓宽创新药支付渠道，探索建立丙类药品目录，支持引导普惠型商业健康保险将疗效确切、临床价值和创新程度高、价格较为昂贵超出基本医保支付能力的药

5、品纳入报销范围，2025年内有望发布第一版丙类目录。2）医疗器械方面，内外置修复体、耐用医疗设备、手术置入器材等逐渐被纳入商保保障范围，但截至目前，多数将医疗器械纳入保障范围的商保产品都属于保费较高的高端商保，存在一定消费者门槛。随着商保多元产品出台，将利于创新医疗器械持续放量。风险提示：政策变动风险；需求不及预期风险；赔付率不及预期风险。1 数据来源：医保局，西南证券整理 1 我国医保体系 2 我国形成相对完善基本医保体系较：1998城镇职工基本医疗保险建立，对广大职工群体进行医疗保障；2003新农合建立，保障人群进一步涵盖农村居民；2007城镇居民基本医疗保险建立，城镇居民进入保障范围。2

6、012推进新农合支付方式改革，首次提出DRG付费；2016启动异地就医住院费用直接结算，极大地便利了异地就医；2021DRG/DIP支付方式改革三年行动，2024DRG/DIP2.0分组落地执行，进一步完善分组，提升医保基金结算清算水平。商保发展赋能创新药械 1998 正式确定了城镇职工基本医疗保险制度框架。强调城镇各类企业单位及其职工都要参加基本医疗保险。实行社会统筹与个人账户相结合的制度模式,职工和单位共同缴费,个人缴费全部计入个人账户。2003 以实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的方式,建立新型农村合作医疗制度。2007 国务院强调逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。