人民大学中国保险研究所：2023年中国保险理赔服务数字化发展报告（43页）.pdf

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1、中国保险理赔服务数字化发展报告人民大学中国保险研究所第一章 保险业理赔概况与趋势1.1 保险理赔与服务保险理赔是保险合同的重要组成部分，也是保险公司履行保险责任的重要环节。在保险理赔的过程中，保险公司需要对被保险人提出的理赔请求进行审核，以确保理赔请求的合法性和真实性。同时，保险公司还需要对损失或风险事件进行鉴定，以确定理赔的具体范围和金额。最终，保险公司会根据保险产品和合同约定，提供不同类型的赔偿或救助服务，以满足被保险人的需求。随着现代社会经济的不断发展，风险的范围和种类也在不断变化和扩张，保险客户对于更高质量的理赔也有了更强的期待，保险业理赔与服务种类也愈发多样。保险公司需要提供不同类型

2、的保险产品，提供不同类型的赔偿或救助服务，以满足被保险人的不同需求。保险业的理赔服务类型有如下四种：索赔指导：保险公司在销售保险产品时，会向客户提供详细的保险条款，包括理赔的相关规定。保险公司还会通过各种渠道提供索赔指导，帮助客户了解理赔流程和要求。理赔审核：保险公司对客户提交的索赔申请进行审核，确保索赔事故符合保险合同约定的范围和条件。保险公司还会派出理赔员到现场进行调查，以确定事故的真实情况。理赔支付：经过审核确认后，保险公司会向客户支付理赔款。一般来说，保险公司会尽快支付理赔款，以便客户尽快恢复正常生活。索赔跟踪：保险公司会定期与客户联系，告知理赔进展情况，并解答相关问题。在客户需要的时

3、候，保险公司还会为客户提供心理疏导和其他帮助。根据 CSMAR 数据库中保险理赔数据，我国保险公司赔款及给付金额在 2011 年至 2021 年整体呈现出稳步上升趋势（图 1.1），总赔付金额从 2011 年的 3929.37 亿元上升至 15608.64 亿元。具体而言，财产保险公司的理赔额在大多数年份都高于人寿保险公司。从赔付增长率的变化来看（图 1.2），财产保险公司的增长率相对稳定，大致在 10%到 20%之间浮动；而人寿保险公司赔付增长率的波动相对较大，增长率最高时达到 46%（2013 年），而最低时为-4%（2019年）。图 1.12011-2021 年全国保险公司赔款及给付金额

4、合计图 1.2 2012-2021 年全国保险公司赔付增长率分险种看，2021 年占财产保险公司的总赔付额比例最高的险种是机动车辆险，达到了 72%，其余险种的赔付占比均在 10%及以下。人寿保险公司中寿险与健康险的赔付额比例分别为 52%和 46%，人身意外伤害险占比为 2%。图 1.32021 年保险公司赔付险种分类1.2 相关监管政策2018 年 7 月 18 日，中国银行保险监督管理委员会中国银保监会关于切实加强和改进保险服务的通知 要求切实改进保险理赔服务。各保险公司要加大理赔服务设施投入，强化营业网点理赔服务功能，为消费者提供便捷理赔服务。要告知消费者其所在区域的理赔服务网点，以便

5、消费者就近获得服务。畅通客户服务电话，提高电话呼入人工接通率和客户服务代表的服务满意率。充实理赔力量，配齐理赔岗位，加强对理赔、客户服务以及投诉处理等人员的教育培训。简化理赔手续，减少不必要的理赔材料，降低理赔支付周期，深入推进小额理赔案件快速处理机制建设。完善重大突发事件应急预案，事件发生后建立快速理赔通道，主动排查消费者情况，为消费者提供力所能及的应急服务。2020 年 9 月 2 日，中国银行保险监督管理委员会关于实施车险综合改革的指导意见：要按照车险综合改革要求，及时做好产品开发和报批报备、信息系统改造等工作，加强条款费率回溯，防范保费不足等风险。要加强业务培训和队伍建设，完善承保理赔

6、制度，做好产品销售理赔解释说明工作，提升承保理赔服务质量，使消费者真正享受改革红利。2022 年 2 月 17 日，中国银行保险监督管理委员会中国银保监会关于印发农业保险承保理赔管理办法的通知：保险机构应当以保障被保险人合法权益为出发点，遵循“主动、迅速、科学、合理”原则，做好理赔工作。保险机构应当重合同、守信用，不得平均赔付、协议赔付。2022 年 12 月 26 日，中国银行保险监督管理委员会银行保险机构消费者权益保护管理办法：保险公司应当对核保、理赔的规则和标准实行版本管理，不得在保险事故发生后以不同于核保时的标准重新对保险标的或者被保险人的有关情况进行审核。保险公司收到被保险人或者受益