BCG：2024中国商业健康险创新药支付白皮书（38页）.pdf

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1、 2024 年 2 月 中国商业健康险创新药支付白皮书（2024）1 中国商业健康险创新药支付白皮书（2024）2024 年 2 月 中国商业健康险创新药支付白皮书（2024）3 中国商业健康险创新药支付白皮书（2024）目目 录录 1.商业健康险与生物医药行业加速融合时机已至 2 2.医疗险为商业健康险发展注入新动能 5 3.多元支付机制支持创新药支付的现状和发展趋势 8 3.1.商业健康险对创新药的支付类型及纳入情况 8 3.2.商业健康险对创新药的支付情况 12 4.多元支付发展迎来临界点 21 4.1.商保产品创新药保障供给有待扩充，部分主流商业健康险产品未纳入 21 4.2.特药责任

2、净费相对有限，对创新药保障的资源倾斜程度有待加强 21 4.3.医疗机构对商保体系的认知、衔接、合作机制不足 22 4.4.医药企业对商保的需求与现有供给不足、合作机制不明确的矛盾 22 5.见贤思齐，多元支付支持创新药发展本土化实践 25 5.1.建立保险个账专区，助力普惠健康险高效筹资 25 5.2.推动建立行业级商保药品目录，规范创新药纳入 26 5.3.部分地区尝试公开药品目录遴选机制，探索建立规范的药品遴选机制 27 5.4.创新药支付方式创新，特药直付极大提高用户理赔体验 27 5.5.全病程管理系统促进商保、药企与医疗系统的有效衔接 28 6.共融共通，共建共享：开启多元支付新征

3、途 31 2 5 8 8 12 21 22 22 23 23 26 26 27 27 28 29 31 中国商业健康险创新药支付白皮书（2024）2024 年 2 月 4 中国商业健康险创新药支付白皮书（2024）中国商业健康险创新药支付白皮书（中国商业健康险创新药支付白皮书（20242024）导 语 自 2015 年国家药品审评审批制度改革以来，我国创新药物政策环境不断优化，创新药研发也迅速推进，中国创新药正处于一个快速发展和变化的时代。国务院在 2016 年印发的“健康中国 2030”规划纲要中明确提出人民健康水平持续提升、健康产业规模显著扩大的目标。大力发展创新药既是医药行业的内在需求及

4、动力源泉，同时与提升人民健康水平息息相关。近年来，国家医保目录药品谈判常态化，坚持以惠民为本的同时鼓励行业研发创新，建立了以新药为主体的医保准入和谈判续约机制，上市新药纳入医保目录的等待时间大大缩短。国家基本医保作为“保基本”的支付基金，在全力支持创新药发展的基调下，对创新药的准入及待遇水平仍会有一定限制。对于创新药而言，发展医保之外的商业健康险支付渠道的重要性日益凸显，有助于创新药持续、健康发展。商业健康险经过多年发展，对创新药的纳入、赔付均取得质的飞跃。以城市定制型商业医疗保险（即“惠民保”）为主，提升了广大老百姓尤其是带病体的创新药保障，做到了对基本医保的有效衔接，减轻民众用药负担。此外

5、，百万医疗险附加特药责任也逐渐成为商业医疗险的主要产品形态。本报告旨在梳理中国商业健康险对创新药的支付现状，分析不同险种对创新药的覆盖情况（包括纳入药品数量及类型）及支付水平（包括赔付药品及适应症的数量、类型、赔付规模），并基于现状分析医疗医药与商业健康险行业融合发展遇到的挑战与问题，进而对未来发展提出建议。我们认为，多元支付机制对创新药的持续发展至关重要，需要在政府政策支持及监管机构的指导下，医疗医药与保险行业携手共进，共同努力。希望本报告可以为政府、商保机构、药企、医疗机构、研究机构等社会各界的关注人士提供参考，推动更多创新药械产品真正让患者受惠。2024 年 2 月 中国商业健康险创新药

6、支付白皮书（2024）1 中国商业健康险创新药支付白皮书（2024）1 商业健康险与生物医药行业商业健康险与生物医药行业加速融合时机已至加速融合时机已至 中国商业健康险创新药支付白皮书（2024）2024 年 2 月 2 中国商业健康险创新药支付白皮书（2024）1.1.商业健康险与生物医药行业加速融合时机已至商业健康险与生物医药行业加速融合时机已至 随着人口老龄化发展和老百姓健康意识的增强，广大群众对医疗健康的需求日益提升。近年来，创新药作为医药行业的研发重点，获批数量也逐年递增。2022 年全国直接医疗支出为 51,112 亿元，其中个人卫生支出占比 45%为 22,914.5 亿元1，基