智先生科技臧昊：AI+医保智审：构建医院医保合规智控防线-2025年南湖HIT论坛.pdf

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1、构建医院医保合规智控防线高压态势下，医院如何实现医保基金的“精准管控”与“主动防御”？汇报人：臧昊2025年11月1日江苏智先生信息科技有限公司400-888-0120http:/ 版权归演讲者所有2025年南湖HIT论坛课件公司地点徐州云龙区（研发中心）南京软件谷（营销中心）公司资质国家高新专精特新软件核心竞争力成立时间2019年智先生科技是一家从事医院信息化研发的专精特新企业。在上海、西安、济南等地设立办事处。申请发明专利20+项/8项，已服务400+客户。智慧医保：医保智审方案专家，更多数智医院的选择!智能运维：致力于医院IT管理方案的最佳实践!愿景行业领先的数智化解决方案商使命护航数字

2、世界，助力健康中国价值观客户第一、合作共赢、创新、进取、专业、担当公司介绍 版权归演讲者所有2025年南湖HIT论坛课件医保政策持续更新发布重要内容国家医疗保障局关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知医保定点不是“终身制”，完善定点医疗机构退出机制。2025年05月28日国家医保局 国家卫生健康委 国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见“驾照式扣分”。根据行为性质和负有责任程度等对相关责任人员进行记分，当记分达到一定分值，暂停或终止相关责任人员医保支付资格和费用结算。从查医院具体到了查人2024年09月27日关于开展智能监管改革试点的通知2025年04月25

3、日中华人民共和国医疗保障法（草案）2025年06月27日国家医疗保障局办公室关于开展医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”的通知2025年09月28日国家医疗保障局办公室关于公布智能监管改革试点地区和试点单位的通知2025年07月23日智能监管重视度：提倡使用直接组织开展改革试点医疗行业感受到前所未有的变化和随之而来的压力 版权归演讲者所有2025年南湖HIT论坛课件医保飞检施压递增25年上半年，国家飞检医药机构数量已经超过24年，追回基金金额远超24年同期检查定点医药机构数量2024年全国医疗保障事业发展统计公报国务院新闻办公室举行“高质量完成十四五规划”系列主题新闻发布会2025年07月

4、14日2025年07月24日24年共追回医保基金275亿元通过智能监管子系统挽回医保基金损失31亿元(11.2%)2025年1月-6月期间国家医保局飞检情况公布全国共检查定点医药机构33.5万家追回医保基金161.3亿元20212022202320242025上半年6848665005.589.89.2275161.32314检查定点医药机构数量/个追回医保基金金额/亿元图例为双纵坐标折线图医保飞检结果，让这种压力具象化 版权归演讲者所有2025年南湖HIT论坛课件医保基金监管已进入常态化、穿透式阶段人员国家医保局 国家卫生健康委 国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指

5、导意见“驾照式扣分”。根据行为性质和负有责任程度等对相关责任人员进行记分，当记分达到一定分值，暂停或终止相关责任人员医保支付资格和费用结算。项目以江苏省为例：苏医保发202522号-关于部分试行期满新增医疗服务价格项目转归的通知（8月1日生效）苏医保发202527号-关于规范整合产科类医疗服务价格项目的通知（9月1日生效）苏医保发202524号-关于规范整合放射检查类医疗服务价格项目的通知（10月1日生效）苏医保发202532号-关于规范整合泌尿系统透析类医疗服务价格项目的通知（10月1日生效）苏医保发202536号-关于规范整合呼吸系统类医疗服务价格项目的通知（11月1日生效）场景国家飞检、

6、省飞检、飞检自查自纠、不定期专项自查、月度负面清单人、项目、场景三大方面都面临重大考验 版权归演讲者所有2025年南湖HIT论坛课件医保基金智能审核和监控成为医保部门日常审核结算的必备工具国家医疗保障局关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知政策解读从必要性上看，当前医保基金监管面对众多监管对象、庞大的资金量，以及海量的结算数据，靠过去的人海战术、手工审核、人工监管不能适应新形势的需要。将监管“关口前移”，从源头减少违规 版权归演讲者所有2025年南湖HIT论坛课件传统审核模式不仅无法有效防范违规，更会增加医保部门负担医保部门从被动响应转变为主动式全流程管理生成疑点数据无法精准检