复旦大学：基于慢病管理模式方法探讨与应用（39页）.pdf

1、基于慢病管理基于慢病管理模式模式方法探讨与应用方法探讨与应用姒怡冰姒怡冰20232023年年8 8月月复旦大学附属华山医院宝山院区复旦大学附属华山医院宝山院区01010202030304040505慢病管理的定义慢病管理的定义慢病管理的背景与意义慢病管理的背景与意义慢病管理模式研究现状慢病管理模式研究现状慢病管理路径设计慢病管理路径设计慢性心力衰竭慢慢性心力衰竭慢病管理路径病管理路径定义定义背景意义背景意义研究现状研究现状路径设计路径设计慢性心衰慢慢性心衰慢病管理病管理慢病管理慢病的定义慢病的定义慢性非传染性疾病（Chronic non-communicable diseases，NCDs）又

2、称慢病，是一类起病隐匿、潜伏期长、病程长且缓慢、病情迁延不愈、缺乏确切的生物病因证据、无明确“治愈”指征的疾病总称 1。慢病管理的定义慢病管理的定义常见慢病主要有心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤和慢性阻塞性肺疾病等。慢病管理（Chronic dis-ease management，CDM）是指组织慢病专业医师、药师、护师和营养师等作为一个医疗团队，为慢病患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康发展、延缓疾病进程、降低伤残率、提高生活质量并减少医药费用的一种科学管理模式 2。1 Rothenberg RB，Koplan JP.Chronic disease in the 1990sJ.Ann

3、u Rev Public Health，1990，11（1）：267.2 梁长秀.慢病管理中健康管理的应用J.中国社区医师：医学专业，2011，13（265）：211.定义定义背景意义背景意义研究现状研究现状路径设计路径设计慢性心衰慢病管理慢性心衰慢病管理慢病管理慢病管理的背景与意义慢病管理的背景与意义 3 World Health Organization.Global Health Estimates 2016:Deaths byCauseAgeSexby Country and by Region,2000-2016R/OL.Geneva,2018,http:/www.who.int/h

4、ealthinfo/global_burden_disease/estimates/en/.4 中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）J.营养学报,2020,42(06):521.5 田石宝，岳明，张恒.慢病管理系统的设计J.中国病案，2014，15（4）：49.根据世界卫生组织（WHO）的最新统计3，2016年全球范围内的5700万例死亡中，相关的死亡占比达，慢性疾病仍然是全球死因。全国慢病医疗费用支出变化情况随着我国人口老龄化的加剧，慢病发病人数快速上升，根据国家卫健委2020年发布的中国居民营养与慢性病状况报告中显示，我国慢性病患者基数仍将不断扩大。同时因慢性病死亡的比例也会持续增加

5、，2019年我国因慢性病导致的死亡占总死亡 88.588.5%，其中心脑血管病、癌症、慢性呼吸系统疾病死亡比例为 80.7%80.7%4，同时，如右图所示，慢病导致的医疗费用支出也逐年上升，占我国总疾病负担的7070 5。慢病已不再只是公共卫生问题，而是影响国家经济和社会发展的大问题，加强慢病管理变得至关重要。70%30%慢性病支出费用其他疾病支出费用全国居民疾病支出费用占比定义定义背景意义背景意义研究现状研究现状路径设计路径设计慢性心衰慢病管理慢性心衰慢病管理慢病管理我国的慢我国的慢病病管理实施历程管理实施历程我国的慢病管理实施历程大致可以划分为三个三个阶段阶段第一第一阶段阶段(2009年之

6、前)是慢病管理体制的探索与初步确立阶段。第二第二阶段阶段(2009-2014年)是慢病管理政策落实与格局形成阶段。2012年5月，卫生部印发中国慢性病防治工作规划(2012-2015年)，首次从国家层面为慢性病制定了综合性的预防与控制规划。第三阶段第三阶段(2015年至今)是慢病管理全面实践与技术革新阶段。在该阶段中，分级诊疗制度的推进与信息技术的高速发展为慢病管理的基层实践与数字化变革提供了契机。我国慢性病防控实施历程及重大事件定义定义背景意义背景意义研究现状研究现状路径设计路径设计慢性心衰慢病管理慢性心衰慢病管理慢病管理通过检索中国知网、万方数据库，对大量慢病管理相关文献的调研研究总结了当